Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая находится на пересечении спортивной медицины и аллергологии: об аллергии у спортсменов. «У меня возникает кашель и одышка только при беге на холоде — это астма или просто недостаточная тренированность?», «я профессиональный пловец и у меня постоянный насморк после тренировок — все говорят, что это от хлора, а не от аллергии», «после тренировки в спортзале у меня крапивница — это реакция на пот или что-то другое?», «я аллергик и принимаю антигистаминные — нет ли в них допинга?», «мне поставили астму, но я профессиональный бегун — придётся ли завершить карьеру?», «у меня бронхоспазм появляется только в сезон пыления, во время тренировок на улице.

Как тренироваться в этот период?» — вопросы, которые объединяет одно: физическая нагрузка у спортсменов с аллергическими заболеваниями — это одновременно и триггер, и лечение, и профессия. Аллергия у спортсменов встречается значительно чаще, чем в общей популяции: до 30–50% элитных атлетов имеют то или иное аллергическое заболевание. При этом диагностика у спортсменов сложнее, лечение требует учёта допинговых ограничений, а тренировочная среда сама по себе является уникальным аллергенным и раздражающим контекстом.

Мы разберём, почему спортсмены особенно уязвимы к аллергии и астме. Опишем специфические для спортивной среды аллергические синдромы. Расскажем о диагностике и безопасном лечении. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Почему спортсмены особенно уязвимы

1.1. Парадокс элитного спорта и аллергии

Данные эпидемиологических исследований среди элитных спортсменов поражают своей масштабностью¹. Распространённость аллергических заболеваний среди атлетов:

• Бронхиальная астма: у 14–20% элитных спортсменов vs 7–10% в общей популяции.
• Аллергический ринит: у 40–50% элитных атлетов.
• Атопический дерматит и контактная аллергия: у 15–25%.
• Пищевая аллергия и пищевая анафилаксия, вызванная физической нагрузкой (ПВВН): у 5–10%.

Особенно высокая распространённость — у пловцов, лыжников, марафонцев и велосипедистов. Парадокс: спорт признан одним из факторов здоровья, однако у профессиональных атлетов интенсивные тренировки создают специфические условия, провоцирующие аллергию и астму.

1.2. Механизмы повышенной уязвимости спортсменов

Несколько механизмов объясняют повышенную частоту аллергических заболеваний у атлетов²:

• «Гипервентиляционная» нагрузка на дыхательные пути: при интенсивной физической нагрузке объём вентиляции возрастает с 6–8 л/мин в покое до 80–200 л/мин. Нос не способен кондиционировать (согревать, увлажнять, фильтровать) такой поток воздуха → «сырой», холодный, необработанный воздух поступает непосредственно в бронхи → осмотический и тепловой стресс бронхиального эпителия.
• Повреждение эпителия дыхательных путей: хроническая гипервентиляция, вдыхание холодного воздуха, хлора (у пловцов), озона (у велосипедистов в городе) → повреждение эпителия → обнажение нервных окончаний → гиперреактивность бронхов. Именно этот механизм объясняет «астму пловцов» и «астму лыжников» без исходной иммунологической сенсибилизации.
• «Иммунологические окна»: в первые часы после интенсивной тренировки — временное подавление иммунных функций (снижение активности NK-клеток, IgA слюны). Регулярные интенсивные тренировки без достаточного восстановления → хронический иммунодефицит → повышенная восприимчивость к вирусным инфекциям → вирус-индуцированные обострения ринита и астмы.
• Воздействие специфических аллергенов тренировочной среды: хлорамины в бассейнах, пыльца при тренировках на открытом воздухе, грибки и пылевые клещи в спортивных залах, латекс в медицинских учреждениях.

Часть 2. Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (БВФН)

2.1. Определение и механизм

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (БВФН; Exercise-Induced Bronchoconstriction, EIB) — транзиторное сужение бронхов, развивающееся во время или сразу после физической нагрузки³. Важное разграничение:

• БВФН при астме: у большинства пациентов с бронхиальной астмой физическая нагрузка является одним из триггеров. Нагрузка провоцирует бронхоспазм на фоне уже имеющегося хронического воспаления бронхов.
• Изолированный БВФН (без астмы): у спортсменов без фонового воспаления — бронхоспазм возникает исключительно при нагрузке, без симптомов в покое. Распространён среди элитных атлетов (до 40% спортсменов зимних дисциплин).

Механизм БВФН: при интенсивной нагрузке → усиление вентиляции → дегидратация и охлаждение слизистой бронхов → осмотический стресс → выброс медиаторов из тучных клеток (гистамин, лейкотриены, PGD2) → бронхоспазм. Пик бронхоспазма — через 5–15 минут после прекращения нагрузки. Самопроизвольное восстановление — через 30–60 минут. Характерная черта: «рефрактерный период» — 1–3 часа после эпизода БВФН, в течение которых повторная нагрузка вызывает менее выраженный бронхоспазм (истощение запасов медиаторов тучных клеток).

