Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая стала источником огромного количества тревог и путаницы в кабинетах педиатров и неврологов: мышечный тонус у грудного ребёнка. «У вашего малыша повышенный тонус» или «мышцы вялые» — эти фразы слышат многие родители, но далеко не все понимают, что они означают на практике.

Когда «зажатость» или «мягкость» мышц — это норма для возраста, а когда — признак неврологического нарушения? Чем физиологический гипертонус новорождённого отличается от патологической спастики? Почему диагноз «перинатальная энцефалопатия» так часто ставят здоровым детям — и что с этим делать?

Мы разберём, как устроен мышечный тонус, как его оценивают врачи, какие нарушения действительно требуют лечения, а какие проходят сами. Расскажем, к каким специалистам и в какой последовательности обращаться.

И обозначим симптомы, при которых медлить нельзя. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое мышечный тонус и как он работает у младенца

Слово «тонус» в разговорной речи часто означает просто «бодрость» или «напряжение». В неврологии это понятие значительно точнее и конкретнее.

1.1. Физиологический смысл мышечного тонуса

Мышечный тонус — это остаточное напряжение мышцы в состоянии покоя, то есть минимальное сокращение, которое мышца поддерживает даже тогда, когда человек не двигается¹. Именно тонус удерживает нас в позе против силы тяжести, не даёт голове упасть, когда мы сидим, и обеспечивает готовность мышцы к быстрому движению.

Тонус регулируется нервной системой на нескольких уровнях одновременно. Ключевую роль играют спинной мозг (через рефлекторные дуги), ствол мозга и кора головного мозга (через нисходящие пути, которые тормозят или усиливают спинальные рефлексы)¹. У новорождённого кора ещё функционально незрела, поэтому тормозящие влияния сверху на спинальные рефлексы недостаточны — и тонус у него физиологически выше, чем у взрослого.

Врач оценивает тонус двумя способами: пассивным — ощущая сопротивление мышцы при пассивном сгибании и разгибании конечностей, и активным — наблюдая за тем, как ребёнок двигается и удерживает позу самостоятельно². Оба способа важны и дополняют друг друга.

1.2. Физиологический гипертонус новорождённого: норма, которую путают с патологией

Здоровый новорождённый приходит в мир в характерной позе: руки согнуты в локтях и прижаты к телу, кулачки сжаты, ноги согнуты и разведены, голова слегка запрокинута назад. Это так называемая поза флексии — поза внутриутробного периода, в которой ребёнок провёл девять месяцев².

В этой позе мышцы-сгибатели у новорождённого действительно напряжены сильнее, чем мышцы-разгибатели. Это физиологический гипертонус флексоров — абсолютная норма для первых 2–3 месяцев жизни². Он постепенно снижается по мере созревания нервной системы и активного движения ребёнка.

Ошибка, которую нередко допускают даже врачи, — принимать этот физиологический тонус за патологию и назначать лечение. «Повышенный тонус», выявленный у ребёнка 1–2 месяцев, в подавляющем большинстве случаев является нормой и не требует ни лекарств, ни интенсивного массажа³.

1.3. Как тонус меняется по месяцам

Снижение физиологического гипертонуса — это постепенный, месяц за месяцем, процесс. Ориентиры выглядят следующим образом²⁴:

• 0–2 месяца — выраженный физиологический гипертонус флексоров, кулачки сжаты большую часть времени, поза эмбриона.
• 2–3 месяца — тонус начинает снижаться, руки периодически раскрываются, ребёнок начинает разгибать конечности активнее.
• 3–4 месяца — тонус сгибателей и разгибателей выравнивается, ребёнок свободно раскрывает кулачки, разводит руки в стороны.
• 5–6 месяцев — тонус близок к нейтральному, ребёнок активно и симметрично двигает всеми конечностями.

Если гипертонус сохраняется выраженным после 3–4 месяцев, нарастает, асимметричен или сочетается с другими неврологическими симптомами — это повод для детального обследования⁴.

Часть 2. Гипертонус: когда «зажатость» становится проблемой

2.1. Патологический гипертонус: чем отличается от физиологического

Патологический гипертонус — это избыточное мышечное напряжение, которое выходит за рамки возрастной нормы, мешает движению и развитию ребёнка¹. Он принципиально отличается от физиологического по нескольким признакам.

