Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает споры не только у родителей, но и у врачей: о вакцинации при аллергических заболеваниях. «У моего ребёнка аллергия на яйца — нам отказали в прививке от гриппа в поликлинике. Это правильно?», «у меня тяжёлая аллергия и астма. Педиатр говорит, что прививки противопоказаны. Это вообще так работает?», «после какой-то прививки у сына была крапивница. Теперь все последующие прививки нам рекомендуют делать в больнице. Почему и на какие именно?», «я принимаю дупилумаб от атопического дерматита. Мне сказали, что живые вакцины нельзя. А от гриппа — можно?», «у ребёнка анафилаксия на арахис.

Что нас ограничивает в плане прививок?», «что такое вакцинация в условиях готовности к анафилаксии — зачем это нужно, если у меня только лёгкая аллергия?» — вопросы, за которыми стоит один из наиболее частых и клинически важных «перекрёстков» аллергологии и педиатрии. Страх перед прививками у аллергиков нередко приводит к необоснованному отказу от вакцинации — со всеми вытекающими инфекционными рисками. При этом число истинных противопоказаний к вакцинации, обусловленных аллергическими заболеваниями, значительно меньше, чем принято думать. Понять, где реальные ограничения, а где ложные страхи, — задача этой статьи.

Мы разберём, какие компоненты вакцин могут вызывать реакции у аллергиков. Объясним, при каких аллергических состояниях вакцинация противопоказана, а при каких — нет. Опишем правильный протокол вакцинации в условиях аллергии. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что может вызывать аллергическую реакцию в вакцинах

1.1. Компоненты вакцин, потенциально значимые для аллергиков

Вакцины содержат не только активные иммунологические компоненты, но и ряд вспомогательных веществ, на которые у части пациентов возможны реакции¹. Основные потенциально значимые компоненты:

• Яичный белок (овальбумин): вакцины против гриппа и жёлтой лихорадки производятся с использованием куриных эмбрионов → могут содержать следовые количества овальбумина. КПК (корь–паротит–краснуха) и КПКВ (+ ветряная оспа) производятся с использованием фибробластов куриного эмбриона, а не яичного белка → не содержат значимых количеств куриного белка.
• Желатин: используется как стабилизатор в ряде вакцин (ветряная оспа, MMR, японский энцефалит, жёлтая лихорадка, некоторые менингококковые). Желатин — самостоятельный аллерген; при аллергии на желатин — значимое ограничение.
• Полиэтиленгликоль (ПЭГ): используется в мРНК-вакцинах (Pfizer-BioNTech, Moderna). При аллергии на ПЭГ — значимое ограничение.
• Полисорбат 80: используется в ряде вакцин (HPV, менингококковые, некоторые гриппозные). Перекрёстная реактивность с ПЭГ — обсуждается.
• Антибиотики: неомицин, гентамицин, стрептомицин — используются в производстве ряда вакцин; следовые количества могут присутствовать в конечном продукте. Значимы для пациентов с подтверждённой IgE-аллергией на данные антибиотики.
• Тимерозал (мертиолат): органическая ртуть, ранее использовавшаяся как консервант. В большинстве современных вакцин не применяется или применяется в минимальных количествах. Может вызывать контактный аллергический дерматит IV типа, но не IgE-анафилаксию.
• Дрожжевые белки: вакцины против гепатита B и HPV производятся в системе Saccharomyces cerevisiae → следовые количества дрожжевых белков; при тяжёлой аллергии на пекарские дрожжи — теоретически значимы.
• Латекс: ряд флаконов и шприцев имеет резиновые пробки с латексом → риск для пациентов с IgE-аллергией на латекс. Большинство современных производителей используют безлатексные контейнеры.

1.2. Виды реакций на вакцины

Реакции на вакцины делятся на несколько категорий, которые важно разграничивать²:

• Местные реакции: покраснение, боль, отёк в месте инъекции — ожидаемые, неаллергические реакции, встречаются у большинства привитых.
• Системные неаллергические реакции: лихорадка, недомогание, головная боль — нормальная иммунная реакция на вакцину.
• Вазовагальный обморок: при страхе инъекций; брадикардия + гипотония + бледность; не аллергия — рефлекторная реакция.
• Аллергические реакции немедленного типа (IgE-опосредованные): крапивница, ангиоотёк, бронхоспазм, анафилаксия — в течение 15–30 минут после введения. Редки (около 1–2 случая на миллион доз).
• Аллергические реакции замедленного типа (IV тип): контактный дерматит в месте инъекции, распространённая экзема — через 12–48 часов.

