Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении одного из самых распространённых аллергических заболеваний — аллергического ринита. По данным ВОЗ, им страдает от 10 до 40% населения мира, и при этом большинство пациентов либо не лечатся вовсе, либо лечатся неправильно. «Просто насморк» — нередко говорят о поллинозе. Но нелеченый аллергический ринит снижает качество жизни, нарушает сон, ухудшает концентрацию внимания и в течение нескольких лет трансформируется в бронхиальную астму у значительной части пациентов.

Мы разберём, какие группы препаратов применяются при аллергическом рините, как они работают и в чём принципиальная разница между ними. Объясним, почему назальные кортикостероиды — первая линия, а не «тяжёлая артиллерия». Расскажем о правилах применения деконгестантов и о том, почему «сосудосуживающие капли» при длительном применении сами вызывают ринит. Дадим пошаговый алгоритм терапии по тяжести симптомов. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое аллергический ринит и почему его нужно лечить

1.1. Определение и распространённость

Аллергический ринит (АР) — воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, обусловленное IgE-опосредованной аллергической реакцией на аэроаллергены. Проявляется четырьмя классическими симптомами:

• Заложенность носа (назальная обструкция);
• Насморк (ринорея) — прозрачное водянистое отделяемое;
• Зуд в носу;¹
• Чихание — нередко приступообразное.

По данным различных исследований, АР поражает 10–40% взрослого населения и является самым частым хроническим заболеванием в развитых странах.¹

1.2. Классификация: сезонный и круглогодичный

• Сезонный АР (поллиноз) — симптомы строго в период цветения причинного растения;
• Круглогодичный (персистирующий) АР — симптомы присутствуют постоянно: при аллергии на клеща домашней пыли, эпителий животных, плесень;¹
• Эпизодический АР — при нерегулярном контакте с аллергеном (визиты к хозяевам кошки, сезонные работы на природе).

1.3. Почему аллергический ринит нельзя игнорировать

• Нарушение сна у 60–70% пациентов с тяжёлым АР — хроническое недосыпание, дневная сонливость, снижение работоспособности;¹
• У 30–40% пациентов с АР развивается бронхиальная астма без лечения — так называемый «атопический марш»;
• Риносинусит, отит, полипоз носа — осложнения нелеченого АР;
• Снижение концентрации внимания и успеваемости у школьников.

Часть 2. Назальные кортикостероиды — первая линия терапии

2.1. Механизм действия

Назальные кортикостероиды (интраназальные ГКС, ИНГКС) воздействуют на все ключевые звенья аллергического воспаления:

• Подавляют синтез провоспалительных медиаторов (гистамина, лейкотриенов, простагландинов);
• Снижают отёк слизистой — уменьшают заложенность;²
• Снижают секрецию — уменьшают насморк;
• Снижают гиперреактивность слизистой — уменьшают зуд и чихание;
• Уменьшают воспалительную инфильтрацию (эозинофилы, тучные клетки, базофилы).

Таким образом, интраназальные ГКС влияют на все четыре симптома АР: заложенность, насморк, зуд и чихание.

2.2. Клиническая эффективность

Согласно клиническим рекомендациям ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) и рекомендациям EAACl:

• Интраназальные ГКС превосходят антигистаминные препараты по эффективности при АР в среднем на 20–30%;²
• Особенно существенно превосходство по заложенности носа — антигистаминные практически не влияют на назальную обструкцию;
• Являются препаратами первой линии при умеренном и тяжёлом АР.

2.3. Основные препараты

Наиболее широко применяемые назальные кортикостероиды:

• Мометазона фуроат (Назонекс, Момат, Нозефрин) — системная биодоступность менее 0,1%. Разрешён с 2 лет. Одно из наиболее изученных и назначаемых средств;²
• Флутиказона пропионат/фуроат (Авамис, Назарел, Фликсоназе) — биодоступность 1–2%. Флутиказона фуроат разрешён с 2 лет, пропионат с 4 лет;
• Будесонид (Тафен Назаль, Будостер) — биодоступность около 33% (одна из наиболее высоких в группе). Разрешён с 6 лет;
• Беклометазона дипропионат (Беконазе, Альдецин) — более старый препарат, биодоступность 44%. Разрешён с 6 лет.