Первое отличие — стойкость: физиологический гипертонус снижается к 3–4 месяцам, патологический — сохраняется и нередко нарастает. Второе — асимметрия: физиологический тонус всегда симметричен, патологический часто затрагивает одну сторону сильнее. Третье — качество тонуса: при физиологическом гипертонусе мышца сопротивляется пассивному движению равномерно; при спастичности (особой форме патологического гипертонуса) сопротивление нарастает при быстром движении и снижается при медленном, что ощущается как «складной нож»¹.

Спастичность — повышение мышечного тонуса, зависящее от скорости движения, — является признаком поражения верхнего мотонейрона (нервных путей от коры головного мозга вниз) и встречается при детском церебральном параличе, последствиях гипоксически-ишемического поражения мозга и ряде других заболеваний¹.

2.2. Гипертонус разгибателей: особый тревожный признак

Отдельного внимания заслуживает гипертонус разгибателей — состояние, при котором преобладает напряжение мышц, разгибающих шею, спину и конечности. Ребёнок при этом постоянно выгибается назад, запрокидывает голову, вытягивает ноги; его трудно взять на руки — он как будто «выскальзывает»².

Это принципиально отличается от физиологического гипертонуса флексоров. Гипертонус разгибателей никогда не является нормой ни в каком возрасте и требует немедленной консультации невролога⁴. Он может быть признаком тяжёлого поражения центральной нервной системы, менингита, гидроцефалии или других состояний.

2.3. Кривошея и асимметричный тонус

Частный случай асимметричного гипертонуса — мышечная кривошея: состояние, при котором одна из грудино-ключично-сосцевидных мышц укорочена или спазмирована, и голова ребёнка постоянно наклонена в одну сторону, а подбородок повёрнут в противоположную⁵.

Кривошея бывает истинной (структурной — мышца укорочена, нередко с прощупываемым уплотнением) и функциональной (позиционной — вследствие внутриутробного положения или родовой травмы). Обе требуют коррекции: при отсутствии лечения возникает деформация черепа (плагиоцефалия — уплощение с одной стороны) и нарушение зрения⁵.

Лечение кривошеи — специальный массаж, лечебная физкультура и, при необходимости, ортопедический воротник. Начинать нужно как можно раньше: чем моложе ребёнок, тем лучше результат консервативного лечения.

2.4. Детский церебральный паралич: когда гипертонус — это ДЦП

Детский церебральный паралич (ДЦП) — группа заболеваний, связанных с нарушением развития или повреждением мозга в перинатальном периоде и проявляющихся прежде всего нарушениями двигательной функции⁶. Спастические формы ДЦП (при которых преобладает повышенный тонус) составляют около 80% всех случаев.

Важно понимать: ДЦП — это не «тонус, который не прошёл сам». Диагноз ДЦП означает органическое поражение мозга с характерными двигательными нарушениями. При этом ранняя диагностика и ранняя реабилитация принципиально важны: мозг младенца обладает высокой пластичностью (способностью перестраивать нервные связи), и вмешательства в первый год жизни дают значительно лучший результат, чем те же вмешательства в 3–4 года⁶.

Ранние признаки, требующие исключения ДЦП⁶:

• Стойкая асимметрия движений рук или ног.
• Сохранение кулачков постоянно сжатыми после 4 месяцев.
• Ходьба на пальцах при начале самостоятельной ходьбы.
• Значительная задержка двигательных навыков в сочетании с аномальным тонусом.

Часть 3. Гипотония: когда ребёнок «вялый»

3.1. Что такое мышечная гипотония

Мышечная гипотония — снижение мышечного тонуса ниже возрастной нормы. В быту это описывается как «вялый», «мягкий», «тряпочный» ребёнок: он кажется тяжёлым, плохо держит голову, конечности при пассивном движении не оказывают сопротивления⁷.

Гипотония у грудных детей — симптом, а не диагноз. Её причины разнообразны и охватывают нарушения на разных уровнях нервной системы и на уровне самой мышцы⁷. Именно поэтому ребёнок с выраженной гипотонией всегда требует детального обследования.

3.2. Центральная и периферическая гипотония: почему различие важно

Врачи разграничивают два принципиально разных типа гипотонии, потому что они имеют разные причины, разный прогноз и разное лечение⁷.

