Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых важных тем в уходе за младенцем: как распознать признаки дыхательной недостаточности. Частое дыхание, втяжения межрёберных промежутков, раздувание крыльев носа, хрипы — всё это сигналы, которые требуют немедленной реакции.

Мы разберём, как выглядит нормальное дыхание у ребёнка первого года жизни и в какой момент оно становится тревожным. Объясним медицинские термины простыми словами, расскажем о наиболее частых причинах дыхательной недостаточности у младенцев, дадим чёткий алгоритм действий при обнаружении тревожных признаков.

Развеем мифы и объясним, почему при симптомах дыхательного дистресса нельзя ждать «само пройдёт». В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Почему дыхание младенца требует особого внимания

Дыхание — один из самых чувствительных индикаторов состояния ребёнка. У взрослого человека дыхательный резерв значителен: мы способны долго компенсировать проблемы с лёгкими за счёт усиления работы дыхательных мышц. У младенца этого запаса почти нет.

Дыхательная система ребёнка первого года жизни анатомически и функционально незрела. Дыхательные пути узкие — даже небольшой отёк слизистой или скопление слизи резко увеличивают сопротивление воздушному потоку. Рёбра расположены почти горизонтально, межрёберные мышцы слабые. Основная дыхательная мышца — диафрагма (куполообразная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости) — берёт на себя до 80% работы по дыханию¹.

Когда младенцу трудно дышать, его организм мобилизует все доступные резервы: учащает дыхание, подключает вспомогательные мышцы шеи и живота, раздувает крылья носа. Именно эти компенсаторные реакции и становятся видимыми признаками дыхательного дистресса — дыхательной недостаточности.

Ключевая особенность: младенец исчерпывает свои резервы значительно быстрее взрослого. Состояние, при котором ребёнок выглядит «просто чуть тяжеловато дышащим», может в течение нескольких часов перейти в жизнеугрожающую дыхательную декомпенсацию. Именно поэтому знание признаков дыхательного дистресса и умение вовремя реагировать — один из важнейших навыков родителей.

1.1. Нормальные параметры дыхания у детей первого года жизни

Прежде чем говорить о патологии, нужно чётко понимать норму.

Частота дыхания — количество вдохов в минуту — у младенцев значительно выше, чем у взрослых. Это физиологическая особенность: обмен веществ у ребёнка интенсивнее, потребность в кислороде на килограмм массы тела выше, а объём каждого вдоха мал.

Нормальные показатели частоты дыхания у детей²:

• Новорождённые (0–28 дней): 40–60 вдохов в минуту
• 1–6 месяцев: 30–50 вдохов в минуту
• 6–12 месяцев: 25–40 вдохов в минуту
• Взрослые: 12–18 вдохов в минуту

Важно: частоту дыхания измеряют у спокойно лежащего или спящего ребёнка в течение полной минуты. После кормления, плача, физической активности частота дыхания временно возрастает — это норма.

Ритм дыхания. У новорождённых дыхание от природы нерегулярное. Короткие паузы до 10–15 секунд, чередующиеся с сериями вдохов (периодическое дыхание), являются физиологической нормой для детей первых месяцев жизни¹. Это не апноэ и не патология — при условии, что цвет кожи не меняется и пауза не превышает 15–20 секунд.

Характер движений грудной клетки. У младенцев дыхание преимущественно диафрагмальное — при вдохе живот выпячивается вперёд, а грудная клетка двигается умеренно. Это норма: у детей до 6–7 лет брюшной тип дыхания преобладает над грудным¹.

1.2. Что такое дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность (ДН) — это состояние, при котором дыхательная система не обеспечивает нормальный газообмен: не доставляет достаточно кислорода в кровь и/или не выводит углекислый газ в необходимом объёме³.

