Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде продолжим тему аллергического ринита, теперь сосредоточившись на самой особой и часто самой тяжёлой группе пациентов — на детях. В предыдущей статье мы разбирали аллергический ринит в целом — как отличить его от обычного насморка, виды, влияние на качество жизни. Но детский аллергический ринит — это совершенно особая клиническая категория, заслуживающая отдельного и глубокого разговора. У детей он часто протекает иначе, чем у взрослых, имеет свои уникальные особенности, иные осложнения и совсем особенную долгосрочную перспективу.

Главная сложность детского аллергического ринита в том, что родители, бабушки и педиатры годами могут списывать симптомы на «частые ОРВИ», «слабый иммунитет», «такой возраст». Ребёнок чихает, у него постоянно заложен нос, он спит с открытым ртом, болеет «по 10 раз в год» — и взрослые объясняют это «обычной детской беспомощностью». А на самом деле часто это классический аллергический ринит, требующий совсем другого лечения. И время в этой ситуации работает против ребёнка — нелеченный детский ринит может привести к буквальной деформации лицевого скелета, нарушению формирования прикуса, развитию бронхиальной астмы, ухудшению учёбы и социализации.

Особенно тревожна тенденция последних десятилетий: распространённость детского аллергического ринита растёт. Если раньше им страдали 5-10% детей, то сейчас в крупных российских городах — до 30%. Это огромная медицинская и социальная проблема, на которую нужно обращать внимание не только родителям, но и педагогам, школьным медикам, тренерам спортивных секций. Ребёнок с нелеченным аллергическим ринитом — это не «болезненный» или «слабый» ребёнок, это ребёнок, нуждающийся в специальной помощи, способной радикально изменить его развитие и будущее.

Мы разберём, чем детский аллергический ринит отличается от взрослого. Подробно расскажем о возрастных особенностях — у грудничков, дошкольников, школьников, подростков. Поговорим об уникальных осложнениях детского ринита — деформация лицевого скелета, проблемы с зубами, серозный отит со снижением слуха, аденоиды, ухудшение учёбы. Расскажем об особенностях диагностики и лечения у детей разных возрастов. Особое внимание уделим педиатрической АСИТ как методу, способному предотвратить развитие астмы. Разберём, что должны знать родители для правильного ведения ребёнка с аллергическим ринитом. Объясним простыми словами все термины — атопия, сенсибилизация, аденотонзиллярная гипертрофия, обструктивное апноэ сна, ортодонтические нарушения. Развеем главные мифы — про «частые ОРВИ», про «само пройдёт», про опасность лекарств. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Эпидемиология детского аллергического ринита

Прежде чем разбирать клинические особенности, важно понять масштаб проблемы и как она менялась за последние десятилетия.

1.1. Распространённость

Аллергический ринит — одно из самых частых хронических заболеваний детства¹:

• В целом по России — около 25-30% детей.
• В крупных городах — до 35-40%.
• В сельской местности — несколько меньше (15-20%).
• Соотношение мальчиков и девочек в раннем возрасте 2:1, к подростковому возрасту выравнивается.
• В разных регионах России — значительные различия в зависимости от климата, экологии, флоры.

По данным программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) — крупнейшего международного исследования детских аллергий, частота аллергического ринита у школьников по всему миру растёт на 0,5-1% в год.

1.2. Возрастная динамика

Возраст начала заболевания имеет важное диагностическое и прогностическое значение²:

Грудной возраст (до 1 года)

• Аллергический ринит встречается редко.
• «Насморк» в этом возрасте чаще связан с другими причинами — ОРВИ, физиологический насморк новорождённых, аденоидиты.
• В возрасте до 2 лет диагноз «аллергический ринит» ставится с осторожностью.

Ранний детский возраст (1-3 года)

• Первые симптомы аллергического ринита могут появляться.
• Чаще связан с бытовыми аллергенами (клещи пыли, эпидермис животных).
• Часто на фоне атопического дерматита (см. нашу статью «Аллергический марш»).

Дошкольный возраст (3-7 лет)

• Заметный рост заболеваемости.
• Появляется сезонная форма (поллиноз).
• Часто диагностируется в этом возрасте.

Школьный возраст (7-12 лет)

• Пик первичной диагностики.
• Ярко проявляется сезонная форма.
• Возможно развитие осложнений — астмы, синусита, отита.