Центральная гипотония возникает при поражении головного мозга — коры, базальных ганглиев, мозжечка. При этом сухожильные рефлексы обычно сохранены или даже повышены, а слабость мышц умеренная. Причинами могут быть гипоксически-ишемическая энцефалопатия, хромосомные аномалии (синдром Дауна — наиболее частая причина гипотонии у новорождённых), врождённые нарушения обмена веществ⁷.

Периферическая гипотония возникает при поражении спинного мозга, периферических нервов, нервно-мышечного соединения или самой мышечной ткани. При этом сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют, а мышечная слабость выражена сильнее. Важнейший пример — спинальная мышечная атрофия (СМА) — генетическое заболевание, при котором разрушаются двигательные нейроны спинного мозга⁷.

3.3. Как выглядит гипотония: признаки, которые замечают родители

На что стоит обратить внимание в поведении и внешнем виде ребёнка²⁷:

• Голова ребёнка постоянно запрокидывается или падает при попытке потянуть за ручки из положения лёжа.
• В положении на животе он не пытается приподнять голову или делает это с большим трудом.
• При удержании на руках «сквозь вас проваливается» — не оказывает никакого сопротивления.
• Конечности в покое полностью расслаблены, «разбросаны» — нет позы флексии, характерной для новорождённого.
• Сосёт слабо, быстро устаёт при кормлении, плохо набирает вес.
• Мимика бедная, крик слабый.

Умеренная «мягкость» мышц у ребёнка первых недель жизни после тяжёлых родов или рождения раньше срока может быть временной — но всё равно требует наблюдения невролога.

3.4. Синдром Дауна и гипотония

Синдром Дауна (трисомия 21) — наиболее частая хромосомная причина гипотонии у новорождённых. Практически все дети с синдромом Дауна рождаются с выраженной мышечной гипотонией, которая влияет на вскармливание, развитие двигательных навыков и речи⁸.

Гипотония при синдроме Дауна не является противопоказанием к активной реабилитации. Напротив: ранняя физическая терапия, логопедическая помощь и сенсорная интеграция значительно улучшают функциональные возможности ребёнка⁸. Прогноз во многом определяется не столько хромосомной аномалией, сколько ранностью и интенсивностью реабилитационных вмешательств.

Часть 4. Диагноз «перинатальная энцефалопатия»: что за ним стоит

4.1. Почему этот диагноз стал «мусорным»

В отечественной педиатрии и неврологии существует диагностическая традиция, вызывающая обоснованную критику: диагноз «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) исторически ставился едва ли не каждому второму ребёнку с любыми неврологическими жалобами — от гипертонуса до беспокойного сна и срыгиваний³.

Термин «перинатальная энцефалопатия» означает буквально «поражение мозга в перинатальном периоде» и сам по себе не является диагнозом — это лишь описательный термин, указывающий на период возникновения проблемы, но не на её конкретную причину и характер³. Международная классификация болезней (МКБ-10, а теперь и МКБ-11) не содержит такого диагноза как самостоятельной нозологической единицы.

Последствия гипердиагностики ПЭП — серьёзные: дети получают ненужное лечение (ноотропы, сосудистые препараты, противосудорожные), родители живут в постоянной тревоге, а реальные неврологические проблемы нередко маскируются за этим «удобным» диагнозом³.

4.2. Что должно стоять на месте ПЭП

Современный стандарт предполагает, что вместо расплывчатого диагноза «ПЭП» врач должен сформулировать конкретный диагноз с указанием³:

• Характера поражения: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутричерепное кровоизлияние, инфекционное поражение ЦНС и т.д.
• Степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая.
• Конкретных синдромов: синдром двигательных нарушений, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром и т.д.

Если невролог пишет «ПЭП» без уточнений и назначает длительные курсы «сосудистых» или «ноотропных» препаратов — это повод получить второе мнение у специалиста, ориентированного на доказательную медицину.

Часть 5. Как врач оценивает тонус: что происходит на приёме

5.1. Неврологический осмотр младенца: основные тесты

Оценка мышечного тонуса у грудного ребёнка — это не субъективное ощущение «мягкий или твёрдый», а стандартизированный неврологический осмотр, включающий несколько обязательных компонентов².

Оценка пассивного тонуса — врач пассивно сгибает и разгибает конечности ребёнка, оценивая сопротивление. Сравнивает правую и левую стороны. Проверяет тонус в руках и ногах отдельно.

