Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая требует максимальной родительской бдительности: нарушения дыхания у младенца. Хрипы, свистящие звуки при вдохе или выдохе, видимые втяжения межрёберных промежутков или ямки на шее — эти признаки пугают, и правильно делают. Иногда за ними стоит безобидный насморк, а иногда — состояние, при котором счёт идёт на минуты.

Мы разберём, какие звуки при дыхании бывают у детей первого года жизни и что они означают. Объясним простыми словами, чем отличается «шумное дыхание» от дыхательной недостаточности, расскажем о наиболее частых причинах затруднённого дыхания у младенцев — от физиологических особенностей до бронхиолита, ложного крупа и аспирации инородного тела.

Отдельно и подробно остановимся на признаках, при которых нужна немедленная скорая помощь, и на том, что делать родителям в ожидании врача. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Как дышит здоровый младенец: что считать нормой

Прежде чем говорить о тревожных признаках, важно понять исходную точку: как выглядит нормальное дыхание у ребёнка первого года жизни. Потому что оно заметно отличается от дыхания взрослого — и многие родители пугаются того, что является физиологической нормой.

1.1. Частота дыхания по возрасту

Младенцы дышат значительно чаще взрослых. Это объясняется меньшим объёмом лёгких и более высокой потребностью в кислороде на единицу массы тела.¹

Таблица. Нормальная частота дыхания у детей по возрасту

Считать частоту дыхания правильно так: положите руку на грудную клетку ребёнка или наблюдайте за её движением, считайте вдохи в течение 60 секунд (не 15 секунд с умножением — у младенцев ритм нерегулярный). Считайте в покое или во сне — при плаче и кормлении дыхание ускоряется физиологически.¹

1.2. Физиологические особенности дыхания у младенцев

У здорового новорождённого дыхание нередко выглядит и звучит непривычно для родителей. Несколько особенностей, которые относятся к норме и не требуют беспокойства.

Периодическое дыхание — чередование нескольких быстрых вдохов с короткой паузой до 5–10 секунд — типично для новорождённых и детей первых недель жизни.² Это не апноэ (остановка дыхания), а незрелость дыхательного центра, которая проходит самостоятельно к 1–2 месяцам.

Носовое «хрюканье» и сопение у новорождённых обусловлено тем, что носовые ходы у них очень узкие, а носовое дыхание в этом возрасте является преимущественным — малыши физиологически дышат носом и ещё не умеют переключаться на ротовое при заложенности.² Даже небольшое количество слизи создаёт шум. Это не патология.

Дыхание животом — у младенцев в норме более выражено движение живота при дыхании, чем грудной клетки. Диафрагма — главная дыхательная мышца у детей этого возраста. Это нормально.¹

Транзиторное тахипноэ новорождённых — учащённое дыхание в первые часы и сутки жизни, особенно после кесарева сечения, — чаще всего проходит самостоятельно за 24–72 часа.²

1.3. Когда «нормальное» становится тревожным

Граница между физиологическим и патологическим определяется не столько отдельным симптомом, сколько их совокупностью и динамикой. Нарастание симптомов, появление новых признаков, ухудшение общего состояния — всё это меняет оценку ситуации.

Ключевые параметры, которые нужно оценивать параллельно с дыхательными симптомами: цвет кожи (нет ли синюшности или серости), активность и реакция ребёнка, возможность кормиться, характер плача.¹ Ребёнок, который дышит часто, но при этом розовый, активный и хорошо сосёт, — совсем другая ситуация, чем ребёнок с той же частотой дыхания, но вялый, бледный и отказывающийся от груди.

Часть 2. Словарь симптомов: что означают разные звуки и признаки

Родители описывают дыхательные нарушения у ребёнка очень по-разному: «хрипит», «свистит», «булькает», «стонет», «тяжело дышит». Педиатры используют более точные термины — и понимание этих терминов помогает правильно оценить ситуацию и точнее описать её врачу.

2.1. Стридор: свист на вдохе

Стридор — это высокочастотный свистящий или скрипящий звук, который возникает при вдохе (реже — на обоих фазах) из-за сужения верхних дыхательных путей: гортани, трахеи или области под голосовыми связками.³

Стридор слышен без стетоскопа — иногда достаточно войти в комнату. Он указывает на то, что воздух с трудом протискивается через суженный просвет — как вода через узкую трубу. Причины могут быть разными: от физиологической особенности строения гортани (ларингомаляция) до ложного крупа, эпиглоттита или инородного тела.