2.4. Правила применения

Интраназальные ГКС требуют правильной техники применения:

1. Промыть нос солевым раствором — очищение слизистой улучшает проникновение препарата;
2. Слегка наклонить голову вперёд;
3. Направить наконечник спрея к наружной стенке носового хода (к ушной раковине), а не к перегородке — это снижает риск раздражения и носовых кровотечений;²
4. Вдохнуть через нос и одновременно нажать на дозатор;
5. Не запрокидывать голову назад — препарат должен осесть на слизистой, а не стечь в глотку.

2.5. Когда ожидать эффект

Интраназальные ГКС — не средство «скорой помощи»:

• Первый эффект заметен через 6–12 часов после первого применения;²
• Полный эффект — через 1–2 недели регулярного применения;
• Именно поэтому при сезонном АР рекомендуется начинать применение за 1–2 недели до начала сезона пыления;
• При круглогодичном АР — применяются непрерывно или длительными курсами.

2.6. Возможные нежелательные реакции

• Раздражение слизистой, сухость в носу — при попадании на перегородку;
• Носовое кровотечение — нечастое, связано с техникой применения;²
• Неприятный вкус/запах — при попадании в глотку (технически неправильное применение);
• Раздражение слизистой при вспомогательных веществах флакона (бензалкония хлорид) — при длительном применении. Современные препараты (мометазон, флутиказона фуроат) не содержат бензалкония хлорид.

Часть 3. Антигистаминные препараты

3.1. Механизм действия

Антигистаминные препараты блокируют H1-рецепторы гистамина на клетках-мишенях. Гистамин — главный медиатор ранней аллергической реакции, вызывающий зуд, чихание и насморк. Его блокирование даёт быстрый симптоматический эффект.

Важно: антигистаминные НЕ влияют на поздние медиаторы аллергии (лейкотриены, простагландины) и поэтому значительно слабее воздействуют на заложенность носа, чем интраназальные ГКС.³

3.2. Поколения антигистаминных

Первое поколение (старые антигистаминные):

• Дифенгидрамин (Димедрол), клемастин (Тавегил), хлоропирамин (Супрастин), прометазин (Пипольфен);
• Проникают через гематоэнцефалический барьер → выраженный седативный эффект (сонливость);³
• Короткое действие — 4–6 часов, нужен частый приём;
• Антихолинергические эффекты (сухость во рту, задержка мочи, запоры);
• Не рекомендованы для длительного применения при АР по современным руководствам — из-за побочных эффектов и неприемлемого воздействия на ЦНС.

Второе поколение (современные антигистаминные):

• Цетиризин (Зиртек, Цетрин), лоратадин (Кларитин, Лорано), дезлоратадин (Эриус, Дезал), фексофенадин (Аллегра, Телфаст), левоцетиризин (Ксизал);³
• Минимально или совсем не проникают через ГЭБ → нет или минимальный седативный эффект;
• Длительное действие — 12–24 часа, 1 раз в сутки;
• Нет антихолинергических эффектов;
• Препараты выбора для лечения АР по всем современным руководствам.

3.3. Сравнение препаратов второго поколения

• Цетиризин — эффективен, начинает действовать быстро (1 час). У незначительной части пациентов вызывает лёгкую сонливость;
• Лоратадин — практически без седации. Несколько менее эффективен, чем цетиризин;³
• Дезлоратадин — активный метаболит лоратадина. Несколько эффективнее. Без седации;
• Фексофенадин — минимальная биотрансформация в печени, не метаболизируется. Наименее седативный. Хорошо переносится;
• Левоцетиризин — активный энантиомер цетиризина, несколько мощнее при меньшей дозе.

3.4. Антигистаминные в виде назального спрея

Азеластин (Аллергодил) и олопатадин в форме назального спрея — интраназальные антигистаминные:

• Действуют быстрее, чем пероральные (5–15 минут);³
• Применяются 2 раза в сутки;
• Хороший вариант при эпизодическом контакте с аллергеном (например, визит к кошке).

