Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о симптоме, который одновременно пугает родителей и нередко недооценивается: боль при мочеиспускании у ребёнка от года до трёх лет. Малыш плачет при попытке пописать, отказывается садиться на горшок, держится за промежность — или, напротив, не может удержать мочу. Родители теряются: это инфекция? Это нормально? Нужно ли срочно к врачу или подождать? Ответ зависит от причины — а причин немало, и у мальчиков и девочек они существенно различаются.

Мы разберём все основные причины болезненного мочеиспускания в этом возрасте, объясним, как их отличить, и расскажем, что делать в каждом случае. Все медицинские термины объясним простым языком, в конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Почему боль при мочеиспускании у малышей — серьёзный симптом

Ребёнок 1–3 лет нередко не может словами объяснить, что именно и где болит. Родители замечают косвенные признаки: плач перед, во время или после мочеиспускания; отказ садиться на горшок; попытки задержать мочу, несмотря на явное желание; прикосновение к промежности; тревожность в нехарактерное время. Иногда единственный признак — участившееся мочеиспускание небольшими порциями или, напротив, редкое мочеиспускание при явном дискомфорте.

Болезненное мочеиспускание в медицине называется дизурия (от греческого dys — затруднение, uron — моча). Это симптом, а не диагноз — за ним стоит одно из нескольких возможных состояний.¹

Почему дизурия у маленьких детей требует внимания? Во-первых, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одна из наиболее частых причин — у детей раннего возраста могут протекать нетипично и приводить к поражению почек при промедлении с лечением.² Во-вторых, ряд причин (фимоз, синехии) требует плановой коррекции. В-третьих, некоторые причины нередко упускаются — в частности, раздражение наружных половых органов и инородное тело в уретре у девочек.

1.1. Анатомические особенности, повышающие риск у детей 1–3 лет

Несколько анатомических и физиологических особенностей делают детей раннего возраста особенно уязвимыми к заболеваниям мочевыводящих путей.

Короткая уретра. У девочек уретра (мочеиспускательный канал) имеет длину всего 1–2 см — в несколько раз короче, чем у взрослых женщин. Это создаёт «прямой путь» для бактерий из промежности в мочевой пузырь.¹ Именно поэтому ИМП у девочек встречаются в 3–5 раз чаще, чем у мальчиков после первого года жизни.

Анатомическая близость ануса и уретры у девочек. Мочеиспускательный канал открывается в непосредственной близости от анального отверстия — источника кишечных бактерий (Escherichia coli), которые являются главным возбудителем ИМП.

Незрелость иммунного ответа слизистых. Иммунная защита слизистой мочевыводящих путей у детей раннего возраста менее совершенна, чем у взрослых.¹

Незавершённость строения наружных половых органов. У мальчиков — физиологический фимоз; у девочек — возможные синехии малых половых губ. Оба состояния могут влиять на мочеиспускание.

Часть 2. Причины, общие для мальчиков и девочек

2.1. Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — наиболее частая медицинская причина дизурии у детей обоих полов. Под этим термином объединяют уретрит (воспаление уретры), цистит (воспаление мочевого пузыря) и пиелонефрит (воспаление почечной лоханки).²

У детей 1–3 лет клиническая картина ИМП часто нетипична. Классические «взрослые» симптомы — жжение при мочеиспускании, учащённое мочеиспускание малыми порциями, боль над лобком — у малышей могут быть неотчётливы или отсутствовать. Нередко единственными проявлениями становятся немотивированная температура, вялость, отказ от еды, плач при мочеиспускании.²

Возбудители: в 80–85% случаев — Escherichia coli (кишечная палочка); значительно реже — Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis.²

Диагностика ИМП: клинический анализ мочи (лейкоцитурия — увеличение числа лейкоцитов в моче; бактериурия; нитриты в тест-полоске) и посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Посев является «золотым стандартом» — он позволяет точно установить возбудителя и подобрать антибиотик.²

Правило сбора мочи у детей: результат анализа мочи зависит от правильности её сбора. У детей в подгузниках единственно достоверный метод — катетеризация мочевого пузыря или надлобковая пункция (инвазивные методы, применяемые при необходимости). В домашних условиях — средняя порция мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Моча из мочеприёмника (специального пакетика) даёт высокий процент ложноположительных результатов из-за контаминации.²

2.2. Раздражение наружных половых органов и промежности

Вульвит у девочек и баланит у мальчиков — воспаление наружных половых органов без обязательного участия инфекции мочевыводящих путей — являются весьма частой причиной дизурии у детей раннего возраста, которая нередко остаётся нераспознанной.