Стридор — всегда повод немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь, особенно если он появился внезапно или нарастает.³

2.2. Свистящее дыхание (wheeze): свист на выдохе

Свистящее дыхание, или бронхообструкция, — это музыкальный высокочастотный звук, возникающий преимущественно на выдохе из-за сужения нижних дыхательных путей — бронхов и бронхиол.³ Выдох при этом удлинён и затруднён: ребёнок как будто не может полностью выдохнуть воздух.

Причина — спазм или отёк бронхов, накопление слизи в просвете. Типичные состояния: бронхиолит (наиболее частая причина у детей первого года жизни), бронхоспазм при аллергической реакции, первый эпизод бронхиальной астмы.

Свистящее дыхание на выдохе у младенца — повод для срочного обращения к педиатру. При нарастании симптомов или ухудшении состояния — к скорой помощи.³

2.3. Влажные хрипы: бульканье и клокотание

Влажные хрипы — звуки, напоминающие бульканье или клокотание, — возникают при прохождении воздуха через скопившуюся жидкость или слизь в дыхательных путях.³ Они могут быть слышны как при дыхании, так и при использовании стетоскопа.

Важно отличать влажные хрипы в верхних дыхательных путях — носоглотке и трахее (характерны для обычного ОРВИ с обильным отделяемым) — от хрипов в нижних отделах лёгких, которые указывают на пневмонию или бронхиолит и требуют медицинской оценки.

2.4. Втяжения: когда мышцы «просят о помощи»

Втяжения — это видимое западение мягких тканей при вдохе в области межрёберных промежутков, под грудиной, над ключицами или в яремной ямке (углублении у основания шеи).⁴ Они возникают тогда, когда ребёнок прилагает значительные усилия для вдоха — вспомогательные дыхательные мышцы буквально «тянут» грудную клетку, создавая разрежение.

Втяжения — один из наиболее надёжных визуальных признаков дыхательной недостаточности. Чем более выражены втяжения, чем больше зон они захватывают, тем тяжелее нарушение дыхания.⁴ Межрёберные втяжения — умеренная дыхательная нагрузка. Втяжения над ключицами и в яремной ямке — тяжёлая. Видимое западение грудины при каждом вдохе — критическое состояние.

2.5. Раздувание ноздрей и кивание головой

Раздувание ноздрей при каждом вдохе — ещё один признак того, что ребёнок прилагает усилия для дыхания. Это рефлекторная попытка расширить просвет верхних дыхательных путей.⁴

Кивательные движения головой в ритм дыхания — включение мышц шеи в дыхательный акт — признак тяжёлой дыхательной недостаточности у младенцев. При каждом вдохе голова слегка запрокидывается назад. Это нужно расценивать как неотложное состояние.⁴

2.6. Кряхтение и стон при выдохе

Монотонное кряхтение или стон при каждом выдохе у новорождённого — экспираторный группинг — является тревожным признаком.² Этот звук возникает из-за того, что ребёнок рефлекторно прикрывает голосовую щель при выдохе, создавая дополнительное давление в лёгких — так организм пытается не дать спасться спавшимся альвеолам (маленьким воздушным пузырькам в лёгких). Это признак пневмонии или респираторного дистресс-синдрома.

Часть 3. Наиболее частые причины затруднённого дыхания у младенцев

Дыхательные симптомы у детей первого года жизни могут иметь десятки причин — от безобидных до жизнеугрожающих. Рассмотрим наиболее распространённые.

3.1. Ларингомаляция: «мягкая гортань»

Ларингомаляция — наиболее частая причина стридора у младенцев.³ Это врождённая особенность строения гортани: надгортанник и окружающие хрящи недостаточно жёсткие и при вдохе частично «проваливаются» в просвет гортани, создавая характерный высокочастотный свистящий или «петушиный» звук на вдохе.

Ларингомаляция обычно проявляется с первых недель жизни, усиливается в положении на спине и при возбуждении, уменьшается в положении на животе. Большинство случаев лёгкие и проходят самостоятельно к 12–18 месяцам по мере укрепления хрящей.³

Тем не менее при любом стридоре у ребёнка необходима консультация педиатра и ЛОР-врача для подтверждения диагноза и исключения более серьёзных причин. При тяжёлой ларингомаляции с нарушением кормления или выраженной дыхательной недостаточностью может потребоваться хирургическое вмешательство.

