Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о спазме аккомодации у подростков — состоянии, которое нередко путают с истинной близорукостью и из-за этого назначают лечение, которое не нужно, или, напротив, пропускают проблему, решаемую простыми мерами. «Ухудшилось зрение за компьютером», «буквы расплываются к вечеру», «глаза устают даже через 15 минут», «офтальмолог говорит — очки, педиатр говорит — подождите» — знакомые ситуации? Спазм аккомодации — функциональное нарушение, встречающееся у значительной части школьников и подростков, которое может имитировать начало близорукости.

Мы разберём механизм аккомодации и её нарушений, объясним, как отличить спазм от истинной миопии, расскажем о методах диагностики и лечения, а также объясним, как предотвратить развитие настоящей близорукости. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое аккомодация и почему она нарушается

1.1. Механизм аккомодации простыми словами

Аккомодация — способность глаза изменять оптическую силу хрусталика для чёткого видения объектов на разных расстояниях¹. Когда мы смотрим вдаль — цилиарная мышца расслаблена, хрусталик уплощён, оптическая сила минимальна. Когда смотрим вблизи — цилиарная мышца сокращается, хрусталик принимает более выпуклую форму, увеличивая оптическую силу.

Этот процесс в норме происходит рефлекторно и мгновенно. У молодых людей аккомодационный резерв огромен: подросток может чётко видеть объекты на расстоянии от 7–10 см (ближайшая точка ясного видения) до бесконечности.

Простая аналогия: цилиарная мышца — как резиновое кольцо вокруг хрусталика. При взгляде вдаль кольцо натянуто (мышца расслаблена) — хрусталик уплощается. При взгляде вблизи кольцо расслабляется (мышца сокращается) — хрусталик утолщается. Спазм — это когда кольцо «застывает» в расслабленном состоянии и не хочет натягиваться обратно.

Спазм аккомодации — состояние, при котором цилиарная мышца не расслабляется полностью при взгляде вдаль, оставаясь в состоянии чрезмерного сокращения. В результате хрусталик сохраняет избыточную выпуклость, оптическая сила глаза остаётся увеличенной — и дальнее зрение ухудшается. Это и есть «ложная» или «псевдо»-миопия.

Именно «ложная» — потому что длина глазного яблока при этом нормальная. Это чисто функциональное нарушение мышечного тонуса, не затрагивающее анатомию глаза. В этом принципиальное отличие от истинной близорукости, при которой глазное яблоко физически длиннее нормы.

1.2. Почему спазм аккомодации особенно частый у подростков

Несколько факторов делают подростков особенно уязвимыми к спазму аккомодации¹:

• Высокий аккомодационный резерв. У подростков цилиарная мышца мощная и способна к интенсивному длительному сокращению. Чем выше резерв — тем больше потенциал для его нарушения.
• Интенсивная зрительная нагрузка вблизи. Школьная нагрузка, смартфоны, планшеты, компьютеры — современный подросток проводит в режиме «работы вблизи» 8–12 часов в сутки. Непрерывная работа цилиарной мышцы в режиме сокращения приводит к её «усталости» и неспособности нормально расслабиться.
• Нарушение зрительного режима. Недостаточное расстояние до экрана или книги, отсутствие перерывов, чтение в плохом освещении — всё это усиливает нагрузку на цилиарную мышцу. Среднестатистический современный подросток держит смартфон на расстоянии 20–25 см от лица — это примерно в 1,5–2 раза ближе рекомендуемого расстояния, и аккомодационная нагрузка при этом в разы выше.
• Психоэмоциональный стресс и тревога. Вегетативная нервная система, управляющая цилиарной мышцей, чувствительна к стрессу. У тревожных подростков в периоды нагрузки (экзамены, конфликты) спазм аккомодации развивается быстрее и выражен сильнее.

1.3. Распространённость и значимость

Спазм аккомодации выявляется у 15–40% школьников по данным различных исследований². У школьников с жалобами на ухудшение зрения при обращении к офтальмологу спазм аккомодации обнаруживается в 30–60% случаев. Значимость состояния определяется тем, что без правильной диагностики подросткам назначают очки от близорукости, которые им не нужны и могут усилить истинную миопию.

Масштаб проблемы глобален: по данным ВОЗ, к 2050 году близорукостью будут страдать около 50% населения Земли. Азия уже сейчас демонстрирует «эпидемию миопии»: в некоторых странах более 90% выпускников школ имеют близорукость. Россия также фиксирует рост — и среди причин называют именно интенсификацию зрительных нагрузок вблизи. Профилактика спазма аккомодации — важная составляющая противодействия этому тренду.