Причины раздражения: пелёночный дерматит, трение подгузника, остатки кала, агрессивные мыло и гель для душа, хлор в бассейне, синтетическая одежда, расчёсывание при энтеробиозе (острицы).³

При вульвите и баланите воспаление ограничено наружными половыми органами — признаков инфекции мочевыводящих путей в анализе мочи нет (или они минимальны). Жжение возникает из-за контакта мочи с воспалённой кожей, а не из-за поражения самой мочевыводящей системы.

Лечение: устранение раздражителя, тщательная гигиена, сидячие ванночки с тёплой водой без мыла. При вторичной инфекции — местные антибактериальные или противогрибковые средства по назначению врача.³

2.3. Острицы (энтеробиоз)

Энтеробиоз — заражение острицами (Enterobius vermicularis) — чрезвычайно распространённое паразитарное заболевание у детей дошкольного возраста. Самки остриц выходят из анального отверстия ночью для откладывания яиц, вызывая сильный зуд в перианальной области. У девочек острицы нередко мигрируют в область вульвы и влагалища, вызывая выраженный зуд, раздражение и боль при мочеиспускании.⁴

Диагностика: соскоб на энтеробиоз (липкая лента, приклеенная к перианальной области утром, до подмывания) или визуальное обнаружение белых нитевидных червячков длиной 0,5–1 см в кале или на коже промежности ночью.

Лечение: мебендазол или альбендазол однократно, с повторением через 2 недели; лечение всех членов семьи одновременно.⁴

2.4. Инородное тело в уретре или влагалище

Дети 1–3 лет активно исследуют своё тело и могут вводить мелкие предметы в уретру или влагалище. Инородное тело вызывает воспаление, выделения и боль при мочеиспускании. У девочек влагалище является более «доступным» для инородных тел, чем уретра, и именно влагалищные выделения с запахом нередко привлекают внимание родителей.³

При подозрении на инородное тело — осмотр педиатра или детского гинеколога; при необходимости — УЗИ или обследование под кратковременной седацией.

2.5. Дисфункция мочевого пузыря

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря или гиперактивный мочевой пузырь у детей раннего возраста могут проявляться частыми императивными позывами к мочеиспусканию, неудержанием мочи и дискомфортом, напоминающим боль. У детей этого возраста это нередко совпадает с периодом обучения туалетным навыкам и может быть как физиологическим, так и требующим медицинской оценки при выраженности симптомов.¹

Часть 3. Причины, специфические для девочек

3.1. Синехии малых половых губ

Синехии малых половых губ (лабиальные адгезии, склеивание малых половых губ) — патологическое сращение малых половых губ по средней линии — являются одним из наиболее частых гинекологических состояний у девочек раннего возраста. По данным различных исследований, встречаются у 0,6–5% девочек в возрасте от 3 месяцев до 6 лет, с пиком в 1–2 года.⁵

Причина: в период до пубертата уровень эстрогенов у девочек низкий, кожа половых губ нежная и тонкая. Хроническое раздражение (воспаление, трение) приводит к «склеиванию» малых половых губ тонкой плёнкой.⁵

Как выглядит: при осмотре видна тонкая серовато-белая «перемычка», полностью или частично перекрывающая вход во влагалище. Наружное отверстие уретры при этом, как правило, сохранено, но может быть частично перекрыто при выраженных синехиях — тогда мочеиспускание затруднено, а моча разбрызгивается или вытекает в нетипичном направлении.⁵

Лечение: лёгкие случаи (небольшая перемычка, нет симптомов) — наблюдение, тщательная гигиена, применение эмолиентов. При симптоматике (затруднённое мочеиспускание, рецидивирующие ИМП) — местное применение эстрогенсодержащего крема в течение 4–6 недель под контролем педиатра или детского гинеколога.⁵ Принудительное механическое разделение синехий без анестезии — болезненно и нежелательно.