Различают несколько степеней ДН:

• ДН I степени — компенсированная. Признаки дыхательного дистресса присутствуют только при нагрузке (кормлении, плаче). В покое ребёнок выглядит нормально. Насыщение крови кислородом (сатурация) в норме или на нижней границе нормы.
• ДН II степени — субкомпенсированная. Признаки дистресса есть и в покое. Ребёнок работает «изо всех сил», чтобы дышать. Сатурация снижена.
• ДН III степени — декомпенсированная. Резервы исчерпаны. Ребёнок резко заторможен или, напротив, возбуждён. Выраженный цианоз (посинение). Это непосредственная угроза жизни, требующая экстренной реанимации.

Родителям не нужно запоминать степени — важно запомнить симптомы, при которых нужно действовать немедленно.

Часть 2. Признаки дыхательного дистресса: как их увидеть

Дыхательный дистресс у младенца — это не один симптом, а совокупность визуальных и звуковых признаков. Опытный педиатр оценивает их все одновременно. Родитель тоже может научиться замечать большинство из них.

2.1. Тахипноэ: частое дыхание

Тахипноэ (от греч. tachys — быстрый и pnoe — дыхание) — учащение дыхания выше возрастной нормы.

Пороговые значения тахипноэ у детей первого года²:

• У детей до 2 месяцев: более 60 вдохов в минуту
• У детей 2–12 месяцев: более 50 вдохов в минуту

Тахипноэ — один из наиболее ранних и чувствительных признаков дыхательной недостаточности у младенцев. ВОЗ включает его в ключевые критерии диагностики пневмонии у детей².

Как считать дыхание у ребёнка дома:

1. Подождите, пока ребёнок успокоится или заснёт.
2. Смотрите на движение живота или грудной клетки — каждый подъём считается за один вдох.
3. Считайте ровно 60 секунд (не 30 и не умножайте на два — у новорождённых дыхание нерегулярное, и короткий подсчёт даёт ошибку).
4. Если результат выше пороговых значений — повторите измерение через 5–10 минут. Если тахипноэ сохраняется — обратитесь к врачу.

2.2. Втяжения: когда дышать тяжело

Втяжения — это западание мягких тканей при вдохе в тех местах, где грудная клетка не защищена костями. Они возникают потому, что ребёнок создаёт внутри грудной клетки большое отрицательное давление, пытаясь «всосать» воздух в сопротивляющиеся или суженные дыхательные пути.

По расположению втяжений можно судить о тяжести дыхательного дистресса³:

• Втяжения межрёберных промежутков — кожа и мышцы между рёбрами «вваливаются» при каждом вдохе. Это хорошо заметно сбоку. Один из первых и наиболее частых признаков дистресса.
• Втяжение яремной ямки — ямка у основания шеи, между ключицами, втягивается при вдохе. Свидетельствует об умеренном дистрессе.
• Втяжение подключичных областей — кожа над ключицами уходит вниз при вдохе.
• Втяжение эпигастрия — область под грудиной, «под ложечкой», при вдохе уходит внутрь. Признак значительной нагрузки на диафрагму.
• Втяжение грудины (ретракция грудины) — грудина при вдохе уходит назад. Признак тяжёлого дистресса.

Чем ниже расположены втяжения (от межрёберных промежутков к грудине), тем тяжелее состояние ребёнка. Сочетание нескольких видов втяжений одновременно — признак серьёзной дыхательной недостаточности.

Как увидеть втяжения: раздеть ребёнка и наблюдать за грудной клеткой в хорошем освещении. В норме кожа между рёбрами при вдохе остаётся ровной. Если она «провалиивается» — это симптом.

2.3. Раздувание крыльев носа

При затруднённом дыхании ребёнок рефлекторно расширяет ноздри при каждом вдохе — раздувание крыльев носа (или носовое трепетание). Это попытка уменьшить сопротивление воздушному потоку на уровне верхних дыхательных путей.

Один из самых ранних и заметных признаков дыхательной недостаточности у младенцев. Особенно хорошо виден при наблюдении за лицом ребёнка — ноздри при каждом вдохе явно расширяются, «трепещут».

