Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о заболевании, которое настолько распространено, что многие даже не считают его серьёзной медицинской проблемой — об аллергическом рините. По данным крупных эпидемиологических исследований, аллергическим ринитом страдают от 10% до 40% населения в разных регионах мира. В России — около 18–25% взрослых и до 30% детей. Это сотни миллионов людей по миру и десятки миллионов в нашей стране. И при этом большинство пациентов годами «лечатся от хронического насморка», не подозревая, что у них совсем другое заболевание с другими причинами и совсем другой стратегией лечения.

Главная сложность аллергического ринита — он маскируется под «обычную простуду». Заложенность носа, чихание, выделения, иногда покашливание — это базовые симптомы и ОРВИ, и аллергического ринита. Но если простуда длится неделю, то аллергический ринит может тянуться месяцами или возвращаться каждый год в одно и то же время. Если простуда сопровождается температурой и общей слабостью, то аллергический ринит «чистый» — никакой инфекции, лихорадки, ломоты в теле. Если простуда обычно «уходит сама», то аллергический ринит без специального лечения только усугубляется. Понимание этих различий — первый и самый важный шаг к правильному диагнозу.

Особенное значение аллергический ринит приобретает в свете концепции «единых дыхательных путей» — современного понимания того, что нос, глотка, бронхи, лёгкие — это единая система. Воспаление в одной её части почти неизбежно отражается на других. Аллергический ринит не «безобидный насморк», а серьёзный фактор риска развития бронхиальной астмы, нарушения сна, снижения качества жизни, ухудшения учёбы и работы. У детей нелеченный аллергический ринит может приводить к аномалиям развития лицевого скелета и нарушению формирования прикуса. У взрослых — к хроническому синуситу, отиту, ухудшению контроля артериального давления.

Мы разберём, что такое аллергический ринит и как он развивается. Подробно расскажем о его видах — сезонный (поллиноз), круглогодичный, профессиональный, локальный. Поговорим о том, как отличить его от обычной простуды и от других видов ринита. Расскажем о современной классификации ARIA, влиянии на качество жизни, осложнениях и сопутствующих заболеваниях. Обсудим современные методы диагностики и лечения, особое внимание уделим ступенчатой терапии и АСИТ. Объясним простыми словами все термины — медиаторы воспаления, эозинофилы, ARIA, риносинусит, аденотонзиллярная гипертрофия. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое аллергический ринит и почему он развивается

Прежде чем разбираться с симптомами и лечением, важно понять, что вообще представляет собой это заболевание и почему у одних людей оно есть, а у других нет.

1.1. Определение

Аллергический ринит — это IgE-опосредованное воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, развивающееся в результате контакта с причинно значимыми аллергенами¹. По классификации Гелл-Кумбса (см. нашу статью «Аллергия немедленного и замедленного типа») это типичная реакция I типа.

1.2. Эпидемиология

Это одно из самых распространённых хронических заболеваний человека²:

• Распространённость в мире — от 10% до 40% в разных популяциях.
• В России — 18–25% взрослых и до 30% детей.
• Тенденции роста — за последние 30 лет распространённость увеличилась в 2–3 раза.
• Возраст начала — чаще всего детский и подростковый возраст, но может начаться в любом возрасте.
• Городские жители страдают чаще сельских.
• Развитые страны — выше распространённость, чем в развивающихся.

Это огромная медицинская и социальная проблема. Аллергический ринит входит в десятку самых распространённых причин обращения к врачу первичного звена.

1.3. Механизм развития

Развитие аллергического ринита проходит несколько этапов³:

Этап 1: сенсибилизация

• При первом контакте с аллергеном (пыльца, клещи, шерсть и т.д.) дендритные клетки слизистой носа захватывают аллерген.
• Они переносят его в лимфоидную ткань, где «представляют» Т-лимфоцитам.
• Активируются Th2-лимфоциты, которые «направляют» B-клетки на производство специфических IgE-антител.
• Эти антитела «садятся» на поверхность тучных клеток слизистой носа и базофилов в крови.
• Видимых симптомов ещё нет.

Этап 2: ранняя фаза реакции

При повторном контакте с аллергеном⁴:

• Аллерген связывается с IgE на тучных клетках.
• Происходит дегрануляция — выброс гистамина, лейкотриенов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов.
• Гистамин действует через Н1-рецепторы на сосудах, нервных окончаниях, железах слизистой.
• Через 5–15 минут развиваются классические симптомы — чихание, зуд, водянистые выделения.