Тракционный тест — ребёнка тянут за руки из положения лёжа на спине. Оценивается, насколько голова отстаёт от туловища: у новорождённого она полностью отстаёт (норма), к 4–5 месяцам должна удерживаться на линии туловища или чуть отставать².

Вентральная суспензия — ребёнка удерживают горизонтально лицом вниз, поддерживая под животом. В норме к 3 месяцам голова держится на уровне туловища, конечности несколько согнуты. При гипотонии ребёнок «провисает» дугой, при гипертонусе разгибателей — выгибается назад².

Оценка примитивных рефлексов — врач проверяет рефлексы, которые в норме присутствуют у новорождённого и исчезают к определённому возрасту: хватательный, рефлекс Моро (вздрагивание при резком звуке или падении), рефлекс Бабинского, ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина) и другие². Их сохранение после срока угасания или асимметрия — важные неврологические признаки.

5.2. Инструментальные методы: когда и зачем

Неврологический осмотр дополняется инструментальными методами исследования при наличии показаний⁴.

Нейросонография (НСГ) — ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок. Доступный, безопасный, безболезненный метод, позволяющий выявить внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярную лейкомаляцию (повреждение белого вещества мозга), гидроцефалию, кисты⁴. Проводится в роддоме при подозрении на перинатальное поражение ЦНС и по показаниям на первом году жизни, пока открыт родничок.

МРТ головного мозга — наиболее информативный метод визуализации структур мозга. Позволяет выявить изменения, недоступные для НСГ. Детям до 3–4 лет проводится под наркозом (кратковременным медикаментозным сном)⁴. Назначается при подозрении на ДЦП, тяжёлое перинатальное поражение мозга, структурные аномалии.

Электромиография (ЭМГ) — исследование электрической активности мышц и периферических нервов. Незаменима для дифференциальной диагностики периферической гипотонии: позволяет отличить поражение спинального мотонейрона (как при СМА) от поражения периферического нерва или самой мышцы⁷.

Генетическое обследование — показано при подозрении на хромосомные или моногенные причины гипотонии. Включает кариотипирование, молекулярно-генетические тесты (в том числе анализ на СМА). Сегодня всё большую роль играет полногеномное секвенирование — метод, позволяющий одновременно проверить тысячи генов⁷.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика нарушений мышечного тонуса у грудных детей

Часть 6. Маршрут к врачу: кто лечит нарушения тонуса

6.1. С кого начинать: педиатр как точка входа

Первый специалист, к которому нужно обратиться при любых сомнениях относительно мышечного тонуса ребёнка, — педиатр. Он проводит первичный осмотр, оценивает, соответствует ли состояние ребёнка возрастной норме, и при необходимости направляет к профильным специалистам⁴.

Плановые осмотры педиатром в первый год жизни — ежемесячно — именно для этого и существуют. Педиатр, наблюдающий ребёнка в динамике, заметит отклонение раньше, чем это увидит встревоженный родитель или случайный специалист на разовом приёме.

6.2. Детский невролог: ключевой специалист

Детский невролог — основной специалист при нарушениях мышечного тонуса. Он проводит развёрнутый неврологический осмотр, назначает инструментальные исследования (НСГ, МРТ, ЭМГ) и формулирует конкретный диагноз⁴.

Плановые осмотры детского невролога предусмотрены в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев — даже для здоровых детей. Эти осмотры позволяют оценить динамику созревания нервной системы и вовремя выявить отклонения.

Если педиатр или вы сами замечаете тревожные признаки — не ждите планового визита, обращайтесь внепланово.

6.3. Другие специалисты: кого может направить невролог

В зависимости от предполагаемого диагноза детский невролог может направить к ряду других специалистов⁴⁷:

• Генетик — при подозрении на хромосомную или наследственную причину гипотонии (синдром Дауна, СМА, врождённые миопатии).
• Ортопед — при кривошее, дисплазии тазобедренных суставов, деформациях стоп, часто сопровождающих нарушения тонуса.
• Физический терапевт (реабилитолог) — для составления индивидуальной программы лечебной физкультуры при любом виде двигательных нарушений.
• Логопед — при нарушениях сосания, глотания, позднее — речи (часто сопутствуют гипотонии).
• Офтальмолог — при кривошее и некоторых формах ДЦП для исключения поражения зрения.
• Кардиолог — при синдроме Дауна и ряде других состояний, сопровождающихся гипотонией, из-за частых врождённых пороков сердца.