3.2. Вульвовагинит

Вульвовагинит — воспаление вульвы и влагалища — наиболее частая гинекологическая жалоба у девочек до пубертата. Проявляется выделениями из влагалища (жидкие, слизистые, иногда гнойные или с запахом), покраснением наружных половых органов, зудом и болью при мочеиспускании.³

Неспецифический вульвовагинит (наиболее частый): вызывается кишечными бактериями (E. coli, Enterococcus) или условно-патогенной флорой. Провоцируется несоблюдением гигиены, тесным бельём, купанием в ванне с пеной, использованием мыла.

Специфический вульвовагинит: вызывается конкретным патогеном — стрептококком группы А, кандидой, острицами. Требует специфического лечения.

Лечение неспецифического вульвовагинита: улучшение гигиены, сидячие ванночки с тёплой водой, свободное хлопковое нижнее бельё, отказ от агрессивных моющих средств. При бактериальном вульвовагините — антибиотики по назначению врача.³

3.3. Гипоэстрогенное состояние и атрофический вульвит

До пубертата слизистая вульвы и влагалища девочек тонкая, лишённая защитного эстрогенного воздействия — это физиологическое гипоэстрогенное состояние. Оно само по себе делает ткани более чувствительными к раздражению и инфекции. Именно поэтому многие причины вульвовагинита у девочек 1–3 лет связаны не столько с «занесённой инфекцией», сколько с нормальными физиологическими особенностями этого возраста.⁵

Часть 4. Причины, специфические для мальчиков

4.1. Физиологический фимоз

Фимоз — сужение крайней плоти, при котором головка полового члена не открывается или открывается с трудом. У новорождённых и детей до 3–4 лет физиологический фимоз является нормой: крайняя плоть и головка связаны между собой остатками врождённого эпителиального сращения. По мере взросления они постепенно разделяются самостоятельно.⁶

По данным исследований, к 1 году головка полностью открывается примерно у 50% мальчиков, к 3 годам — у 89%, к 17 годам — у 99%.⁶ Это означает, что у трети мальчиков в возрасте 1–3 лет физиологическое неполное открытие крайней плоти является абсолютной нормой.

Физиологический фимоз, как правило, не вызывает болезненного мочеиспускания сам по себе — если нет воспаления или баланита. Признаки, требующие медицинской оценки: баллонирование крайней плоти при мочеиспускании (моча скапливается под крайней плотью, прежде чем выйти), тонкая прерывистая струя, болезненность при мочеиспускании, воспаление.⁶

Чего категорически нельзя делать: принудительно открывать крайнюю плоть у ребёнка. Это болезненно, травматично и провоцирует рубцовый фимоз — истинное патологическое сужение, значительно хуже поддающееся консервативному лечению.⁶

4.2. Баланит и баланопостит

Баланит — воспаление головки полового члена; баланопостит — воспаление головки и крайней плоти одновременно. У мальчиков 1–3 лет это одна из наиболее частых причин дизурии.⁶

Причины: скопление смегмы под крайней плотью, раздражение мочой или калом, кандидозная инфекция (особенно после антибиотиков), стрептококковая инфекция, раздражение мылом или другими средствами гигиены.

Признаки: покраснение, отёк, болезненность головки и/или крайней плоти; возможны выделения из-под крайней плоти с запахом; ребёнок плачет при мочеиспускании, держится за половой член.