3.2. Бронхиолит: главная причина свиста на первом году

Бронхиолит — вирусное воспаление мельчайших бронхов (бронхиол), приводящее к их отёку, спазму и накоплению слизи.⁵ Наиболее частый возбудитель — респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), особенно опасный для детей первых 6 месяцев жизни и недоношенных.

Бронхиолит — ведущая причина госпитализации детей до года в осенне-зимний период. Начинается как обычное ОРВИ (насморк, небольшая температура), но на 2–4-й день присоединяются свистящее дыхание, втяжения, учащение дыхания и затруднение кормления.⁵

Специфического лечения не существует — терапия поддерживающая: обеспечение увлажнения, отсасывание слизи из носа, контроль гидратации. Показания к госпитализации: частота дыхания более 60 в минуту, насыщение крови кислородом ниже 92%, невозможность кормления, возраст до 3 месяцев, недоношенность.⁵

3.3. Ложный круп: лай ночью

Ложный круп (острый стенозирующий ларинготрахеит) — вирусное воспаление гортани и трахеи с характерным отёком подсвязочного пространства.⁶ Классическая картина: ребёнок просыпается ночью с «лающим» кашлем — грубым, громким, напоминающим лай собаки или тюленя, — осиплым голосом и инспираторным стридором.

Наиболее часто встречается в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, пик — второй год жизни. Симптомы, как правило, нарастают быстро и пугают родителей. Первое, что нужно сделать: успокоиться самому и успокоить ребёнка — возбуждение и плач усиливают стридор за счёт усиления воздушного потока через суженный просвет.⁶

При лёгком крупе (лающий кашель, стридор только при возбуждении, нет втяжений в покое) помогает холодный влажный воздух — вынести ребёнка на балкон или открыть окно. При умеренном и тяжёлом крупе необходимы ингаляции с адреналином и системные кортикостероиды — это делается в условиях скорой помощи или стационара.⁶

3.4. Аспирация инородного тела

Аспирация — вдыхание постороннего предмета в дыхательные пути — одна из ведущих причин гибели детей от несчастных случаев.⁷ Наиболее уязвимы дети от 6 месяцев до 3 лет — именно тогда они активно тянут всё в рот и при этом ещё не умеют жевать эффективно.

Классическая картина: внезапный эпизод кашля, удушья, посинения у ребёнка, который только что играл или ел. Симптомы могут затихнуть, если инородное тело сместилось в более крупный бронх — и это самый опасный сценарий, потому что родители успокаиваются, а предмет остаётся в дыхательных путях, вызывая хроническое воспаление.⁷

При подозрении на аспирацию — немедленно скорая помощь, независимо от того, кажется ли ребёнок «в порядке» после эпизода.

3.5. Пневмония

Пневмония у младенцев нередко протекает без классических симптомов взрослых — без выраженного кашля, без характерных хрипов при аускультации.⁸ Ведущие признаки у детей до года: учащённое дыхание (тахипноэ), втяжения, кряхтение при выдохе, отказ от еды, вялость, высокая температура или, напротив, гипотермия у новорождённых.

Пневмония у ребёнка первых месяцев жизни — всегда показание к госпитализации.⁸

3.6. Анафилаксия

Анафилаксия — тяжёлая системная аллергическая реакция — может проявляться острым бронхоспазмом, отёком гортани, стридором и свистящим дыханием.⁹ Развивается в течение минут после контакта с аллергеном (чаще всего — пищевым, лекарственным или при укусе насекомого). Сопровождается крапивницей, бледностью или покраснением кожи, рвотой, резкой вялостью.

Анафилаксия с нарушением дыхания — абсолютное показание для немедленного вызова скорой помощи и введения адреналина.⁹

Часть 4. Оценка тяжести: как понять, насколько серьёзна ситуация

Родители нередко теряются между двумя крайностями: либо паникуют при любом звуке, либо откладывают вызов врача, думая «само пройдёт». Объективная оценка состояния ребёнка помогает принимать взвешенные решения.

4.1. Признаки, которые нужно оценить прямо сейчас

При любых дыхательных симптомах у ребёнка последовательно оцените пять параметров.⁴

Первое — частота дыхания. Посчитайте вдохи за 60 секунд в покое. Более 60 в минуту для детей до года — тревожный признак, требующий медицинской оценки.