2.2. Симптомы и диагностика БВФН у спортсменов

Симптомы БВФН у спортсменов нередко нетипичны и могут быть приняты за «недостаточную тренированность»¹. Симптомы:

• Одышка при нагрузке, непропорциональная её интенсивности.
• Свистящее дыхание (уипинг) при нагрузке или сразу после.
• Кашель — нередко единственный симптом («кашлевой вариант» БВФН); особенно при тренировках в холодном воздухе.
• Стеснение в грудной клетке.
• Снижение результатов при нагрузке без очевидного объяснения.

Диагностика БВФН: стандарт — нагрузочный бронхопровокационный тест. Протокол Международного олимпийского комитета (МОК): 6-минутная высокоинтенсивная беговая нагрузка (85–90% максимальной ЧСС) → спирометрия до нагрузки и через 5, 10, 15, 30 минут после. Диагностический критерий: снижение ОФВ1 на 10% или более от исходного — БВФН подтверждён. Альтернативные провокационные тесты: ингаляция сухого холодного воздуха (EVH тест — eucapnic voluntary hyperpnoea); манnitol challenge; methacholine test (для оценки неспецифической гиперреактивности).

Часть 3. Астма пловцов: хлор как аллерген и раздражитель

3.1. Воздействие хлора и хлораминов на дыхательные пути

«Астма пловцов» — специфический клинический феномен, привлёкший внимание после Олимпийских игр в Сиднее (2000), когда у пловцов была выявлена исключительно высокая частота астмы и бронхиальной гиперреактивности². Механизм воздействия хлора на дыхательные пути:

• Хлор (Cl₂) используется для дезинфекции воды в бассейнах; взаимодействует с органическим материалом (пот, слюна, моча пловцов) → образование хлораминов (монохлорамин NH₂Cl, дихлорамин NHCl₂ и т.д.) и трихлорметанов.
• Трихлорамин (NCl₃) — наиболее раздражающий побочный продукт; испаряется в воздух над поверхностью бассейна → вдыхается пловцами при тренировках.
• Хлорамины непосредственно повреждают эпителий дыхательных путей: нарушают плотные контакты клеток, вызывают воспалительный ответ → повышение проницаемости эпителия → облегчение проникновения аллергенов → сенсибилизация к прежде «безопасным» аллергенам.
• Описан «феномен хлора»: у пловцов с многолетним стажем — высокая частота сенсибилизации к стандартным бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, пыльца), которую объясняют нарушением барьерной функции бронхиального эпителия под воздействием хлораминов.

3.2. Особенности ведения спортсменов с астмой пловца

Ведение астмы у пловцов имеет свои особенности³:

• Снижение концентрации хлора в бассейне: при возможности — переход в бассейны с альтернативными системами дезинфекции (озонирование, ультрафиолет + хлор в малых дозах). Для профессионального пловца это часто невозможно.
• Подводное плавание vs плавание в ластах: дыхание через трубку vs через рот на поверхности — разная степень воздействия хлораминов.
• Лечение: те же принципы, что и при астме вообще. ИГКС — первая линия; β2-агонисты по требованию. Особое внимание к допинговому статусу препаратов (см. далее).

Часть 4. Аллергический ринит у спортсменов

4.1. Почему ринит у спортсменов — не просто «раздражение»

Аллергический ринит у спортсменов снижает результативность, нарушает носовое дыхание и сон — но нередко воспринимается самими спортсменами как «неизбежное» следствие тренировок¹. Последствия нелечёного аллергического ринита для спортсмена:

• Переход на ротовое дыхание при нагрузке: холодный, неувлажнённый, нефильтрованный воздух → усиление БВФН и бронхиальной гиперреактивности.
• Нарушение носового сопротивления: носовое сопротивление участвует в регуляции газообмена; при нарушении — снижение аэробной производительности.
• Нарушение сна: ночная заложенность носа → фрагментированный сон → снижение восстановления → ухудшение результатов.
• Синуситы и ушные инфекции: частое осложнение нелечёного ринита у спортсменов-пловцов.

4.2. Специфика аллергического ринита у спортсменов на открытом воздухе

Спортсмены, тренирующиеся на открытом воздухе, имеют значительно более высокую пыльцевую нагрузку, чем офисные работники². Факторы риска:

• Значительная физическая нагрузка на открытом воздухе в период пыления → форсированное дыхание через рот → «пыльцевая бомба» в бронхи в периоды пика концентрации.
• Длительность пребывания на открытом воздухе (2–8 часов/день у профессиональных спортсменов) несопоставима с «нормальным» городским жителем.
• Упражнения ранним утром (пик концентрации пыльцы в воздухе): тренировки в 6–9 утра → максимальная экспозиция к пыльце берёзы, злаков.