Лечение лёгкого баланита: тёплые сидячие ванночки несколько раз в день, мягкое промокание (без трения), отказ от мыла в области головки. При кандидозном баланите — противогрибковый крем. При бактериальном — местный или системный антибиотик по назначению врача.⁶

4.3. Меатит и мeaтальный стеноз

Меатит — воспаление отверстия уретры (meatus urethrae). У обрезанных мальчиков встречается чаще — в отсутствие крайней плоти наружное отверстие уретры может контактировать непосредственно с мочой в подгузнике, что вызывает раздражение.¹

Меатальный стеноз (рубцовое сужение наружного отверстия уретры) — осложнение рецидивирующего меатита у обрезанных мальчиков, приводящее к тонкой отклонённой кверху струе мочи и дизурии. При подозрении — консультация детского уролога.¹

4.4. ИМП у мальчиков: когда это особенно важно

У мальчиков ИМП встречается реже, чем у девочек, — но при её выявлении требует особого внимания. ИМП у мальчика раннего возраста статистически ассоциирована с аномалиями мочевыводящих путей: пузырно-мочеточниковым рефлюксом (обратным забросом мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки), обструктивными уропатиями.²

Именно поэтому при первой ИМП у мальчика до 2 лет рекомендуется УЗИ мочевыводящих путей и нередко — мочевая цистоуретрография для исключения рефлюкса.² Это стандартный обследовательский алгоритм, а не повод для паники.

Часть 5. Дифференциальная диагностика: как различить причины

Перечень причин дизурии велик, и правильно установить причину без врача невозможно. Тем не менее некоторые признаки помогают сориентироваться.

5.1. Признаки, указывающие на ИМП

• Температура 38 °C и выше (особенно без других признаков ОРВИ).
• Изменение запаха и цвета мочи (тёмная, мутная, с неприятным запахом).
• Боль в боку или в животе (при пиелонефрите).
• Вялость, отказ от еды.
• Изменения в общем анализе мочи (лейкоцитурия, бактерии, нитриты).²

5.2. Признаки, указывающие на местное раздражение (вульвит, баланит)

• Видимое покраснение, отёк наружных половых органов.
• Нормальная температура.
• Нормальный анализ мочи (или незначительные изменения).
• Боль скорее «при выходе» мочи, а не во время мочеиспускания целиком.
• Связь с недавним использованием нового мыла, геля, пены для ванны, хлорированным бассейном.³

5.3. Признаки, указывающие на синехии малых половых губ

• Только у девочек.
• Моча вытекает в необычном направлении или разбрызгивается.
• При осмотре — белесоватая плёнка, перекрывающая вход во влагалище.⁵

5.4. Признаки, указывающие на энтеробиоз

• Выраженный зуд в перианальной области, особенно ночью.
• Беспокойный сон, скрежет зубами ночью.
• Возможно — визуальное обнаружение остриц.⁴

Часть 6. Сводная таблица: причины дизурии у детей 1–3 лет

Таблица 1. Основные причины болезненного мочеиспускания у детей 1–3 лет

Часть 7. Принципы лечения ИМП у детей 1–3 лет

Поскольку ИМП является наиболее серьёзной и наиболее частой причиной дизурии, остановимся на принципах её лечения подробнее.

7.1. Антибиотики — первоочередное лечение

ИМП лечится антибиотиками. Выбор препарата определяется результатом посева мочи и чувствительностью возбудителя.⁷ До получения результата посева при выраженных симптомах (особенно при высокой температуре) может назначаться эмпирическая (предположительная) антибактериальная терапия.

Цистит у детей (нижняя ИМП): обычно лечится пероральными антибиотиками 3–7 дней. Препараты выбора по результатам посева.⁷

Пиелонефрит (верхняя ИМП, с температурой 38,5 °C и выше): при лёгком течении — пероральные антибиотики 10–14 дней; при тяжёлом течении, рвоте, маленьком возрасте ребёнка — госпитализация и внутривенная антибиотикотерапия.⁷

7.2. Обследование после ИМП

После первого подтверждённого эпизода ИМП детям рекомендуется УЗИ органов мочевыводящей системы для исключения структурных аномалий.² Дополнительные исследования (цистография, сцинтиграфия почек) назначаются по показаниям.