Подростковый возраст (12-18 лет)

• У части детей симптомы становятся менее выраженными.
• У других — наоборот, нарастают.
• Появляется «полисенсибилизация» — реакции на множество аллергенов.

1.3. Тенденции и причины роста

Распространённость детского аллергического ринита неуклонно растёт³. Причины:

«Гигиеническая гипотеза»

Снижение контакта детей с микроорганизмами в раннем возрасте «направляет» иммунитет в сторону аллергических реакций⁴:

• Урбанизация — меньше контакта с природой, фермами.
• Уменьшение размера семей — меньше «детских» инфекций.
• Активное использование антибиотиков в раннем возрасте.
• Слишком «стерильный» быт.
• Изменения в питании — меньше разнообразия микробиома.

Загрязнение воздуха

• Частицы дизельных выхлопов «модифицируют» пыльцевые аллергены, делая их более активными.
• Озон в воздухе повреждает слизистую дыхательных путей.
• Курение в семье (особенно матери во время беременности и после рождения).

Изменения в питании

• Снижение исключительного грудного вскармливания.
• Несвоевременное введение прикорма.
• Снижение разнообразия рациона.

Изменение климата

• Удлинение сезонов цветения.
• Появление новых аллергенов в регионах.
• Рост амброзии в России (продвижение на север).

1.4. Главное правило

Часть 2. Особенности симптомов у детей разного возраста

Симптомы детского аллергического ринита значимо различаются в зависимости от возраста. Понимание этих возрастных особенностей — ключ к ранней диагностике.

2.1. Грудной и ранний детский возраст (до 3 лет)

В этом возрасте симптомы могут быть нетипичными⁶.

Признаки, на которые стоит обратить внимание

• Постоянная заложенность носа — ребёнок дышит через рот, особенно во сне.
• Шумное дыхание, иногда храп.
• Затруднения при кормлении — ребёнок не может одновременно сосать и дышать.
• «Постоянные сопли» — водянистые, прозрачные, не проходящие неделями.
• «Аллергический салют» — ребёнок постоянно тянется к носу, потирает.
• Чихание — иногда приступами.
• «Тёмные круги» под глазами.
• Часто — сочетание с атопическим дерматитом, пищевой аллергией.

Сложности диагностики

• Ребёнок не может рассказать о своих ощущениях.
• Симптомы часто принимают за «частые простуды» или «слабый иммунитет».
• Прик-тесты в этом возрасте проводятся реже (хотя возможны), чаще используются анализы крови на специфические IgE.
• Нужно исключать другие причины затруднённого носового дыхания (увеличенные аденоиды, искривление перегородки, инородное тело).

2.2. Дошкольный возраст (3-7 лет)

В этом возрасте симптомы становятся более типичными⁷.

Главные симптомы

• Чёткие приступы чихания — по 5-10 раз подряд.
• Постоянные водянистые выделения.
• Заложенность носа.
• Зуд в носу — ребёнок постоянно потирает нос ладонью или растирает кончик носа («аллергический салют»).
• Зуд в нёбе — ребёнок может чесать язык о нёбо.
• Покраснение глаз, слезотечение, зуд век.
• Утренние симптомы — после пробуждения.

Появление специфичных «детских» признаков

• «Аденоидное лицо» — ребёнок дышит через приоткрытый рот, выражение лица «застывшее».
• Складка на спинке носа от постоянного потирания (Salut-Crease).
• Дыхание через рот во сне, храп.
• Беспокойный сон, частые пробуждения.
• Утренняя усталость.

2.3. Школьный возраст (7-12 лет)

В этом возрасте картина обычно типичная⁸.

Особенности

• Ребёнок может чётко описать свои ощущения.
• Симптомы часто связывают с конкретными ситуациями.
• Сезонная форма проявляется ярко.
• Появляются жалобы на ухудшение учёбы — снижение концентрации, утомляемость, нарушения сна.
• Социальные проблемы — чихание в классе, постоянные платки, насмешки.
• Возможно развитие осложнений — синусит, отит, риск астмы.