2.4. Стонущее дыхание и экспираторный стон

Экспираторный стон — тихий стонущий или кряхтящий звук, который ребёнок издаёт при выдохе. Это физиологический защитный механизм: ребёнок прикрывает голосовую щель при выдохе, создавая сопротивление и тем самым поддерживая альвеолы (мельчайшие воздушные пузырьки в лёгких) в расправленном состоянии, предотвращая их спадение⁴.

Экспираторный стон — очень тревожный признак, характерный прежде всего для новорождённых с дыхательными нарушениями. Он указывает на то, что лёгкие склонны спадаться (ателектаз) и ребёнок «борется» с этим каждым выдохом.

Важно: экспираторный стон нужно отличать от обычного «кряхтения» здорового новорождённого, который тужится, испражняется или просто издаёт звуки. Главное отличие — стон при дыхательном дистрессе регулярный, привязан к каждому или почти каждому выдоху, и сочетается с другими признаками дистресса.

2.5. Цианоз: изменение цвета кожи

Цианоз (от греч. kyanos — синий) — синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие снижения насыщения крови кислородом. Возникает, когда уровень восстановленного гемоглобина (гемоглобина без кислорода) в крови превышает определённый порог.

Различают:

• Центральный цианоз — синюшность губ, слизистой рта, языка. Это признак истинного снижения насыщения крови кислородом и всегда является тревожным симптомом. Центральный цианоз у младенца вне зависимости от других симптомов — показание для немедленного вызова скорой помощи.
• Периферический цианоз (акроцианоз) — синюшность кистей рук, стоп, иногда вокруг рта. У новорождённых в первые часы и дни жизни умеренный акроцианоз является нормой — он связан с незрелостью периферического кровообращения, а не с нехваткой кислорода¹. После первой недели жизни стойкий акроцианоз требует врачебной оценки.

2.6. Патологические звуки при дыхании

Звуки, которые производит дыхательная система, могут многое рассказать о том, где именно возникла проблема.

Стридор — пронзительный, высокий, свистящий звук, возникающий преимущественно при вдохе. Он обусловлен сужением верхних дыхательных путей: гортани или трахеи. Причины стридора у младенцев — ларингит (воспаление гортани), круп (особая форма инфекционного ларинготрахеита), врождённые аномалии гортани (ларингомаляция — размягчение хрящей гортани), инородное тело. Стридор — всегда повод для срочного врачебного осмотра⁵.

Свистящее дыхание (визинг, или бронхоспазм) — высокотональный свистящий звук, возникающий преимущественно при выдохе. Он обусловлен сужением нижних дыхательных путей: бронхов. Характерен для бронхиолита (воспаления мелких бронхов) и бронхиальной астмы. Хорошо слышен без фонендоскопа при тяжёлом бронхоспазме⁶.

Хрипы и влажные звуки — клокочущее или булькающее дыхание, которое слышно при скоплении слизи в верхних дыхательных путях. У большинства новорождённых такие звуки слышны при насморке и не являются признаком серьёзной патологии. Однако если хрипы сочетаются с учащённым дыханием и втяжениями — это требует врачебной оценки.

Стридор при каждом вдохе с рождения (так называемый врождённый стридор) чаще всего обусловлен ларингомаляцией — состоянием, при котором хрящи гортани слишком мягкие и при вдохе «складываются» внутрь. В большинстве случаев ларингомаляция проходит самостоятельно к 12–18 месяцам, но требует наблюдения педиатра и, при тяжёлом течении, консультации ЛОР-врача⁵.