7.3. Питьевой режим при ИМП

Обильное питьё при ИМП — важная дополнительная мера: оно способствует «вымыванию» бактерий из мочевыводящих путей. Предлагайте ребёнку воду чаще обычного.⁷

Часть 8. Профилактика инфекций и раздражения

8.1. Гигиена

Правильная гигиена наружных половых органов — основа профилактики большинства причин дизурии. Для девочек: подмывание только спереди назад, без мыла в зоне вульвы, хлопковое нижнее бельё, частая смена подгузника. Для мальчиков: не пытаться принудительно открыть крайнюю плоть; мягкое промывание доступной части снаружи; хлопковое бельё.³

8.2. Адекватная гидратация

Достаточное потребление жидкости снижает концентрацию мочи, что уменьшает раздражение слизистой мочевыводящих путей. Это особенно важно в жаркое время года и при расширении диеты с кислыми продуктами.⁷

8.3. Профилактика рецидивов ИМП

У детей с рецидивирующими ИМП (3 и более эпизодов за год) педиатр или нефролог может рассматривать длительную низкодозную антибиотикопрофилактику или профилактику на основе клюквенного экстракта (данные умеренные).⁷ Обязательно исключение структурных аномалий мочевыводящих путей.

Часть 9. Пошаговый план: что делать при болезненном мочеиспускании у ребёнка

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

Заключение

Боль при мочеиспускании у малышей 1–3 лет — симптом с широким спектром причин, от банального раздражения наружных половых органов до инфекции мочевыводящих путей с риском поражения почек. Правильная тактика начинается с разграничения: есть ли системные признаки инфекции (температура, мутная моча, вялость) — или речь идёт о местном раздражении?

У девочек наиболее частые причины — ИМП, вульвит/вульвовагинит, синехии малых половых губ и энтеробиоз. У мальчиков — баланопостит, физиологический фимоз с воспалением, ИМП (которая у мальчиков требует особого внимания к анатомии мочевыводящих путей). Для обоих полов — раздражение от неправильного ухода и острицы.

Три базовых правила для родителей: при температуре или изменении мочи — педиатр в ближайшие часы; анализ мочи правильного сбора — основной диагностический инструмент; антибиотик без посева мочи не назначается. Правильная гигиена наружных половых органов, адекватная гидратация и своевременное лечение острых состояний — основа профилактики большинства причин болезненного мочеиспускания в этом возрасте.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Инфекции мочевыводящих путей у детей». Союз педиатров России, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Американская академия педиатрии (AAP). Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011; 128(3): 595–610. (Подтверждено в обновлении 2021.).
3. Joishy M., Ashtekar C.S., Jain A., Gonsalves R. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ. 2005; 330(7484): 186–188.
4. Клинические рекомендации «Энтеробиоз у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
5. Leung A.K.C., Robson W.L.M., Tay-Uyboco J. The incidence of labial fusion in children. Journal of Paediatrics and Child Health. 1993; 29(3): 235–236. Также: Kokotos F., Adam H.M. Labial adhesions. Pediatrics in Review. 2006; 27(1): 36–37.
6. Клинические рекомендации «Фимоз у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
7. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. NICE Guideline NG224. 2022.
8. NHS (National Health Service). Urinary tract infections (UTIs) in children. nhs.uk, 2023.
9. Barantsevich N., et al. Urinary tract infections in children and adolescents. Current Opinion in Infectious Diseases. 2021; 34(1): 61–68.
10. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
11. Hoberman A., Charron M., Hickey R.W., et al. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. New England Journal of Medicine. 2003; 348(3): 195–202.
12. Powell H.R. Urinary tract infections. In: Kliegman R.M., et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Elsevier, 2019.
13. Huppert J.S. Vulvovaginitis in prepubertal girls. Pediatric Annals. 2010; 39(6): 349–355.
14. Горелов А.В. Энтеробиоз у детей: современные подходы к диагностике и лечению. Педиатрия. 2018; 97(5): 123–128.
15. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Urinary Tract Infection. cdc.gov, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*