Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о процедуре, которую проходят все без исключения новорождённые в роддоме, — неонатальном скрининге. Медсестра берёт несколько капель крови из пяточки ребёнка и наносит их на специальный бланк. Что ищут в этих крошечных пятнышках крови? Почему именно на пятке и именно на 3–4-й день? Что происходит, если результат оказался «положительным», и насколько это страшно?

Мы разберём, какие заболевания входят в российскую программу неонатального скрининга и почему их список в последние годы существенно расширился. Объясним простыми словами, что такое фенилкетонурия, врождённый гипотиреоз, муковисцидоз, галактоземия и адреногенитальный синдром, а также более редкие болезни из расширенного скрининга.

Вы узнаете, почему ранняя диагностика принципиально меняет судьбу ребёнка, как устроена лабораторная цепочка от роддома до медико-генетического центра, что означают понятия «ложноположительный» и «ложноотрицательный» результат и что делать, если вас вызвали на повторный анализ. В конце — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое неонатальный скрининг и зачем он нужен

1.1. Логика скрининга: найти болезнь раньше, чем она найдёт ребёнка

Слово «скрининг» происходит от английского screening — «просеивание», «отбор». В медицине этот термин означает массовое обследование внешне здоровых людей с целью выявить среди них тех, кто имеет повышенный риск определённого заболевания или уже болен, но ещё не знает об этом¹.

Неонатальный скрининг (от лат. neonatus — «новорождённый») — это массовое обследование всех новорождённых детей на наследственные и врождённые заболевания, которые в первые дни и недели жизни никак себя не проявляют, но при отсутствии лечения приводят к тяжёлым и необратимым последствиям¹.

Ключевая идея скрининга проста и мощна одновременно: болезнь ещё не нанесла вред, но мы её уже обнаружили. Если начать лечение до появления симптомов — многих последствий можно полностью избежать.

1.2. Почему именно эти болезни включены в скрининг

Не каждое заболевание подходит для массового скрининга. Ещё в 1968 году Всемирная организация здравоохранения сформулировала критерии, которым должна отвечать болезнь, чтобы её включение в программу скрининга было оправдано¹:

• Заболевание встречается достаточно часто, чтобы затраты на скрининг были оправданы.
• Существует надёжный и недорогой лабораторный тест для его выявления.
• Есть эффективное лечение, которое при раннем начале предотвращает или значительно уменьшает последствия болезни.
• Без лечения болезнь приводит к смерти, инвалидности или тяжёлым нарушениям развития.

Все заболевания, включённые в российскую программу скрининга, этим критериям полностью отвечают.

1.3. История и современное состояние скрининга в России

Неонатальный скрининг в России существует с 1990-х годов. Первоначально он включал только два заболевания: фенилкетонурию и врождённый гипотиреоз. В 2006 году программа была расширена до пяти болезней: добавились муковисцидоз, галактоземия и адреногенитальный синдром. Эта «пятёрка» оставалась стандартом в течение почти пятнадцати лет².

В 2023 году в России был введён расширенный неонатальный скрининг, принципиально изменивший масштаб программы. Список заболеваний вырос до 36 нозологий, включая редкие наследственные болезни обмена веществ, которые прежде выявлялись лишь после появления тяжёлых симптомов — нередко уже с необратимыми последствиями². Россия таким образом приблизилась к стандартам ведущих европейских стран и США.

Часть 2. Как проводится скрининг: от пяточки до результата

2.1. Когда и как берут кровь

Кровь для неонатального скрининга берут из пяточки ребёнка — это место выбрано не случайно. Пятка у новорождённого хорошо кровоснабжена, прокол в ней менее болезнен, чем в пальце, а сосуды там достаточно поверхностны, чтобы получить необходимое количество крови³. Несколько капель крови наносят на специальный бланк из фильтровальной бумаги — тест-бланк, — где уже обозначены кружочки нужного диаметра. Кровь должна полностью пропитать каждый кружок насквозь.

Сроки забора крови принципиально важны:

• У доношенных детей — на 3–4-й день жизни (в роддоме перед выпиской или непосредственно перед ней).
• У недоношенных детей — на 7-й день жизни, так как у них ферментативные системы созревают медленнее и более ранний забор крови может давать ложноположительные результаты³.

Почему нельзя брать кровь сразу после рождения? Потому что концентрации многих метаболитов (промежуточных продуктов обмена веществ) стабилизируются лишь к 3-му дню жизни. Слишком ранний забор крови резко увеличивает число ложноположительных результатов и создаёт ненужную тревогу у родителей.