Часть 2. Аллергия на яйца и вакцинация: разрушаем главный миф

2.1. Вакцина КПК при аллергии на яйца

Один из наиболее устойчивых мифов в педиатрической практике: «аллергия на яйцо — противопоказание к вакцине КПК (корь–паротит–краснуха)». Это не так³. Ключевой факт: вакцина КПК производится с использованием фибробластов (клеток соединительной ткани) куриного эмбриона — а не с использованием куриного яичного белка. В конечном продукте содержится ничтожное количество овальбумина (менее 1 нг/доза) — что значительно ниже пороговой дозы, необходимой для вызова аллергической реакции даже у высокосенсибилизированных пациентов. Международная позиция (AAP, CDC, ACIP, WHO): аллергия на яйца любой степени тяжести — НЕ является противопоказанием к вакцинации КПК. Исследования сотен тысяч детей с яичной аллергией, включая анафилаксию на яйцо, — не выявили повышенной частоты реакций на КПК по сравнению с общей популяцией.

2.2. Вакцина против гриппа при аллергии на яйца

Вакцина против гриппа — более сложная ситуация, чем с КПК¹. Классические инактивированные гриппозные вакцины производятся с использованием куриных эмбрионов → содержат значительно больше овальбумина, чем КПК (от 0,3 до 1 мкг/доза у разных производителей). Исторически рекомендовали осторожность. Современная позиция (CDC ACIP, 2023):

• При лёгкой аллергии на яйцо (только крапивница): вакцинация против гриппа может проводиться в обычных условиях (кабинет врача) без особых мер предосторожности.
• При тяжёлой аллергии на яйцо (ангиоотёк, бронхоспазм, анафилаксия на яйцо): вакцинация против гриппа рекомендуется в условиях медицинского наблюдения в течение 30 минут после введения; или использовать рекомбинантную гриппозную вакцину (Flublok), производимую без куриных эмбрионов и не содержащую яичного белка.
• Клеточно-культуральная вакцина против гриппа (Flucelvax): производится на клеточных культурах MDCK, а не на куриных эмбрионах; содержит минимальное количество яичного белка; предпочтительна при тяжёлой яичной аллергии.

2.3. Вакцина против жёлтой лихорадки при аллергии на яйца

Вакцина против жёлтой лихорадки — живая аттенуированная вакцина, производимая на куриных эмбрионах². Содержит значительно больше овальбумина, чем КПК. При тяжёлой аллергии на яйцо (анафилаксия): вакцинация против жёлтой лихорадки требует аллергологической консультации. Возможные варианты: кожный тест с вакциной → при отрицательном результате → поэтапное введение под наблюдением. Если вакцинация невозможна по медицинским показаниям → медицинский отвод оформляется официально.

Часть 3. Аллергические заболевания и вакцинация: что действительно ограничивает

3.1. Аллергический ринит, поллиноз

Аллергический ринит и поллиноз — не являются противопоказанием к вакцинации³. Уточнения:

• Вакцинация в период обострения поллиноза: не является абсолютным противопоказанием, но ряд специалистов рекомендует отложить до стихания острых симптомов для правильной интерпретации возможных реакций.
• АСИТ и вакцинация: рекомендуется интервал 1–2 недели между инъекцией СКИТ и введением любой вакцины — чтобы при возможной реакции правильно определить её причину.

3.2. Атопический дерматит

Атопический дерматит — не является противопоказанием к вакцинации¹. Нюансы:

• При тяжёлом обострении АД с распространёнными кожными дефектами: некоторые живые вирусные вакцины (особенно оспенная вакцина — ныне крайне редко применяемая) могут вызвать диссеминацию вируса через повреждённую кожу. Для плановых вакцин (КПК, АКДС, гепатит B и др.) — этого риска нет.
• Пациенты на биологических препаратах (дупилумаб): живые вакцины — с осторожностью (см. часть 4).