Второе — цвет кожи и слизистых. Синюшность или серость губ, носогубного треугольника, кончиков пальцев — признак гипоксии (цианоз). Это неотложное состояние. Бледность и серый оттенок кожи тоже тревожны. Нормальный розовый цвет кожи при дыхательных симптомах — относительно обнадёживающий признак.

Третье — наличие и степень втяжений. Межрёберные втяжения — умеренная нагрузка. Втяжения над ключицами, в яремной ямке, западение грудины — тяжёлое нарушение дыхания.

Четвёртое — активность и реакция ребёнка. Ребёнок реагирует на вас, смотрит в глаза, реагирует на звуки — лучше, чем вялый и безучастный. Резкое угнетение сознания на фоне дыхательных симптомов — критическое состояние.

Пятое — способность кормиться. Ребёнок, который при дыхательных трудностях не может сосать (останавливается каждые несколько секунд, чтобы перевести дыхание, или отказывается от груди совсем), нуждается в медицинской помощи.⁴

4.2. Пульсоксиметр: полезный прибор с ограничениями

Пульсоксиметр — небольшой прибор, надеваемый на палец, который измеряет насыщение крови кислородом (сатурацию, SpO₂). Норма для детей — 95–100%.⁴ Снижение ниже 92% в сочетании с дыхательными симптомами — показание к неотложной помощи.

Пульсоксиметр полезен для домашнего мониторинга у детей с известными хроническими заболеваниями лёгких или сердца. Однако у него есть важные ограничения: он может показывать ложно нормальные значения на ранних стадиях дыхательной недостаточности, а также давать недостоверные результаты при плохом периферическом кровотоке (холодные руки, двигающийся ребёнок).⁴

Нормальная сатурация при выраженных клинических признаках дыхательной недостаточности не означает, что всё в порядке. Ориентируйтесь прежде всего на состояние ребёнка, а не только на цифру прибора.

Часть 5. Что делать родителям до приезда скорой

В ожидании скорой помощи правильные действия родителей могут существенно повлиять на исход. Неправильные — ухудшить его. Разберём оба варианта.

5.1. Что помогает

При стридоре (свист на вдохе, ложный круп) — успокойте ребёнка. Возьмите его на руки вертикально, говорите спокойным голосом. Возбуждение и плач усиливают стридор.⁶ При лёгком крупе — холодный влажный воздух (открытое окно, балкон в прохладную погоду).

При свистящем дыхании на выдохе (бронхиолит, бронхоспазм) — придайте возвышенное положение: приподнимите головной конец кроватки или держите ребёнка полувертикально. Это облегчает дыхание. Увлажните воздух в комнате.⁵

При заложенности носа — промойте носовые ходы физиологическим раствором (0,9% NaCl) и аккуратно отсосите слизь аспиратором. У младенцев заложенный нос создаёт значительную дыхательную нагрузку — устранение слизи может существенно облегчить дыхание.⁵

При подозрении на аспирацию инородного тела у сознательного ребёнка — не трясите, не переворачивайте, не пытайтесь достать предмет пальцем. Для детей до года применяется техника пяти ударов по спине и пяти толчков в грудину — приём Геймлиха для младенцев.⁷ Знать и уметь выполнять этот приём должен каждый родитель ещё до того, как он понадобится.

5.2. Чего делать не нужно

Не давайте ребёнку еду или питьё при выраженных дыхательных нарушениях — это увеличивает риск аспирации. Не кладите ничего в рот при подозрении на инородное тело в дыхательных путях. Не используйте паровые ингаляции при ложном крупе — они не только не помогают, но и могут спровоцировать ожог слизистой.⁶

Не давайте противокашлевые препараты (кодеин, бутамират и другие) детям до года — они подавляют кашлевой рефлекс, который является защитным механизмом очищения дыхательных путей.⁸

Не ждите «ещё немного» при нарастающих симптомах, надеясь, что само пройдёт. Дыхательная недостаточность у младенца может прогрессировать быстро.

Часть 6. Мифы о детском дыхании

Часть 7. Когда немедленно вызывать скорую помощь

Ниже — признаки, при наличии хотя бы одного из которых нужно вызывать скорую немедленно, не ожидая очереди к педиатру и не едя в поликлинику самостоятельно.

