Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, что тревожит родителей новорождённых, пожалуй, сильнее всего: «Не больно ли моему малышу прямо сейчас?» Новорождённый не скажет, где и что болит. Он не покажет пальцем, не объяснит. И тем не менее боль — реальное переживание с первых минут жизни, которое влияет на развитие нервной системы и требует внимания.

Мы подробно разберём, как устроено болевое восприятие у новорождённого, какие поведенческие, мимические и физиологические признаки указывают на боль, расскажем о шкалах оценки боли, которыми пользуются неонатологи, объясним разницу между «просто плачем» и болевым криком, а также обозначим, при каких симптомах нужна немедленная помощь врача.

В конце статьи — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Боль у новорождённого: физиология и мифы

Долгое время — вплоть до 1980-х годов — в медицинском сообществе господствовало убеждение, что новорождённые не чувствуют боли так, как чувствуют её взрослые. Считалось, что незрелость нервной системы «защищает» малышей от болевых переживаний. Этим заблуждением оправдывалось проведение болезненных медицинских процедур без анестезии.

Современная нейронаука опровергла эти представления полностью.

1.1. Болевая система новорождённого: что мы знаем сегодня

Болевые рецепторы — ноцицепторы (от латинского «nocere» — вредить; это нервные окончания, регистрирующие повреждающие стимулы) — формируются у плода уже к 7–8 неделям беременности. К 26-й неделе гестации периферические болевые пути, передающие сигнал от рецепторов к спинному мозгу, уже функционируют¹.

К моменту рождения — даже у доношенного ребёнка — болевая система не только сформирована, но и гиперактивна относительно взрослой нормы. Почему? Потому что тормозные нисходящие пути — те нервные волокна, которые у взрослых «приглушают» болевой сигнал, идущий снизу вверх, — у новорождённых ещё незрелые².

Образно говоря: если у взрослого болевой «усилитель» работает вместе с «регулятором громкости», то у новорождённого усилитель есть, а регулятора пока нет. Болевые сигналы передаются интенсивнее, а «фильтрация» слабее.

Это означает: новорождённые не просто «чувствуют» боль — они могут чувствовать её острее, чем взрослые, при том же раздражителе¹.

1.2. Последствия нелеченой боли в неонатальном периоде

Боль у новорождённого — не просто мимолётное переживание. Повторяющиеся болевые стимулы в период максимальной пластичности нервной системы оставляют след.

Исследования показывают: недоношенные дети, перенёсшие множество болезненных процедур в неонатальной реанимации без адекватного обезболивания, демонстрируют изменённую болевую чувствительность в дальнейшей жизни — как правило, повышенную³. Кроме того, хроническая боль или её неадекватное купирование в раннем периоде связаны с нарушениями нейронного развития, повышенным уровнем тревожности и трудностями регуляции поведения в более старшем возрасте³.

Это не повод для паники — большинство здоровых доношенных новорождённых не подвергаются систематическим болевым воздействиям. Но это весомый аргумент в пользу того, чтобы относиться к боли новорождённого серьёзно и уметь её распознавать.

1.3. Почему распознать боль у новорождённого сложно

Несмотря на то что болевая система у новорождённых функционирует, внешние проявления боли у них принципиально отличаются от взрослых — и это создаёт диагностические трудности.

Взрослый с болью скажет: «Болит живот» или «Острая боль в правом боку». Новорождённый не говорит вовсе. Его единственный «язык» — поведение: мимика, движения, плач и физиологические реакции организма.

Проблема в том, что многие из этих реакций — плач, двигательное беспокойство, изменение цвета кожи — неспецифичны: они возникают при голоде, дискомфорте, страхе, перевозбуждении — и при боли тоже. Дифференцировать их непросто даже для опытного педиатра без специальных инструментов оценки⁴.

Именно поэтому была разработана целая линейка шкал оценки боли у новорождённых — стандартизированных инструментов, которые позволяют систематически оценивать несколько параметров одновременно и делать более объективный вывод.

Часть 2. Признаки боли у новорождённого: три группы показателей

Специалисты, занимающиеся болью у новорождённых, оценивают три группы признаков: поведенческие, мимические и физиологические. Вместе они дают наиболее полную картину.

2.1. Поведенческие признаки боли

Плач: как отличить болевой от обычного

Плач — первичный и наиболее заметный ответ на боль у новорождённого. Однако не всякий плач означает боль.