Часть 2. Симптомы: как распознать спазм аккомодации

2.1. Зрительные симптомы

Характерные жалобы при спазме аккомодации у подростков²:

• Ухудшение зрения вдаль — чаще после интенсивной работы вблизи (учёба, экран). Утром, после сна, зрение нередко лучше, чем вечером. Этот суточный ритм — один из наиболее характерных признаков спазма аккомодации.
• Затуманивание зрения, «расплывчатость» изображения, особенно при переключении взгляда с близкого объекта на далёкий.
• Трудности с фокусировкой: изображение «не успевает» стать чётким при смене расстояния до объекта. Типичная ситуация: подросток смотрит в книгу, затем поднимает взгляд на доску — и несколько секунд видит расплывчато.
• Ухудшение зрения при усталости, в конце учебного дня, после экзаменов.
• Парадокс: в стрессовых ситуациях (экзамен, важный момент) зрение может временно «улучшаться» или «ухудшаться» непредсказуемо — что характерно для функционального, а не органического нарушения.

2.2. Астенопические симптомы

Помимо собственно нарушения зрения, спазм аккомодации сопровождается выраженными симптомами зрительного утомления²:

• Боль и жжение в глазах при зрительной нагрузке. Часто описывается подростками как «глаза болят», «режет» или «тянет» за глазными яблоками при длительном чтении или работе с экраном.
• Головные боли — особенно в области лба, надбровных дуг, висков. Нередко лобная головная боль после учёбы у подростка является проявлением астенопии при спазме аккомодации. Это один из недооцениваемых симптомов: подростку назначают многочисленные неврологические обследования, тогда как причина — в цилиарной мышце.
• Слезотечение или сухость глаз.
• Ощущение «песка» в глазах.
• Покраснение конъюнктивы в конце дня.
• Неприятные ощущения при движении глазных яблок.

2.3. Общие симптомы

Спазм аккомодации нередко сопровождается системными проявлениями, обусловленными вегетативными нарушениями³:

• Раздражительность, снижение концентрации внимания к концу учебного дня.
• Нарушения сна — трудности с засыпанием, особенно после работы с экранами.
• Общая усталость, снижение работоспособности.

Эти системные симптомы объясняются тем, что спазм аккомодации является частью более широкой картины компьютерного зрительного синдрома и зрительного утомления. Компьютерный зрительный синдром (КЗС) — официальный диагноз, включённый в современные руководства: сочетание зрительных, глазных и системных симптомов, возникающих при длительной работе с цифровыми устройствами.

2.4. Отличия от истинной близорукости

Ключевые клинические признаки, позволяющие заподозрить спазм аккомодации, а не истинную миопию³:

• Вариабельность зрения в течение дня — утром лучше, вечером хуже.
• Связь ухудшения зрения с интенсивной зрительной нагрузкой.
• Улучшение после отдыха (сна, отдыха за городом без экранов).
• Нарастание симптомов в период стресса и экзаменов.
• Отсутствие стойкого снижения зрения вдаль — в покое, без нагрузки подросток может видеть достаточно хорошо.

Часть 3. Диагностика: как установить диагноз

3.1. Проверка зрения без мидриаза и с мидриазом

Ключевой диагностический метод — сравнение рефракции глаза до и после циклоплегии (введения препаратов, временно парализующих цилиарную мышцу)³:

• Без мидриаза (в привычных условиях): определяется рефракция, включающая как истинную, так и «ложную» составляющую (спазм).
• После циклоплегии: цилиарная мышца расслаблена медикаментозно, определяется только истинная рефракция.

Если рефракция после циклоплегии значительно меньше (например, вместо миопии -2,0 дптр обнаруживается -0,5 дптр или даже небольшая гиперметропия) — диагноз спазма аккомодации подтверждён. Разница между двумя измерениями — это и есть «вклад» спазма.

Для циклоплегии традиционно применяется 1% раствор атропина (длительное действие, до 10–14 дней) или 1% раствор циклопентолата (более короткое действие, 24–48 часов). Процедуру проводит офтальмолог.

Практический нюанс для родителей: после закапывания атропина зрачок расширяется и зрение вблизи временно ухудшается. Подросток должен быть об этом предупреждён. В этот период нельзя водить транспортное средство, нежелательна яркая солнечная нагрузка без солнцезащитных очков. Это временные явления, проходящие по мере выведения препарата.

3.2. Дополнительные методы

Современная диагностика спазма аккомодации включает⁴:

• Аккомодометрия — объективное измерение объёма аккомодации с помощью специального оборудования. Позволяет выявить сниженный запас аккомодации. Норма аккомодационного резерва у 14-летнего подростка — около 10–12 диоптрий; снижение ниже 6–8 диоптрий указывает на нарушение.
• Авторефрактометрия — автоматическое определение рефракции. Применяется как до, так и после циклоплегии.
• Тесты на аккомодационный резерв — оценка способности цилиарной мышцы расслабляться и напрягаться.

