Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, с которой сталкиваются практически все подростки: боль в животе. «У сына перед каждой контрольной болит живот — это симуляция?», «дочка жалуется на боли в пупке каждый день уже три месяца — что-то серьёзное?», «гастроскопия ничего не нашла, а болит — почему?», «поставили гастрит, назначили диету, но ничего не изменилось». Боль в животе у подростков — один из наиболее частых поводов для обращения к педиатру и гастроэнтерологу. При этом большинство случаев хронической боли в животе у подростков не связаны с органической патологией — за ними стоят функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, в которых огромную роль играет ось «кишечник–мозг».

Мы разберём основные причины болей в животе у подростков: от банального гастрита до синдрома раздражённого кишечника и функциональной боли. Объясним, когда боль в животе — серьёзный симптом, требующий немедленного обследования. Расскажем о доказанных методах лечения. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Подход к диагностике: органическое или функциональное

1.1. Принципиальное разграничение

При болях в животе у подростка первый вопрос педиатра или гастроэнтеролога: органическая или функциональная природа¹. Органическая боль — боль, обусловленная структурным изменением органа (воспаление, язва, полип, камень). Функциональная боль — боль в отсутствие органических изменений, при которой в основе лежат нарушения работы нервной системы кишечника и мозга.

Принципиально важный факт: по данным международных исследований, до 90% случаев хронической боли в животе у детей и подростков являются функциональными². Это означает, что нормальная гастроскопия или УЗИ брюшной полости при боли в животе — не провал диагностики. Это важный результат, означающий: органической патологии нет, и нужно искать функциональные и психосоциальные причины.

Функциональная боль — не «воображаемая» и не «симуляция». Она реальна нейробиологически: при функциональных расстройствах изменена чувствительность болевых рецепторов кишечника (висцеральная гиперчувствительность), нарушена работа оси кишечник–мозг. Подросток не притворяется — его мозг реально воспринимает боль, даже когда кишечник «объективно» здоров.

Хаймс и соавторы — авторы Римских критериев IV — подчёркивают: функциональные расстройства ЖКТ у подростков не являются диагнозом исключения в том смысле, что «всё исключили — значит, это». Это самостоятельные клинические состояния с собственными диагностическими критериями, патофизиологией и специфическим лечением². Именно поэтому педиатр, установивший диагноз функционального расстройства, не «сдался» и не «ничего не нашёл» — он поставил конкретный диагноз, требующий конкретного лечения.

1.2. Острая и хроническая боль в животе

Острая боль в животе (возникла резко, нарастает) и хроническая или рецидивирующая боль (длится более 1–2 месяцев или повторяется) требуют принципиально разного подхода¹. Острая боль в животе с нарастанием, лихорадкой, рвотой — повод для немедленного осмотра врача. Хроническая или рецидивирующая боль без «тревожных флагов» — плановое обследование и, как правило, работа в рамках функциональных расстройств.

Часть 2. Органические причины боли в животе у подростков

2.1. Гастрит и язвенная болезнь

Гастрит (воспаление слизистой желудка) у подростков встречается реже, чем принято думать³. «Гастрит» — один из наиболее гипердиагностируемых диагнозов в педиатрии. Многие подростки получают этот диагноз на основании описания жалоб без гастроскопии. Между тем морфологический гастрит (подтверждённый гистологически) и клинический синдром боли в животе — не одно и то же.

Основная причина истинного гастрита у подростков — Helicobacter pylori (H. pylori)³. Эта бактерия инфицирует слизистую желудка и может вызывать хроническое воспаление, эрозии, а у части пациентов — язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Важно: H. pylori-инфекция у большинства носителей протекает бессимптомно. Диагноз требует подтверждения — дыхательным уреазным тестом, анализом кала на антиген или гастроскопией с биопсией. При подтверждённой инфекции проводится эрадикационная терапия (комбинация антибиотиков с ингибитором протонной помпы).

