Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о поллинозе — аллергии на пыльцу у дошкольников. Каждую весну тысячи детей начинают чихать, тереть глаза, жаловаться на «щекотание в носу» — и родители задаются вопросом: это простуда, ОРВИ или всё-таки аллергия? Как их отличить? Что делать, если ребёнок 4 лет реагирует на каждое цветение? Нужны ли антигистаминные? Можно ли применять спреи для носа? И главное: есть ли лечение, которое реально помогает, а не только снимает симптомы?

Мы разберём иммунологию поллиноза, опишем типичную клиническую картину, объясним разницу между «симптоматическим» и «причинным» лечением и расскажем об АСИТ — единственном методе, меняющем ход болезни. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое поллиноз и почему он развивается у детей

1.1. Определение и распространённость

Поллиноз (сезонный аллергический ринит/риноконъюнктивит) — IgE-опосредованное аллергическое воспаление слизистых оболочек носа и конъюнктивы при контакте с пыльцой ветроопыляемых растений¹.

Распространённость в педиатрической популяции России — 10–20% у детей школьного возраста, у дошкольников — несколько ниже (5–10%), поскольку для развития клинически значимой сенсибилизации требуется несколько сезонов контакта с аллергеном. Тем не менее поллиноз может манифестировать с 3–4 лет, особенно у детей с семейным анамнезом атопии.

1.2. Иммунологический механизм

Развитие поллиноза — двухэтапный процесс¹:

• Сенсибилизация. При первых контактах с пыльцой иммунная система вырабатывает специфические IgE-антитела к аллергенам пыльцы. Эти антитела фиксируются на мастоцитах (тучных клетках) и базофилах слизистой носа и конъюнктивы. На этом этапе симптомов нет.
• Клиническая реакция. При повторном контакте с аллергеном (следующий сезон цветения) пыльца связывается с IgE на мастоцитах → мастоциты дегранулируют, выбрасывая гистамин, лейкотриены, простагландины → развивается воспаление: вазодилатация, повышение проницаемости сосудов, гиперсекреция, сокращение гладкой мускулатуры бронхов.

1.3. Основные аллергенные растения в России

Россия имеет несколько пиков пыльцевого сезона, что определяет сезонность симптомов поллиноза²:

• Весна (апрель–май): деревья — берёза (главный аллерген средней полосы России), ольха, лещина, дуб. Берёзовая пыльца является наиболее распространённым аллергеном у детей в европейской части России.
• Начало лета (май–июнь): злаковые травы — тимофеевка, ежа, мятлик, пырей.
• Конец лета–осень (июль–сентябрь): сорные травы — полынь, лебеда, амброзия (особенно актуальна в южных регионах России).

Часть 2. Симптомы поллиноза у дошкольников

2.1. Аллергический ринит

Аллергический ринит — наиболее частое проявление поллиноза. Классическая клиника²:

• Приступообразное чихание (нередко 5–10 чиханий подряд).
• Обильные водянистые («прозрачные») выделения из носа.
• Зуд в носу — ребёнок постоянно трёт нос снизу вверх («аллергический салют»), характерная поперечная складка на переносице.
• Заложенность носа, нарушение носового дыхания.
• Снижение обоняния.

2.2. Аллергический конъюнктивит

Практически всегда сопровождает ринит при поллинозе²:

• Выраженный зуд глаз — ребёнок трёт глаза, что нередко принимается за «конъюнктивит».
• Покраснение конъюнктивы.
• Слезотечение.
• Отёк конъюнктивы (хемоз) — характерный «стекловидный» отёк под нижним веком.

2.3. Бронхиальная астма и поллиноз

У части детей с поллинозом — особенно при сенсибилизации к злаковым — в период цветения развиваются симптомы бронхиальной астмы: свистящее дыхание, кашель, одышка¹. Это так называемая «сезонная астма». Наличие симптомов нижних дыхательных путей требует оценки пульмонолога/аллерголога.

2.4. Перекрёстная пищевая аллергия

Один из важных, но малоизвестных родителям аспектов поллиноза — перекрёстная пищевая аллергия¹. Пыльца берёзы содержит аллерген Bet v 1, похожий по структуре на белки ряда продуктов. При сенсибилизации к берёзе ребёнок может реагировать на:

• Яблоки, груши, вишня, черешня, персики, абрикосы.
• Морковь, сельдерей.
• Лесные орехи (фундук).
• Кабачки, огурцы.

Реакция — как правило, оральный аллергический синдром: зуд и покалывание в губах, ротовой полости при употреблении сырых продуктов. В отличие от истинной пищевой аллергии — симптомы только при употреблении в сыром виде, при термообработке аллерген разрушается.

Часть 3. Диагностика поллиноза у дошкольника

3.1. Клиническая диагностика

Диагноз поллиноза нередко устанавливается клинически, если есть характерная сезонность симптомов и типичная клиническая картина³. Диагностически значимые признаки:

• Симптомы ежегодно повторяются в одно и то же время года.
• Связь симптомов с пребыванием на улице и улучшение в помещении, в дождь.
• Типичный симптомокомплекс: ринит + конъюнктивит + зуд без температуры.
• Семейный анамнез атопических заболеваний.