Болевой плач имеет характерные акустические черты, которые отличают его от «голодного», «капризного» или «усталого» плача⁵:

• Высокая тональность — болевой крик выше по частоте, чем плач по другим причинам. Это инстинктивно распознаётся взрослыми как «тревожный» и провоцирует немедленную реакцию.
• Внезапное начало — возникает резко, без нарастания, как будто «включается».
• Интенсивность — длительный, надрывный, не стихающий при обычных методах успокоения (взять на руки, покачать, предложить грудь).
• Особая ритмика — нередко прерывается короткими паузами («вдох для следующего крика»), а не переходит в хныканье.
• Рефрактерность — не проходит при устранении «стандартных» причин плача (кормлении, смене подгузника, укачивании).

Конечно, родители, слышащие плач своего ребёнка каждый день, со временем начинают интуитивно распознавать его «оттенки» — и это ценнейший навык. Доверяйте своей интуиции: если плач «звучит не так», как обычно, — это достаточный повод насторожиться.

Двигательные реакции

Ребёнок, испытывающий боль, реагирует на неё всем телом⁴:

• Генерализованные движения — хаотичные движения руками и ногами, «отдёргивание» всего тела.
• Сгибание конечностей — малыш подтягивает ножки к животу, прижимает ручки к груди — защитная реакция.
• Отдёргивание — рефлекторное отдёргивание части тела от источника боли (например, ножки — при уколе в пятку).
• Напряжение тела — ребёнок весь напрягается, «выгибается», туловище и конечности ригидны (жёсткие, напряжённые).
• Беспокойство, невозможность успокоиться — малыш не может найти удобного положения, постоянно ворочается.

При хронической или умеренной боли двигательный ответ может быть менее выраженным: ребёнок «замирает» в вынужденной позе, двигается мало. Это — не спокойствие, а вынужденная неподвижность, свидетельствующая о страдании.

Нарушение сна и кормления

Боль нарушает два фундаментальных процесса жизнедеятельности новорождённого — сон и питание. Ребёнок, испытывающий хроническую или периодическую боль, может⁵:

• Плохо засыпать и часто просыпаться.
• Иметь поверхностный, беспокойный сон.
• Отказываться от груди или бутылочки, плакать при попытке кормить.
• Сосать слабее, чем обычно, быстро уставать при кормлении.

Важно: нарушение сна и кормления — неспецифические признаки, они могут указывать и на другие проблемы. Но в сочетании с другими болевыми признаками они усиливают подозрение.

2.2. Мимические признаки боли

Мимика — наиболее надёжный и хорошо изученный индикатор боли у новорождённых. Именно мимические признаки лежат в основе большинства шкал оценки боли.

Даже недоношенные дети на 25–28 неделе гестации демонстрируют характерную «болевую гримасу», которая поразительно схожа с таковой у доношенных и взрослых⁶. Это свидетельствует об эволюционно древнем и устойчивом механизме.

Ключевые мимические компоненты «болевой гримасы»

Нахмуривание бровей — брови сдвигаются и «ломаются» посередине, между ними появляется вертикальная складка. Это один из наиболее специфичных признаков боли (в отличие от голода или недовольства, которые дают иной рисунок движения бровей)⁶.

Зажмуривание глаз — плотное смыкание век, круговая мышца глаза напряжена. При голодном плаче глаза нередко открыты или полуприкрыты; при боли — крепко зажмурены.

Поднятие щёк — щёки напрягаются и «подтягиваются» вверх, создавая характерный вид «надутости».

Носогубная складка — углублённые носогубные складки в сочетании с опущенными уголками рта.

Открытый рот — рот широко открыт, губы разведены в стороны («квадратный» рот при крике). Язык приподнят и напряжён.

Дрожание подбородка — характерный «тремор» подбородка перед началом или во время крика.

Совокупность этих признаков формирует «болевую гримасу» — выражение лица, которое большинство взрослых инстинктивно распознают как страдание. Однако при слабой или умеренной боли, а также у истощённых детей гримаса может быть смазанной. Именно для таких случаев и нужны структурированные шкалы оценки.

2.3. Физиологические признаки боли

Боль — это не только субъективное переживание, но и мощный стрессорный стимул для всего организма. Болевой сигнал активирует симпатическую нервную систему («реакцию борьбы или бегства»), что вызывает измеримые физиологические изменения.

Сердечно-сосудистые реакции

Учащение сердечных сокращений (тахикардия) — одна из наиболее быстрых и надёжных физиологических реакций на острую боль у новорождённых. Частота сердечных сокращений может повыситься на 10–30 ударов в минуту в течение нескольких секунд после болевого стимула⁷.