2.4. Подростковый возраст (12-18 лет)

Особенности

• Картина аналогична взрослой.
• Возможны психологические аспекты — стеснение, нежелание признавать болезнь.
• Снижение приверженности лечению.
• Иногда — самостоятельная отмена препаратов.
• Может ухудшаться при гормональных изменениях.
• Спортивные ограничения становятся актуальной проблемой.

2.5. Сравнительная таблица

Таблица 1. Возрастные особенности аллергического ринита у детей

Часть 3. Уникальные осложнения детского аллергического ринита

Детский ринит имеет ряд осложнений, которых нет или меньше выражены у взрослых. Понимание этих рисков мотивирует на активное лечение.

3.1. Деформация лицевого скелета — «аденоидное лицо»

Одно из самых серьёзных и потенциально необратимых осложнений⁹.

Механизм развития

При длительной заложенности носа ребёнок постоянно дышит через рот. Это меняет физиологию роста лицевого скелета:

• Положение языка изменяется — он опускается вниз (в норме упирается в нёбо).
• Без постоянного давления языка на нёбо происходит сужение верхней челюсти.
• Развивается «готическое» (узкое и высокое) нёбо.
• Удлиняется нижняя треть лица.
• Открытый прикус — передние зубы не смыкаются.
• Скученность зубов из-за недостатка места.
• Аномальное положение нижней челюсти.

«Аденоидное лицо»

Характерные черты:

• Постоянно открытый рот.
• Удлинённое лицо.
• «Сонное» выражение лица.
• Темные круги под глазами.
• Гипотония лицевых мышц.
• Сглаженные носогубные складки.

Последствия

• Эстетические проблемы.
• Нарушения прикуса, требующие длительного ортодонтического лечения.
• Проблемы с речью — нарушение артикуляции.
• Снижение самооценки, психологические проблемы.
• В тяжёлых случаях — необходимость хирургической коррекции.

Это серьёзное осложнение, формирующееся годами и часто необратимое. Раннее лечение ринита может предотвратить эти изменения.

3.2. Аденоидные вегетации

Тесно связаны с аллергическим ринитом¹⁰.

Что такое аденоиды

Аденоиды (носоглоточные миндалины) — это лимфоидная ткань, расположенная в носоглотке. Это часть иммунной системы, активно функционирующая в детстве. Иногда они увеличиваются и нарушают носовое дыхание.

Связь с аллергическим ринитом

• Хроническое воспаление слизистой при аллергическом рините способствует увеличению аденоидов.
• Увеличенные аденоиды дополнительно нарушают носовое дыхание.
• Создаётся порочный круг: ринит → аденоиды → ещё хуже носовое дыхание → больше дыхание ртом → деформации.

Степени аденоидов

• I степень — аденоиды занимают треть высоты носоглотки. Дыхание чаще всего сохранено.
• II степень — занимают две трети. Заметно нарушают дыхание.
• III степень — занимают всю носоглотку. Носовое дыхание невозможно.

Лечение

• В первую очередь — активное лечение аллергического ринита (часто это уменьшает аденоиды).
• Топические назальные ГКС — могут реально уменьшать размер аденоидов.
• При тяжёлой III степени или серьёзных осложнениях — аденотомия (хирургическое удаление).
• Современный подход — стараться лечить консервативно.

3.3. Серозный (экссудативный) отит

Особо опасное осложнение для развития ребёнка¹¹.

Механизм

Воспаление слизистой носа распространяется на слуховую трубу, нарушается её проходимость. В среднем ухе скапливается жидкость, не имеющая выхода. Развивается серозный отит.

Особенности у детей

• Редко даёт яркие симптомы (в отличие от острого отита с болью).
• Часто протекает «тихо» — ребёнок не жалуется.
• Главные признаки — снижение слуха, иногда чувство заложенности уха.
• Может длиться месяцами.

Последствия

• Снижение слуха — иногда значительное.
• Задержка развития речи — у детей раннего возраста, не слышащих чётко окружающих.
• Ухудшение учёбы — ребёнок плохо слышит учителя.
• Социальные проблемы — ребёнок «не слышит» сверстников.
• Возможна хронизация с формированием стойкого нарушения слуха.

Диагностика и лечение

• Аудиометрия (проверка слуха).
• Тимпанометрия (оценка среднего уха).
• Лечение основного заболевания (аллергического ринита).
• В тяжёлых случаях — шунтирование барабанной перепонки.