Часть 8. Профилактика: что в силах родителей

Не все причины дыхательных нарушений у младенцев поддаются профилактике — но многие существенно снижаются при правильных действиях родителей.

8.1. Вакцинация

Вакцинация против гемофильной инфекции типа b (Hib) значительно снизила частоту эпиглоттита — одного из наиболее опасных состояний с острой обструкцией дыхательных путей.¹⁰ Вакцинация против коклюша защищает от тяжёлых приступов кашля с апноэ у младенцев. Соблюдение национального календаря прививок — важная составляющая защиты дыхательной системы ребёнка.

8.2. Защита от РСВ

Респираторно-синцитиальный вирус — главная причина бронхиолита у детей первого года — чрезвычайно заразен.⁵ Меры снижения риска: мытьё рук перед контактом с ребёнком, ограничение посещений людей с симптомами ОРВИ в сезон (октябрь — март), избегание мест массового скопления людей в первые месяцы жизни. Для недоношенных и детей с врождёнными пороками сердца существует пассивная иммунопрофилактика РСВ препаратом паливизумаб — по назначению неонатолога или педиатра.

8.3. Профилактика аспирации

Убрать с пола и доступных поверхностей все предметы диаметром менее 3–4 см. Не давать детям до 3 лет цельные орехи, большие куски сырых овощей, круглые ягоды целиком, леденцы.⁷ Не оставлять ребёнка есть без присмотра. Освоить приём Геймлиха для младенцев заблаговременно — до того, как он понадобится.

8.4. Грудное вскармливание

Грудное вскармливание снижает риск тяжёлых респираторных инфекций у младенцев, в том числе бронхиолита.¹⁰ Материнские антитела, передаваемые с молоком, обеспечивают пассивный иммунитет в наиболее уязвимый период. ВОЗ рекомендует исключительное грудное вскармливание до 6 месяцев именно в том числе из соображений защиты органов дыхания.

Заключение

Дыхательные симптомы у младенца — хрипы, свист, втяжения — могут означать всё что угодно: от физиологического сопения новорождённого до жизнеугрожающей обструкции дыхательных путей. Умение различать эти состояния — один из важнейших навыков родителей в первый год жизни ребёнка.

Физиологические особенности дыхания у младенцев — периодическое дыхание, носовое сопение, дыхание животом — не требуют лечения, только понимания. Ларингомаляция в лёгкой форме проходит самостоятельно. Бронхиолит и ложный круп в большинстве случаев разрешаются без последствий при правильном уходе и своевременном обращении к врачу.

Но есть признаки, при которых промедление недопустимо: цианоз, выраженные втяжения с захватом яремной ямки и надключичных пространств, кивательные движения головой, апноэ, внезапная асфиксия при подозрении на инородное тело, угнетение сознания. При любом из этих признаков — скорая помощь немедленно.

Параллельно с умением распознавать тревожные симптомы важно владеть приёмом Геймлиха для младенцев и базовыми навыками сердечно-лёгочной реанимации. Эти знания лучше получить заранее — на курсах первой помощи для родителей — и никогда не применить, чем оказаться неподготовленным в нужный момент.

Ваша главная задача — знать признаки тревоги, не бояться звонить в скорую при сомнениях и не ждать «ещё чуть-чуть» при нарастающих симптомах. Дыхательная система младенца одновременно и уязвима, и обладает высокими компенсаторными возможностями — но именно поэтому ухудшение может произойти быстро и неожиданно.

---

Источники

1. World Health Organization. Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses. 2nd ed. WHO, Geneva, 2013.
2. Engle W.A.; American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Respiratory distress in the newborn. Pediatrics. 2008; 121(4): 889–891.
3. Zoumalan R., Maddalozzo J., Holinger L.D. Etiology of stridor in infants. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007; 116(5): 329–334.
4. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Острая дыхательная недостаточность у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
5. Ralston S.L., Lieberthal A.S., Meissner H.C., et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134(5): e1474–e1502.
6. Bjornson C., Johnson D. Croup in children. CMAJ. 2013; 185(15): 1317–1323.
7. Kleinman M.E., Brennan E.E., Goldberger Z.D., et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality. Circulation. 2015; 132(18 Suppl 2): S414–S435.
8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у детей». МЗ РФ, 2022.
9. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K., et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014; 69(8): 1008–1025.
10. Victora C.G., Bahl R., Barros A.J., et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016; 387(10017): 475–490.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*