Повышение артериального давления — также отражает активацию симпатической нервной системы. У новорождённых измеряется специальными манжетами, в домашних условиях недоступно.

Важно учитывать: тахикардия и повышение давления — неспецифические реакции. Они возникают при любом стрессе (в том числе голоде, холоде, тактильном раздражении), а не только при боли. Их нужно оценивать в контексте других признаков.

Изменения дыхания

При острой боли у новорождённого может появиться характерный паттерн дыхания: короткая задержка дыхания (апноэ) в момент болевого стимула, за которой следует учащённое поверхностное дыхание⁷.

При длительной боли дыхание становится частым и поверхностным. У недоношенных детей болевой стресс может провоцировать эпизоды апноэ (временные остановки дыхания).

Дыхание — один из параметров, который родители могут наблюдать самостоятельно: обратите внимание, не задерживает ли малыш дыхание, не часто ли дышит в период беспокойства.

Насыщение крови кислородом

При боли у новорождённых снижается насыщение крови кислородом — сатурация (SpO₂). Это объясняется нарушением дыхательного паттерна и усилением потребления кислорода тканями при стрессовой реакции⁷.

В домашних условиях сатурацию измеряют пульсоксиметром. Норма для новорождённых — 95–100%. Снижение ниже 92–93% в сочетании с другими признаками боли — повод для немедленного вызова врача.

Изменение цвета кожи

При болевом стрессе у новорождённых кожа может:

• Краснеть (покраснение — реакция на острую боль при активации симпатической нервной системы).
• Бледнеть (бледность при выраженном болевом шоке или сосудистом спазме).
• Приобретать синюшный оттенок вокруг рта — периоральный цианоз — при нарушении дыхания⁴.

Изменение цвета кожи — быстро заметный визуальный признак. Если малыш резко побледнел или посинел — это требует немедленного внимания вне зависимости от других симптомов.

Потливость и другие вегетативные реакции

Активация симпатической нервной системы при боли вызывает потоотделение — прежде всего ладошки становятся влажными. Этот признак используется в ряде шкал оценки боли. Кроме того, при болевом стрессе возможны повышенное слюноотделение, бледность носогубного треугольника, расширение зрачков⁴.

Часть 3. Шкалы оценки боли у новорождённых: инструменты педиатров

Осознав, что новорождённые чувствуют боль и что её нужно оценивать объективно, неонатологи разработали специализированные шкалы — стандартизированные опросники, позволяющие численно выразить интенсивность боли на основе наблюдаемых признаков.

3.1. Шкала NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Шкала NIPS разработана специально для оценки процедурной боли (боли от медицинских вмешательств) у новорождённых⁸. Она оценивает шесть параметров: мимику, плач, дыхание, положение рук, положение ног, состояние бодрствования. Каждый параметр оценивается в 0–1 или 0–2 балла, максимальный суммарный балл — 7. Оценка 3 балла и выше указывает на наличие боли, требующей вмешательства.

3.2. Шкала CRIES

Шкала CRIES используется преимущественно для оценки послеоперационной боли у новорождённых⁸. Её название — аббревиатура из первых букв оцениваемых параметров: Crying (плач), Requires oxygen (потребность в кислороде), Increased vital signs (изменение жизненных показателей), Expression (мимика), Sleeplessness (нарушение сна). Каждый параметр — 0–2 балла, максимум 10 баллов. Оценка 4 и выше — показание для обезболивания.

3.3. Шкала PIPP (Premature Infant Pain Profile)

Шкала PIPP разработана для оценки боли у недоношенных новорождённых и учитывает их физиологическую незрелость⁹. Помимо поведенческих и физиологических параметров, она включает гестационный возраст (срок беременности на момент рождения) и исходное состояние ребёнка (бодрствование или сон до стимула). Это делает её более точной для оценки боли у глубоко недоношенных детей.

3.4. Шкала DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né)

Французская шкала DAN разработана для оценки острой процедурной боли и включает три параметра: лицевые реакции, движения конечностей, вокальные реакции⁹. Максимальный балл — 10. Простота и быстрота заполнения делают её удобной для рутинного использования у постели больного.

Часть 4. Причины боли у новорождённых в первые 28 дней

Понимание возможных источников боли помогает родителям не только заметить её, но и предположить причину — что ускоряет постановку диагноза.