3.4. Обструктивное апноэ сна

Серьёзное осложнение, часто недооцениваемое¹².

Что это

При выраженной заложенности носа и/или увеличенных аденоидах возможны эпизоды остановки дыхания во сне — апноэ. Длительность 10 секунд и более, повторяющиеся многократно за ночь.

Симптомы

• Громкий храп.
• Эпизоды «затихания» дыхания с последующим резким вдохом.
• Беспокойный сон, ребёнок «крутится».
• Ночное потение.
• Утренняя усталость, головные боли.
• Дневная сонливость или, наоборот, гиперактивность (у детей — часто).
• Нарушения концентрации, ухудшение учёбы.

Последствия

• Хроническая гипоксия — недостаток кислорода во сне.
• Нарушение когнитивного развития.
• Сердечно-сосудистые риски.
• Проблемы с поведением.
• Задержка физического развития (роста).

Лечение

Лечение основного заболевания, при необходимости — аденотомия, в тяжёлых случаях у взрослых детей — CPAP-терапия.

3.5. Бронхиальная астма

Главное осложнение в долгосрочной перспективе¹³.

• До 30-40% детей с нелеченным аллергическим ринитом развивают бронхиальную астму в течение 10 лет.
• Активное лечение ринита и АСИТ значительно снижают этот риск.
• В контексте «единых дыхательных путей» — лечение ринита это и профилактика астмы.

3.6. Ухудшение учёбы и когнитивных функций

Часто недооцениваемое последствие¹⁴.

Механизмы

• Нарушения сна → дневная утомляемость.
• Заложенность носа → дискомфорт во время уроков.
• Снижение слуха при отите → плохо слышно учителя.
• Седативные побочные эффекты антигистаминных 1-го поколения (если назначаются).
• Гипоксия при апноэ.
• Хронический дискомфорт.

Эффекты

• Снижение концентрации.
• Ухудшение памяти.
• Замедление реакций.
• Снижение успеваемости.
• Затруднения с домашними заданиями.
• Иногда — диагноз СДВГ (хотя на самом деле это последствие плохо контролируемого ринита).

3.7. Социальные и психологические проблемы

• Стеснение постоянного использования платков.
• Чихание на уроках.
• «Дыхание ртом» — может быть поводом для насмешек.
• Снижение самооценки.
• Депрессивные тенденции у подростков.
• Социальная изоляция.

3.8. Сравнительная таблица осложнений

Таблица 2. Главные осложнения детского аллергического ринита

Часть 4. Особенности диагностики у детей

Диагностика детского аллергического ринита имеет свои нюансы, особенно в раннем возрасте.

4.1. Сбор анамнеза у ребёнка

Ключевая часть диагностики, со своими особенностями¹⁵:

У маленьких детей (до 5-7 лет)

Главные источники информации:

• Рассказ родителей.
• Наблюдение врача за поведением ребёнка.
• Дневник симптомов от родителей.

Главные вопросы:

• Когда впервые появились симптомы.
• Как часто повторяются.
• Связаны ли с конкретными ситуациями (контакт с животными, у бабушки, на даче).
• Есть ли сезонность.
• Есть ли семейный анамнез аллергии.
• Какие лекарства давали и помогали ли.
• Параллельные симптомы — атопический дерматит, пищевые реакции.

У школьников и подростков

• Можно расспрашивать самого ребёнка.
• Подросток лучше осознаёт связь симптомов с конкретными триггерами.
• Иногда дети скрывают симптомы (чтобы не казаться «больными»).

4.2. Особенности осмотра

При осмотре ребёнка с подозрением на аллергический ринит врач обращает внимание на¹⁶:

Внешний вид

• «Аллергический салют» — складка на спинке носа.
• «Аллергические синяки» — темные круги под глазами.
• Открытый рот, выражение «аденоидного лица».
• Дыхание — преимущественно ртом или носом.
• Состояние кожи — есть ли атопический дерматит.
• Признаки атопии — суховатая кожа, белый дермографизм.

Передняя риноскопия

• Состояние слизистой — обычно бледная или цианотичная (синюшная), отёчная.
• Характер выделений — водянистые, прозрачные.
• Состояние перегородки.
• Размер носовых раковин.