2.2. Что происходит с бланком дальше

Заполненный тест-бланк с данными ребёнка отправляется в медико-генетическую лабораторию — специализированное учреждение, оснащённое высокотехнологичным оборудованием для массового анализа образцов крови³.

Основной метод анализа в расширенном скрининге — тандемная масс-спектрометрия. Это технология, позволяющая одновременно определить в одном пятне крови десятки различных метаболитов — аминокислот, ацилкарнитинов, органических кислот — каждый в своей концентрации. Именно тандемная масс-спектрометрия сделала возможным расширение скрининга с 5 до 36 заболеваний: один анализ — десятки показателей².

Для части заболеваний используются иные методы: иммунофлюоресцентный анализ (для гормонов щитовидной железы и надпочечников), молекулярно-генетическое исследование (для ДНК-диагностики муковисцидоза и других болезней).

2.3. Сроки получения результатов

Нормативные сроки выдачи результатов скрининга в России — не более 10 рабочих дней с момента поступления образца в лабораторию. Результаты нормального скрининга, как правило, не сообщаются родителям напрямую — информация поступает в поликлинику по месту жительства ребёнка и хранится в его медицинской карте.

Если результат требует уточнения — семью связывают немедленно. В этом случае нужно действовать без промедления: своевременное подтверждение или исключение диагноза критически важно.

Часть 3. Пять классических болезней скрининга

3.1. Фенилкетонурия

Фенилкетонурия (ФКУ) — наследственное нарушение обмена аминокислоты фенилаланина. В норме фенилаланин, поступающий с пищей (белковыми продуктами), расщепляется особым ферментом — фенилаланингидроксилазой. При ФКУ этот фермент не работает или работает недостаточно, и фенилаланин накапливается в крови, достигая токсических концентраций⁴.

Избыток фенилаланина токсичен для головного мозга: он нарушает созревание нейронов и синтез нейромедиаторов. Без лечения ФКУ приводит к тяжёлой умственной отсталости, задержке речевого развития, судорогам, поведенческим нарушениям. Никаких внешних признаков болезни при рождении нет — ребёнок выглядит абсолютно здоровым.

Встречаемость ФКУ в России — около 1 случая на 7 000 новорождённых⁴.

Лечение — специальная диета с резким ограничением фенилаланина: исключение из рациона всех белковых продуктов (мяса, рыбы, молока, орехов) и замена их специальными аминокислотными смесями без фенилаланина. При начале диеты в первые недели жизни и строгом её соблюдении ребёнок развивается совершенно нормально. При начале лечения после появления симптомов интеллектуальные нарушения уже необратимы.

3.2. Врождённый гипотиреоз

Врождённый гипотиреоз — недостаточная функция щитовидной железы с рождения. Щитовидная железа вырабатывает гормоны, критически необходимые для развития мозга, роста костей и нормального обмена веществ. При их дефиците в первые месяцы жизни мозг ребёнка не получает нужной стимуляции и нормально развиваться не может⁴.

В роддоме ребёнок с гипотиреозом ничем особым не выделяется. Первые симптомы — вялость, пониженный мышечный тонус, затруднённое сосание, желтуха, грубый голос — появляются через несколько недель. Без лечения развивается кретинизм — тяжёлое сочетание умственной отсталости, карликовости и нарушений обмена веществ.

Встречаемость — 1 случай на 3 000–4 000 новорождённых, что делает гипотиреоз наиболее частым из заболеваний скрининга⁴.

Лечение — заместительная гормональная терапия препаратом левотироксина (синтетический аналог гормона щитовидной железы). Одна таблетка в день, принимаемая с первых недель жизни, полностью нормализует гормональный фон. При своевременном начале лечения ребёнок развивается нормально.

3.3. Муковисцидоз

Муковисцидоз (кистозный фиброз) — наследственное заболевание, при котором нарушена работа белка CFTR — канала, регулирующего транспорт хлора через клеточные мембраны. В результате секреты всех желёз внешней секреции (слизистых, потовых, поджелудочной железы, печени) становятся патологически густыми и вязкими⁴.

Густая слизь закупоривает бронхи, создавая условия для хронических бактериальных инфекций лёгких. Нарушается работа поджелудочной железы — развивается недостаточность пищеварительных ферментов. Поражаются печень, кишечник, половая система.

Без лечения дети с муковисцидозом страдают от тяжёлых бронхолёгочных инфекций, не набирают вес, рано инвалидизируются. Встречаемость в России — около 1 случая на 9 000 новорождённых⁴.

