Поллиноз (сезонный аллергический риноконъюнктивит)

Что это такое

Поллиноз (от лат. pollen — пыльца) — это сезонное аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой растений и проявляющееся преимущественно воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и глаз. Поллиноз также называют сенной лихорадкой, сезонным аллергическим ринитом или сезонным аллергическим риноконъюнктивитом.

Это одно из самых распространённых аллергических заболеваний: по разным данным, поллинозом страдают от 10 до 30% населения в разных странах, и заболеваемость неуклонно растёт.

Причины и механизм развития

Причина — пыльца растений

Поллиноз вызывается пыльцой ветроопыляемых растений. Насекомоопыляемые растения (с яркими, пахнущими цветами) редко вызывают аллергию, так как их пыльца тяжёлая, клейкая и не поднимается в воздух в больших количествах.

Три основные группы аллергенных растений:

В средней полосе России наиболее частые причины поллиноза: берёза (до 70-80% случаев), злаковые травы и полынь. На юге России и в Европе — амброзия.

Механизм развития

Пыльца растений — это микроскопические частицы (20-60 микрон), которые разносятся ветром на сотни и тысячи километров. При вдыхании пыльца попадает на слизистую оболочку носа, глаз, глотки, гортани, трахеи и бронхов.

У человека с аллергией (сенсибилизацией) иммунная система ошибочно распознаёт белки пыльцы как опасные (аллергены) и вырабатывает против них специфические антитела класса IgE. Эти антитела фиксируются на тучных клетках в слизистых оболочках.

При повторном контакте с пыльцой происходит связывание аллергена с IgE на тучных клетках, что вызывает их дегрануляцию (высвобождение гистамина, лейкотриенов, простагландинов и других медиаторов воспаления). Эти вещества вызывают расширение сосудов, отёк, зуд, чихание, выделение слизи — классические симптомы аллергии.

Симптомы поллиноза

Симптомы появляются в период цветения причинного растения и полностью исчезают после его окончания (или значительно уменьшаются в дождливую погоду, когда пыльца прибивается к земле).

Назальные симптомы (ринит)

• Зуд в носу (иногда мучительный)

• Многократное приступообразное чихание (до 10-20 раз подряд)

• Обильные водянистые выделения из носа (ринорея) — «течёт из носа»

• Заложенность носа, затруднение носового дыхания (особенно ночью и утром)

• Снижение или потеря обоняния (гипосмия)

• Постназальный дренаж (стекание слизи по задней стенке глотки), вызывающий першение в горле и кашель

Глазные симптомы (конъюнктивит)

• Зуд в глазах (один из самых мучительных симптомов)

• Покраснение глаз (инъекция сосудов конъюнктивы и склеры)

• Слезотечение (обильное, водянистое)

• Отёк век (иногда значительный, особенно утром)

• Светобоязнь (фотофобия)

• Ощущение «песка» или инородного тела в глазах

Симптомы со стороны глотки, гортани и ушей

• Першение и боль в горле

• Щекотание в горле

• Охриплость голоса

• Сухой лающий кашель (при раздражении слизистой гортани и трахеи)

• Зуд в ушах, заложенность ушей

• Снижение слуха (из-за отёка слуховых труб, евстахиита)

Симптомы со стороны бронхов (у 20-40% пациентов)

• Приступообразный кашель (сухой или с вязкой мокротой)

• Одышка, чувство нехватки воздуха

• Свистящие хрипы при дыхании

• Чувство сдавления в груди

• У 5-10% пациентов с поллинозом развивается бронхиальная астма

Общие симптомы (системные)

• Слабость, утомляемость (из-за нарушения сна и постоянного дискомфорта)

• Головная боль (из-за отёка слизистой носа и пазух)

• Повышение температуры (редко, обычно субфебрильная до 37,5°C, не выше)

• Снижение работоспособности и концентрации

• Раздражительность, нарушение сна (из-за заложенности носа и зуда)

• У детей — снижение успеваемости в школе, отставание в росте (при тяжёлом течении)

Кожные симптомы (у 10-20% пациентов)

• Крапивница (зудящие волдыри) — редко, чаще при контакте с пыльцой (например, косьба травы, сбор цветов)

• Отёк Квинке (ангиоотёк) — отёк губ, век, лица, редко гортани (опасно)

• Атопический дерматит (обострение) у детей

Отличительные особенности поллиноза

Чёткая сезонность: симптомы появляются каждый год в одно и то же время (связанное с цветением определённых растений) и исчезают после окончания сезона пыления.