2.7. Положение тела и поведение ребёнка

Дополнительные признаки дыхательного дистресса, на которые стоит обратить внимание:

• Запрокидывание головы назад. Ребёнок инстинктивно разгибает шею, пытаясь максимально открыть дыхательные пути. Это тревожный признак при сочетании с другими симптомами дистресса.
• Вынужденное положение. Дети постарше с дыхательной недостаточностью часто садятся, опираясь на руки вперёд (поза треножника). У младенцев этот признак не так очевиден, но беспокойство в сочетании с невозможностью лечь ровно — симптом.
• Отказ от еды. Сосание требует координации дыхания и глотания. При затруднённом дыхании ребёнок не может эффективно сосать — он задыхается, бросает грудь или бутылочку. Отказ от кормления при дыхательных симптомах — серьёзный тревожный признак.
• Изменение уровня активности. Вялость, заторможенность при нарастающей дыхательной недостаточности указывают на то, что мозг начинает страдать от нехватки кислорода. Это поздний и очень тревожный признак.
• Характерная поза при бронхоспазме. При выраженном свистящем дыхании ребёнок нередко беспокоен, тянется вперёд, живот при дыхании активно работает.

Часть 3. Шкала оценки дыхательного дистресса

В медицинской практике для объективной оценки тяжести дыхательного дистресса у детей используются специальные шкалы. Наиболее распространённая — шкала Сильвермана–Андерсена для новорождённых и шкала Уэстли при крупе⁴.

Для родителей запоминать числовые шкалы необязательно. Но понимать логику оценки полезно: чем больше признаков дистресса присутствует одновременно, тем серьёзнее ситуация.

3.1. Сводная оценка: когда одного симптома достаточно, а когда смотрят на комбинацию

Некоторые признаки тревожны сами по себе, вне зависимости от других:

• Центральный цианоз (посинение губ, языка) — сам по себе показание для немедленного вызова скорой
• Экспираторный стон у новорождённого — немедленно к врачу
• Стридор при каждом вдохе (впервые возникший, нарастающий) — немедленная консультация
• Втяжение грудины — тяжёлый дистресс, нужна скорая

Другие признаки оцениваются в совокупности:

• Тахипноэ + отказ от еды + втяжения межрёберных промежутков = срочный осмотр педиатра или вызов скорой
• Тахипноэ + температура = срочный осмотр (особенно у детей до 3 месяцев)
• Незначительное учащение дыхания после плача + нормальный цвет кожи + нормальное кормление = наблюдение, повторное измерение через 10–15 минут

Часть 4. Основные причины дыхательной недостаточности у младенцев

Дыхательный дистресс у ребёнка первого года жизни может быть вызван множеством причин. Понимание наиболее частых из них помогает родителям не только правильно оценить ситуацию, но и в нужный момент дать врачу важную информацию.

4.1. Бронхиолит

Бронхиолит — воспаление мельчайших бронхов (бронхиол) вирусной природы. Самая частая причина госпитализации детей первого года жизни в осенне-зимний период⁶.

Основной возбудитель — респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Заболевание начинается как обычный насморк, но через 2–3 дня развивается выраженный бронхоспазм и дыхательный дистресс: тахипноэ, втяжения, свистящее дыхание на выдохе, трудности с кормлением.

Особую опасность бронхиолит представляет для детей первых 3 месяцев жизни и недоношенных: у них высок риск апноэ (остановки дыхания) на фоне РСВ-инфекции⁶.

Специфического лечения бронхиолита нет — только поддерживающая терапия (достаточное увлажнение воздуха, назальные промывания, кормление небольшими порциями). При тяжёлом течении — госпитализация и кислородотерапия.

4.2. Пневмония

Пневмония — воспаление лёгочной ткани. У детей первого года жизни может быть бактериальной, вирусной или смешанной природы. Один из ключевых диагностических критериев пневмонии у детей — именно тахипноэ в сочетании с признаками дыхательного дистресса².

У младенцев пневмония нередко протекает без классических симптомов «взрослой» пневмонии (боль в груди, продуктивный кашель). Могут быть только: частое дыхание, втяжения, отказ от еды, температура, вялость.