Важный нюанс о диагностике H. pylori у подростков: тест на антитела к H. pylori в крови (IgG) — не оптимальный метод для первичной диагностики, так как он лишь указывает на контакт с бактерией, но не на активную инфекцию. При подозрении на активную инфекцию — дыхательный уреазный тест или анализ кала на антиген H. pylori (до начала лечения и не менее чем через 4 недели после отмены ИПП). Контроль эрадикации через 4–6 недель после окончания курса лечения — дыхательный тест или анализ кала. Назначать антибактериальную терапию «от гастрита» без подтверждения H. pylori — грубая ошибка, создающая резистентность.

Язвенная болезнь у подростков — редкость, но встречается. Характерна боль в эпигастрии, часто связанная с приёмом пищи (усиливается или уменьшается после еды), ночные боли, «голодные» боли. При подозрении — гастроскопия с биопсией.

2.2. ГЭРБ у подростков

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заброс кислотного содержимого желудка в пищевод³. У подростков проявляется не только изжогой, но и болью за грудиной, ощущением комка в горле, кислой отрыжкой, иногда — хроническим кашлем и осиплостью голоса (внепищеводные симптомы). Провоцирующие факторы: жирная и острая пища, переедание, горизонтальное положение после еды, избыточный вес. Диагностика — клинически; при нетипичной картине или неэффективности лечения — суточная pH-метрия или гастроскопия. Лечение — изменение образа жизни (не лежать после еды, снизить вес при ожирении, исключить триггерные продукты) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) по назначению гастроэнтеролога.

2.3. Воспалительные заболевания кишечника

Болезнь Крона и язвенный колит — хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — нередко манифестируют именно в подростковом возрасте⁴. По данным исследований, пик дебюта ВЗК у детей и подростков приходится на 10–19 лет.

Признаки, указывающие на ВЗК у подростка. По данным Моисеева и соавторов (Педиатрия, 2021), в России заболеваемость ВЗК среди детей и подростков в последние годы нарастает, при этом между появлением первых симптомов и постановкой диагноза нередко проходит от 6 месяцев до нескольких лет⁷. Именно знание «тревожных флагов» позволяет сократить этот путь:

• Боли в животе в сочетании с диареей, нередко с кровью или слизью в стуле.
• Потеря веса при нормальном аппетите или снижение аппетита.
• Задержка роста и полового развития.
• Лихорадка неизвестной причины.
• Повышение СРБ (С-реактивного белка), ускорение СОЭ, анемия в анализах крови.
• Повышение фекального кальпротектина — высокочувствительный маркер воспаления в кишечнике.

При подозрении на ВЗК — немедленное направление к гастроэнтерологу с выполнением колоноскопии и эндоскопии тонкого кишечника.

2.4. Целиакия

Целиакия — аутоиммунная реакция на глютен (белок пшеницы, ячменя, ржи), приводящая к атрофии ворсин тонкого кишечника⁴. У подростков целиакия нередко протекает атипично: не только с болями в животе и диареей, но и с анемией (дефицит железа, не поддающийся коррекции), остеопорозом, задержкой роста, хронической усталостью, нарушениями настроения. Скрининговые анализы — антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA (anti-tTG IgA) + общий IgA. Подтверждение — биопсия тонкой кишки при гастроскопии.

Важная деталь для диагностики: общий IgA нужен потому, что у некоторых людей есть селективный дефицит IgA — и в этом случае anti-tTG IgA может быть ложноотрицательным при наличии целиакии. При дефиците IgA для скрининга используют антитела класса IgG. Также принципиально: тест на целиакию нужно проводить ДО начала безглютеновой диеты — на фоне исключения глютена результат будет ложноотрицательным. Нередко семьи пробуют безглютеновую диету самостоятельно, получают улучшение и считают это доказательством целиакии — но правильный диагноз без биопсии поставить невозможно.

2.5. Другие органические причины

Среди других органических причин боли в животе у подростков следует упомянуть желчнокаменную болезнь (растущая распространённость среди подростков с ожирением), дисфункцию желчного пузыря, патологию яичников у девочек (функциональные кисты, эндометриоз — при тазовой боли и болезненных менструациях), аппендицит (хронический или острый), патологию почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, уролитиаз).