4.1. Физиологические причины боли

Колики. Самая частая причина периодического беспокойства и плача у новорождённых первых месяцев жизни. Приступы, как правило, возникают в вечернее время, сопровождаются поджиманием ног, напряжением живота и проходят самостоятельно к 3–4 месяцам. Природа колик до конца не ясна: предполагается роль газообразования, незрелости нервной системы и микробиома⁵.

Газообразование и метеоризм. Скопление газов в кишечнике вызывает давление, которое может быть болезненным. Признаки: вздутый, «барабанный» живот, поджатые ножки, беспокойство перед отхождением газов.

Голод. Строго говоря, голод — это не боль, но он вызывает выраженный дискомфорт. Важно отличать: «голодный» плач нарастает постепенно, ребёнок ищет грудь, успокаивается при кормлении. Болевой плач — острый, внезапный, не утихает при кормлении.

Прорезывание зубов. Хотя первые зубы появляются обычно в 6–8 месяцев, в редких случаях уже с рождения присутствуют «неонатальные зубы», которые могут раздражать слизистую¹⁰. В норме для первого месяца жизни эта причина нехарактерна.

4.2. Патологические причины боли, требующие медицинской помощи

Это самая важная группа, которую родители должны знать, чтобы не пропустить момент, когда помощь нужна срочно.

Инфекции. Омфалит (воспаление пупочной ранки), инфекции кожи (пустулёз, панариций), отит (воспаление уха), инфекции мочевыводящих путей — все они вызывают боль у новорождённого. Сопровождаются, как правило, температурой, изменениями в месте инфекции, ухудшением общего состояния.

Хирургические состояния. Ущемлённая паховая грыжа, инвагинация кишечника (вворачивание одного участка кишки в другой), заворот кишок — острые хирургические состояния, проявляющиеся внезапным интенсивным болевым криком, вздутием и напряжением живота. Требуют экстренной помощи¹⁰.

Переломы и травмы. Переломы ключицы, плечевой кости или бедра могут произойти в родах. Ребёнок болезненно реагирует при прикосновении к повреждённой конечности, движения ею ограничены.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Заброс кислого содержимого желудка в пищевод вызывает жжение — «изжогу», которую ребёнок испытывает как боль. Проявляется беспокойством после кормлений, выгибанием назад, плачем в горизонтальном положении⁵.

Повышение внутричерепного давления. При гидроцефалии, внутричерепных кровоизлияниях и других состояниях, сопровождающихся повышением давления в полости черепа, новорождённый испытывает сильную головную боль. Признаки: монотонный «мозговой» высокочастотный крик, выбухание родничка, вялость, плохое сосание¹⁰.

Менингит. Воспаление оболочек мозга — одно из наиболее опасных состояний неонатального периода. Помимо лихорадки и угнетения, сопровождается гиперестезией — повышенной чувствительностью к прикосновениям: ребёнок вздрагивает и вскрикивает при малейшем касании. Требует немедленной госпитализации¹⁰.

Часть 5. Мифы о боли у новорождённых

Часть 6. Как помочь малышу при боли: нефармакологические методы

6.1. «Кожа к коже» (метод кенгуру)

Контакт «кожа к коже» — когда малыш лежит на обнажённой груди родителя — является одним из наиболее изученных нефармакологических методов снижения боли у новорождённых. Несколько рандомизированных исследований показали, что он достоверно снижает болевые реакции при процедурах — например, при взятии крови из пятки².

Механизмы: тепло тела родителя снижает стрессовую реакцию, ритм дыхания и сердцебиения взрослого успокаивает ребёнка, тактильная стимуляция активирует эндогенную опиоидную систему.

Это то, что каждый родитель может и должен делать при любых болезненных ситуациях: взять малыша на руки, прижать к обнажённой груди, укутать.

6.2. Нутритивное сосание и сладкий раствор

Сосание — будь то грудь, соска или палец — снижает болевую реакцию за счёт активации опиоидных рецепторов в головном мозге². Эффект наиболее выражен при нутритивном (с получением молока) сосании, но и ненутритивное сосание (пустышка без молока) тоже работает.

Сладкий раствор (сахароза или глюкоза, введённые в рот) — метод, используемый в клинических условиях при болезненных процедурах. Несколько капель 24% раствора сахарозы на язык за 2 минуты до процедуры значимо снижает болевую реакцию у доношенных и недоношенных новорождённых². Механизм связан со стимуляцией сладкими рецепторами вкусовой системы и активацией эндогенной анальгезии.