4.3. Круп (острый стенозирующий ларинготрахеит)

Круп — воспаление и отёк в области гортани и трахеи, приводящие к сужению дыхательных путей. Характерные признаки: грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, инспираторный стридор (свист при вдохе)⁵. Симптомы нарастают, как правило, ночью.

Круп чаще встречается у детей 6 месяцев — 3 лет, но может быть и у более младших.

Ложный круп (вирусный) — наиболее частый вариант, вызывается вирусами (парагрипп, аденовирус). Истинный круп при дифтерии сегодня встречается крайне редко благодаря вакцинации, но следует помнить о нём у непривитых детей.

4.4. Аспирация инородного тела или молока

Аспирация — попадание инородного содержимого в дыхательные пути. У новорождённых и грудных детей наиболее часто это происходит при срыгивании в положении на спине (молоко попадает в трахею), при кормлении в неправильном положении или при слишком быстром потоке молока из бутылочки.

Аспирация твёрдого инородного тела (мелкие игрушки, монеты, орехи) более характерна для детей после 6 месяцев, когда они начинают тянуть предметы в рот.

Признаки аспирации: внезапное начало кашля и/или стридора у ребёнка, который только что был здоров; нарастающий дыхательный дистресс; асимметрия движений грудной клетки при дыхании.

4.5. Врождённые пороки сердца с сердечной недостаточностью

Ряд врождённых пороков сердца приводит к хронической или острой сердечной недостаточности — состоянию, при котором сердце не может обеспечить нормальный кровоток. Это вызывает застой крови в лёгких и дыхательную недостаточность.

Признаки, которые должны насторожить в отношении сердечной причины дыхательных нарушений: тахипноэ при кормлении (ребёнок задыхается, когда ест, и слабо прибавляет в весе), потливость при кормлении, синюшность центральная или при нагрузке, шум в сердце при осмотре педиатром.

4.6. Синдром дыхательных расстройств новорождённых (болезнь гиалиновых мембран)

Синдром дыхательных расстройств (СДР) новорождённых — состояние, характерное преимущественно для недоношенных детей. Причина — дефицит сурфактанта: поверхностно-активного вещества, которое выстилает альвеолы изнутри и не даёт им спадаться при выдохе⁴.

Без сурфактанта при каждом выдохе альвеолы «слипаются», и при следующем вдохе ребёнок должен преодолевать огромное сопротивление, чтобы расправить их снова. Клиническая картина — нарастающий дыхательный дистресс в первые часы после рождения: тахипноэ, втяжения, экспираторный стон, цианоз.

СДР развивается в родильном доме и лечится в условиях отделения интенсивной терапии новорождённых. Мы упоминаем его здесь для полноты картины — с ним родители сталкиваются непосредственно после рождения недоношенного ребёнка.

Часть 5. Мифы о дыхании младенцев

Часть 6. Пульсоксиметрия: что это и нужна ли она дома

6.1. Что измеряет пульсоксиметр

Пульсоксиметр — небольшой прибор, который надевается на палец (у детей — на ступню или ладонь) и измеряет сатурацию — насыщение крови кислородом (SpO₂). Принцип работы: прибор просвечивает ткань красным и инфракрасным светом и по разнице в поглощении определяет соотношение насыщенного и ненасыщенного кислородом гемоглобина.

Нормальная сатурация у здорового ребёнка — 95–100%³. Значения ниже 92–94% указывают на значительное снижение насыщения крови кислородом и требуют немедленного врачебного вмешательства.

6.2. Нужен ли пульсоксиметр дома

Пульсоксиметр становится доступнее и дешевле — многие родители задумываются о его покупке. Стоит ли?

Для большинства семей с доношенными здоровыми детьми домашний пульсоксиметр — дополнительный инструмент, но не обязательный. Признаки дыхательного дистресса, описанные в этой статье, являются клиническими — то есть определяются глазами и ушами, без приборов. При их появлении нужно звонить врачу или вызывать скорую, а не ждать измерения сатурации.