3.3. Когда направляют к офтальмологу

Педиатр должен направить подростка к офтальмологу при⁴:

• Жалобах на ухудшение зрения вдаль.
• Частых головных болях лобной или затылочной локализации без другой объяснённой причины.
• Жалобах на быстрое утомление глаз при зрительной нагрузке — особенно если они появились с началом нового учебного года или существенного увеличения экранного времени.
• Прищуривании или наклоне головы при просмотре доски или телевизора.

Часть 4. Лечение спазма аккомодации

4.1. Немедикаментозное лечение: зрительный режим

Устранение провоцирующих факторов — основа лечения спазма аккомодации⁴:

• Ограничение времени за экранами. ВОЗ рекомендует не более 2 часов экранного времени в день для школьников, не считая учебной необходимости. При спазме аккомодации — строже. Экраны должны чередоваться с перерывами. При реальной учебной нагрузке полное ограничение экранов невозможно — но можно отказаться от «развлекательного» экранного времени и заменить его прогулками.
• Правило 20-20-20. Каждые 20 минут работы вблизи — смотреть на объект на расстоянии 20 футов (около 6 метров) в течение 20 секунд. Это расслабляет цилиарную мышцу.
• Расстояние до экрана и книги. Минимальное расстояние до смартфона — 35–40 см, до монитора — 55–70 см.
• Пребывание на улице. Нахождение на открытом воздухе не менее 2 часов в день — доказанный метод снижения риска прогрессирования миопии и снижения спазма аккомодации. Дневной свет стимулирует выработку дофамина в сетчатке, что расслабляет цилиарную мышцу. Принципиально важно: именно дневной свет (а не просто «на улице»), так как интенсивность освещения в помещении — 300–500 люкс — несопоставима с 50 000–100 000 люкс на улице в солнечный день.
• Освещение. При работе вблизи обязательно хорошее равномерное освещение без бликов на экране. Оптимальная освещённость рабочего места — 300–500 люкс. Работа в сумерках или при свете одного маленького ночника резко усиливает аккомодационную нагрузку.

4.2. Медикаментозное лечение

При выраженном спазме аккомодации применяется медикаментозная циклоплегия⁵:

• Атропин 0,1% или 0,01% — наиболее изученный препарат. Закапывается на ночь. Низкие концентрации (0,01%) оказывают минимальное влияние на зрачок, но эффективно снижают тонус цилиарной мышцы. При длительном применении снижает скорость прогрессирования миопии.
• Циклопентолат 1% — более короткое действие. Применяется для диагностической и терапевтической циклоплегии.
• Ирифрин (фенилэфрин) 2,5% — не является циклоплегиком, но применяется для расширения зрачка и снижения спазма при лёгких формах.

Все препараты назначает офтальмолог. Самостоятельное применение не рекомендуется.

4.3. Аппаратное лечение

В российской офтальмологической практике широко применяются аппаратные методы лечения спазма аккомодации⁵:

• Синоптофор и ортоптические упражнения — тренировка аккомодации и конвергенции.
• Лазерная стимуляция сетчатки (ЛАСТ) — низкоэнергетическое лазерное воздействие, стимулирующее трофику сетчатки.
• Массаж воротниковой зоны — снижает вегетативное напряжение, улучшает кровоснабжение шейного отдела.
• Инфракрасная терапия — улучшает микроциркуляцию и трофику цилиарного тела.
• Специальные компьютерные программы-тренажёры для аккомодации — прогрессивное чередование нагрузки вблизи и вдаль.

Доказательная база большинства аппаратных методов в российской офтальмологии находится на уровне клинической практики, а не международных рандомизированных исследований. Тем не менее многие пациенты отмечают субъективное улучшение.

4.4. Гимнастика для глаз

Регулярная зрительная гимнастика — доступный способ профилактики и лечения спазма аккомодации⁵. Основные упражнения:

• Марка на стекле. Смотреть попеременно 30–40 секунд на метку на оконном стекле, затем — на далёкий объект за окном. Повторить 10–15 раз.
• Смена фокуса. Вытянуть руку с поднятым пальцем, смотреть на него 3 секунды, затем — на далёкий объект 3 секунды. Повторить 10 раз, приближая палец к носу.
• Движения глаз. Медленные круговые движения глаз в обе стороны, движения вверх-вниз и по диагоналям — по 10 повторений.
• Частое моргание. 20–30 быстрых морганий снимает сухость и расслабляет мышцы.