Лечение: специальная диета с повышенным содержанием жиров и белков, заместительная терапия ферментами поджелудочной железы, физиотерапия и лечебная физкультура для очищения бронхов, антибиотики при обострениях. В последние годы появились таргетные препараты-модуляторы CFTR, которые воздействуют непосредственно на дефектный белок — это революция в лечении муковисцидоза.

3.4. Галактоземия

Галактоземия — нарушение обмена галактозы — молочного сахара. Галактоза является компонентом лактозы, содержащейся в грудном и коровьем молоке. В норме галактоза расщепляется рядом ферментов; при галактоземии один из этих ферментов дефектен, и галактоза накапливается в крови и тканях в токсических количествах⁴.

Токсические концентрации галактозы поражают печень (тяжёлая печёночная недостаточность), мозг (умственная отсталость), глаза (катаракта — помутнение хрусталика), почки. Особенно опасно, что грудное молоко содержит лактозу: младенец с галактоземией, которого кормят грудью, буквально отравляется едой⁴.

Встречаемость классической галактоземии — 1 случай на 40 000–60 000 новорождённых.

Лечение — полное и пожизненное исключение из рациона всех продуктов, содержащих лактозу и галактозу: грудного молока, коровьего молока и молочных продуктов. Замена — специальные безлактозные смеси. При своевременном начале лечения тяжёлых последствий удаётся избежать, хотя у части пациентов сохраняются некоторые нейрокогнитивные и гормональные нарушения.

3.5. Адреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром (АГС) — группа наследственных нарушений биосинтеза гормонов коры надпочечников. В 95% случаев причиной является дефицит фермента 21-гидроксилазы, необходимого для синтеза кортизола и альдостерона. Из-за дефицита этих гормонов надпочечники усиливают выработку андрогенов — мужских половых гормонов⁴.

Последствия двойные. Во-первых, избыток андрогенов у девочек ещё во внутриутробном периоде приводит к маскулинизации наружных половых органов — при рождении их половую принадлежность бывает сложно определить. Во-вторых, при тяжёлой форме АГС (сольтеряющей) развивается жизнеугрожающий аддисонический криз в первые недели жизни: резкое падение артериального давления, судороги, обезвоживание, потеря сознания⁴.

Встречаемость — 1 случай на 10 000–15 000 новорождённых.

Лечение — заместительная терапия кортикостероидами (гидрокортизон, флудрокортизон). При правильно подобранной дозе ребёнок развивается нормально. Скрининг позволяет начать лечение до развития аддисонического криза, который без своевременной помощи может привести к смерти.

Часть 4. Расширенный скрининг: что добавилось с 2023 года

4.1. Принцип расширения: тандемная масс-спектрометрия открыла новые возможности

Расширение скрининга с 5 до 36 нозологий стало возможным благодаря внедрению тандемной масс-спектрометрии как основного метода анализа. Один образец крови, один анализ — и лаборатория получает концентрации десятков метаболитов, каждый из которых является маркером определённой болезни².

Многие болезни из расширенного списка относятся к категории орфанных — редких, встречающихся реже чем у 1 из 10 000 новорождённых. По отдельности каждая из них редка, но суммарно орфанные болезни затрагивают значительное число детей. До введения расширенного скрининга большинство из них диагностировались поздно — уже после развития необратимых повреждений органов.

4.2. Основные группы болезней расширенного скрининга

Нарушения обмена аминокислот

Помимо фенилкетонурии, в расширенный скрининг включён ряд других аминоацидопатий — наследственных нарушений обмена отдельных аминокислот. К ним относятся тирозинемия (накопление тирозина с поражением печени), гомоцистинурия (нарушение обмена метионина с поражением сосудов и костей), болезнь «кленового сиропа» (накопление аминокислот с разветвлённой цепью — лейцина, изолейцина, валина — с поражением мозга и характерным запахом мочи, напоминающим кленовый сироп)².

Нарушения бета-окисления жирных кислот

Жирные кислоты служат важным источником энергии для сердечной мышцы и скелетной мускулатуры. При дефектах ферментов их окисления жирные кислоты не могут быть использованы как топливо, и при нагрузке или голодании у ребёнка развивается гипогликемия и поражение мышц.

Наиболее важен из этой группы дефицит среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (MCAD). У детей с нелеченным MCAD острые метаболические кризы, провоцируемые голоданием или инфекцией, нередко заканчивались внезапной смертью. При выявлении по скринингу лечение простое: избегать длительного голодания и обращаться к врачу при любой болезни с лихорадкой².