3.2. Кожные прик-тесты

Прик-тест (skin prick test, SPT) — нанесение небольшого количества стандартизированного аллергена на кожу предплечья с последующим укалыванием³. Через 15–20 минут оценивается волдырь. Это быстрый, безопасный и чувствительный метод выявления сенсибилизации к аллергенам пыльцы. Проводится аллергологом вне острого периода, без антигистаминных за 5–7 дней.

3.3. Специфические IgE в крови (молекулярная аллергодиагностика)

Определение специфических IgE к аллергенам пыльцы в крови — альтернатива прик-тестам, особенно у маленьких детей или при невозможности отменить антигистаминные³.

Молекулярная аллергодиагностика (ImmunoCAP, ISAC) позволяет выявить специфические IgE не только к цельному экстракту пыльцы, но и к отдельным молекулярным компонентам:

• При сенсибилизации к основному аллергену берёзы Bet v 1 — АСИТ эффективна, перекрёстная реактивность высока.
• При сенсибилизации к второстепенным аллергенам (профилины, полкальцины) — перекрёстная реактивность широкая, АСИТ менее эффективна.

Молекулярная диагностика важна для принятия решения о АСИТ.

Часть 4. Лечение поллиноза: симптоматическое и причинное

4.1. Антигистаминные II поколения

Антигистаминные препараты II поколения (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин) блокируют H1-гистаминовые рецепторы и снижают симптомы ринита и конъюнктивита⁴. Не вызывают выраженной седации (в отличие от I поколения).

Особенности у дошкольников:

• Цетиризин — разрешён с 6 месяцев (капли), с 2 лет (сироп).
• Лоратадин — с 2 лет (сироп).
• Дезлоратадин — с 1 года.
• Принимаются ежедневно в период цветения — ситуационный приём менее эффективен.

4.2. Интраназальные кортикостероиды (ИНКС)

Интраназальные кортикостероиды — мометазон, флутиказон, беклометазон — являются наиболее эффективным средством симптоматического лечения аллергического ринита⁴. Их преимущество перед антигистаминными:

• Воздействуют на все компоненты аллергического воспаления (не только гистаминовую часть).
• Эффективны при выраженной заложенности носа, которая плохо поддаётся антигистаминным.
• Системная биодоступность минимальна (менее 1%) — безопасны при регулярном применении.

Применяются ежедневно на протяжении всего пыльцевого сезона. Важно: эффект ИНКС нарастает постепенно — в первые 1–2 недели эффект неполный. Поэтому их рекомендуют начинать за 1–2 недели до ожидаемого пыльцевого сезона.

Возраст применения: мометазон — с 2 лет, флутиказон — с 4 лет.

4.3. Антигистаминные глазные капли

При выраженном аллергическом конъюнктивите — антигистаминные глазные капли (олопатадин, кетотифен, азеластин) значительно снижают зуд, слезотечение и покраснение глаз⁴. Применяются 2 раза в день в период симптомов.

4.4. Деконгестанты

Деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин) снимают отёк слизистой и восстанавливают носовое дыхание. У детей разрешены с определённого возраста, применяются не более 3–5 дней подряд (риск рикошетного отёка)⁴. Не являются противовоспалительными средствами — только симптоматическими. При поллинозе применяются ограниченно.

4.5. Промывание носа солевым раствором

Регулярное промывание полости носа изотоническим солевым раствором — механически удаляет пыльцу со слизистой, снижает аллергенную нагрузку и облегчает симптомы⁴. Это безопасно, эффективно как дополнение к медикаментозному лечению и доступно с любого возраста.

Часть 5. АСИТ: единственное причинное лечение

5.1. Что такое АСИТ и как она работает

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — введение нарастающих доз аллергена с целью изменения иммунного ответа: переключения с Th2 (аллергического) на Th1/Treg ответ⁵. Результат — снижение или полное исчезновение симптомов при контакте с аллергеном.

АСИТ при поллинозе — единственный метод лечения, который:

• Воздействует на причину болезни, а не симптомы.
• Снижает гиперреактивность к аллергену и перекрёстным аллергенам.
• Предотвращает прогрессирование: снижает риск присоединения астмы у детей с аллергическим ринитом.
• Создаёт длительный эффект после окончания курса (сохраняется несколько лет).

5.2. Методы проведения АСИТ

АСИТ проводится двумя основными методами⁵:

• Подкожная АСИТ (ПКИТ) — классический метод; аллерген вводится подкожно (инъекция) с нарастающей дозой; первоначальная схема — инъекции 1–2 раза в неделю (фаза наращивания, 3–6 месяцев), затем — ежемесячные поддерживающие инъекции в течение 3–5 лет.
• Сублингвальная АСИТ (СЛИТ) — аллерген в форме капель или таблеток, принимается под язык ежедневно дома. Сублингвальная форма значительно удобнее для дошкольников, не требует еженедельных визитов к аллергологу. Сублингвальные препараты при аллергии на пыльцу берёзы и злаков зарегистрированы в России.

