Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о разделении аллергического ринита на два принципиальных типа — сезонный и круглогодичный, — и о том, почему это деление имеет не просто академическое, но и сугубо практическое значение. Пациент, у которого «насморк только весной», живёт совсем иначе, чем тот, у которого «нос не дышит круглый год». Причины разные, триггеры разные, интенсивность симптомов разная — и лечение строится по-разному. Одному достаточно пролечиться полтора месяца в год; другому нужна непрерывная терапия.

Мы разберём, какие аллергены стоят за каждым типом ринита и как их выявить. Объясним, как правильно выстраивать превентивную терапию при сезонном рините и как организовать длительное лечение при круглогодичном. Расскажем, почему диагностика круглогодичного ринита труднее, а симптомы нередко путают с «хроническим синуситом» или «вазомоторным ринитом». Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Классификация аллергического ринита: от симптомов к причинам

1.1. Старая и новая классификация

Исторически аллергический ринит делился на два типа:

• Сезонный аллергический ринит (САР) — симптомы возникают в строго определённое время года и связаны с пылением растений (поллиноз);
• Круглогодичный (персистирующий) аллергический ринит (КАР) — симптомы присутствуют постоянно или с небольшими периодами улучшения, связаны с бытовыми аллергенами.¹

В 2001 году классификация ARIA предложила более функциональное деление по продолжительности:

• Интермиттирующий — симптомы менее 4 дней в неделю или менее 4 недель подряд;
• Персистирующий — симптомы более 4 дней в неделю и более 4 недель подряд.¹

На практике оба термина используются — и клинически, и в повседневном общении с пациентом.

1.2. Почему разграничение имеет клиническое значение

Деление не формальное. От типа ринита зависит:

• Какой аллерген ищет аллерголог;
• Когда начинать и как долго продолжать терапию;¹
• Нужна ли элиминация аллергена (и насколько она реалистична);
• Показана ли АСИТ и с каким аллергеном;
• Как оценивать эффект лечения.

Часть 2. Сезонный аллергический ринит (поллиноз)

2.1. Причинные аллергены

Сезонный ринит вызывается пыльцевыми аллергенами — ботаническое существо, которое выделяет пыльцу в строго ограниченный период. Три основные группы:

Пыльца деревьев (ранняя весна):

• Берёза (Betula), ольха (Alnus), граб (Carpinus), лещина (Corylus) — январь–май;
• Тополь, ива, вяз — ранняя весна;²
• Дуб, клён, ясень — апрель–май.

Пыльца злаковых трав (конец весны–лето):

• Тимофеевка луговая (Phleum pratense), ежа сборная (Dactylis), мятлик — май–июль;
• Рожь — июнь;
• Пырей, овсяница — июнь–август.²

Пыльца сорных трав (конец лета–осень):

• Полынь (Artemisia) — июль–сентябрь;
• Амброзия (Ambrosia) — август–октябрь (в южных регионах России);
• Лебеда (Chenopodium/Atriplex) — июнь–сентябрь.

2.2. Клиническая картина сезонного ринита

Характерные особенности:

• Симптомы появляются строго в период цветения причинного растения;
• Вне сезона — полное отсутствие симптомов;²
• Сочетание с аллергическим конъюнктивитом (слезотечение, зуд глаз) — у 80% пациентов с поллинозом;
• Возможно сочетание с бронхиальной астмой — кашель и одышка в период пыления;
• Симптомы нарастают при ветреной сухой погоде; улучшаются после дождя и в помещении с закрытыми окнами.

2.3. Диагностические особенности

Диагностика сезонного ринита относительно проста:

• Анамнез чётко указывает на сезон: «каждый апрель–май», «только летом»;
• Прик-тест с пыльцевыми аллергенами положителен к соответствующим растениям;²
• sIgE к пыльцевым аллергенам подтверждают диагноз;
• Пыльцевой дневник сопоставляется с пыльцевым мониторингом — точное определение причинного растения.

2.4. Пыльцевой календарь как инструмент планирования

Знание пыльцевого календаря региона позволяет:

• Предсказать начало сезона и начать превентивную терапию;
• Планировать отпуск вне пика пыления;²
• Объяснить пациенту, почему симптомы нарастают в конкретные дни;
• Разграничить симптомы разных аллергенов при поликалендарном поллинозе.