Органические ацидурии

Нарушения обмена органических кислот — метилмалоновая ацидурия, пропионовая ацидемия, изовалериановая ацидемия — проявляются метаболическими кризами с накоплением токсических органических кислот, поражением нервной системы и печени. Лечение включает специальные диеты и витаминные добавки, а при некоторых формах — трансплантацию печени².

Спинальная мышечная атрофия

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — тяжёлое наследственное заболевание, при котором разрушаются двигательные нейроны спинного мозга, и ребёнок постепенно теряет способность двигаться, глотать и дышать. При самой тяжёлой форме (СМА 1 типа) дети без лечения не доживают до двух лет.

Включение СМА в расширенный скрининг — один из важнейших шагов программы. Появились принципиально новые препараты для лечения этой болезни: нусинерсен (интратекальные инъекции) и онасемногена абепарвовек (генная терапия — вводится однократно и восполняет дефект на уровне ДНК)⁵. Чем раньше начато лечение — тем лучше результат. При начале терапии до появления симптомов дети с СМА могут развиваться близко к норме.

Первичные иммунодефициты

Ряд тяжёлых врождённых иммунодефицитов, в том числе тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), также включён в расширенный скрининг. При ТКИД у ребёнка практически отсутствуют T- и B-лимфоциты — клетки иммунной системы. Без лечения любая инфекция смертельна.

Диагностированный по скринингу ТКИД успешно лечится трансплантацией костного мозга — и при раннем начале лечения ребёнок получает полноценный иммунитет⁵.

Таблица 1. Пять классических болезней неонатального скрининга: ключевые характеристики

Часть 5. Положительный результат скрининга: что это значит

5.1. Положительный результат — не диагноз

Это, пожалуй, самый важный момент, который нужно понять родителям, получившим тревожный звонок из медико-генетического центра.

Положительный результат скрининга означает, что концентрация какого-либо маркера в крови ребёнка вышла за пределы нормального диапазона. Это не диагноз. Это основание для более детального обследования¹.

Любой скрининг-тест имеет определённый уровень ложноположительных результатов — случаев, когда тест показал отклонение у ребёнка, который на самом деле здоров. Ложноположительные результаты неизбежны при массовом скрининге: порог нормы устанавливается таким образом, чтобы не пропустить ни одного больного ребёнка, а это означает, что часть здоровых детей тоже попадёт в «зону риска».

При расширенном скрининге примерно 0,3–1% всех новорождённых получают положительный предварительный результат. Из них лишь у меньшинства диагноз подтверждается³.

5.2. Что происходит после положительного результата

После получения положительного результата скрининга семью вызывают в медико-генетический центр для проведения подтверждающей диагностики³.

В зависимости от предполагаемого заболевания она включает:

• Повторный биохимический анализ крови с точным количественным определением маркеров.
• Молекулярно-генетическое исследование — анализ ДНК ребёнка на наличие мутаций в конкретном гене.
• Специфические функциональные тесты — например, потовый тест для муковисцидоза (определение концентрации хлоридов в поте).
• Гормональные анализы — для гипотиреоза и АГС.

Именно совокупность этих данных позволяет поставить или снять диагноз. До получения результатов подтверждающей диагностики ребёнок с положительным скринингом требует внимательного наблюдения.

5.3. Ложноотрицательные результаты: когда скрининг может ошибиться

Реже, но возможна и обратная ситуация — ложноотрицательный результат: ребёнок болен, но скрининг этого не показал. Причинами могут быть забор крови в слишком ранние или слишком поздние сроки, технические ошибки при взятии образца, редкие атипичные формы болезни с нетипичными биохимическими маркерами¹.

Именно поэтому нормальный результат скрининга не является основанием игнорировать тревожные симптомы. Если у ребёнка на фоне нормального скрининга появляются необъяснимые неврологические нарушения, рвота, задержка развития — нужна консультация врача вне зависимости от результатов пяточного теста.

Часть 6. Скрининг слуха и скрининг сердца: два дополнительных обследования

6.1. Аудиологический скрининг

Параллельно с биохимическим скринингом крови все новорождённые в России проходят аудиологический скрининг — проверку слуха. Он проводится с помощью метода отоакустической эмиссии: в ушной канал ребёнка помещается маленький зонд, который посылает тихий звуковой сигнал и регистрирует ответный сигнал от улитки внутреннего уха⁶.

Нормальная улитка, воспринимая звук, генерирует собственный акустический ответ — отоакустическую эмиссию. Если ответ есть — слух в норме. Если ответа нет — требуется более детальное обследование.

Врождённая тугоухость встречается у 1–3 из 1 000 новорождённых — значительно чаще, чем многие болезни из биохимического скрининга⁶. Ранняя диагностика и своевременное слухопротезирование позволяют ребёнку освоить речь и нормально развиваться.