Этап 3: поздняя фаза реакции

Через 4–8 часов после контакта с аллергеном:

• В слизистую мигрируют эозинофилы, базофилы, нейтрофилы, Th2-лимфоциты.
• Они выделяют дополнительные медиаторы воспаления.
• Развивается хроническое воспаление слизистой.
• Усиливается заложенность носа.
• Этот этап ответственен за длительность и хронизацию симптомов.

Этап 4: «прайминг» (prima)

При продолжающихся контактах с аллергеном:

• Слизистая становится более чувствительной — даже малые дозы аллергена вызывают всё более сильную реакцию.
• Появляется неспецифическая гиперреактивность — реакция на холодный воздух, резкие запахи, табачный дым.
• Симптомы становятся длительными и более тяжёлыми.

1.4. Факторы риска

Развитие аллергического ринита определяется сочетанием генетических и внешних факторов⁵:

Генетические

• Атопия — наследственная предрасположенность к производству IgE на обычные аллергены.
• При наличии аллергии у обоих родителей риск у ребёнка — 60–80%.
• При наличии у одного родителя — 30–50%.
• Без семейного анамнеза — 10–15%.

Факторы окружающей среды

• Загрязнение воздуха (особенно частицы дизельных выхлопов, озон).
• Курение (активное и пассивное).
• Высокая концентрация аллергенов в окружении.
• Изменение климата с удлинением сезонов цветения.

Раннедетские факторы

• Низкий уровень контакта с микробами в раннем возрасте («гигиеническая гипотеза»).
• Кесарево сечение.
• Раннее использование антибиотиков.
• Низкое разнообразие микробиома кишечника.

1.5. Главное правило

Часть 2. Аллергический ринит против обычной простуды: ключевые различия

Это, пожалуй, самая практически важная часть статьи. Большинство пациентов годами не знают, что у них именно аллергия, потому что симптомы похожи на обычную простуду. Разберём все ключевые различия.

2.1. Длительность и сезонность

Это первое и самое заметное различие⁷:

Простуда (ОРВИ)

• Длится 5–10 дней, редко дольше.
• Возникает спорадически, преимущественно осенью и зимой.
• «Само проходит» при адекватном иммунитете.

Аллергический ринит

• Может длиться неделями, месяцами, годами.
• Сезонная форма (поллиноз) — каждый год в одни и те же месяцы.
• Круглогодичная форма — постоянно или эпизодически круглый год.
• Без специального лечения не проходит.

Если у вас «насморк» появляется каждый апрель и проходит к июлю — это не простуда, это поллиноз на берёзу. Если «насморк» длится месяцами, особенно при пребывании дома — вероятно, аллергия на клещей пыли или домашних животных.

2.2. Общие симптомы

При простуде есть общие симптомы, которых обычно нет при аллергическом рините⁸.

При простуде

• Лихорадка — часто, особенно в первые дни.
• Слабость, ломота в теле.
• Боли в мышцах и суставах.
• Боль в горле.
• Кашель, переходящий из сухого в влажный.
• Снижение аппетита.

При аллергическом рините

• Лихорадки нет.
• Общее самочувствие сохраняется, кроме «эффектов от заложенности».
• Нет ломоты в теле.
• Боль в горле редкая.
• Кашель если есть, то «сухой» от стекания выделений по задней стенке.
• Аппетит нормальный.

Главное правило: температура и ломота в теле почти всегда указывают на инфекцию, а не на аллергию.

2.3. Характер выделений из носа

Различие достаточно характерное⁹:

При простуде

• В первые дни — водянистые, обильные.
• Через 3–5 дней — становятся густыми, желтоватыми или зеленоватыми (это нормально, признак активной борьбы иммунитета).
• Постепенно уменьшаются по мере выздоровления.

При аллергическом рините

• Всегда водянистые, прозрачные.
• Не «густеют» со временем.
• Могут быть очень обильными, требуя постоянного использования платков.
• Если выделения стали жёлтыми/зелёными — присоединилась инфекция (синусит — частое осложнение).

2.4. Зуд

Это главный отличительный признак аллергического ринита¹⁰:

При простуде

Зуда нет или он минимальный.

При аллергическом рините

• Зуд в носу — часто очень выраженный, ребёнок постоянно чешет нос рукой («аллергический салют» у детей — характерный жест).
• Зуд в нёбе и горле — иногда настолько сильный, что хочется чесать язык.
• Зуд в ушах — также часто.
• Зуд в глазах — почти всегда сопровождает аллергический ринит (часто это уже риноконъюнктивит).