Особого внимания у девочек-подростков заслуживает эндометриоз — заболевание, при котором клетки, подобные эндометрию матки, растут за её пределами. Эндометриоз нередко дебютирует именно в подростковом возрасте и проявляется циклической болью в нижней части живота, усиливающейся при менструации (дисменорея) и при половой жизни (если уже есть). Диагностика затруднена: УЗИ может быть нормальным, а верификация диагноза требует лапароскопии. Если подросток страдает от выраженной дисменореи, нарушающей учёбу и активность — это повод для консультации гинеколога, а не только «нормальные менструальные боли».

Часть 3. Функциональные расстройства ЖКТ у подростков

3.1. Римские критерии IV: что такое функциональные расстройства ЖКТ

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ФРЗКТ) — группа хронических состояний, при которых клинические симптомы не объясняются органической патологией². В 2016 году международная экспертная группа Рим IV разработала обновлённые критерии диагностики ФРЗКТ у детей и подростков. Согласно этой классификации, ФРЗКТ у подростков включают функциональную диспепсию, синдром раздражённого кишечника, функциональную боль в животе, функциональные запоры и другие состояния.

ФРЗКТ — это не «придумано» и не «для ленивых врачей». Это признанные клинические состояния с нейробиологическим субстратом, которые требуют специфического лечения.

3.2. Синдром раздражённого кишечника

Синдром раздражённого кишечника (СРК) — наиболее распространённое ФРЗКТ у подростков². По критериям Рим IV: рецидивирующая боль в животе не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца, сочетающаяся с двумя и более из следующих признаков:

• Связь с дефекацией (боль проходит после стула или усиливается перед ним).
• Изменение частоты стула.
• Изменение формы стула (жидкий/твёрдый, неоформленный).

Выделяют варианты СРК с преобладанием запора (СРК-З), диареи (СРК-Д) и смешанный. По данным эпидемиологических исследований, СРК встречается у 10–15% подростков. Распространённость среди девочек выше, чем среди мальчиков.

Акопян и соавторы (Педиатрия, 2022) в российском обзоре СРК у детей и подростков отмечают: существенная часть детей с СРК обращается за помощью в связи с тревогой самих родителей, а не из-за тяжести симптомов у ребёнка¹¹. Это важный аспект ведения пациентов: нередко именно родительская катастрофизация («у ребёнка что-то серьёзное с животом») усиливает болевое поведение подростка и формирует дополнительный стрессорный фон. Работа с семьёй — в том числе снижение родительской тревоги через правильное объяснение природы функциональных расстройств — является частью терапевтического процесса.

3.3. Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия проявляется симптомами в верхней части живота (эпигастрий) без органической причины². По критериям Рим IV выделяют два подтипа: синдром эпигастральной боли (боль или жжение в эпигастрии) и постпрандиальный дистресс-синдром (чувство переполнения после еды, раннее насыщение).

Функциональная диспепсия часто сочетается с повышенной тревожностью и стрессовой нагрузкой. Именно поэтому психологический анамнез является обязательной частью оценки при этом диагнозе.

3.4. Ось кишечник–мозг: ключевой механизм

Современное понимание ФРЗКТ строится на концепции оси кишечник–мозг⁵. Кишечник содержит около 100–500 миллионов нейронов — второй по размеру нейронный «компьютер» организма после головного мозга. Кишечник и мозг постоянно обмениваются сигналами через блуждающий нерв, гормоны и кишечный микробиом.

При хроническом стрессе, тревоге или депрессии этот обмен нарушается: мозг «передаёт» сигналы тревоги кишечнику, кишечник повышает свою болевую чувствительность (висцеральная гиперчувствительность). Нормальные перистальтические сокращения начинают восприниматься как болезненные. Именно поэтому «голова болит от стресса» и «живот болит от стресса» — проявления одного механизма.

Важный практический вывод: работа только с кишечником (диета, препараты) без работы с психологическим компонентом нередко малоэффективна при ФРЗКТ.