6.2. Скрининг критических врождённых пороков сердца

Ещё одно обязательное обследование в роддоме — пульсоксиметрия: измерение насыщения крови кислородом с помощью датчика, надеваемого на руку или ногу ребёнка. Снижение насыщения кислородом может указывать на критический врождённый порок сердца — состояние, при котором нарушено нормальное разделение артериальной и венозной крови⁶.

Часть пороков сердца не выявляется при аускультации (прослушивании) — шум появляется позже. Пульсоксиметрия позволяет выявить критические пороки до выписки из роддома, когда любая задержка лечения может стоить жизни.

Часть 7. Часто задаваемые вопросы о скрининге

7.1. Пошаговый план для родителей: что делать в связи со скринингом

Пошаговый план: как родителям правильно взаимодействовать с программой неонатального скрининга

7.2. Можно ли отказаться от скрининга

Юридически — да. В России любое медицинское вмешательство требует информированного добровольного согласия законного представителя ребёнка (родителей). Отказ от скрининга возможен, и он должен быть оформлен письменно⁷.

Однако с медицинской точки зрения отказ от скрининга — решение, которое трудно обосновать. Речь идёт о простой, безопасной, бесплатной процедуре, способной предотвратить тяжёлую инвалидность или смерть ребёнка. Ни один из аргументов против скрининга — боль от укола, возможный ложноположительный результат, религиозные убеждения — не перевешивает этих рисков.

7.3. Что делать, если скрининг не был проведён в роддоме

Если ребёнок родился дома, был выписан из роддома на 1–2-й день жизни без взятия крови, или по иным причинам скрининг не проводился — необходимо обратиться в детскую поликлинику по месту жительства. Педиатр направит ребёнка на скрининг, который может быть проведён амбулаторно в любые сроки — хотя оптимально сделать это как можно быстрее.

При скрининге, проведённом позже 4-го дня жизни, некоторые болезни могут уже клинически манифестировать, и нормальный результат скрининга не исключит ущерба, если тот уже был нанесён. Именно поэтому своевременность — принципиальное условие.

Заключение

Неонатальный скрининг — одно из наиболее эффективных достижений профилактической медицины. Несколько капель крови из пяточки новорождённого, взятых на 3–4-й день жизни, позволяют выявить десятки наследственных и врождённых заболеваний прежде, чем они успеют причинить ребёнку вред.

Пять классических болезней скрининга — фенилкетонурия, врождённый гипотиреоз, муковисцидоз, галактоземия и адреногенитальный синдром — объединяет одно: без лечения они приводят к тяжёлой инвалидности или смерти, а при своевременно начатой терапии ребёнок может развиваться совершенно нормально. С 2023 года российская программа расширена до 36 нозологий, включая спинальную мышечную атрофию, тяжёлый комбинированный иммунодефицит и редкие болезни обмена веществ.

Положительный результат скрининга — не диагноз, а основание для подтверждающего обследования. Большинство детей с положительным предварительным результатом оказываются здоровыми. Однако откладывать визит в медико-генетический центр нельзя: для тех немногих, у кого диагноз подтвердится, скорость начала лечения определяет всё.

Нормальный результат скрининга не отменяет необходимости обращаться к врачу при тревожных симптомах — скрининг охватывает лишь часть наследственных болезней. Отказываться от скрининга не имеет медицинского смысла: это безопасная, бесплатная процедура, способная предотвратить необратимые последствия у конкретного ребёнка.

Источники

1. Новиков П.В. Неонатальный скрининг наследственных болезней обмена веществ: возможности и перспективы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020; 65(4): 5–14.
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 апреля 2022 г. № 274н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с редкими (орфанными) заболеваниями». М.: Минздрав России; 2022.
3. Nennstiel-Ratzel U., Lüders A., Roef M. et al. Nationwide evaluation of the expanded newborn screening programme in Germany // J Inherit Metab Dis. 2016; 39(2): 283–288.
4. Байдакова Г.В., Захарова Е.Ю. Массовый неонатальный скрининг в России: 20 лет опыта // Медицинская генетика. 2021; 20(3): 3–12.
5. Mercuri E., Sumner C.J., Muntoni F. et al. Spinal muscular atrophy // Nat Rev Dis Primers. 2022; 8(1): 52.
6. Вартанян И.А., Цыганкова Е.Р. Аудиологический скрининг новорождённых: методология и результаты // Российская оториноларингология. 2021; 20(4): 44–51.
7. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство». М.; 2011.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*