Описание

Круглогодичный аллергический ринит (персистирующий аллергический ринит)

Что это такое

Круглогодичный аллергический ринит — это хроническое IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое аллергенами, которые присутствуют в окружающей среде в течение всего года. В отличие от сезонного (поллиноза), симптомы беспокоят пациента постоянно, без четкой привязки к времени года, хотя могут несколько усиливаться или ослабевать в зависимости от концентрации аллергена.

Это очень распространенное заболевание: по разным данным, круглогодичный аллергический ринит встречается у 10-30% взрослого населения, а среди всех форм аллергического ринита на его долю приходится 40-60%.

Основные отличия от сезонного аллергического ринита

Причины (аллергены)

Основные аллергены, вызывающие круглогодичный ринит:

1. Клещи домашней пыли (самая частая причина)

• Виды: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei, Blomia tropicalis.

• Питаются слущенным эпителием человека и животных, живут в постельных принадлежностях, мягкой мебели, коврах, мягких игрушках.

• Аллергеном являются их фекальные частицы и хитиновые оболочки.

• Пик концентрации — в спальне, особенно в подушках, матрасах, одеялах.

• Симптомы усиливаются при заправке постели, переворачивании подушки, уборке пылесосом.

2. Эпидермальные аллергены (животные)

• Кошки (основной аллерген Fel d 1 — выделяется с кожей, слюной, мочой). Очень стоек, сохраняется в помещении до 6 месяцев после удаления кошки.

• Собаки (аллергены Can f 1, Can f 2, Can f 3 — разные породы выделяют разное количество).

• Грызуны (крысы, мыши, морские свинки, хомяки).

• Лошади, кролики, птицы (перо, помет).

• Важно: гипоаллергенных пород кошек и собак не существует — у разных особей разная выработка аллергена, но не ноль.

3. Плесневые и дрожжевые грибы

• Alternaria alternata (часто ассоциирована с бронхиальной астмой).

• Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, Candida albicans.

• Живут во влажных помещениях (ванные комнаты, кухни, подвалы, цветочные горшки, кондиционеры, увлажнители, мусорные ведра).

• Споры грибов также присутствуют в воздухе на улице, особенно в сырую погоду, при гниении листьев.

4. Аллергены тараканов

• Blattella germanica (рыжий таракан), Periplaneta americana (американский таракан).

• Аллергены Bla g 1, Bla g 2, Per a 1 — содержатся в слюне, фекалиях, хитине.

• Актуальны в многоквартирных домах, общежитиях, на кухнях.

5. Латекс (редко)

• У медицинских работников, пациентов с множественными операциями.

Факторы риска

• Атопия в семье (аллергический ринит, астма, экзема у родителей).

• Раннее знакомство с высокими дозами аллергенов в младенчестве.

• Пассивное курение.

• Низкий социально-экономический статус (больше клещей и тараканов).

• Влажный климат (способствует росту клещей и плесени).

• Современные герметичные дома с плохой вентиляцией.

Симптомы

Симптомы сохраняются не менее 4 дней в неделю и не менее 4 недель подряд.

Основные назальные симптомы

• Заложенность носа — часто двусторонняя, может усиливаться ночью и утром, в положении лежа. Может быть настолько выраженной, что пациент дышит ртом, особенно во сне (храп, апноэ).

• Прозрачные водянистые выделения (ринорея) — постоянные или приступообразные. Стекание по задней стенке глотки (постназальный дренаж).

• Чихание — часто приступообразное, многократное (5-10 раз подряд). Усиливается при контакте с аллергеном (например, при разборе постели).

• Зуд в носу — мучительный, заставляет тереть нос («аллергический салют» — характерный жест ладонью снизу вверх). Дети часто морщат нос («кроличий нос»).

Глазные симптомы (у 30-50% пациентов)

• Зуд, жжение, покраснение глаз.

• Слезотечение.

• Отек век (иногда).

• Отличие от сезонного: при круглогодичном рините конъюнктивит обычно менее выражен.

Другие симптомы

• Кашель — обычно сухой, рефлекторный (из-за стекания слизи или сопутствующей астмы).

• Першение в горле, охриплость — от постназального дренажа.

• Снижение обоняния (гипосмия) — при длительном течении, из-за отека в области обонятельной щели.

• Головная боль, чувство давления в области лица — из-за отека слизистой околоносовых пазух (вторичный синусит).

• Заложенность ушей, снижение слуха — из-за дисфункции слуховых труб (евстахиит).

• Общие симптомы: утомляемость, раздражительность, нарушение концентрации внимания, снижение работоспособности (из-за хронического плохого сна и носовой обструкции).

Классификация (по тяжести)

По длительности

• Интермиттирующий (эпизодический): симптомы < 4 дней в неделю ИЛИ < 4 недель подряд.

• Персистирующий (круглогодичный): симптомы > 4 дней в неделю И > 4 недель подряд.

По тяжести

• Легкий: симптомы есть, но они не нарушают сон, не мешают повседневной деятельности, работе/учебе, не вызывают неприятных ощущений.