3.5. Комбинированный назальный спрей

Аzelastine + fluticasone (препарат Dymista, в России — аналоги) — фиксированная комбинация интраназального антигистаминного (азеластин) и ГКС (флутиказон) в одном флаконе:

• По эффективности превосходит каждый компонент в отдельности;³
• Показана при умеренном–тяжёлом АР, не контролируемом монотерапией;
• Удобство: одно средство вместо двух.

Часть 4. Деконгестанты: сильно, быстро и опасно при злоупотреблении

4.1. Что такое деконгестанты

Деконгестанты — сосудосуживающие препараты, воздействующие на α-адренорецепторы кровеносных сосудов слизистой носа. Сужение сосудов → уменьшение отёка → восстановление носового дыхания. Действие развивается быстро — в течение 5–10 минут.

4.2. Виды деконгестантов

Местные (интраназальные) деконгестанты — капли и спреи в нос:

• Ксилометазолин (Галазолин, Отривин, Тизин) — действие 8–10 часов;
• Оксиметазолин (Назол, Африн) — действие до 12 часов;⁴
• Нафазолин (Нафтизин) — короткое действие 4–6 часов; более выраженная системная абсорбция;
• Тетризолин (Визин Назал).

Системные (пероральные) деконгестанты:

• Псевдоэфедрин — в ряде стран используется как монопрепарат или в составе комбинированных средств от простуды;⁴
• В России находится под контролем (прекурсор при синтезе психоактивных веществ);
• Фенилэфрин — входит в состав комбинированных препаратов (Колдрекс, Терафлю).

4.3. Почему деконгестанты нельзя применять долго

Самая серьёзная проблема деконгестантов — медикаментозный ринит (rhinitis medicamentosa):

• При применении более 5–7 дней развивается тахифилаксия — сосуды перестают реагировать на привычную дозу;⁴
• Когда действие капель заканчивается, развивается рикошетный отёк — заложенность возвращается сильнее, чем была;
• Пациент закапывает снова → рикошет снова → зависимость от капель;
• Хронический медикаментозный ринит — тяжело поддающееся лечению состояние.

Правило: деконгестанты при АР — не более 5 дней подряд и только для временного облегчения острой заложенности.⁴

4.4. Противопоказания к деконгестантам

• Дети до 6 лет (категорически!) — риск системных эффектов (гипертония, тахикардия, нейротоксичность);
• Дети 6–12 лет — с осторожностью, только по назначению врача;⁴
• Артериальная гипертония;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Гипертиреоз;
• Глаукома закрытоугольная;
• Беременность и кормление грудью.

Часть 5. Антагонисты лейкотриенов: препарат при сочетании ринита и астмы

5.1. Механизм действия

Монтелукаст (Сингуляр, Монтел) — антагонист цистеиниловых лейкотриеновых рецепторов. Лейкотриены — медиаторы воспаления, выделяемые тучными клетками и эозинофилами, участвующие как в назальной, так и в бронхиальной аллергической реакции.¹

5.2. Место монтелукаста в терапии АР

• Монтелукаст менее эффективен, чем интраназальные ГКС, и сопоставим с антигистаминными;¹
• Наиболее оправдан при сочетании АР и бронхиальной астмы — один препарат воздействует на оба заболевания;
• Особенно эффективен при АР, сочетающемся с аспириновой непереносимостью;
• В 2020 году FDA выпустило предупреждение о риске психиатрических побочных эффектов (депрессия, суицидальные мысли) при применении монтелукаста. Препарат следует назначать только при чётких показаниях.

Часть 6. Кромоны: профилактика, а не лечение

6.1. Что такое кромоны

Кромоглициевая кислота (Кромогексал, Кромоглин) — стабилизатор мембран тучных клеток. Предотвращает их дегранулацию и выброс гистамина.

• Применяется как профилактическое средство — нужно начинать за 2–4 недели до начала сезона пыления;¹
• Значительно менее эффективны, чем назальные ГКС;
• Требуют применения 4–6 раз в сутки — неудобный режим;
• Применяются преимущественно при лёгком АР и у беременных (безопасны);
• Кромогексал в глазных каплях — эффективен при аллергическом конъюнктивите.