Часть 5. Профилактика истинной миопии при спазме аккомодации

5.1. Почему важно не пропустить момент

Спазм аккомодации является фактором риска развития истинной близорукости⁵. Если хроническое перенапряжение цилиарной мышцы сохраняется на протяжении месяцев и лет — под её воздействием происходит постепенное увеличение длины глазного яблока, что приводит к формированию органической миопии. Именно поэтому спазм аккомодации нельзя оставлять без лечения.

Переход от спазма к истинной миопии — не мгновенный процесс. Обычно это занимает месяцы. Именно в этом промежутке лечение наиболее эффективно и может полностью предотвратить формирование органического рефракционного дефекта. «Ложная» близорукость при своевременном вмешательстве так и остаётся ложной — в этом суть ранней диагностики.

5.2. Методы профилактики истинной миопии

Помимо режимных мер, доказательно снижают риск прогрессирования миопии⁵:

• Пребывание на улице не менее 2 часов в день. Это наиболее убедительно доказанный метод — снижает риск развития миопии на 30–50% по данным крупных когортных исследований. Ключевое исследование: He M. et al. (Ophthalmology, 2015) — дополнительный урок на открытом воздухе снизил заболеваемость миопией среди китайских школьников на 23% за год.
• Ортокератология — ношение специальных жёстких контактных линз на ночь, изменяющих кривизну роговицы. Замедляет осевой рост глаза.
• Мягкие контактные линзы для миопоконтроля (например, MiSight).
• Атропин в низкой концентрации (0,01–0,05%) — снижает скорость прогрессирования миопии при длительном применении. Исследование ATOM2 (Chia et al.) показало: 0,01% атропин замедляет прогрессирование миопии примерно на 50–60% при минимальных побочных эффектах и без выраженного влияния на зрение вблизи.

Часть 6. Мифы о спазме аккомодации

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Сравнение спазма аккомодации и истинной миопии

Когда необходима срочная или приоритетная консультация офтальмолога:

Заключение

Спазм аккомодации — распространённое функциональное нарушение у подростков, которое при правильной диагностике хорошо поддаётся коррекции. Его принципиальное отличие от истинной близорукости — обратимость при устранении провоцирующих факторов и правильном лечении.

Главные ошибки: назначение очков без циклоплегии, игнорирование режимных мер, ожидание «само пройдёт» при сохраняющейся нагрузке. Правильный путь: офтальмолог, циклоплегия, режим зрительной нагрузки, 2 часа на улице, правило 20-20-20 — и большинство подростков со спазмом аккомодации восстанавливают нормальное зрение.

Для самого подростка: снижение зрения — не приговор и не неизбежность. При правильном подходе можно остановить процесс и сохранить хорошее зрение. Прогулки, перерывы в экранном времени, правильное расстояние до телефона — это не «скучные правила взрослых», это реальная защита глаз.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. World report on vision. — Geneva: WHO, 2019 (updated 2022).
2. Американская академия офтальмологии (AAO). Accommodative spasm and pseudomyopia in children. — San Francisco: AAO, 2021.
3. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Myopia in children: prevention and management. — London: NICE, 2021.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Миопия». — М., 2022.
5. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Зрительные нарушения у детей и подростков». — М., 2022.
6. Захарова И.Н. и др. Спазм аккомодации у подростков // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 4. — С. 269–277.
7. Баранов А.А. и др. Нарушения зрения у школьников // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 4. — С. 476–484.
8. Holden B.A. et al. Global prevalence of myopia and high myopia // Ophthalmology. — 2016. — Vol. 123, № 5. — P. 1036–1042.
9. Walline J.J. et al. Interventions to slow progression of myopia in children // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2020. — Issue 1. — CD004916.
10. Петров В.И. и др. Циклоплегия в диагностике рефракционных нарушений у подростков // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 4. — С. 468–476.
11. Маслов Д.В. и др. Компьютерный зрительный синдром у подростков // Педиатрия. Восточная Европа. — 2022. — Т. 10, № 4. — С. 358–367.
12. Ермакова И.В. и др. Атропин в лечении миопии и спазма аккомодации // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 2. — С. 304–312.
13. Bogdanova E.A. et al. Accommodation spasm in Russian adolescents // Pediatriya. — 2022. — Vol. 101, № 3. — P. 282–290.
14. He M. et al. Effect of time spent outdoors at school on the development of myopia // Ophthalmology. — 2015. — Vol. 122, № 6. — P. 1169–1175.
15. Muravyeva O.V. et al. Visual disorders in Russian adolescents // Pediatriya Vostochnaya Evropa. — 2022. — Vol. 10, № 3. — P. 350–359.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*