• Среднетяжелый/тяжелый: один или более признаков — нарушение сна, нарушение деятельности, невозможность заниматься спортом, отдыхать, неприятные симптомы.

Диагностика

1. Сбор анамнеза

• Длительность симптомов (более 4 недель подряд).

• Постоянство в течение года (без ремиссии).

• Усиление дома, в спальне, ночью/утром.

• Связь с контактом с животными, уборкой, перестиланием постели, посещением подвала/влажных помещений.

• Семейный анамнез атопии.

• Неэффективность сосудосуживающих капель (при длительном их использовании — возможен медикаментозный ринит).

2. Осмотр ЛОР-врача (риноскопия)

• Слизистая бледно-розовая или синюшная, отечная (в отличие от ярко-красной при инфекции).

• Прозрачное водянистое отделяемое.

• Характерная поперечная складка на спинке носа («аллергический салют»).

• Темные круги под глазами («аллергические фонари» — из-за венозного застоя).

• У детей — «аденоидное лицо» (приоткрытый рот, удлиненное лицо, высокое небо).

3. Аллергологическое обследование

• Кожные прик-тесты (скарификационные пробы): стандартный метод. Наносят аллергены на предплечье или спину, прокалывают кожу. Положительный результат — волдырь через 15-20 минут. Обязательно включают бытовые аллергены (клещи домашней пыли, эпидермис животных, плесневые грибы, тараканы). Отменяют антигистаминные за 3-7 дней до теста.

• Определение специфических IgE в крови (иммуноферментный анализ, ImmunoCAP): если нельзя отменить антигистаминные, есть обширные высыпания на коже, или пациент принимает бета-блокаторы.

4. Дополнительные методы (по показаниям)

• Риноманометрия, пикфлоуметрия носовая — объективная оценка носового дыхания.

• Риноскопия с эндоскопом — для оценки задних отделов носа, соустий пазух.

• КТ околоносовых пазух — при подозрении на хронический полипозный риносинусит.

• Спирометрия — для исключения бронхиальной астмы.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

При длительном отсутствии адекватного лечения круглогодичный аллергический ринит может приводить к:

• Хронический синусит (чаще без полипов, но может быть и полипозный).

• Полипоз носа (эозинофильные полипы).

• Дисфункция слуховых труб → экссудативный средний отит (особенно у детей).

• Бронхиальная астма (аллергический ринит — фактор риска астмы, «одни дыхательные пути, одна болезнь»).

• Снижение качества жизни (нарушение сна, утомляемость, снижение когнитивных функций).

• Ортодонтические аномалии у детей (длительное дыхание ртом формирует неправильный прикус, высокое небо).

Лечение

Лечение круглогодичного аллергического ринита включает три основные стратегии: элиминация аллергенов, фармакотерапия и аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

1. Элиминация (устранение контакта с аллергенами) — основа

Против клещей домашней пыли (наиболее эффективно)

• Постельные принадлежности: использовать гипоаллергенные чехлы (противоклещевые) на матрас, подушку, одеяло. Чехлы должны быть из плотной ткани с порами менее 10 микрон.

• Стирка постельного белья: раз в 1-2 недели при температуре 60°C (в холодной воде клещи не гибнут). Добавлять акарицидные добавки (например, Tego, Allergoff).

• Удаление пылесборников: убрать ковры (особенно с длинным ворсом), мягкие игрушки, тяжелые шторы. Заменить шторы на жалюзи или легко стираемые занавески.

• Влажная уборка: не реже 2 раз в неделю, использовать пылесос с HEPA-фильтром (обычный пылесос только поднимает пыль).

• Увлажнение/осушение: клещи не живут при влажности ниже 45%. Использовать осушитель воздуха в сыром климате. Поддерживать влажность 40-50%.

• Очистители воздуха: с HEPA-фильтром в спальне (работать всю ночь).

Против эпидермальных аллергенов (животные)

• Лучшее решение: удалить животное из дома (но аллергены сохраняются до 6 месяцев, требуются тщательная уборка и стирка).

• Если животное остается: не пускать в спальню, мыть животное 1-2 раза в неделю (снижает уровень аллергена на 50-85%), использовать HEPA-фильтры, часто пылесосить, мыть стены.

• Важно: нет гипоаллергенных пород.

Против плесени

• Устранить источники влаги (протечки, конденсат).

• Использовать вытяжку в ванной и на кухне.

• Обрабатывать пораженные участки противогрибковыми средствами (хлорсодержащими).

• Удалить горшки с комнатными цветами (земля — источник плесени).

Против тараканов

• Профессиональная дезинсекция.

• Герметизация щелей.

• Хранение пищи в закрытых контейнерах.

• Регулярная уборка, особенно на кухне.

2. Фармакотерапия (ступенчатый подход)

Легкий интермиттирующий ринит (или легкий персистирующий)

• Антигистаминные внутрь (неседативные) второго поколения: цетиризин (Зиртек), лоратадин (Кларитин), фексофенадин (Телфаст), дезлоратадин (Эриус), левоцетиризин (Ксизал). Принимать длительно, ежедневно, не по требованию. Действуют через 1-2 часа, эффект 24 часа. Не вызывают сонливости (в отличие от дифенгидрамина, супрастина, тавегила).