3.3. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — не является противопоказанием к вакцинации при большинстве вакцин². Уточнения:

• Плановые инактивированные вакцины (АКДС/АДС, гепатит B, КПК, пневмококк, менингококк): безопасны при астме без ограничений.
• Живые аттенуированные интраназальные гриппозные вакцины (LAIV — Live Attenuated Influenza Vaccine): противопоказаны у детей 2–4 лет с астмой или с эпизодами рецидивирующего бронхоспазма в анамнезе. У детей старше 5 лет — только при хорошо контролируемой астме. Предпочтительна инактивированная гриппозная вакцина у пациентов с астмой.
• Вакцинация против гриппа при астме: рекомендована (грипп — значимый триггер обострения астмы); предпочтителен инактивированный вариант.

3.4. Пищевая аллергия (не на компоненты вакцин)

Пищевая аллергия на арахис, молоко, рыбу, морепродукты, пшеницу — не является противопоказанием к какой-либо вакцине³. Эти аллергены не содержатся в вакцинах. Частый вопрос: «у ребёнка анафилаксия на арахис — ограничивает ли это вакцинацию?» Ответ: нет. Арахис не входит в состав вакцин. Аллергия на арахис не является фактором риска реакций на вакцины.

Часть 4. Иммуносупрессивная терапия и вакцинация

4.1. Системные ГКС и вакцинация

Системные глюкокортикостероиды влияют на иммунный ответ, что имеет значение для вакцинации¹. Принципы:

• Инактивированные вакцины (АКДС, грипп инактивированный, пневмококк, гепатит B, менингококк, HPV): безопасны при любой дозе системных ГКС. Иммунный ответ может быть снижен при высоких дозах → вакцинацию планировать при снижении дозы, если возможно.
• Живые аттенуированные вакцины (КПК, ветряная оспа, MMR, живая гриппозная, жёлтая лихорадка, живые ротавирусные): противопоказаны при системной иммуносупрессивной терапии. Пороговые дозы ГКС, при которых живые вакцины противопоказаны: преднизолон 2 мг/кг/сут и более (или ≥20 мг/сут у детей более 10 кг) на протяжении 2 и более недель. При дозах ниже порога — живые вакцины, как правило, допустимы.
• Интервал после отмены иммуносупрессивных ГКС: живые вакцины — не ранее чем через 1–3 месяца после отмены. Точные сроки зависят от дозы и длительности.

4.2. Биологические препараты при аллергии и вакцинация

Биологические препараты, применяемые при аллергических заболеваниях (дупилумаб, омализумаб), влияют на вакцинацию менее значимо, чем иммуносупрессанты, но требуют учёта²:

• Дупилумаб (анти-IL-4Rα): подавляет Th2-путь, но не угнетает общий иммунный ответ на вакцины. Инактивированные вакцины: применяются без ограничений; исследования показали нормальный иммунный ответ на инактивированный грипп при приёме дупилумаба. Живые вакцины: официально — осторожность по инструкции. Клинические данные ограничены; теоретически, поскольку дупилумаб не подавляет Th1-ответ (необходимый для защиты от живых вакцин), риск невелик. Перед началом дупилумаба: убедиться, что плановая схема вакцинации актуальна; при необходимости ввести живые вакцины — сделать это ДО начала биологика.
• Омализумаб (анти-IgE): подавляет IgE-опосредованный ответ, но не влияет на Th1/Th2 в целом. Инактивированные вакцины: без ограничений; иммунный ответ сохраняется. Живые вакцины: данных о специфических ограничениях при омализумабе нет; как правило, допустимы. При омализумабе обычно не применяют особых ограничений для стандартных живых вакцин (КПК, ветряная оспа), но практика варьирует.
• Тезепелумаб (анти-TSLP): аналогично омализумабу; данных мало; инактивированные вакцины — без ограничений; для живых вакцин — обсуждение с аллергологом.

4.3. АСИТ и вакцинация

Специфические рекомендации при одновременном проведении АСИТ и вакцинации³:

• Интервал между инъекцией СКИТ и вакциной: 1–2 недели с каждой стороны — для правильной идентификации возможных реакций.
• В случае вакцинации в период СКИТ: дозу СКИТ при следующей инъекции не увеличивать (оставить на предыдущем уровне).
• СЛИТ и вакцинация: конкретных ограничений нет; поддерживающую дозу СЛИТ в день вакцинации можно пропустить и возобновить на следующий день.