Если у пациента зудит везде — это аллергия, не простуда.

2.5. Глазные симптомы

Очень важное различие¹¹:

При простуде

• Глазных симптомов обычно нет.
• Иногда лёгкое слезотечение, но без зуда.

При аллергическом рините

• Часто сочетается с аллергическим конъюнктивитом — отсюда термин «риноконъюнктивит».
• Покраснение глаз.
• Сильный зуд век.
• Слезотечение.
• Иногда — отёк век.

2.6. Чихание

При простуде

Бывает, но обычно эпизодическое.

При аллергическом рините

Приступы чихания по 5–20 раз подряд — характернейший признак. Особенно по утрам или после контакта с аллергеном.

2.7. Связь с конкретными ситуациями

Аллергический ринит часто имеет чёткую связь с определёнными условиями¹²:

• При сезонной форме — связь со временем года, цветением растений.
• При аллергии на животных — ухудшение в гостях у тех, у кого есть кошки/собаки.
• При аллергии на клещей пыли — ухудшение по утрам, при уборке, при контакте с матрасом, коврами.
• При профессиональной аллергии — ухудшение на работе, улучшение в выходные.

При простуде связи с такими специфическими ситуациями нет — она появляется случайно.

2.8. Сводная таблица

Таблица 1. Простуда и аллергический ринит — ключевые отличия

Часть 3. Виды аллергического ринита

Современная классификация выделяет несколько форм аллергического ринита, важных для понимания клинической картины и выбора лечения.

3.1. По времени возникновения симптомов

Это классическое разделение¹³:

Сезонный аллергический ринит (поллиноз)

• Возникает в определённые периоды года.
• Связан с цветением растений (см. нашу статью «Календарь цветения в России»).
• Главные «волны» в России: деревья (апрель-май, главный аллерген — берёза), злаки (июнь-июль, главный — тимофеевка), сорняки (август-октябрь, главные — полынь и амброзия).
• Между сезонами симптомы исчезают.

Круглогодичный аллергический ринит

• Симптомы наблюдаются постоянно или почти постоянно.
• Связан с бытовыми аллергенами:
  • Клещи домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae) — главные виновники. Живут в постельных принадлежностях, коврах, мягкой мебели.
  • Эпидермис домашних животных — кошка (главный аллерген — Fel d 1), собака, грызуны.
  • Тараканы — особенно в южных регионах.
  • Плесневые грибы — Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium.
• Может иметь сезонные обострения (например, при аллергии на клещей пыли симптомы ухудшаются осенью).

Смешанный

• Сочетание сезонных и круглогодичных симптомов.
• Например, пациент с аллергией на берёзу и клещей пыли — круглогодичные симптомы с обострением весной.

3.2. Современная классификация ARIA

В 2001 году рабочая группа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) предложила более практичную классификацию, ориентированную на тяжесть и продолжительность симптомов¹⁴.

По продолжительности

• Интермиттирующий — симптомы менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.
• Персистирующий — симптомы более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

По тяжести

• Лёгкий — симптомы не нарушают сон, повседневную активность, работу/учёбу.
• Среднетяжёлый/тяжёлый — симптомы нарушают качество жизни.

Эта классификация помогает выбирать адекватное лечение — от простых мер при лёгком интермиттирующем до интенсивной терапии при тяжёлом персистирующем.

3.3. Профессиональный аллергический ринит

Особая категория¹⁵. Связан с воздействием аллергенов на рабочем месте:

• Пекари, мукомолы — реакция на пшеничную муку.
• Ветеринары, лаборанты — реакция на лабораторных животных, шерсть.
• Фермеры, сельхозработники — пыльца, перхоть скота.
• Парикмахеры — реакции на парикмахерские средства.
• Медицинские работники — латекс, лекарства.
• Работники деревообрабатывающей промышленности — древесная пыль.
• Текстильная промышленность — текстильные аллергены.

Главный признак — ухудшение симптомов на работе и улучшение в выходные/в отпуске. Может прогрессировать в профессиональную бронхиальную астму.

3.4. Локальный аллергический ринит

Относительно недавно описанная форма¹⁶:

• Симптомы характерные для аллергического ринита.
• Прик-тесты и анализы крови на специфические IgE — отрицательные.
• IgE к аллергенам производятся локально в слизистой носа, не выходя в кровь.
• Раньше таких пациентов считали имеющими «вазомоторный ринит» и лечили неэффективно.
• Диагностика — назальные провокационные тесты (см. нашу статью).
• При подтверждении — стандартное лечение аллергического ринита эффективно.