Дроссман (Gastroenterology, 2016) — один из ведущих мировых экспертов в области функциональных расстройств ЖКТ — формулирует принцип биопсихосоциальной модели: боль в животе при ФРЗКТ является результатом взаимодействия биологических факторов (висцеральная гиперчувствительность, нарушение моторики), психологических (тревога, стресс, катастрофизация) и социальных (семейная динамика, стрессоры окружающей среды)⁵. Именно поэтому лечение, направленное только на один из этих компонентов, с высокой вероятностью будет частично эффективным. Комплексный подход, включающий все три уровня, обеспечивает наилучший долгосрочный результат.

Часть 4. Функциональная боль в животе и стресс

4.1. Роль стресса у подростков

Подростковый возраст — период максимальной стрессовой нагрузки: академическое давление, социальные конфликты, гормональные изменения, формирование идентичности⁵. Именно поэтому функциональные расстройства ЖКТ столь часты в этой возрастной группе.

Характерный паттерн: боль в животе появляется перед контрольными, важными событиями, в периоды конфликтов в семье или школе — и уменьшается или исчезает в каникулярные периоды. Это не симуляция — это буквально физиологический механизм. Кортизол (гормон стресса) непосредственно влияет на моторику и чувствительность кишечника.

По данным исследований, дети и подростки с хроническими болями в животе достоверно чаще имеют тревожные расстройства и депрессию по сравнению с контрольной группой. В ряде случаев именно психологическое состояние является первичным — а боль в животе его проявлением.

Стордаль и соавторы (Acta Paediatrica, 2016) в норвежском проспективном исследовании показали: подростки с высоким уровнем стресса имели в 2 раза более высокий риск развития рецидивирующих болей в животе по сравнению со сверстниками с низким уровнем стресса¹³. Это прямое эпидемиологическое подтверждение связи стресса и функциональной боли. Практически для семьи это означает: если боли в животе у подростка начались или усилились в период стресса — академического, социального, семейного — это сигнал к разговору о психологическом состоянии, а не только к назначению диеты и лекарств.

4.2. Соматизация: когда «живот болит от головы»

Соматизация — конверсия психологического дистресса в физические симптомы — является нормальным нейробиологическим механизмом⁵. У подростков, ещё не развивших достаточный эмоциональный словарь для выражения психологического страдания, соматические симптомы — боль в животе, головная боль, усталость — нередко являются первичным «языком» дистресса.

Для родителей это означает: вопрос «как ты себя чувствуешь?» должен быть обращён не только к животу, но и к жизни подростка в целом. Иногда подросток с ежедневными болями в животе просто не умеет другими словами сказать: «Мне тревожно», «Я не хочу в школу, потому что там меня обижают», «У меня нет друзей и мне одиноко». Именно поэтому расспрашивать о жизни, отношениях и состоянии духа при хронической боли в животе — медицинское, а не «психологическое» действие.

Это не означает «придумал» или «привлекает внимание». Это означает, что тело говорит о том, о чём душа не может говорить словами. Подросток с болями в животе перед школой реально испытывает боль — и одновременно реально переживает что-то, что делает перспективу школы пугающей.

Часть 5. «Красные флаги»: когда боль в животе требует срочного обследования

5.1. Признаки, требующие немедленного внимания

5.2. «Жёлтые флаги»: плановое обследование необходимо

Плановая консультация педиатра или гастроэнтеролога необходима при⁴:

• Боль в животе отдаёт от пупка — в правый или левый фланк, в спину или вниз.
• Боль пробуждает ребёнка ото сна (ночная боль).
• Боль в животе сочетается с болями в суставах или кожными высыпаниями.
• Рецидивирующая рвота без явной причины.
• Дисфагия (затруднённое глотание).
• Задержка или остановка роста и полового развития.