Часть 3. Круглогодичный (персистирующий) аллергический ринит

3.1. Причинные аллергены

Круглогодичный ринит вызывается аллергенами постоянного контакта — они присутствуют в жилище или на рабочем месте круглый год:

Клещ домашней пыли:

• Dermatophagoides pteronyssinus и D. farinae — главные причины КАР во всём мире;³
• Клещи живут в постельном белье, матрасах, коврах, мягкой мебели, мягких игрушках;
• Питаются слущенным эпидермисом человека;
• Аллергены — экскременты клещей (Der p 1, Der p 2) и их фрагменты.

Эпителий и шерсть животных:

• Кошка (Fel d 1 — основной аллерген, выделяется кожными сальными железами);
• Собака (Can f 1, Can f 2);³
• Грызуны (мыши, крысы, морские свинки, хомяки) — профессиональная и бытовая аллергия;
• Лошадь — реже в быту, чаще у любителей конного спорта.

Плесневые грибки:

• Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, Aspergillus, Penicillium;
• Растут при повышенной влажности: в ванных комнатах, подвалах, под обоями, в старых домах;³
• Особый случай: Alternaria — и бытовой, и наружный аллерген, пик летом–осенью → ринит с сезонным компонентом.

Тараканы:

• Экскременты и фрагменты тел рыжего и чёрного таракана — значимые бытовые аллергены;
• Актуальны в старом жилом фонде, коммунальных квартирах, тёплых климатических поясах.³

3.2. Клиническая картина круглогодичного ринита

КАР отличается от САР несколькими клиническими чертами:

• Симптомы присутствуют постоянно, без чётких «хороших» и «плохих» месяцев;³
• Преобладает заложенность носа — а не чихание и зуд, характерные для пыльцевого ринита;
• Насморк умеренный, слизь более густая, чем при поллинозе;
• Конъюнктивит — менее выражен, чем при поллинозе;
• Нередко сочетается с ночными симптомами (ухудшение ночью, утреннее чихание при подъёме) — при аллергии на клеща (максимум аллергена в постели).

3.3. Почему КАР труднее диагностировать

Круглогодичный ринит нередко годами не распознаётся или расценивается как «хронический синусит», «вазомоторный ринит», «искривление перегородки»:

• Нет чёткой сезонности → нет «подсказки» для аллергии;
• Симптомы воспринимаются как «привычный» хронический насморк;³
• Пациент не связывает симптомы с домашним животным («у нас кошка уже 5 лет, я её не замечаю»);
• Аллергия на клеща маскируется под хронический ринит — потому что клещи присутствуют постоянно.

Часть 4. Диагностика круглогодичного ринита: где искать аллерген

4.1. Анамнез: вопросы, которые задаёт аллерголог

При подозрении на КАР аллерголог целенаправленно выясняет:

• Есть ли дома животные (кошка, собака, грызуны, птицы) — и как давно?
• Есть ли ковры, много мягкой мебели, старые перьевые подушки и одеяла?⁴
• Как часто стирается постельное бельё и при какой температуре?
• Есть ли видимая плесень в ванной, подвале, подполье?
• Меняются ли симптомы при смене обстановки (в командировке, в отпуске, у родственников)?
• Ухудшаются ли симптомы утром и ночью? (клещ)
• Ухудшаются ли при сухой уборке и замене постельного белья? (пыль = клещ)

4.2. «Тест-отъезд» — информативный клинический тест

При подозрении на аллергию к домашним аллергенам рекомендуется:

• Уехать из дома минимум на 2–3 недели (столько времени нужно, чтобы аллерген исчез из дыхательных путей);⁴
• Оценить динамику симптомов: если значительное улучшение вне дома — источник аллергена в жилище;
• При возвращении домой — через несколько часов симптомы возвращаются → признак бытовой аллергии.

4.3. Лабораторная и кожная диагностика

• Прик-тесты с аллергенами клеща (Der p 1/2), кошки (Fel d 1), собаки, плесени;
• sIgE к тем же аллергенам — подтверждение;
• Молекулярная диагностика при сомнениях: Der p 10 (тропомиозин) — перекрёстность клещ–морепродукты;⁴
• Общий анализ крови — эозинофилия при аллергии.