По данным исследований, до 25% пациентов с симптомами аллергического ринита и отрицательными классическими тестами имеют именно локальный аллергический ринит.

3.5. Сравнительная таблица

Таблица 2. Виды аллергического ринита

Часть 4. Влияние на качество жизни и осложнения

Аллергический ринит — не «просто насморк». Он серьёзно влияет на жизнь пациента и может приводить к множественным осложнениям и сопутствующим заболеваниям.

4.1. Влияние на качество жизни

Это огромная и часто недооценённая область¹⁷.

Сон

• Заложенность носа нарушает дыхание во время сна.
• Развивается храп.
• Возможны эпизоды обструктивного апноэ во сне.
• Сон становится поверхностным, не восстанавливающим.
• Утренняя усталость, дневная сонливость.

Работа и учёба

• Снижение концентрации внимания.
• Ухудшение когнитивных функций (особенно у школьников).
• Снижение работоспособности.
• Пропуски работы и учёбы.
• У школьников и студентов — ухудшение успеваемости в сезон.
• Постоянная усталость снижает продуктивность.

Социальная и эмоциональная сфера

• Раздражительность, перепады настроения.
• Депрессивные тенденции при длительном течении.
• Ограничение активного образа жизни (избегание прогулок, природы).
• Социальная стигматизация (постоянное чихание, использование платков).

Спорт и физическая активность

• Снижение толерантности к физической нагрузке.
• Симптомы ухудшаются при тренировках на свежем воздухе в сезон.
• Спортсмены могут не выйти на пик формы в соревновательный период.

4.2. Концепция «единых дыхательных путей»

Это одно из самых важных современных пониманий¹⁸:

• Нос, глотка, гортань, трахея, бронхи, лёгкие — это единая система с единой слизистой и общими механизмами защиты.
• Воспаление в одной части почти неизбежно отражается на других.
• У пациентов с аллергическим ринитом часто есть скрытое или явное воспаление бронхов.
• Лечение ринита улучшает течение астмы, и наоборот.

Поэтому современный подход — рассматривать ринит и астму как единое заболевание дыхательных путей с разными «акцентами», а не как два независимых.

4.3. Осложнения и сопутствующие заболевания

При длительном нелеченом течении возможны¹⁹:

Бронхиальная астма

• Главное осложнение.
• Риск развития астмы у пациентов с нелеченным аллергическим ринитом — 30% за 10 лет.
• Связано с прогрессированием воспаления по «единым дыхательным путям».
• АСИТ может предотвратить развитие астмы у детей с ринитом.

Риносинусит

• Частое осложнение (до 50% пациентов).
• Развивается из-за нарушения оттока из околоносовых пазух при выраженном отёке слизистой.
• Может быть острым (бактериальная инфекция) или хроническим.
• Хронический риносинусит может приводить к формированию полипов носа.

Полипоз носа

• Образование полипов в носовой полости и пазухах.
• При выраженной форме требует хирургического лечения.
• Высокий риск рецидивов.

Серозный отит

• Скопление жидкости в среднем ухе из-за нарушения проходимости слуховой трубы.
• У детей — может приводить к снижению слуха и задержке развития речи.
• Часто требует длительного лечения.

Аденоидные вегетации у детей

• Хроническое воспаление способствует разрастанию аденоидной ткани.
• Усугубляет нарушение носового дыхания.
• Может потребовать хирургического лечения.

«Аллергическое лицо» у детей

При длительном дыхании через рот у детей могут формироваться характерные изменения²⁰:

• Удлинение нижней трети лица.
• Открытый прикус.
• «Готическое нёбо» (узкое и высокое).
• Аномалии развития верхней челюсти.
• Нарушение прикуса, требующее ортодонтического лечения.

Это серьёзная проблема — нелеченный аллергический ринит у ребёнка может буквально менять форму лица.

Конъюнктивит

Часто сочетается с ринитом — отсюда термин «риноконъюнктивит».

Дисфункция евстахиевой трубы

• Заложенность ушей.
• Снижение слуха.
• Эпизоды боли в ушах.

Фарингиты, ларингиты

Хроническое стекание выделений по задней стенке глотки приводит к воспалению глотки и гортани.