6.4. Реабилитация: что реально работает

При подтверждённых нарушениях тонуса основой лечения является физическая терапия — специализированная лечебная физкультура под руководством обученного специалиста. Это единственный метод, имеющий убедительную доказательную базу для улучшения двигательных исходов при ДЦП, гипотонии и других нарушениях тонуса⁶.

Метод Войта (рефлекторная локомоция) и метод Бобата (нейроразвивающая терапия) — наиболее изученные подходы в реабилитации детей с нарушениями тонуса. Оба направлены на активацию физиологических двигательных паттернов через специфические стимулы и позиционирование⁶.

Массаж как вспомогательный метод может улучшить кровообращение и снизить мышечное напряжение, но не является основным лечением и не заменяет физическую терапию. Массаж должен проводиться специалистом, знакомым с неврологическим статусом ребёнка: неправильная техника при спастике может усилить тонус⁵.

Ботулинотерапия (инъекции ботулотоксина типа А в спастичные мышцы) применяется при спастических формах ДЦП у детей старше 2 лет для временного снижения тонуса и улучшения результатов реабилитации⁶. Это не «лечение причины», но инструмент, позволяющий сделать реабилитацию более эффективной.

Часть 7. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Заключение

Мышечный тонус у грудного ребёнка — один из ключевых маркеров зрелости нервной системы. Понимание того, что является нормой на каждом этапе первого года жизни, избавляет от лишней тревоги и помогает вовремя заметить реальные отклонения.

Физиологический гипертонус флексоров у новорождённого и ребёнка первых 2–3 месяцев — норма, не требующая лечения. Он постепенно снижается по мере созревания нервной системы. Диагноз «ПЭП», поставленный на основании этого физиологического тонуса, с назначением ноотропов и длинных курсов массажа, не имеет под собой доказательной базы и является примером гипердиагностики.

Патологический гипертонус отличается от физиологического стойкостью после 3–4 месяцев, асимметрией, сочетанием с задержкой двигательных навыков и наличием спастичности. Гипертонус разгибателей — никогда не норма. Гипотония требует детального обследования для установления причины: центральной (мозговой) или периферической (нервно-мышечной).

Маршрут к помощи прост: педиатр — первичная оценка — направление к детскому неврологу при наличии показаний. Неврологические осмотры в 1, 3, 6 и 12 месяцев — стандарт наблюдения за здоровым ребёнком. Ранняя реабилитация при выявленных нарушениях тонуса — залог лучшего двигательного прогноза. Мозг младенца пластичен, и время, потраченное на раннее вмешательство, никогда не бывает потрачено зря.

---

Источники

1. Lance J.W. Symposium synopsis // Spasticity: Disordered Motor Control / Ed. Feldman R.G., Young R.R., Koella W.P. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1980. P. 485–494.
2. Скворцов И.А. Неврология развития. Москва: Литтерра, 2008.
3. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорождённых». Москва, 2022.
4. Бадалян Л.О. Детская неврология. 5-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2016.
5. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия: национальное руководство. Том 2. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
6. Novak I. et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy // Current Neurology and Neuroscience Reports. 2020; 20(2):3.
7. Bodensteiner J.B. The evaluation of the hypotonic infant // Seminars in Pediatric Neurology. 2008; 15(1):10–20.
8. Bull M.J. et al. Health Supervision for Children and Adolescents with Down Syndrome // Pediatrics. 2022; 149(5):e2022057010. American Academy of Pediatrics.
9. Hadders-Algra M. Early human motor development: From variation to the ability to vary and adapt // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2018; 90:411–427.
10. Palisano R.J. et al. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy // Developmental Medicine & Child Neurology. 1997; 39(4):214–223.
11. Steinbok P. et al. Selective dorsal rhizotomy versus botulinum toxin for the treatment of spasticity in children with cerebral palsy // Developmental Medicine & Child Neurology. 2022; 64(5):551–558.
12. Lefebvre F. et al. Neonatal hypotonia: etiologic approach // Paediatrics & Child Health. 2009; 14(Suppl A):33A–37A.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*