Дополнительные исследования

• Эндоскопия носоглотки — оценка состояния аденоидов (или рентген, что менее предпочтительно у детей).
• Аудиометрия и тимпанометрия — при подозрении на серозный отит.
• При подозрении на астму — спирометрия (у детей с 5 лет).

4.3. Аллергологическое тестирование у детей

Особенности у детей разного возраста¹⁷.

Кожные прик-тесты у детей

• Возможны с любого возраста, но в раннем (до 2-3 лет) часто менее показательны.
• В стандартный набор включают аллергены, актуальные для региона и возраста — клещи пыли, эпидермис животных, пыльца.
• Безопасны при правильном выполнении.
• Требуют отмены антигистаминных за 5-7 дней, что иногда сложно у детей с активными симптомами.

Анализы крови на специфические IgE

• Главный метод у детей раннего возраста.
• Не требует отмены антигистаминных.
• Безопасен при кожных проблемах (АтД).
• Современные «панели» позволяют тестировать одновременно множество аллергенов.

Молекулярная аллергодиагностика

Особо ценна у детей¹⁸:

• Позволяет понять «истинную» сенсибилизацию vs перекрёстную.
• Помогает прогнозировать риск тяжёлых реакций.
• Критически важна для планирования АСИТ.
• Одна капля крови может дать информацию о реакциях на десятки белков.

Назальный провокационный тест

В сложных случаях, особенно при подозрении на локальный аллергический ринит. У детей применяется реже, чем у взрослых.

4.4. Дифференциальная диагностика

У детей особенно важно разграничивать аллергический ринит с другими состояниями¹⁹:

Частые ОРВИ

• Главное отличие — длительность и сезонность.
• ОРВИ дают температуру, ломоту, проходят за 1-2 недели.
• Аллергический ринит длится месяцами, без температуры.

Аденоидные вегетации без аллергии

• Также вызывают затруднённое носовое дыхание.
• Но без чихания, выделений, зуда.
• Аллергологические тесты отрицательные.
• Может сочетаться с аллергическим ринитом.

Хронический риносинусит

• Длительная заложенность.
• Гнойные выделения (не водянистые).
• Боли в области пазух.
• Может быть осложнением аллергического ринита.

Инородное тело носа

Особенно у маленьких детей:

• Внезапное появление односторонних выделений.
• Гнойные выделения с неприятным запахом.
• Только с одной стороны.
• Требует немедленного удаления.

Искривление носовой перегородки

• Стойкая односторонняя или двусторонняя заложенность.
• Без выделений.
• Ухудшается со временем.
• Может сочетаться с аллергическим ринитом.

Кистозный фиброз (муковисцидоз)

• Хронические гнойные синуситы.
• Полипоз носа в раннем возрасте.
• Сочетание с лёгочными и пищеварительными проблемами.
• Требует исключения у детей с тяжёлым ринитом и полипами.

Часть 5. Лечение детского аллергического ринита

Стратегия лечения у детей имеет свои особенности — выбор препаратов, дозировок, длительности курсов.

5.1. Элиминация аллергенов

Главная стратегия, особенно у детей²⁰.

При аллергии на клещей пыли

• Гипоаллергенные чехлы для подушек, матрасов, одеял.
• Стирка постельного белья при 60°C еженедельно.
• Удаление мягких игрушек или их регулярная стирка.
• Минимизация ковров и мягкой мебели в детской.
• Регулярная влажная уборка.
• Контроль влажности (40-50%).
• Воздухоочистители с HEPA-фильтрами.

При аллергии на животных

• Это серьёзное и эмоционально сложное решение для семьи.
• Идеально — найти животному другой дом.
• Если невозможно — не пускать в комнату ребёнка, частая уборка, мытьё животного.
• Воздухоочистители.
• Психологическая поддержка ребёнка.

При поллинозе

• В сезон цветения — закрытые окна, кондиционер.
• Душ и смена одежды после улицы.
• Не сушить бельё на улице.
• Ограничение длительных прогулок в парке в пик сезона.
• Иногда — отъезд в другой регион на пик сезона.

5.2. Медикаментозное лечение

Современная педиатрия имеет полный арсенал препаратов²¹.

Антигистаминные препараты

Только 2-го поколения:

• Цетиризин — с 6 месяцев.
• Лоратадин — с 2 лет.
• Дезлоратадин — с 1 года.
• Левоцетиризин — с 6 месяцев.
• Фексофенадин — с 6 лет.
• Биластин — с 6 лет.