Часть 6. Диагностика болей в животе у подростков

6.1. Анамнез — ключевой инструмент

При болях в животе у подростка подробный анамнез позволяет врачу сформировать предварительную гипотезу ещё до назначения анализов³. Ключевые вопросы анамнеза:

• Где именно болит — эпигастрий, пупочная область, правый нижний или левый нижний фланк, тазовая область?
• Когда болит — до еды, после еды, перед дефекацией, ночью, перед стрессовыми событиями?
• Характер боли — спастическая, постоянная, жгучая, тупая?
• Сопутствующие симптомы — тошнота, изменение стула, вздутие, кровь в стуле, лихорадка?
• Психологический анамнез — стресс, тревога, депрессия, проблемы в школе?

6.2. Первичное обследование

При хронической боли в животе без «красных флагов» первичное обследование включает²:

• Общий анализ крови — воспаление, анемия.
• СРБ и СОЭ — маркеры воспаления.
• Биохимия крови — функция печени, поджелудочной железы.
• Общий анализ мочи — исключить патологию почек.
• Антитела к tTG IgA + общий IgA — скрининг целиакии.
• Фекальный кальпротектин — маркер воспаления слизистой кишечника; при повышении — направление на колоноскопию.
• УЗИ органов брюшной полости — скрининговая визуализация.

Часть 7. Лечение болей в животе у подростков

7.1. Лечение органической патологии

При выявленной органической причине лечение направлено на неё: эрадикация H. pylori — комбинация антибиотиков (амоксициллин + кларитромицин или метронидазол) с ИПП курсом 10–14 дней³. При ГЭРБ — ИПП (омепразол, пантопразол) курсом 4–8 недель + изменение образа жизни. При ВЗК — специализированная терапия (5-АСА, биологические препараты) под наблюдением гастроэнтеролога. При целиакии — пожизненная безглютеновая диета.

7.2. Лечение функциональных расстройств ЖКТ

Лечение ФРЗКТ комплексное и включает несколько компонентов⁵. Объяснение механизма: очень важно донести до подростка и семьи, что боль реальна, но не опасна и не является признаком органической патологии. Понимание оси кишечник–мозг снижает тревогу и само по себе уменьшает выраженность симптомов.

Диетические меры при СРК. Гибсон и соавторы (Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2010) разработали и обосновали низко-FODMAP диету как наиболее эффективный диетический подход при СРК¹⁵. Важно: при внедрении этой диеты рекомендуется поддержка диетолога — самостоятельное применение нередко приводит к избыточным ограничениям и дефицитам питания. Диета состоит из фазы исключения (2–6 недель) и фазы постепенного возвращения продуктов для выявления индивидуальных триггеров.

• Диета с низким содержанием FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) — ферментируемые углеводы, вызывающие газообразование и вздутие. Эффективность при СРК подтверждена рядом РКИ.
• Исключение индивидуальных триггеров — кофе, острое, жирное, газированные напитки.
• Регулярный режим питания без длительных перерывов.

Психологические методы:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наиболее высокая доказательная база при педиатрических функциональных болях в животе. Работает с тревогой, катастрофизацией боли, поведением при боли.
• Гипнотерапия — высокая доказательная база при педиатрическом СРК. Специализированная техника кишечной гипнотерапии.Леви и соавторы (Gastroenterology, 2010) в рандомизированном контролируемом исследовании показали: КПТ при педиатрических функциональных болях в животе снижала выраженность боли и нарушение функционирования достоверно лучше, чем стандартное медицинское ведение⁹. Рюттен и соавторы (European Journal of Pediatrics, 2017) подтвердили высокую эффективность кишечной гипнотерапии при педиатрическом СРК — снижение выраженности боли более чем у 60% пациентов⁸. Эти данные убедительно обосновывают направление к психологу как неотъемлемую часть лечения функциональных расстройств ЖКТ у подростков, а не «запасной вариант после всего остального».
• Техники релаксации и управления стрессом.

Фармакотерапия при ФРЗКТ носит симптоматический характер:

• Спазмолитики (мебеверин, тримебутин) — снижают болезненные спазмы при СРК.
• Пробиотики — отдельные штаммы (Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium infantis) с умеренной доказательной базой при СРК.
• ИПП — при функциональной диспепсии с эпигастральной болью.
• Антидепрессанты в малых дозах (амитриптилин, тримипрамин) — при выраженных, рефрактерных к другим методам болях, по назначению гастроэнтеролога или психиатра.