Дома: если малышу предстоит болезненная медицинская процедура (прививка, взятие крови) — попросите медсестру использовать этот метод или кормите грудью непосредственно во время процедуры, если это возможно.

6.3. Пеленание и тактильный контакт

Пеленание — обёртывание малыша в пелёнку с прижатыми к телу ручками и ножками — создаёт ощущение «контейнированности», похожее на внутриутробное. Это снижает двигательную реакцию на боль и успокаивает ребёнка². Пеленание используется в клиниках как стандартная подготовка к болезненным процедурам у новорождённых.

Тактильный контакт — поглаживание, удерживание рук, мягкое давление на голову или спину — активирует «медленные афферентные C-волокна», передающие сигналы тепла и прикосновения, что конкурентно тормозит болевые сигналы на уровне спинного мозга (так называемые «воротные механизмы боли»)³.

Простыми словами: прикосновение «заглушает» боль на уровне нервной системы. Держите малыша на руках.

6.4. Вестибулярная стимуляция

Укачивание, ритмичные движения — покачивание на руках, в колыбели, использование слинга — активируют вестибулярный аппарат и снижают болевую реакцию у новорождённых⁵. Монотонные ритмичные движения также активируют парасимпатическую нервную систему, снижая уровень стрессовых гормонов.

Часть 7. Когда боль у новорождённого требует срочной помощи врача

Часть 8. Пошаговый план: малыш плачет — как оценить ситуацию

Часть 9. Таблицы для наглядности

Таблица 1. Признаки боли у новорождённого: три группы показателей

Таблица 2. Отличия болевого плача от других видов плача у новорождённого

Заключение

Новорождённый чувствует боль с первых минут жизни — и, возможно, острее взрослого. Это научный факт, который кардинально изменил подход к неонатологии за последние десятилетия. Умение распознавать болевые сигналы ребёнка — не паранойя, а важный родительский навык.

Боль у новорождённого проявляется тремя группами признаков: мимическими (нахмуренные брови, зажмуренные глаза, открытый рот), поведенческими (высокочастотный острый плач, напряжение тела, нарушение сна и кормления) и физиологическими (тахикардия, изменение дыхания, цвет кожи). Ни один из этих признаков сам по себе не является стопроцентным указанием на боль — важна их совокупность в конкретном контексте.

Болевой плач отличается от «голодного» и «капризного» острым внезапным началом, высокой тональностью и тем, что не прекращается при кормлении и укачивании. Если малыш «звучит не так, как обычно» — доверяйте интуиции и обращайтесь к педиатру.

Большинство случаев беспокойства новорождённого связаны с физиологическими причинами — голодом, газами, коликами — и не требуют экстренной помощи. Однако существуют тревожные симптомы, при которых нельзя медлить: монотонный «мозговой» крик, выбухающий родничок, реакция на прикосновение, твёрдый болезненный живот, синюшность, температура у ребёнка первых 28 дней. Это показания для немедленного вызова врача.

При боли и дискомфорте у новорождённого первая помощь — нефармакологическая: контакт «кожа к коже», сосание, укачивание, пеленание. Они имеют доказанный нейробиологический механизм и реально снижают болевую реакцию. Держите малыша на руках — это не «баловство», это физиология.

Источники

1. Fitzgerald M., Walker S.M. Infant pain management: a developmental neurobiological approach. Nature Clinical Practice Neurology. 2009; 5(1): 35–50.
2. Stevens B. et al. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; 7: CD001069.
3. Bhatt D.L. et al. Long-term consequences of early neonatal pain: developmental neurobiological evidence. Pain. 2021; 162(3): 614–622.
4. Sharek P.J. et al. Comparison of pain assessment methods in NICU. Pediatrics. 2006; 118(1): 87–93.
5. Шабалов Н.П. Неонатология. 7-е изд. СПб.: СпецЛит; 2020.
6. Grunau R.E., Craig K.D. Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain. 1987; 28(3): 395–410.
7. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019.
8. Lawrence J. et al. The development of a tool to assess neonatal pain: the Neonatal Infant Pain Scale (NIPS). Neonatal Network. 1993; 12(6): 59–66.
9. Ballantyne M. et al. Validation of the premature infant pain profile in the clinical setting. Clinical Journal of Pain. 1999; 15(4): 297–303.
10. Шабалов Н.П. Детские болезни. 8-е изд. СПб.: Питер; 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*