Антигистаминные 1-го поколения (супрастин, тавегил, диазолин) у детей применяются ограниченно — они вызывают сонливость, нарушают концентрацию, ухудшают учёбу. Современная педиатрия отдаёт предпочтение препаратам 2-го поколения.

Топические назальные кортикостероиды

Главное лечение при выраженных симптомах²²:

• Мометазон — с 2 лет.
• Флутиказон фуроат — с 2 лет.
• Будесонид — с 6 лет.
• Беклометазон — с 6 лет.

Это безопасные при правильном применении препараты. Минимально всасываются в кровь, могут применяться длительно, не влияют на рост ребёнка при правильных дозах. Главный страх родителей о «гормонах» при правильном понимании современных препаратов снимается.

Антагонисты лейкотриенов

• Монтелукаст — с 2 лет.
• Особенно полезен при сочетании ринита и астмы.
• Принимается раз в день, удобно для детей.

Топические антигистаминные капли

• Азеластин в виде назального спрея — с 6 лет.
• Может использоваться для глаз — с 4 лет.

Кромоны

• Натрия кромогликат — с 2 лет.
• Слабее ГКС и антигистаминных.
• Безопасны.
• Применяются в лёгких случаях.

Деконгестанты у детей

Особое предостережение: сосудосуживающие капли у детей применяются с особой осторожностью²³:

• У грудных детей могут вызывать системные эффекты.
• Только специальные «детские» формы с пониженной концентрацией.
• Только короткими курсами (3-5 дней максимум).
• Никогда не использовать как «постоянное лечение».
• Длительное применение быстро ведёт к медикаментозному риниту.

Промывание носа

• Изотонические или гипертонические солевые растворы.
• Безопасное и эффективное дополнение к лечению.
• Подходит детям любого возраста (с использованием соответствующих устройств).
• Полезно после улицы, перед сном.
• Удаляет аллергены, уменьшает отёк.

5.3. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) у детей

Один из самых важных методов в детской аллергологии²⁴.

Возрастные ограничения

• Подкожная (SCIT) — обычно с 5 лет.
• Сублингвальная (SLIT) — с 5 лет.
• Современные таблетированные формы тимофеечного экстракта одобрены в России для детей с 5 лет.

Главный аргумент для АСИТ у детей

АСИТ может предотвратить развитие бронхиальной астмы у детей с аллергическим ринитом. Это подтверждено крупными исследованиями. У детей с поллинозом, прошедших АСИТ, риск развития астмы значительно ниже, чем у детей, лечившихся только симптоматически.

Преимущества АСИТ у детей

• Эффективность 70-80% (часто выше, чем у взрослых).
• Снижение симптомов и потребности в лекарствах.
• Профилактика расширения спектра аллергенов.
• Профилактика астмы.
• Длительный эффект после окончания курса.

Когда показана

• Чёткая моносенсибилизация (или 2-3 главных аллергена).
• Симптомы, не контролируемые элиминацией и медикаментами.
• Профилактика прогрессирования.
• Аллергический риноконъюнктивит.
• Иногда — пыльцевая бронхиальная астма.

Препараты для АСИТ в России

• Тимофеечная пыльца (таблетки SLIT) — для злаковой аллергии.
• Аллергоиды берёзы — для весеннего поллиноза.
• Препараты против клещей домашней пыли.
• Препараты против амброзии и полыни.
• Препараты против эпидермиса кошки.

5.4. Особенности применения препаратов у детей

Дозирование

Все препараты у детей дозируются с учётом возраста и веса. Не использовать «взрослые» дозы.

Формы

Современные педиатрические формы:

• Сиропы и капли с приятным вкусом.
• Таблетки с делением, удобные для подбора дозы.
• Назальные спреи с педиатрическими дозами.
• Сублингвальные таблетки для АСИТ.

Длительность

• При сезонной форме — на весь сезон цветения «своих» растений.
• При круглогодичной — постоянно.
• АСИТ — 3-5 лет.

5.5. Контроль роста и развития

При длительном применении лекарств у детей нужно следить за²⁵:

• Ростом и весом — регулярные измерения.
• Развитием — нервно-психическое развитие.
• Учёбой — оценка успеваемости.
• Сном — улучшение качества сна признак эффективного лечения.
• Поведением.