Часть 5. Анафилаксия в анамнезе и вакцинация

5.1. Предыдущая анафилаксия на вакцину

Предыдущая анафилактическая реакция на конкретную вакцину — абсолютное противопоказание к повторному введению той же вакцины¹. Тактика при необходимости повторения вакцинации:

• Аллергологическое обследование: кожный тест с компонентами вакцины (чаще всего — с полным препаратом и отдельными компонентами) для идентификации «виновного» компонента.
• Переход на альтернативную вакцину: если выявлен конкретный компонент (например, желатин), возможно применение альтернативной вакцины без этого компонента.
• Поэтапное введение: в условиях готовности к лечению анафилаксии — введение нарастающих доз вакцины под наблюдением аллерголога.

5.2. Анафилаксия на другие вещества (не на вакцины)

Анафилаксия на пищевые продукты, лекарства или насекомых — сама по себе не является противопоказанием к вакцинации². Нюансы:

• Анафилаксия на желатин или полисорбат 80 в анамнезе: необходимо проверить состав вакцин, используемых в схеме вакцинации; при необходимости — кожный тест с вакциной + выбор альтернативы без данного компонента.
• Анафилаксия на ПЭГ: при введении мРНК-вакцин (COVID-19) — значимое ограничение; требуется аллергологическая консультация и альтернативная вакцина (векторная или субъединичная).
• Анафилаксия на неомицин или другие антибиотики, которые могут присутствовать в вакцинах: аллергологическая консультация; чаще всего — контактная, а не IgE-аллергия; IgE-аллергия на неомицин крайне редка.

Часть 6. Мифы о прививках и аллергии

Часть 7. Правильный протокол вакцинации при аллергии

7.1. «Условия готовности к анафилаксии»

Термин «вакцинация в условиях готовности к анафилаксии» обозначает набор организационных мер, обязательных при любой вакцинации, а не только у аллергиков³:

• Наличие в кабинете вакцинации эпинефрина (адреналина) для инъекции — обязательное условие.
• Осведомлённость персонала о симптомах анафилаксии и алгоритме помощи.
• Наблюдение пациента в течение 15–30 минут после введения вакцины.
• Анамнез перед введением: вопросы о предыдущих реакциях на данную вакцину, о компонентах вакцины, о текущем состоянии (острое заболевание).

7.2. Расширенный протокол при повышенном риске

При наличии факторов повышенного риска реакции на вакцину — расширенный протокол¹:

• Предвакцинальное аллергологическое обследование: при подозрении на аллергию к конкретному компоненту вакцины — кожный тест с компонентами перед введением.
• Наблюдение 30–60 минут (вместо стандартных 15–30): при тяжёлой аллергии на компонент вакцины.
• Поэтапное введение: разделить дозу вакцины на несколько частей с нарастанием и наблюдением после каждой. Применяется редко, при высоком риске и отсутствии альтернативы.
• Аутоинъектор эпинефрина: при выраженном риске — выдать пациенту перед введением вакцины.

Часть 8. Конкретные вакцины и аллергия: справочная информация

8.1. КПК (корь–паротит–краснуха)

КПК — живая вакцина; стандартно противопоказана при тяжёлом иммунодефиците. При аллергических заболеваниях²:

• Аллергия на яйца (любой степени): НЕ противопоказана; вводить в обычных условиях.
• Аллергия на желатин (IgE-опосредованная): осторожность — вакцина КПК содержит желатин; кожный тест с вакциной перед введением.
• Атопический дерматит: НЕ противопоказана.
• Астма: НЕ противопоказана.
• На биологиках (дупилумаб): осторожность по инструкции; обсуждение с аллергологом.

8.2. Вакцина против гриппа

При аллергии на яйца — ситуационный подход³:

• Лёгкая яичная аллергия (только крапивница): любая гриппозная вакцина в обычном кабинете с 15–30-минутным наблюдением.
• Тяжёлая яичная аллергия (ангиоотёк, бронхоспазм, анафилаксия): предпочтительна рекомбинантная (Flublok) или клеточно-культуральная (Flucelvax) вакцина; если недоступны — инактивированная с 30-минутным наблюдением.
• При астме: инактивированные вакцины — предпочтительны перед LAIV.