Часть 5. Ключевые различия сезонного и круглогодичного ринита

5.1. Чем они отличаются клинически

• Сезонность: САР — строго в период пыления, КАР — постоянно;¹
• Конъюнктивит: при САР — у 80%, при КАР — слабо выражен или отсутствует;
• Характер насморка: при SAR — обильный водянистый; при КАР — умеренный, вязкий;
• Ночные симптомы: при КАР (клещ) — преобладают; при CAR (пыльца) — меньше;
• Зуд и чихание: более выражены при SAR; при KAR — менее характерны.

5.2. Чем отличается диагностика

• При CAR — чёткий анамнез сезона + пыльцевой мониторинг;²
• При KAR — «детективный» анамнез жилища + «тест-отъезд» + осмотр квартиры (виртуальный через расспрос);
• При KAR чаще требуется молекулярная диагностика — для разграничения клеща от профилинов, Fel d 1 от альбуминов.

5.3. Смешанные формы: «двойная» аллергия

Примерно у 20–30% пациентов с АР присутствует и сезонный, и круглогодичный компонент:

• Аллергия и на берёзу (март–май), и на клеща домашней пыли (круглый год);¹
• Симптомы есть всегда, но резко нарастают в сезон пыления;
• Диагностика сложнее — нужно разграничить вклад каждого аллергена.

Часть 6. Элиминация аллергена: возможности и ограничения

6.1. При пыльцевом аллергене: снизить контакт, а не исключить

Полное исключение контакта с пыльцей в сезон цветения невозможно — она присутствует в воздухе на значительном расстоянии от растений. Возможные меры снижения:

• Закрытые окна в пик пыления (9:00–16:00); кондиционер с HEPA-фильтром;²
• Промывание носа и душ после пребывания на улице;
• Сухая уборка — нет, влажная — да;
• Поездка в регион без данного аллергена в период пыления.

6.2. При клеще домашней пыли: эффективная элиминация реальна

Клещ домашней пыли — аллерген, концентрацию которого можно существенно снизить:

• Постельное бельё — стирать при 60°C и выше раз в 1–2 недели (клещ погибает при температуре выше 55°C);³
• Матрасы и подушки — специальные непроницаемые чехлы (энкасинги) из ткани с нулевой проницаемостью для аллергенов клеща;
• Ковры и мягкая мебель — по возможности удалить или заменить на легко моющиеся поверхности;
• Влажность в квартире — поддерживать ниже 50%: клещи не выживают в сухом воздухе;
• Регулярная влажная уборка с HEPA-пылесосом.³

6.3. При аллергии на кошку: сложный выбор

Самый болезненный вопрос — нужно ли избавиться от животного? Аллерголог обязан честно объяснить:

• Удаление кошки из квартиры — единственная по-настоящему эффективная мера;
• Однако концентрация аллергена Fel d 1 в квартире снижается медленно — до нормального уровня только через 6 месяцев после удаления животного;³
• Если пациент не готов расстаться с кошкой — обсуждение компромиссных мер: кошка не в спальне, регулярное купание кошки, HEPA-фильтры в квартире;
• АСИТ при аллергии на кошку — недостаточно изучена, но ряд исследований показывает умеренный эффект;
• Решение о расставании с животным — всегда за пациентом, врач информирует о рисках.

Часть 7. Тактика лечения сезонного ринита

7.1. Превентивная стратегия

Главный принцип при сезонном рините: начинать лечение до начала симптомов, а не после их появления.

Базовая схема:

• За 1–2 недели до прогнозируемого начала сезона: начать интраназальный ГКС (мометазон, флутиказон) ежедневно;⁵
• Антигистаминный II поколения — при появлении симптомов, особенно зуда и чихания;
• При вовлечении глаз — антигистаминные глазные капли (олопатадин, кетотифен).

7.2. Что делать в пик сезона

• Продолжать интраназальный ГКС ежедневно;⁵
• Добавить антигистаминный, если симптомы прорываются сквозь ГКС-терапию;
• В дни с очень высокой концентрацией пыльцы — комбинированный назальный спрей (ГКС + азеластин в одном флаконе);
• Деконгестанты — при нестерпимой заложенности, не более 5 дней;
• Ограничить прогулки в пик пыления (11:00–16:00 в сухую погоду).