5.3. Кому и когда показана АСИТ

Показания для АСИТ у детей с поллинозом⁵:

• Подтверждённая IgE-опосредованная сенсибилизация (прик-тест или специфические IgE).
• Симптомы аллергического ринита/конъюнктивита, существенно влияющие на качество жизни.
• Недостаточный контроль симптомов медикаментозной терапией или нежелательность постоянного приёма препаратов.
• Возраст: традиционно АСИТ начинается с 5 лет, однако СЛИТ может применяться и у детей 3–4 лет под контролем аллерголога.

Оптимальное время начала АСИТ — вне сезона цветения, для берёзовой аллергии — осень или зима.

Часть 6. Немедикаментозные меры снижения нагрузки пыльцой

6.1. Снижение контакта с пыльцой в пиковый период

Ряд доступных мер снижает суточную нагрузку пыльцой на ребёнка⁴:

• Проветривать помещение в вечернее время и ночью — концентрация пыльцы в воздухе ниже после захода солнца и после дождя.
• Прогулки — утром избегать (пыльца развеивается с 7:00 до 11:00), лучше вечером или в пасмурный день.
• Носить очки на прогулке — уменьшает попадание пыльцы в глаза.
• После прогулки — сменить одежду, промыть нос, умыться.
• Не сушить постельное бельё и одежду на улице в период цветения.
• Использовать кондиционер с фильтром в автомобиле и дома — снижает концентрацию пыльцы в закрытых помещениях.

6.2. Пыльцевые дневники и мониторинг

В России работают пыльцевые станции, отслеживающие концентрацию пыльцы в воздухе². Ряд метеосервисов публикует данные о пыльцевой нагрузке. Родители могут ориентироваться на эти данные при планировании прогулок и корректировке лечения.

Часть 7. Мифы о поллинозе у детей

Часть 8. Пошаговый план для родителей в сезон цветения

Таблица 1. Симптоматическое лечение поллиноза у дошкольников: препараты и их применение

Когда срочно к врачу:

Заключение

Поллиноз у дошкольников — реальное и нередко недооценённое заболевание, которое может манифестировать с 3–4 лет. Его главный диагностический признак — сезонность симптомов, совпадающая с периодом цветения конкретных растений.

Симптоматическое лечение (антигистаминные II поколения и интраназальные кортикостероиды) эффективно облегчает симптомы в сезон. Антигистаминные I поколения (Супрастин, Тавегил) для дошкольников не являются препаратами выбора из-за нейротоксического действия.

АСИТ — единственный метод, изменяющий течение болезни, а не только маскирующий её симптомы. Она снижает риск присоединения бронхиальной астмы и создаёт длительный эффект после завершения курса. Сублингвальная форма удобна для дошкольников и проводится дома.

Немедикаментозные меры (прогулки вечером, промывание носа, окна закрыты в пик цветения) снижают суточную нагрузку пыльцой и делают медикаментозную терапию более эффективной.

Источники

1. Bousquet J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update // Allergy. — 2008. — Vol. 63, Suppl. 86. — P. 8–160.
2. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Аллергический ринит у детей». — М., 2022.
3. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Аллергический ринит». — М., 2021.
4. ARIA. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — ARIA guidelines 2016 revision // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2017. — Vol. 140, № 4. — P. 950–958.
5. Bousquet J. et al. Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma // JAMA. — 2020. — Vol. 323, № 2. — P. 170–171.
6. Всемирная организация здравоохранения. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. — Geneva: WHO, 2021.
7. Calderon M.A. et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship to the safety profile // Allergy. — 2012. — Vol. 67, № 3. — P. 302–311.
8. Российское общество аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации «Аллергический риноконъюнктивит». — М., 2022.
9. Grüneberg R.N. Subcutaneous immunotherapy for allergic rhinitis and asthma in children — a systematic review // Clinical and Experimental Allergy. — 2017. — Vol. 47, № 1. — P. 14–24.
10. Darsow U. et al. European guidelines for allergy testing in children — EuroPrevall ISAC study // Allergy. — 2012. — Vol. 67, № 5. — P. 584–590.
11. Schmitt J. et al. Levels of care for atopic dermatitis — a position paper of EDF // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2021. — Vol. 35. — P. 23–29.
12. Bergmann K.C. et al. Pollen counts and allergy in Europe // Allergy. — 2020. — Vol. 75, № 3. — P. 718–719.
13. Canonica G.W. et al. Sub-lingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update // World Allergy Organization Journal. — 2014. — Vol. 7, № 1. — P. 6.
14. Жуйкова Л.Д. и др. Поллиноз у детей дошкольного возраста // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 45–52.
15. Allergies in children — NICE guideline CG103 // National Institute for Health and Care Excellence. — London: NICE, 2011 (updated 2023).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*