Часть 7. Промывание носа солевыми растворами

7.1. Механизм и эффективность

Промывание носа изотоническим или гипертоническим солевым раствором:

• Механически удаляет аллергены, пыльцу, слизь со слизистой;²
• Уменьшает отёк слизистой (гипертонический раствор — за счёт осмотического действия);
• Улучшает мукоцилиарный клиренс — скорость движения слизи;
• Не имеет противопоказаний, безопасно при беременности и у детей.

7.2. Режим применения

• После прихода с улицы в период пыления — промывание удаляет аллергены;²
• Перед применением назального ГКС — улучшает проникновение препарата;
• При круглогодичном АР — 1–2 раза в день как часть гигиены носа.

Часть 8. Биологическая терапия при тяжёлом АР

8.1. Дупилумаб при тяжёлом хроническом АР

При тяжёлом резистентном АР, в том числе с полипозом носа, применяется дупилумаб — моноклональное антитело против рецептора IL-4/IL-13:

• Снижает воспаление 2-го типа (Th2-воспаление), лежащее в основе атопических болезней;²
• Одобрен при полипозном риносинусите в сочетании с АР;
• Один препарат воздействует одновременно на хронический риносинусит, АР и астму;
• Назначается аллергологом/иммунологом при неэффективности стандартной терапии.

Часть 9. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

9.1. Единственный метод, меняющий течение болезни

АСИТ — не симптоматическое лечение, а воздействие на причину заболевания. При правильном проведении:

• Снижает симптомы ринита на 30–40% по сравнению с базовым уровнем;⁵
• Снижает потребность в лекарствах;
• Предотвращает развитие бронхиальной астмы у детей с АР;
• Уменьшает риск новых сенсибилизаций;
• Эффект сохраняется 5–10 лет после завершения курса.

Подробнее АСИТ рассматривается в отдельных статьях серии.

Часть 10. Ступенчатый подход к терапии аллергического ринита

10.1. Классификация тяжести по ARIA

По критериям ARIA 2016 АР классифицируется:

По длительности:

• Интермиттирующий — менее 4 дней в неделю или менее 4 недель подряд;
• Персистирующий — более 4 дней в неделю и более 4 недель подряд.¹

По тяжести:

• Лёгкий — все симптомы есть, но сон не нарушен, активности не ограничены;
• Умеренный/тяжёлый — хотя бы одно из: нарушение сна, ограничение повседневной активности, нарушение работоспособности, тяжёлые симптомы.¹

10.2. Алгоритм лечения по степени тяжести

Лёгкий интермиттирующий АР:

• Антигистаминный II поколения (пероральный или интраназальный) по потребности;
• При преобладании заложенности — деконгестант короткими курсами (до 5 дней);¹
• Промывание носа солевым раствором;
• Элиминация аллергена (насколько возможно).

Умеренный/тяжёлый интермиттирующий или персистирующий АР:

• Интраназальный ГКС — основа терапии;¹
• Антигистаминный II поколения — при преобладании зуда и чихания, дополнительно или вместо ГКС при лёгкой форме;
• При недостаточном эффекте — комбинированный спрей (ГКС + азеластин);
• Монтелукаст — при сочетании с астмой;
• Промывание носа.

Тяжёлый, резистентный АР (неконтролируемый максимальной стандартной терапией):

• Консультация аллерголога;
• АСИТ — при подтверждённой IgE-сенсибилизации;⁵
• Дупилумаб — при полипозе или неэффективности стандартной терапии;
• Краткосрочный курс системных ГКС (преднизолон орально) — только как «мост» при особо тяжёлых обострениях, короткими курсами 5–7 дней;
• Хирургическое лечение (при полипозе, деформации перегородки, гипертрофии раковин) — решает анатомические, а не аллергологические проблемы.

Часть 11. Особые ситуации

11.1. Лечение АР при беременности

Беременность ограничивает выбор препаратов:

• Промывание носа — безопасно, рекомендуется как базовая мера;
• Интраназальные ГКС — предпочтительный медикаментозный выбор. Мометазон и флутиказон — наиболее изученные;¹
• Лоратадин — наиболее изученный из пероральных антигистаминных при беременности;
• Деконгестанты — избегать, особенно в I триместре;
• Монтелукаст — данных недостаточно, избегать при беременности;
• Кромогликат — безопасен, но менее эффективен.