Связь с погодой: в сухую, ветреную погоду симптомы усиливаются (пыльца поднимается в воздух). В дождливую, пасмурную погоду симптомы уменьшаются (пыльца прибивается к земле).

Суточная динамика: у многих пациентов симптомы усиливаются в утренние часы (с 5 до 11 утра), когда происходит максимальный выброс пыльцы растениями.

Вне сезона полное здоровье: между сезонами цветения (зимой, поздней осенью) пациент чувствует себя здоровым, симптомы полностью отсутствуют (если нет круглогодичной аллергии на бытовые аллергены).

Эффект «перекрёстной аллергии»: у 30-50% пациентов с поллинозом возникает пищевая аллергия на некоторые фрукты, овощи, орехи, которые имеют общие белковые структуры с пыльцой (оральный аллергический синдром). Например:

• При аллергии на пыльцу берёзы — перекрёстная реакция на яблоки, груши, вишню, сливу, персики, киви, сырую морковь, сырой картофель, сельдерей, фундук, сою.

• При аллергии на пыльцу полыни — перекрёстная реакция на сельдерей, морковь, петрушку, укроп, фенхель, семена подсолнечника, ромашку.

• При аллергии на пыльцу амброзии — перекрёстная реакция на бананы, дыню, арбуз, огурцы, цуккини.

Диагностика

Аллергологический анамнез

• Сезонность симптомов (весна, начало лета, конец лета — осень)

• Связь с погодой (усиление в сухую ветреную погоду, улучшение в дождливую)

• Эффективность антигистаминных препаратов (обычно высокая)

• Наличие перекрёстной пищевой аллергии

• Семейный анамнез аллергии (у 40-60% пациентов есть родственники с аллергией)

Кожные пробы (прик-тесты)

На внутреннюю поверхность предплечья наносят капли с аллергенами (пыльца берёзы, тимофеевки, полыни, амброзии и др.), затем делают укол специальным lancet-скарификатором. Через 15-20 минут оценивают размер волдыря.

Положительный результат: волдырь ≥3 мм, окружённый покраснением. Пробы проводят вне сезона цветения (зимой, поздней осенью), чтобы избежать ложноположительных реакций. За 3-7 дней до проб отменяют антигистаминные препараты.

Определение специфических IgE в крови (ImmunoCAP)

Определяют уровень антител IgE к конкретным аллергенам (например, к березе, тимофеевке, полыни, амброзии). Метод дороже кожных проб, но может проводиться на фоне приёма антигистаминных и в любое время года (даже в сезон цветения).

Пикфлоуметрия и спирометрия

Для оценки функции внешнего дыхания и выявления скрытого бронхоспазма (особенно при кашлевом варианте поллиноза). Проводится до и после пробы с бронхолитиком.

Лечение поллиноза

Лечение поллиноза должно быть комплексным, начинаться задолго до сезона цветения (профилактическое лечение) и включать элиминацию (устранение контакта с пыльцой), фармакотерапию и, по возможности, аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) — единственный метод, изменяющий течение заболевания.

Элиминация пыльцы (уменьшение контакта)

В помещении:

• Держать окна закрытыми в период цветения (особенно в сухую ветреную погоду). Проветривать только после дождя или ночью (когда концентрация пыльцы ниже).

• Использовать очистители воздуха с HEPA-фильтрами в спальне.

• Использовать кондиционер с закрытыми окнами (но регулярно чистить фильтры).

• Проводить влажную уборку ежедневно (пылесос с HEPA-фильтром).

• Не сушить бельё на улице (на нём оседает пыльца).

• Установить на окна мелкие сетки (противопыльцевые сетки).

• Дома не носить уличную одежду, принимать душ после улицы, мыть голову (пыльца оседает на волосах).

На улице:

• По возможности не выходить на улицу в сухую ветреную погоду (особенно в утренние часы 5-11 утра).