8.3. Пневмококковая вакцина

ПКВ13, ПКВ23 — рекомендованы пациентам с астмой и аллергическими заболеваниями; аллергические заболевания не являются противопоказанием¹. Пациентов с астмой относят к группе риска пневмококковой инфекции → вакцинация особенно показана.

Часть 9. Сводная таблица: аллергия и вакцинация

Таблица 1. Вакцинация при различных аллергических состояниях

Часть 10. Когда действительно нужна аллергологическая консультация перед вакцинацией

10.1. Обоснованные показания к консультации аллерголога

Консультация аллерголога перед вакцинацией обоснована в следующих конкретных ситуациях²:

• Предыдущая реакция на данную конкретную вакцину (особенно системная — крапивница, ангиоотёк, бронхоспазм, анафилаксия в течение 4 часов после введения).
• Подтверждённая аллергия на желатин при необходимости вакцинации желатинсодержащей вакциной.
• Подтверждённая аллергия на ПЭГ при необходимости мРНК-вакцинации.
• Тяжёлая яичная аллергия при необходимости вакцины против жёлтой лихорадки.
• Планирование вакцинации на фоне биологической терапии (дупилумаб) — особенно живыми вакцинами.

10.2. Что НЕ является показанием к аллергологической консультации перед вакцинацией

Состояния, при которых консультация аллерголога перед вакцинацией не нужна³:

• Аллергический ринит, поллиноз.
• Пищевая аллергия на продукты, не входящие в состав вакцин (арахис, молоко, рыба).
• Атопический дерматит без иммуносупрессивной терапии.
• Бронхиальная астма без иммуносупрессивной терапии при выборе инактивированных вакцин.
• Местная реакция на предыдущую вакцину (покраснение, отёк, боль в месте инъекции) без системных симптомов.

Часть 11. Вакцинация при анафилаксии на ПЭГ и мРНК-вакцины

11.1. ПЭГ-аллергия и COVID-19-вакцины

Полиэтиленгликоль (ПЭГ) входит в состав мРНК-вакцин Pfizer и Moderna — и именно с ним связан значительный интерес после ранних сообщений об анафилаксии при введении этих вакцин¹. Эпидемиология реакций: частота анафилаксии при мРНК-вакцинах против COVID-19 — около 5–11 случаев на миллион доз (выше, чем для большинства других вакцин, но абсолютный риск по-прежнему крайне низок). При подтверждённой аллергии на ПЭГ или после реакции на первую дозу мРНК-вакцины:

• Аллергологическая консультация до введения следующей дозы.
• Возможна альтернативная вакцина (аденовирусные векторные вакцины не содержат ПЭГ, содержат полисорбат 80).
• Кожный тест с разведениями вакцины — может помочь в стратификации риска.
• При необходимости введения мРНК-вакцины у пациента с предполагаемой ПЭГ-аллергией: поэтапное введение под наблюдением в условиях готовности к лечению анафилаксии.

Часть 12. Антигистаминные перед вакцинацией: нужны ли

12.1. Профилактический приём антигистаминных: доказательная база

Практика профилактического приёма антигистаминных перед вакцинацией у аллергиков — широко распространена, но доказательная база в её поддержку ограничена². Позиция ACIP, CDC, EAACI:

• Профилактический приём антигистаминных перед вакцинацией не рекомендован рутинно у всех аллергиков.
• Антигистаминные могут маскировать ранние симптомы аллергической реакции (крапивница, зуд), задерживая распознавание анафилаксии и своевременное введение эпинефрина.
• Антигистаминные НЕ предотвращают анафилаксию — они подавляют только кожные и лёгкие симптомы, не влияя на гемодинамические компоненты.
• Исключение: при выраженном вазовагальном рефлексе (обмороки при инъекциях) — некоторые препараты, влияющие на вегетативную нервную систему, могут быть полезны — но это не антигистаминные.