4.4. Влияние на сопутствующие заболевания

Аллергический ринит может усугублять²¹:

• Артериальную гипертонию — нарушения сна, использование некоторых деконгестантов могут повышать давление.
• Сахарный диабет — ухудшение контроля гликемии при хроническом стрессе и нарушении сна.
• Сердечно-сосудистые заболевания — через хроническое воспаление и нарушения сна.
• Депрессивные расстройства — связь хорошо документирована.

Часть 5. Современная диагностика

Точная диагностика — основа эффективного лечения. Современная аллергология имеет полный арсенал методов.

5.1. Сбор анамнеза

Ключевая часть диагностики, с которой всё начинается²². Врач выясняет:

• Главные жалобы — какие симптомы беспокоят, их выраженность.
• Время появления — когда впервые появились симптомы, в каком возрасте.
• Сезонность — связь с временами года.
• Триггеры — что провоцирует симптомы (контакт с животными, пыль, цветение).
• Локализация — где проявляется (дома, на работе, на улице).
• Сопутствующие симптомы — глазные, бронхиальные, кожные.
• Семейный анамнез атопии.
• Личная история аллергий — атопический дерматит в детстве, пищевая аллергия (см. нашу статью «Аллергический марш»).
• Условия жизни — наличие животных, состояние жилья, работа.
• Принимаемые лекарства.

Хорошо собранный анамнез часто уже позволяет с высокой вероятностью предположить и сам диагноз, и причинные аллергены.

5.2. Осмотр

Врач (терапевт, ЛОР или аллерголог) оценивает²³:

Внешний вид

• «Аллергический салют» — характерная складка на спинке носа от постоянного потирания.
• «Тёмные круги под глазами» («аллергические синяки» — связаны с венозным застоем).
• «Аллергический поклон» — открытый рот при дыхании.
• У детей — «аденоидное лицо».

Передняя риноскопия

ЛОР-врач или аллерголог осматривает полость носа:

• Состояние слизистой — обычно бледная или цианотичная (синюшная), отёчная.
• Характер выделений — обычно водянистые, прозрачные.
• Наличие полипов.
• Состояние перегородки.

5.3. Кожные прик-тесты

Главный диагностический метод (см. нашу статью «Кожные прик-тесты на аллергены»)²⁴:

• «Золотой стандарт» определения причинно значимых аллергенов.
• Стандартный набор включает 15–25 главных аллергенов региона.
• Высокая чувствительность и специфичность.
• Результат через 15–20 минут.
• Требует отмены антигистаминных за 5–7 дней.

5.4. Анализы крови на специфические IgE

Альтернатива прик-тестам:

• Не требует отмены антигистаминных.
• Безопасен при кожных заболеваниях.
• Подходит для детей раннего возраста и беременных.
• Дороже и занимает больше времени.

5.5. Молекулярная аллергодиагностика

Особенно ценна при множественной сенсибилизации²⁵:

• Определение IgE к отдельным белкам-аллергенам (Bet v 1, Phl p 1, Fel d 1 и т.д.).
• Помогает разделить «истинную» и «перекрёстную» сенсибилизацию.
• Критически важна для планирования АСИТ.
• Помогает прогнозировать тяжесть реакций.

5.6. Назальный провокационный тест

Применяется в особых случаях:

• При локальном аллергическом рините (отрицательные классические тесты).
• При несоответствии анамнеза и результатов тестов.
• В научных исследованиях.
• Подробно — в нашей статье «Провокационные тесты в аллергологии».

5.7. Дополнительные исследования

В сложных случаях могут понадобиться²⁶:

• Эндоскопия носа — детальный осмотр полости носа и пазух.
• КТ околоносовых пазух — при подозрении на риносинусит, полипы.
• Спирометрия — для оценки функции лёгких при подозрении на астму.
• Цитологическое исследование назального секрета — при аллергии преобладают эозинофилы.
• Тест на оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) — маркер аллергического воспаления дыхательных путей.

Часть 6. Современное лечение

Современная медицина имеет огромный арсенал методов лечения аллергического ринита — от элиминации до патогенетической АСИТ.

6.1. Элиминация аллергенов

Главный принцип — снижение контакта с причинными аллергенами²⁷.

При аллергии на клещей домашней пыли

• Противоаллергенные чехлы для подушек, матрасов, одеял.
• Стирка постельного белья при 60 °C еженедельно.
• Удаление ковров, мягких игрушек.
• Регулярная влажная уборка.
• Контроль влажности (40–50%).
• Пылесосы с HEPA-фильтрами.