• Выходя на улицу, надевать солнцезащитные очки (защищают глаза от пыльцы) и маску (респиратор).

• После улицы промывать нос солевыми растворами (Аквамарис, Аквалор, Долфин, физраствор) и промывать глаза (капли «искусственная слеза»).

• Планировать отпуск в другой климатический регион в период цветения (например, на море, в горы, в северные регионы, где нет цветущих аллергенных растений).

Планирование переезда: при тяжёлом поллинозе рассматривают переезд в регион, где нет причинного аллергена (например, при аллергии на амброзию — в регионы без амброзии).

Фармакотерапия (лекарственная терапия)

Антигистаминные препараты (блокаторы H1-гистаминовых рецепторов)

Пероральные антигистаминные (внутрь):

• Второе поколение (неседативные) — препараты выбора: цетиризин (Зиртек, Цетрин), лоратадин (Кларитин, Лоратадин), фексофенадин (Телфаст, Аллерго-фекс), дезлоратадин (Эриус, Лордестин), левоцетиризин (Ксизал, Супрастинекс). Действуют через 30-60 минут, эффект 24 часа, не вызывают сонливости (в терапевтических дозах). Принимают ежедневно, начиная за 2-3 недели до сезона цветения и до его окончания.

• Первое поколение (седативные): супрастин, тавегил, димедрол, диазолин, фенкарол. Вызывают сонливость, заторможенность, сухость во рту. Сейчас применяются редко (только при острой крапивнице или отёке Квинке, кратковременно).

Местные антигистаминные (спреи в нос):

• Азеластин (Аллергодил), левокабастин (Тизин Аллерджи). Действуют через 15-30 минут, эффект 12 часов. Хорошо снимают зуд, чихание, ринорею. Менее эффективны при заложенности носа.

Интраназальные кортикостероиды (ИГКС) — золотой стандарт лечения среднетяжёлого и тяжёлого поллиноза

• Мометазон (Назонекс), флутиказон (Фликсоназе), будесонид (Тафен назаль), беклометазон (Альдецин), циклесонид (Алцедин).

• Эффект наступает через 3-7 дней, максимум через 2-4 недели.

• Наиболее эффективны для контроля заложенности носа, а также уменьшают чихание, зуд, ринорею и глазные симптомы (частично).

• Применяют ежедневно, начиная за 2-4 недели до сезона цветения (профилактически) и продолжая до его окончания.

• Побочные эффекты минимальны (сухость в носу, редкие носовые кровотечения). Не подавляют рост у детей при применении в рекомендованных дозах.

Комбинированные спреи (ИГКС + антигистаминный)

• Азеластин + флутиказон (Дуакт, Даймист). Очень высокая эффективность (быстрый старт + сильный контроль). Назначают при недостаточном контроле на монотерапии ИГКС или антигистаминными.

Глазные капли (при конъюнктивите)

• Антигистаминные: олопатадин (Опатанол, Визин Аллерджи), азеластин, левокабастин, кетотифен (Задитен). Закапывать 2 раза в день.

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия, лодоксамид) — действуют медленнее, требуют 4-6-кратного закапывания, сейчас используются реже.

• При выраженном воспалении — короткий курс (3-5 дней) топических кортикостероидов для глаз (дексаметазон, гидрокортизон) — только по назначению офтальмолога, с осторожностью (риск глаукомы, катаракты).

Другие препараты

• Антилейкотриеновые (монтелукаст, Сингуляр) — особенно показаны при сопутствующей бронхиальной астме. Менее эффективны, чем ИГКС, при изолированном рините.

• Кромогликат натрия (кромогексал, кромосол) — слабый эффект, требует 4-6-кратного применения. Сейчас редко используется (вытеснен ИГКС и антигистаминными).

• Системные кортикостероиды (преднизолон внутрь) — только при тяжёлых обострениях (например, полипозный риносинусит, тяжёлая бронхиальная астма), коротким курсом (3-7 дней), под контролем врача. Не применять рутинно!

• Сосудосуживающие капли в нос (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин) — только при выраженной заложенности, коротким курсом (≤5-7 дней), когда ИГКС ещё не начал действовать. При длительном применении вызывают медикаментозный ринит (привыкание).