5.6. Пошаговый план

Часть 6. Распространённые мифы и тревожные ситуации

6.1. Мифы о детском аллергическом рините

Заключение

Детский аллергический ринит — особая клиническая категория, заслуживающая отдельного внимания. Распространённость в России — 25-30% детей, в крупных городах — до 35-40%, и она растёт. Главная сложность в том, что симптомы часто принимают за «частые ОРВИ» и «слабый иммунитет», что приводит к годам неправильного лечения.

Возрастные особенности проявления: у детей до 3 лет — заложенность носа, дыхание через рот, проблемы с кормлением, плохой сон, часто на фоне атопического дерматита; у дошкольников (3-7 лет) — типичные симптомы плюс «аллергический салют», «аллергические синяки», дыхание через рот во сне; у школьников (7-12 лет) — типичная картина с яркой связью с конкретными ситуациями, появляются жалобы на ухудшение учёбы; у подростков — картина как у взрослых, плюс психологические аспекты.

Уникальные осложнения детского ринита, которых не бывает или они меньше выражены у взрослых: «аденоидное лицо» — деформация лицевого скелета (удлинение нижней трети, открытый прикус, готическое нёбо, скученность зубов); аденоидные вегетации с нарушением носового дыхания; серозный отит со снижением слуха и задержкой развития речи; обструктивное апноэ сна с гипоксией и нарушением когнитивного развития; бронхиальная астма (риск 30-40% за 10 лет нелеченого ринита — главное долгосрочное осложнение); ухудшение учёбы и когнитивных функций; социальные и психологические проблемы.

Особенности диагностики: главный источник информации у маленьких детей — родители; характерные внешние признаки (аллергический салют, синяки под глазами, «аденоидное лицо»); прик-тесты возможны с любого возраста, но в раннем чаще используются анализы IgE; молекулярная аллергодиагностика особо ценна для прогноза. Дифференциальная диагностика с частыми ОРВИ, аденоидами без аллергии, риносинуситами, инородным телом носа, искривлением перегородки, кистозным фиброзом.

Лечение: элиминация аллергенов — гипоаллергенные принадлежности в детской при клещах пыли, серьёзные решения при животных, режим в сезон при поллинозе; медикаментозная терапия — антигистаминные 2-го поколения (цетиризин с 6 месяцев, лоратадин с 2 лет, левоцетиризин с 6 месяцев, биластин с 6 лет), топические назальные ГКС (мометазон с 2 лет, флутиказон фуроат с 2 лет — главное лечение при выраженных симптомах, безопасны при правильном применении), монтелукаст с 2 лет особенно при сочетании с астмой, кромоны при лёгких формах, промывание носа физраствором. Антигистаминные 1-го поколения у детей применяются ограниченно из-за седативного эффекта и нарушения учёбы.

АСИТ у детей — один из важнейших методов педиатрической аллергологии. Возможна с 5 лет (SCIT и SLIT). Главное преимущество — может предотвратить развитие бронхиальной астмы. Эффективность 70-80%, длительный эффект после курса 3-5 лет. В России зарегистрированы препараты против тимофеечной пыльцы (таблетки SLIT), берёзы, клещей пыли, амброзии, полыни, кошачьего эпидермиса.

Главные посылы для родителей: не списывайте всё на «частые ОРВИ» — длительный «насморк» без температуры, особенно сезонный, это аллергический ринит; не ждите „пока перерастёт“ — без лечения возможны необратимые осложнения; не „бойтесь стероидов“ — современные топические назальные ГКС безопасны и эффективны у детей с 2 лет; обращайте внимание на сон, слух, учёбу ребёнка — это маркеры контроля заболевания; серьёзно рассмотрите АСИТ — это единственный способ предотвратить развитие астмы; регулярно наблюдайтесь у аллерголога.

При появлении тревожных симптомов — приступа астмы, признаков анафилаксии, отёка Квинке, эпизодов апноэ во сне, гнойного синусита с лихорадкой, орбитальных осложнений, инородного тела носа, выраженного снижения слуха, появления крови в выделениях — обращаться нужно немедленно. Современная педиатрическая аллергология имеет огромные возможности эффективного лечения детского аллергического ринита. Грамотное ведение способно радикально улучшить качество жизни ребёнка, предотвратить серьёзные осложнения и долгосрочно повлиять на развитие. Это инвестиция в будущее ребёнка, которая окупается на протяжении всей жизни.