При аллергии на животных

• Идеально — не держать животное.
• Если невозможно — не пускать в спальню, частая уборка, мытьё животного.
• Воздухоочистители с HEPA-фильтрами.

При поллинозе

• В сезон — закрытые окна, кондиционер.
• Душ и смена одежды после улицы.
• Не сушить бельё на улице.
• Очистители воздуха.

6.2. Ступенчатая медикаментозная терапия

Современная стратегия лечения по принципу «лестницы» — увеличение интенсивности терапии в зависимости от тяжести симптомов²⁸.

Ступень 1: лёгкие интермиттирующие симптомы

• Антигистаминные 2-го поколения по требованию.
• Возможно — кромоны (натрия кромогликат).
• Промывание носа физраствором.

Ступень 2: лёгкие персистирующие симптомы

• Антигистаминные 2-го поколения регулярно.
• Топические назальные ГКС при необходимости.

Ступень 3: среднетяжёлые-тяжёлые симптомы

• Топические назальные ГКС постоянно — основа терапии.
• Антигистаминные 2-го поколения.
• Глазные капли при конъюнктивите.
• Антагонисты лейкотриенов (монтелукаст).

Ступень 4: тяжёлые рефрактерные симптомы

• Комбинированная терапия в полном объёме.
• Короткие курсы системных кортикостероидов в крайних случаях.
• Биологическая терапия (омализумаб, дупилумаб) при сочетании с тяжёлой астмой или полипозом.
• Рассмотрение АСИТ.

6.3. Главные группы препаратов

Антигистаминные 2-го поколения

Цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин, биластин, рупатадин²⁹:

• Не вызывают сонливости (биластин — самый «нейтральный»).
• Эффективны при чихании, выделениях, зуде.
• Менее эффективны при заложенности.
• Безопасны при длительном применении.

Топические назальные кортикостероиды

Мометазон, флутиказон, будесонид, беклометазон:

• Самые эффективные препараты при выраженном рините.
• Действуют местно, минимально всасываются в кровь.
• Безопасны при длительном применении (даже годами).
• Эффект развивается за несколько дней.
• Контролируют все симптомы — заложенность, выделения, чихание, зуд.

Антагонисты лейкотриенов

Монтелукаст:

• Особенно полезен при сочетании ринита и астмы.
• Принимается ежедневно.

Деконгестанты

Сосудосуживающие капли (ксилометазолин, оксиметазолин):

• Только короткими курсами (не более 5–7 дней).
• Длительное применение приводит к зависимости и медикаментозному риниту.

Кромоны

Натрия кромогликат:

• Слабее ГКС и антигистаминных.
• Безопасны.
• Применяются у беременных, у детей с лёгкими формами.

Промывание носа

Изотонические или гипертонические солевые растворы:

• Удаляют аллергены со слизистой.
• Уменьшают отёк.
• Подходят как дополнение к основному лечению.
• Особенно полезны после улицы в сезон.

6.4. АСИТ — патогенетическое лечение

Аллерген-специфическая иммунотерапия — единственный метод, влияющий на сам механизм аллергии³⁰.

Принцип

Постепенное введение возрастающих доз аллергена «обучает» иммунную систему толерантности. После курса лечения иммунный ответ перестраивается.

Виды

• Подкожная (SCIT) — инъекции с возрастающими дозами.
• Сублингвальная (SLIT) — таблетки или капли под язык.

Эффекты

• Эффективность 60–80%.
• Снижает выраженность симптомов.
• Уменьшает потребность в лекарствах.
• Снижает риск развития бронхиальной астмы у детей с ринитом.
• Эффект сохраняется длительно после окончания курса.

Когда показана

• Аллергический ринит, не контролируемый лекарствами.
• Желание уменьшить количество принимаемых препаратов.
• Профилактика прогрессирования (особенно у детей).
• Аллергия на ужаления насекомых (особенно важно).

Курс

3–5 лет постоянного лечения.

6.5. Хирургическое лечение

В отдельных случаях³¹:

• Удаление полипов носа.
• Коррекция искривления носовой перегородки при значимом сочетанном поражении.
• Уменьшение нижних носовых раковин при стойкой обструкции.

Хирургия не лечит аллергический ринит, но может улучшить отдельные структурные нарушения.