7.3. Когда прекращать лечение

• Через 1–2 недели после окончания сезона пыления (с учётом задержки исчезновения аллергена из слизистой);⁵
• Не резко — постепенное снижение дозы или переход на антигистаминный без ГКС;
• Если в конце сезона симптомы уже минимальны — можно прекратить раньше.

Часть 8. Тактика лечения круглогодичного ринита

8.1. Непрерывная базисная терапия

При КАР подход принципиально другой: лечение непрерывное, а не курсовое.

• Интраназальный ГКС — ежедневно, длительно, без перерывов;⁵
• Нет «сезона» — нет начала и конца курса;
• Длительность определяется сохранением контакта с аллергеном и эффективностью элиминационных мер;
• Раз в 3–6 месяцев — оценка контроля симптомов у аллерголога.

8.2. Как оценить эффект терапии

При КАР сложнее оценить эффект лечения — нет «сезона» для сравнения. Используются:

• Шкала визуальной аналоговой оценки симптомов (ВАШ, 0–10);⁴
• Опросники качества жизни (RQLQ — Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire);
• Суточный дневник симптомов;
• Динамика назальной эндоскопии (при наличии полипов или выраженного отёка).

8.3. Элиминация как неотъемлемая часть лечения КАР

При КАР без адекватной элиминации аллергена медикаментозная терапия будет вынуждена бороться с постоянно поступающим триггером:

• Чехлы на матрасы и подушки — снижают концентрацию аллергена клеща в 2–5 раз;³
• Стирка при 60°C — обязательна, а не просто рекомендация;
• Удаление ковров — достоверно снижает концентрацию Der p 1 в помещении;
• HEPA-пылесос — улавливает частицы аллергена, не возвращая их в воздух.

Часть 9. АСИТ при сезонном vs круглогодичном рините

9.1. АСИТ при сезонном рините: отработанный стандарт

АСИТ пыльцевыми аллергенами при поллинозе — наиболее хорошо изученное применение АСИТ:

• Курс обычно начинается в межсезонье (сентябрь–ноябрь для берёзового поллиноза);⁵
• Сублингвальная АСИТ (таблетки под язык) — применяется ежедневно дома, удобна;
• Подкожная АСИТ — инъекции в кабинете врача, ежемесячно после фазы накопления;
• 3–5 лет курса; эффект сохраняется 5–10 лет после завершения.

9.2. АСИТ при круглогодичном рините (клещ)

АСИТ с аллергенами клеща домашней пыли — эффективна и хорошо изучена:

• Сублингвальные таблетки (Acarizax/Actair) — нет сезонного ограничения по началу, можно начинать в любое время года;⁵
• Снижают симптомы ринита, потребность в препаратах;
• Особенно важна при сочетании клещевого ринита с бронхиальной астмой — снижает потребность в ИКС при астме;
• Эффект АСИТ при КАР несколько труднее оценить — нет чёткого сезонного «контраста».

9.3. АСИТ при аллергии на эпителий животных

• АСИТ при аллергии на кошку и собаку — изучена менее полно, чем при пыльцевой и клещевой;⁵
• Назначается при невозможности удалить животное из дома и выраженных симптомах;
• Эффективность умеренная; необходима оценка молекулярного профиля.

Часть 10. Смешанные формы: как лечить обоих

10.1. Стратегия при двойной аллергии

При сочетании КАР (клещ) и САР (пыльца):

• Интраназальный ГКС — непрерывно, весь год (базис при КАР), но в сезон пыления дополнительно — антигистаминный;¹
• Элиминация клеща — круглогодично;
• Снижение контакта с пыльцой — сезонно;
• АСИТ — возможна к обоим аллергенам последовательно или одновременно (при полном обследовании).

10.2. Как разграничить ухудшение: пыльца или клещ?

Практически важный вопрос для пациентов с двойной аллергией:

• Если симптомы нарастают строго в период пыления берёзы — вклад пыльцы;¹
• Если симптомы есть и в октябре–феврале, когда пыльцы нет — вклад клеща;
• Дневник симптомов с сопоставлением с пыльцевым мониторингом — позволяет разграничить.