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Единственный метод, который изменяет естественное течение болезни, предотвращает прогрессирование, расширение спектра аллергенов и развитие бронхиальной астмы.

Суть: введение возрастающих доз аллергена (пыльцы берёзы, тимофеевки, полыни, амброзии) подкожно (инъекции) или под язык (сублингвальные таблетки/капли) для формирования иммунологической толерантности.

Показания: документированный IgE-опосредованный поллиноз (подтверждённый кожными пробами или IgE), неконтролируемый фармакотерапией, или когда пациент не хочет принимать лекарства ежедневно, или когда есть риск развития астмы.

Схема: предсезонное лечение (начинают за 2-4 месяца до сезона цветения) или круглогодичное (сублингвальные формы). Длительность 3-5 лет. Эффект сохраняется годами после завершения.

Эффективность: снижение симптомов на 60-80% у 70-80% пациентов, снижение потребности в лекарствах, предотвращение развития астмы.

Препараты для АСИТ, зарегистрированные в РФ:

• Сублингвальные таблетки: Сталораль (клещи домашней пыли, пыльца трав), Оралейр (пыльца трав), Акариз (клещи).

• Сублингвальные капли и инъекции: Аллергоид (пыльца трав, берёза), Фосталь, Диатер, Лайс.

Планирование беременности у пациенток с поллинозом

• Идеально — провести АСИТ до беременности.

• Во время беременности можно применять: промывания носа солевыми растворами, интраназальные кортикостероиды (будесонид — предпочтителен), антигистаминные (лоратадин, цетиризин — после консультации с врачом).

• Избегать: начала АСИТ во время беременности (но можно продолжать, если хорошо переносится), системные кортикостероиды (только по жизненным показаниям).

Прогноз

Без лечения поллиноз имеет хроническое рецидивирующее течение с ежегодными обострениями в сезон цветения. У 20-40% пациентов со временем расширяется спектр аллергенов (присоединяется аллергия на другие растения). У 20-40% пациентов с поллинозом в течение 5-10 лет развивается бронхиальная астма.

При правильном лечении (фармакотерапия + элиминация) большинство пациентов достигают хорошего контроля симптомов и нормального качества жизни в сезон цветения. При АСИТ у 70-80% пациентов достигается значительное уменьшение симптомов (на 60-80%), снижение потребности в лекарствах, предотвращение развития астмы.

Профилактика

Первичная профилактика (предупреждение развития поллиноза у детей из группы риска):

• Грудное вскармливание не менее 6 месяцев (снижает риск атопии).

• Исключение пассивного курения (особенно во время беременности и в первые годы жизни ребёнка).

• Снижение контакта с аллергенами в раннем детстве (но доказательства противоречивы).

Вторичная профилактика (предупреждение обострений у пациентов с поллинозом):

• Начать приём антигистаминных за 2-4 недели до сезона цветения (превентивная терапия).

• Начать интраназальные кортикостероиды за 2-4 недели до сезона.

• Элиминационные меры (закрытые окна, очистители воздуха, душ после улицы).

• Планирование отпуска в другой регион на время цветения.

• АСИТ (единственный метод профилактики прогрессирования).

Краткий итог: Поллиноз (сенная лихорадка) — это сезонное аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой ветроопыляемых растений (деревья, злаковые травы, сорные травы). Проявляется ринитом (зуд, чихание, выделения, заложенность носа), конъюнктивитом (зуд, слезотечение, покраснение глаз), часто — кашлем, першением в горле, у части пациентов — бронхиальной астмой. Диагностика — аллергологический анамнез, кожные пробы (прик-тесты), определение специфических IgE.

Лечение: элиминация пыльцы (закрытые окна, очистители воздуха, душ после улицы), фармакотерапия (антигистаминные внутрь, интраназальные кортикостероиды — золотой стандарт, глазные капли) и АСИТ (аллерго-специфическая иммунотерапия) — единственный метод, изменяющий течение болезни.

Ключевые правила: «Начинай лечение за 2-4 недели до сезона, не жди симптомов», «Стероиды в нос — для заложенности, антигистаминные — для зуда и чихания, АСИТ — для излечения»