Домашний пульсоксиметр оправдан при:

• Недоношенных детях, выписанных домой с нестабильными дыхательными показателями
• Детях с хроническими заболеваниями лёгких или сердца
• Детях с документально подтверждёнными эпизодами апноэ
• По рекомендации лечащего педиатра или пульмонолога

Если пульсоксиметр есть дома, важно знать об ограничениях: у ребёнка с холодными руками или при плаче показания могут быть неточными. Движение ребёнка даёт артефакты. Нормальная сатурация не исключает дыхательного дистресса — клиническая оценка всегда первична.

Часть 7. Первая помощь при признаках дыхательного дистресса

7.1. Что делать до приезда врача

7.2. Увлажнение воздуха и прохладный воздух: почему это работает

При крупе прохладный воздух оказывает заметный симптоматический эффект: он вызывает умеренное сужение расширенных кровеносных сосудов слизистой гортани, снижая отёк. Именно поэтому многие родители замечают, что дорога в больницу на свежем воздухе улучшает состояние ребёнка с крупом.

Увлажнённый воздух в целом облегчает прохождение воздуха по дыхательным путям, покрытым вязкой слизью. Оптимальная влажность воздуха в детской комнате — 50–60%.

Важное уточнение: увлажнитель воздуха облегчает дыхание при лёгком дистрессе, но не заменяет медицинскую помощь при среднетяжёлом и тяжёлом состоянии.

Часть 8. Сравнительная таблица признаков дыхательного дистресса

Таблица: Признаки дыхательного дистресса у младенца: норма, тревожные симптомы, экстренные симптомы

Часть 9. Когда срочно обращаться за помощью

Заключение

Умение распознать признаки дыхательного дистресса у младенца — один из самых ценных практических навыков, которым может овладеть родитель. Дыхательная система ребёнка первого года жизни уязвима: узкие дыхательные пути, незрелый дыхательный центр, слабые дыхательные мышцы. Резервы быстро исчерпываются, и состояние может ухудшиться за часы.

Ключевые сигналы тревоги — пять визуальных признаков дистресса: тахипноэ (учащение дыхания выше возрастной нормы), межрёберные и другие втяжения, раздувание крыльев носа, изменение цвета кожи, а также стридор, свист при дыхании и экспираторный стон. Любой из этих признаков в сочетании с отказом от еды, вялостью или температурой — повод для немедленного обращения к врачу или вызова скорой помощи.

Центральный цианоз, выраженные втяжения, апноэ, резкое ухудшение состояния — это экстренная ситуация, не терпящая промедления.

Самое важное практическое правило: не ждать, пока «само пройдёт». При дыхательных симптомах у младенца лучше проявить излишнюю осторожность и позвонить педиатру или вызвать скорую, чем упустить момент, когда компенсация сменяется декомпенсацией. При дыхательной недостаточности счёт идёт на минуты.

Источники

1. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2 т. — 7-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2020. — Т. 1.
2. WHO. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses. 2nd ed. World Health Organization. Geneva, 2013.
3. Педиатрия: национальное руководство. В 2 т. / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — Т. 1.
4. Silverman W.A., Andersen D.H. A controlled clinical trial of effects of water mist on obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among premature infants. Pediatrics. 1956;17(1):1–10.
5. Bjornson C., Russell K., Vandermeer B. et al. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD006619.
6. Ralston S.L. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474–e1502.
7. Maconochie I.K. et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:327–387.
8. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Острый бронхиолит у детей». — М., 2022.
9. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у детей». — М., 2022.
10. Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Киселёва Н.М. Болезни органов дыхания у детей. — М.: Академия, 2016.
11. Fleming S. et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet. 2011;377(9770):1011–1018.
12. Овсянников Д.Ю. Бронхолёгочная дисплазия: естественное развитие, исходы и контроль. — М.: РУДН, 2013.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*