Часть 13. Национальный календарь прививок и аллергиков

13.1. Отечественный контекст

В России вопрос медицинских отводов от вакцинации у аллергиков — чрезвычайно актуален³. Клиническая реальность: многим детям с аллергическими заболеваниями (ринит, АД, пищевая аллергия) выдаются необоснованные медицинские отводы от плановых прививок. Последствия: снижение охвата вакцинацией у наиболее уязвимых детей — тех, для кого управляемые инфекции (корь, коклюш, гемофильная инфекция) наиболее опасны. Рекомендация для практикующих врачей: медицинский отвод от вакцинации обосновывается конкретными данными (реакция на предыдущую вакцину, аллергия на конкретный компонент) — а не диагнозом «аллергия» в медицинской карте. При сомнении — консультация аллерголога, а не отвод.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план для аллергика перед вакцинацией

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что меняет правильное понимание вакцинации при аллергии

Три понимания, принципиально влияющих на безопасность и охват вакцинацией у пациентов с аллергией²:

• Аллергия на яйца — НЕ противопоказание к вакцине КПК: это один из наиболее распространённых клинических мифов, приводящих к необоснованным медицинским отводам. Содержание овальбумина в КПК в тысячи раз ниже любого клинически значимого порога. Позиция всех ведущих международных организаций — однозначна: аллергия на яйцо любой степени, включая анафилаксию, — не ограничивает введение КПК. Педиатры, выдающие отвод от КПК по причине яичной аллергии, — применяют устаревшую практику, лишая ребёнка защиты от кори.
• Диагноз «аллергия» сам по себе — не медицинский отвод: отвод обосновывается конкретной реакцией на конкретный компонент конкретной вакцины. Поллиноз, атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергия на арахис — не являются основанием для отвода от АКДС, КПК, пневмококка или гриппозных вакцин. Основание для отвода: предыдущая анафилаксия на введение данной конкретной вакцины или подтверждённая IgE-аллергия на идентифицированный компонент данной вакцины. Никакое другое «аллергическое» состояние не обосновывает отвод.
• Профилактический приём антигистаминных перед прививкой — не защищает от анафилаксии, а маскирует её ранние симптомы. Антигистаминные подавляют кожные проявления (крапивницу, зуд) — первые «красные флажки» начинающейся анафилаксии, которые позволяют персоналу своевременно ввести эпинефрин. При замаскированных кожных симптомах — первым проявлением может стать сразу гемодинамический коллапс. Рутинный профилактический приём антигистаминных перед вакцинацией не рекомендован ведущими иммунологическими организациями.

Заключение

Компоненты вакцин, значимые для аллергиков: яичный белок (только для гриппозных вакцин и жёлтой лихорадки; КПК — нет); желатин (КПК, ветряная оспа, MMR, японский энцефалит); ПЭГ (мРНК-вакцины); антибиотики (следовые; чаще контактная аллергия, не IgE); латекс (проверять тип упаковки). Аллергия на яйца: КПК — нет противопоказаний (позиция AAP, CDC, WHO); грипп — лёгкая аллергия в обычных условиях; тяжёлая — рекомбинантная или клеточная вакцина или 30-минутное наблюдение. Аллергические заболевания (ринит, АД, астма, пищевая аллергия на продукты вне состава вакцин) — НЕ являются противопоказанием к плановой вакцинации.

Живые вакцины противопоказаны при: системных ГКС ≥20 мг/сут более 2 нед; тяжёлых иммунодефицитах; с осторожностью — при биологиках (дупилумаб). Профилактический приём антигистаминных перед вакцинацией — не рекомендован (маскирует симптомы реакции). Обязательные условия вакцинации: наблюдение 15–30 мин; наличие эпинефрина; обученный персонал. Аллергологическая консультация перед вакцинацией: только при предыдущей реакции на вакцину; аллергии на желатин, ПЭГ; тяжёлой яичной аллергии при жёлтой лихорадке; биологической терапии и живых вакцинах.

---

Источники

1. ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices). General Recommendations on Immunization. MMWR Recomm Rep. 2011;60(2):1–64 (обновление 2023).
2. Wood RA, Berger M, Donarini P, Farbman A. Allergic reactions to vaccines: myths, facts, and practical recommendations. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(7):2594–2601.
3. Клинические рекомендации «Иммунопрофилактика инфекционных болезней». Союз педиатров России. М.; 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*