Часть 11. Немедикаментозные и вспомогательные меры при обоих типах

11.1. Промывание носа

• Изотонический/гипертонический солевой раствор — при обоих типах ринита;
• При сезонном рините — после возвращения с улицы: удаляет осевшую пыльцу;⁵
• При круглогодичном — ежедневно 1–2 раза: удаляет аллерген клеща из слизистой;
• Перед применением назального ГКС — улучшает проникновение препарата.

11.2. Воздухоочистители

• HEPA-воздухоочистители в спальне — снижают концентрацию аллергенов кошки, клеща, плесени;³
• При сезонном рините — снижают концентрацию пыльцы при закрытых окнах;
• Угольные фильтры дополнительно — для запаха и химических раздражителей.

11.3. Назальные клипсы и маски

• Хирургические маски и FFP2 маски при высоком уровне пыльцы — умеренная защита;²
• Назальные фильтры (специальные трубки в нос) — снижают количество вдыхаемой пыльцы;
• Применяются как дополнение к фармакотерапии в особо неблагоприятные дни.

Часть 12. Алгоритм лечения в зависимости от типа ринита

Часть 13. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Сводная таблица: сезонный vs круглогодичный аллергический ринит

Таблица 1. Сравнительная характеристика сезонного и круглогодичного аллергического ринита

Примечание: смешанная форма (сезонный + круглогодичный) присутствует у 20–30% пациентов с АР.¹

Заключение

Сезонный и круглогодичный аллергический ринит — два принципиально разных клинических варианта единого заболевания. Разные аллергены, разная клиническая картина, разный диагностический подход и разная стратегия лечения.

Сезонный ринит (поллиноз) — это чётко очерченные периоды симптомов в сезон пыления с полным благополучием между ними. Ключ к успеху — превентивное начало интраназального ГКС за 1–2 недели до сезона. АСИТ пыльцевыми аллергенами — наиболее хорошо изученный вид специфической иммунотерапии, начинается в межсезонье.

Круглогодичный ринит — коварное заболевание, которое пациенты нередко воспринимают как «привычный» хронический насморк. Ведущие аллергены — клещ домашней пыли и эпителий животных. Лечение непрерывное, элиминация аллергена (чехлы, стирка при 60°C, снижение влажности) — обязательная часть терапии. АСИТ с аллергенами клеща домашней пыли начинается в любое время года.

Приблизительно у 20–30% пациентов присутствует смешанная форма — и постоянные симптомы, и сезонные обострения. Точная молекулярная диагностика позволяет правильно атрибутировать каждый компонент и выстроить персонализированную терапию.

---

Источники

1. Bousquet J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines — 2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017;140(4):950–958.
2. D’Amato G. et al. Allergenic pollen and pollen allergy in Europe. Allergy. 2007;62(9):976–990.
3. Platts-Mills T.A. et al. Dust mite allergens and asthma — report of a second international workshop. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1992;89(5):1046–1060.
4. Meltzer E.O. et al. Rhinitis: an epidemiologic analysis of house dust mite sensitization and symptoms. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2011;106(2):118–123.
5. Dykewicz M.S. et al. Rhinitis 2020: A Practice Parameter Update. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;146(4):721–767.
6. Muraro A. et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: executive statement. Allergy. 2018;73(4):739–743.
7. Tabar A.I. et al. Discordance between specific immunoglobulin E test and skin prick test results for common inhalant allergens. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology. 2009;19(2):110–116.
8. Woodfolk J.A. et al. Cat allergen control measures and their impact on dust mite sensitization. Current Allergy and Asthma Reports. 2001;1(6):500–507.
9. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Клинические рекомендации: Аллергический ринит. Москва, 2021.
10. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Аллергический ринит. Москва: МЗ РФ, 2021.
11. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Allergic rhinitis: management and prevention. Geneva: WHO, 2023.
12. Custovic A. et al. House dust mite sensitisation, exposure and mechanisms. Clinical and Experimental Allergy. 2013;43(6):600–608.
13. Scadding G.K. et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and Experimental Allergy. 2017;47(7):856–889.
14. Brożek J.L. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines. Allergy. 2010;65(6):811–834.
15. Calderon M.A. et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy. 2012;67(3):302–311.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*