Часть 8. Мифы о боли в животе у подростков

8.1. «Раз гастроскопия нормальная — ничего нет»

8.2. «Боли в животе перед школой — симуляция»

8.3. «Нужна строгая диета — всё само пройдёт»

Часть 9. Сравнительная таблица причин болей в животе

Таблица 1. Дифференциальная диагностика болей в животе у подростков: органические и функциональные причины

Часть 10. Пошаговый план для родителей

Заключение

Боль в животе у подростков в большинстве случаев имеет функциональную природу — связана с нарушением работы оси кишечник–мозг, стрессом и тревогой, а не с органическим поражением. Нормальная гастроскопия и нормальные анализы — не «ничего нет», а важный результат, позволяющий правильно поставить диагноз.

«Красные флаги» — острая нарастающая боль, кровь в стуле, потеря веса, лихорадка, задержка роста — требуют срочного обследования для исключения аппендицита, ВЗК и других органических причин.

Лечение функциональных расстройств ЖКТ у подростков — комплексное: диетические меры, работа с психологическим компонентом, когнитивно-поведенческая терапия. Строгие ограничительные диеты без оснований и «лечение гастрита» без подтверждённого диагноза — не помогают.

Несколько практических ориентиров для семьи. Боль в животе каждое утро перед школой — повод выяснить, что происходит в школе, а не только сдать анализы. Нормальные результаты обследования — хорошая новость, а не «ничего не нашли». Диета при СРК — это конкретные FODMAP-рекомендации, а не «никакой острой и жирной». КПТ при функциональных болях в животе — это медицина с доказательной базой, а не «психолог, потому что ничего не помогло».

Ключевое послание: функциональные расстройства ЖКТ лечимы. Большинство подростков с правильным, комплексным подходом значительно улучшаются в течение нескольких месяцев лечения. Понимание механизмов боли — само по себе лечебный фактор, снижающий тревогу и улучшающий качество жизни.

Источники

1. Клинические рекомендации «Острые хирургические заболевания брюшной полости у детей». — М.: Российское общество детских хирургов / Минздрав РФ, 2020.
2. Hyams J.S. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, №6. — P. 1456–1468 (Rome IV Criteria).
3. Клинические рекомендации «Хронический гастрит у детей». — М.: Союз педиатров России / Минздрав РФ, 2021.
4. Kliegman R.M. et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, №6. — P. 1262–1279.
6. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
7. Моисеев С.В. и др. Болезнь Крона и язвенный колит у детей // Педиатрия. — 2021. — Т. 100, №1. — С. 42–50.
8. Rutten J.M.T.M. et al. Gut-Directed Hypnotherapy for Functional Abdominal Pain in Children // European Journal of Pediatrics. — 2017. — Vol. 176, №8. — P. 1077–1082.
9. Levy R.L. et al. Cognitive-Behavioral Therapy for Children with Functional Abdominal Pain // Gastroenterology. — 2010. — Vol. 139, №5. — P. 1524–1532.
10. NICE Guideline NG129. Irritable Bowel Syndrome in Adults: Diagnosis and Management. — London: NICE, 2017 (updated 2023).
11. Акопян А.Н. и др. Синдром раздражённого кишечника у детей и подростков // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, №2. — С. 60–68.
12. Камалова А.А. и др. Функциональные расстройства ЖКТ у детей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2019.
13. Stordal K. et al. Stress and Recurrent Abdominal Pain in Adolescents // Acta Paediatrica. — 2016. — Vol. 105, №3. — P. 294–299.
14. WHO. Global Health Estimates. — Geneva: WHO, 2020.
15. Gibson P.R. et al. Evidence-Based Dietary Management of Functional Gastrointestinal Symptoms // Journal of Gastroenterology and Hepatology. — 2010. — Vol. 25, №2. — P. 252–258.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*