Среднетяжелый/тяжелый персистирующий ринит

• Интраназальные кортикостероиды (ИГКС) — препараты выбора, золотой стандарт. Наиболее эффективны для контроля заложенности носа.

  • Мометазон (Назонекс), флутиказон (Фликсоназе), будесонид (Тафен назаль), беклометазон (Альдецин), циклесонид (Алцедин).

  • Эффект наступает через 3-7 дней, максимум через 2-4 недели.

  • Применять ежедневно, длительно (месяцы, годы). При хорошем контроле можно снижать до минимальной поддерживающей дозы.

  • Побочные эффекты при правильном применении минимальны (сухость, редкие носовые кровотечения). Не подавляют рост у детей при использовании в рекомендованных дозах.

• Комбинация ИГКС + интраназальный антигистаминный (фиксированная комбинация): азеластин + флутиказон (Дуакт, Даймист). Эффективнее, чем каждый компонент по отдельности. Действует быстрее, чем ИГКС.

• Антилейкотриеновые препараты: монтелукаст (Сингуляр). Особенно показаны при сопутствующей бронхиальной астме или непереносимости ИГКС. Менее эффективны, чем ИГКС при изолированном рините.

Дополнительная терапия при необходимости

• Промывания носа солевыми растворами: Аквамарис, Аквалор, Долфин, физраствор. Механически удаляют аллергены и слизь, улучшают работу ИГКС. Делать 1-3 раза в день перед применением ИГКС.

• Интраназальные деконгестанты (ксилометазолин, оксиметазолин): Только коротким курсом (≤5-7 дней) при выраженной заложенности, если ИГКС еще не начал действовать. При длительном применении вызывают медикаментозный ринит.

• Интраназальный кромогликат (Кромогексал, Кромосол): слабый эффект, требует 4-6-кратного применения. Уступает ИГКС и антигистаминным.

• Системные кортикостероиды (преднизолон внутрь): Только при тяжелых обострениях (например, полипозный риносинусит) коротким курсом под контролем врача.

3. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Единственный метод, который изменяет естественное течение болезни, предотвращает прогрессирование, развитие астмы и расширение спектра аллергенов.

Суть: введение возрастающих доз аллергена подкожно (инъекции) или под язык (сублингвальные таблетки/капли) для формирования иммунологической толерантности.

Показания: документированный IgE-опосредованный аллергический ринит, неконтролируемый фармакотерапией, или когда пациент не хочет принимать лекарства ежедневно. Эффективна против клещей домашней пыли, пыльцы, эпидермальных аллергенов (кошки, собаки).

Длительность: 3-5 лет. Эффект сохраняется годами после завершения.

Сублингвальные препараты, зарегистрированные в РФ: Сталораль (клещи домашней пыли), Акариз (клещи), Оралейр (пыльца трав), а также капли для домашнего приготовления (Аллергоид, Лайс).

4. Хирургическое лечение (редко, по строгим показаниям)

• При необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, не отвечающей на ИГКС и АСИТ.

• При анатомических препятствиях (искривление перегородки, полипы).

• Виды: вазотомия, радиочастотная абляция, лазерная вапоризация, септопластика, полипэктомия.

Сравнение эффективности методов (по рекомендациям ARIA, EAACI)

Лечение беременных

• Безопасны: промывания солевыми растворами, интраназальные кортикостероиды (будесонид — предпочтителен), антигистаминные (лоратадин, цетиризин — после консультации).

• Избегать: АСИТ (не начинать, но можно продолжать, если хорошо переносится), монтелукаст (недостаточно данных), системные кортикостероиды (по строгим показаниям).

Прогноз

Круглогодичный аллергический ринит — хроническое заболевание, полностью вылечить его можно только с помощью АСИТ (эффективность 70-80%). Без лечения симптомы сохраняются годами, могут прогрессировать (усиливается заложенность, снижается обоняние), повышается риск развития бронхиальной астмы и полипоза носа. При адекватной фармакотерапии большинство пациентов достигают полного контроля симптомов и хорошего качества жизни.

Краткий итог: Круглогодичный аллергический ринит вызывается аллергенами, которые всегда рядом — клещами домашней пыли, животными, плесенью, тараканами. Его главные симптомы — заложенность носа, чихание, зуд, прозрачные выделения. Диагноз подтверждается кожными пробами или IgE. Золотой стандарт лечения — интраназальные кортикостероиды (Назонекс и др.). При неэффективности добавляют антигистаминные внутрь или переходят на комбинированный спрей (азаластин+флутиказон). Единственный метод, меняющий течение болезни, — АСИТ (прививки от аллергии). Ключевая немедикаментозная мера — снижение контакта с аллергеном (противоклещевые чехлы на постель, стирка при 60°C, удаление ковров и мягких игрушек, HEPA-фильтры). Не лечите аллергический ринит одними сосудосуживающими каплями — это приведет к медикаментозному риниту и усугубит проблему.