11.2. Лечение АР у детей

• Интраназальные ГКС — разрешены с 2 лет (мометазон) или с 4 лет (флутиказона пропионат);²
• Антигистаминные II поколения — с 1 года (дезлоратадин, цетиризин с 2 лет, лоратадин с 3 лет);
• Деконгестанты — не применять у детей до 6 лет; с 6 до 12 лет — только по назначению врача;
• Промывание носа — безопасно с любого возраста.

11.3. АР при приёме ИАПФ и других препаратов

• ИАПФ (лизиноприл, эналаприл) могут вызывать хронический кашель и ринит — это не аллергия, а фармакологический эффект. При сочетании с АР — трудно разграничить;³
• Аспирин и НПВП при аспириновой непереносимости — могут резко обострять назальные симптомы;
• β-блокаторы глазные капли при глаукоме — могут усиливать бронхоспазм при сочетании с астмой.

Часть 12. Пошаговый алгоритм для пациента

Часть 13. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Сводная таблица: сравнение основных групп препаратов при аллергическом рините

Таблица 1. Фармакологические группы в лечении аллергического ринита

Примечание: выбор препарата и схемы лечения определяет врач с учётом тяжести, возраста, сопутствующих заболеваний.¹

Заключение

Аллергический ринит — частое, хроническое и полностью поддающееся контролю заболевание. Современная фармакотерапия позволяет значительно снизить симптомы и улучшить качество жизни у подавляющего большинства пациентов.

Интраназальные кортикостероиды — первая линия при умеренном и тяжёлом АР. Они влияют на все четыре симптома, включая заложенность носа, и имеют минимальные системные побочные эффекты. «Страх перед гормонами» в отношении назальных ГКС лишён обоснования — системная биодоступность мометазона составляет менее 0,1%.

Антигистаминные II поколения (цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин) — первая линия при лёгком АР, дополнение к ГКС при умеренном и тяжёлом. Они быстро купируют зуд, чихание и насморк, но слабо влияют на заложенность. Препараты I поколения (Супрастин, Тавегил, Димедрол) при АР — устаревший подход.

Деконгестанты — мощный инструмент «скорой помощи» при нестерпимой заложенности. Но не более 5 дней: злоупотребление ведёт к медикаментозному рините — зависимости от сосудосуживающих капель, которую крайне трудно устранить.

Промывание носа солевым раствором — безопасная и эффективная вспомогательная мера, применимая при любом возрасте и беременности.

Источники

1. Bousquet J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines — 2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017;140(4):950–958.
2. Dykewicz M.S. et al. Rhinitis 2020: A Practice Parameter Update. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;146(4):721–767.
3. Church M.K. et al. Risk of first-generation H1-antihistamines: a GA2LEN position paper. Allergy. 2010;65(4):459–466.
4. Mortuaire G. et al. Rebound congestion and rhinitis medicamentosa: nasal decongestants in clinical practice. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 2013;130(3):137–144.
5. Muraro A. et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: executive statement. Allergy. 2018;73(4):739–743.
6. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA, 2024.
7. Scadding G.K. et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and Experimental Allergy. 2017;47(7):856–889.
8. Weiner J.M. et al. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998;317(7173):1624–1629.
9. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Клинические рекомендации: Аллергический ринит. Москва, 2021.
10. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Аллергический ринит у взрослых. Москва: МЗ РФ, 2021.
11. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Allergic rhinitis: prevention and management. Geneva: WHO, 2023.
12. Prenner B.M. et al. Comparative effectiveness of azelastine-fluticasone nasal spray versus fluticasone propionate nasal spray. Allergy and Asthma Proceedings. 2014;35(3):e28–36.
13. Hampel F. et al. Mometasone furoate nasal spray in the prophylactic treatment of seasonal allergic rhinitis. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2006;96(2):212–218.
14. Wahn U. et al. Allergic rhinitis in children — summary of GRADE-based guidelines. Paediatric Allergy and Immunology. 2019;30(5):461–476.
15. Philip G. et al. The anti-leukotriene montelukast for treating seasonal allergic rhinitis. European Respiratory Journal. 2004;24(6):943–947.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*