6.6. Пошаговый план

Часть 7. Распространённые мифы и тревожные ситуации

7.1. Мифы об аллергическом рините

Заключение

Аллергический ринит — одно из самых распространённых хронических заболеваний человека, поражающее 18–25% взрослых и до 30% детей в России. Это IgE-опосредованное воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, развивающееся в результате контакта с причинно значимыми аллергенами. Это не «безобидный насморк», а серьёзное хроническое заболевание, требующее точной диагностики и активного лечения.

Главные отличия от обычной простуды: длительность (месяцы или годы вместо 5–10 дней), отсутствие лихорадки и ломоты в теле, водянистые прозрачные выделения (не густые цветные), выраженный зуд в носу, нёбе, глазах (главный отличительный признак!), приступы чихания по 5–20 раз, частое сочетание с конъюнктивитом, чёткая связь с конкретными ситуациями (растения, животные, пыль), отсутствие самопроизвольного выздоровления.

Виды: сезонный (поллиноз — связан с цветением растений, см. наши статьи о календаре цветения и злаковой аллергии); круглогодичный (на бытовые аллергены — клещи домашней пыли, эпидермис животных, плесневые грибы, тараканы); смешанный; профессиональный (связь симптомов с работой, улучшение в выходные); локальный (характерные симптомы при отрицательных классических тестах — IgE производятся локально в слизистой носа). Современная классификация ARIA дополнительно делит на интермиттирующий/персистирующий и лёгкий/среднетяжёлый-тяжёлый — эта классификация ориентирует выбор лечения.

Влияние на качество жизни огромное и часто недооценённое: нарушение сна (заложенность, храп, апноэ), снижение когнитивных функций и работоспособности, ухудшение учёбы, депрессивные тенденции, ограничение активного образа жизни. Концепция «единых дыхательных путей» — современное понимание ринита и астмы как разных проявлений единого заболевания.

Осложнения и сопутствующие заболевания: бронхиальная астма (риск 30% за 10 лет нелеченного ринита — главное осложнение), риносинусит (до 50%), полипоз носа, серозный отит со снижением слуха у детей, аденоидные вегетации, «аллергическое лицо» у детей (деформация лицевого скелета, нарушение прикуса), конъюнктивит, дисфункция евстахиевой трубы. Также может усугублять течение артериальной гипертонии, диабета, депрессивных расстройств.

Современная диагностика включает анамнез (главное), осмотр (выявление характерных «аллергических» признаков — салют, синяки под глазами), переднюю риноскопию (бледная отёчная слизистая, водянистые выделения), кожные прик-тесты (золотой стандарт), анализы крови на специфические IgE, молекулярную аллергодиагностику (особенно при множественной сенсибилизации), при необходимости — назальный провокационный тест (для локального ринита), эндоскопию носа, КТ пазух, спирометрию.

Лечение строится по принципу «лестницы»: элиминация аллергенов (при клещах пыли — гипоаллергенные принадлежности, при животных — отказ или ограничения, при поллинозе — режим в сезон); ступенчатая медикаментозная терапия от антигистаминных 2-го поколения (цетиризин, лоратадин, биластин и др.) при лёгких формах через топические назальные ГКС (мометазон, флутиказон, будесонид — главное лечение при выраженном рините) при средне-тяжёлых, до комбинированной терапии и биологических препаратов (омализумаб, дупилумаб) при тяжёлых рефрактерных формах; антагонисты лейкотриенов (монтелукаст) особенно при сочетании с астмой; промывание носа солевыми растворами как простая дополнительная мера; деконгестанты только короткими курсами (до 5–7 дней) во избежание медикаментозного ринита.

АСИТ — единственный патогенетический метод лечения. Подкожная (SCIT) или сублингвальная (SLIT) формы. Эффективность 60–80%, эффект сохраняется длительно после окончания курса 3–5 лет. Снижает риск развития астмы у детей с ринитом — это ключевая профилактическая роль.

Главные посылы: не путайте аллергический ринит с простудой; при характерных симптомах — к аллергологу; не „бойтесь стероидов“ — современные топические препараты безопасны и эффективны; не используйте сосудосуживающие капли длительно — это путь к медикаментозному риниту; серьёзно рассмотрите АСИТ, особенно у детей с риском астмы; учитывайте „единые дыхательные пути“ — следите за дыхательными симптомами.