Источники

1. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Аллергический ринит». Минздрав РФ, 2020.
2. Wright A.L., Holberg C.J., Martinez F.D. et al. Epidemiology of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood. Pediatrics, 1994; 94(6 Pt 1): 895–901.
3. Asher M.I., Montefort S., Björkstén B. et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. The Lancet, 2006; 368(9537): 733–743.
4. Strachan D.P. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ, 1989; 299(6710): 1259–1260.
5. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L.M. et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 2013; 68(9): 1102–1116.
6. Geha N.A., Geha A., Pongracic J.A. Pediatric allergic rhinitis: a review. Pediatric Annals, 2019; 48(11): e424–e431.
7. Платонова О.А., Никонов Е.Л. Аллергический ринит у детей: диагностика и лечение. Российский аллергологический журнал, 2019; 16(3): 5–14.
8. Brożek J.L., Bousquet J., Agache I. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines — 2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2017; 140(4): 950–958.
9. Marseglia G.L., Caimmi D., Pagella F. et al. Adenoids during childhood: the facts. International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 2011; 24(4 Suppl): 1–5.
10. Modrzynski M., Zawisza E. An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2007; 71(5): 713–719.
11. Souter M.A., Mills N.A., Mahadevan M. et al. The prevalence of atopic symptoms in children with otitis media with effusion. Otolaryngology — Head and Neck Surgery, 2009; 141(1): 104–107.
12. Kheirandish-Gozal L., Bandla H.P.R., Gozal D. Montelukast for children with obstructive sleep apnea: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Annals of the American Thoracic Society, 2016; 13(10): 1736–1741.
13. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Бронхиальная астма у детей». Минздрав РФ, 2021.
14. Blaiss M.S. Allergic rhinitis: direct and indirect costs. Allergy and Asthma Proceedings, 2010; 31(5): 375–380.
15. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Аллергодиагностика». Минздрав РФ, 2020.
16. Wallace D.V., Dykewicz M.S., Bernstein D.I. et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2008; 122(2 Suppl): S1–S84.
17. Heinzerling L., Mari A., Bergmann K.C. et al. The skin prick test — European standards. Clinical and Translational Allergy, 2013; 3(1): 3.
18. Matricardi P.M., Kleine-Tebbe J., Hoffmann H.J. et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatric Allergy and Immunology, 2016; 27(Suppl 23): 1–250.
19. Hellings P.W., Klimek L., Cingi C. et al. Non-allergic rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 2017; 72(11): 1657–1665.
20. Custovic A., Wijk R.G. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma. Allergy, 2005; 60(9): 1112–1115.
21. Wise S.K., Lin S.Y., Toskala E. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis. International Forum of Allergy and Rhinology, 2018; 8(2): 108–352.
22. Allen D.B. Systemic effects of intranasal steroids: an endocrinologist’s perspective. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2000; 106(4 Suppl): S179–S190.
23. Орлова Е.А., Молотилов Б.А. Современные подходы к лечению аллергического ринита. Российский аллергологический журнал, 2017; 14(2): 5–11.
24. Roberts G., Pfaar O., Akdis C.A. et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy, 2018; 73(4): 765–798.
25. Skoner D.P., Berger W.E., Gawchik S.M. et al. Intranasal triamcinolone and growth velocity. Pediatrics, 2015; 135(2): e348–e356.
26. Bousquet J., Anto J.M., Bachert C. et al. Allergic rhinitis. Nature Reviews Disease Primers, 2020; 6(1): 95.
27. Schatz M. A survey of the burden of allergic rhinitis in the USA. Allergy, 2007; 62(Suppl 85): 9–16.
28. Halken S., Larenas-Linnemann D., Roberts G. et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: prevention of allergy. Pediatric Allergy and Immunology, 2017; 28(8): 728–745.
29. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T., Lockey R.F. (eds). WAO White Book on Allergy: Update 2013. World Allergy Organization, 2013.
30. Mayo Clinic. Hay fever (allergic rhinitis) in children: Symptoms, causes and treatment. Patient Education, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*