При появлении тревожных симптомов — приступа астмы, признаков анафилаксии, отёка Квинке, гнойного синусита с лихорадкой, проблем со зрением на фоне синусита, нарушения сна у детей с дыханием через рот — обращаться нужно немедленно. Современная аллергология имеет огромные возможности эффективного лечения. Грамотное ведение аллергического ринита способно радикально улучшить качество жизни на десятилетия и предотвратить серьёзные осложнения. Это не «временные неудобства», а реальное заболевание с эффективными методами помощи.

Источники

1. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Аллергический ринит». Минздрав РФ, 2020.
2. Bousquet J., Anto J.M., Bachert C. et al. Allergic rhinitis. Nature Reviews Disease Primers, 2020; 6(1): 95.
3. Galli S.J., Tsai M., Piliponsky A.M. The development of allergic inflammation. Nature, 2008; 454(7203): 445–454.
4. Eifan A.O., Durham S.R. Pathogenesis of rhinitis. Clinical and Experimental Allergy, 2016; 46(9): 1139–1151.
5. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T., Lockey R.F. (eds). WAO White Book on Allergy: Update 2013. World Allergy Organization, 2013.
6. Brożek J.L., Bousquet J., Agache I. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines — 2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2017; 140(4): 950–958.
7. Wallace D.V., Dykewicz M.S., Bernstein D.I. et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2008; 122(2 Suppl): S1–S84.
8. Heikkinen T., Järvinen A. The common cold. The Lancet, 2003; 361(9351): 51–59.
9. Greiner A.N., Hellings P.W., Rotiroti G., Scadding G.K. Allergic rhinitis. The Lancet, 2011; 378(9809): 2112–2122.
10. Skoner D.P. Allergic rhinitis: definition, epidemiology, pathophysiology, detection, and diagnosis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2001; 108(1 Suppl): S2–S8.
11. Leonardi A., Castegnaro A., Valerio A.L., Lazzarini D. Epidemiology of allergic conjunctivitis: clinical appearance and treatment patterns in a population-based study. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 2015; 15(5): 482–488.
12. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Поллиноз». Минздрав РФ, 2020.
13. Платонова О.А., Никонов Е.Л. Аллергический ринит у детей: диагностика и лечение. Российский аллергологический журнал, 2019; 16(3): 5–14.
14. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy, 2008; 63(Suppl 86): 8–160.
15. Moscato G., Vandenplas O., Gerth Van Wijk R. et al. Occupational rhinitis. Allergy, 2008; 63(8): 969–980.
16. Rondón C., Campo P., Togias A. et al. Local allergic rhinitis: concept, pathophysiology, and management. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2012; 129(6): 1460–1467.
17. Meltzer E.O., Blaiss M.S., Naclerio R.M. et al. Burden of allergic rhinitis: allergies in America, Latin America, and Asia-Pacific adult surveys. Allergy and Asthma Proceedings, 2012; 33(Suppl 1): S113–S141.
18. Bousquet J., Vignola A.M., Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy, 2003; 58(8): 691–706.
19. Hellings P.W., Klimek L., Cingi C. et al. Non-allergic rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 2017; 72(11): 1657–1665.
20. Geha N.A., Geha A., Pongracic J.A. Pediatric allergic rhinitis: a review. Pediatric Annals, 2019; 48(11): e424–e431.
21. Cingi C., Gevaert P., Mösges R. et al. Multi-morbidities of allergic rhinitis in adults. Clinical and Translational Allergy, 2017; 7: 17.
22. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Аллергодиагностика». Минздрав РФ, 2020.
23. Bousquet J., Schünemann H.J., Samolinski B. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2012; 130(5): 1049–1062.
24. Heinzerling L., Mari A., Bergmann K.C. et al. The skin prick test — European standards. Clinical and Translational Allergy, 2013; 3(1): 3.
25. Matricardi P.M., Kleine-Tebbe J., Hoffmann H.J. et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatric Allergy and Immunology, 2016; 27(Suppl 23): 1–250.
26. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology, 2020; 58(Suppl S29): 1–464.
27. Custovic A., Wijk R.G. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma. Allergy, 2005; 60(9): 1112–1115.
28. Wise S.K., Lin S.Y., Toskala E. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis. International Forum of Allergy and Rhinology, 2018; 8(2): 108–352.
29. Simons F.E., Simons K.J. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of progress. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2011; 128(6): 1139–1150.
30. Roberts G., Pfaar O., Akdis C.A. et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy, 2018; 73(4): 765–798.
31. Орлова Е.А., Молотилов Б.А. Современные подходы к лечению аллергического ринита. Российский аллергологический журнал, 2017; 14(2): 5–11.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*