Часть 5. Холинергическая крапивница и крапивница от нагрузки у спортсменов

5.1. Холинергическая крапивница у спортсменов

Холинергическая крапивница — одна из наиболее распространённых форм хронической индуцируемой крапивницы у спортсменов³. Механизм: повышение температуры тела при нагрузке → активация холинергических нервных волокон кожи → выброс ацетилхолина → дегрануляция тучных клеток → характерные мелкие (1–3 мм) уртикарные элементы с яркой периферической эритемой (красный ободок). Клиника у спортсменов: появление мелких зудящих элементов через 5–30 минут от начала тренировки; распространяются на туловище, шею, конечности; выраженный зуд; при продолжении нагрузки возможно слияние элементов; после прекращения нагрузки и охлаждения — разрешение в течение 1–2 часов. Важно разграничить с ПВВН (пищевой анафилаксией от нагрузки): при ПВВН реакция тяжелее, системная, требует наличия «виновного» пищевого компонента (см. статью об анафилаксии при физической нагрузке).

5.2. Ведение холинергической крапивницы у спортсменов

Лечение холинергической крапивницы у спортсменов¹:

• Антигистаминные II поколения: принимать за 1–2 часа до тренировки; цетиризин, левоцетиризин показали наилучшую эффективность при холинергической крапивнице в исследованиях. Ограничение: осторожность при профессиональных тренировках у некоторых спортсменов из-за потенциального лёгкого седативного эффекта цетиризина (тонкость при требованиях к точной координации); в этих случаях — фексофенадин или биластин.
• Омализумаб: при рефрактерной холинергической крапивнице, не отвечающей на антигистаминные; данные ограничены, но обнадёживающие. Важно: омализумаб включён в некоторые национальные и международные запретительные списки для отдельных видов спорта — проверять перед назначением.
• Десенситизация к теплу: ежедневное постепенное воздействие умеренного тепла (горячий душ, лёгкая тренировка до порога появления симптомов) — может повышать порог реакции через несколько недель.

Часть 6. Допинговый контекст: противоаллергические препараты и ВАДА

6.1. Принципы допинговых ограничений для противоаллергических препаратов

Для спортсменов, участвующих в соревнованиях под эгидой Всемирного антидопингового агентства (ВАДА/WADA), вопрос о допинговом статусе каждого назначаемого препарата является обязательным². Аллерголог, ведущий спортсмена, обязан проверять каждый препарат по актуальному Запрещённому списку ВАДА. Список обновляется ежегодно (с 1 января). Ключевые классы:

• Глюкокортикостероиды: системные ГКС (перорально, внутривенно, внутримышечно) — запрещены во время соревнований. ИнГКС (ингаляционные) — разрешены без терапевтического использования освобождения (ТИО) в любых разумных лечебных дозах. Интраназальные ГКС — разрешены без ограничений.
• β2-агонисты: сальбутамол — разрешён ингаляционно до 1600 мкг/сут; формотерол — разрешён ингаляционно до 54 мкг/сут; салметерол — разрешён ингаляционно до 200 мкг/сут; вилантерол — разрешён ингаляционно до 25 мкг/сут. Все β2-агонисты при пероральном применении или в дозах, превышающих разрешённые при ингаляции, — запрещены.
• Антигистаминные: не включены в Запрещённый список ВАДА — все антигистаминные (I и II поколения) разрешены для спортсменов. Оговорка: антигистаминные I поколения (в особенности прометазин и дифенгидрамин) обладают седативным эффектом, снижающим результативность — их практически не применяют в спортивной аллергологии.
• Кромогликат натрия (интал, хромогликат): разрешён; применяется интраназально и ингаляционно при профилактике БВФН.
• Монтелукаст: не запрещён; применяется при аллергическом рините и БВФН.
• Омализумаб, дупилумаб: не включены в Запрещённый список; однако могут проверяться индивидуально — рекомендуется уведомить антидопинговый орган.

6.2. Терапевтическое использование освобождения (ТИО)

ТИО (Therapeutic Use Exemption, TUE) — официальное разрешение применять иначе запрещённый препарат в медицинских целях³. При каких ситуациях требуется ТИО для противоаллергических препаратов:

• Системные ГКС (преднизолон, дексаметазон) при тяжёлом обострении астмы или аллергии в период соревнований: требуется ТИО (или ретроактивное ТИО в экстренных случаях).
• β2-агонисты ингаляционно в дозах выше разрешённых: требуется ТИО.
• Некоторые не включённые ещё в «разрешённый» список новые биологические препараты: уточнять в антидопинговом органе.

Правила ТИО: ТИО необходимо запрашивать заблаговременно (нередко за 30 дней до соревнований); в экстренных случаях — ретроактивное ТИО подаётся в течение 7 дней. Документация: медицинская справка с диагнозом, обоснованием необходимости препарата и подтверждением, что нет альтернативного разрешённого лечения.

Часть 7. Мифы об аллергии и астме у спортсменов

Часть 8. Диагностика астмы и БВФН у спортсменов: специфика

8.1. Почему стандартные диагностические критерии могут быть неприменимы

Диагностика астмы у спортсменов имеет ряд особенностей, которые могут приводить как к гипердиагностике, так и к пропуску диагноза¹:

• Спирометрия в покое у тренированных спортсменов нередко нормальна или выше нормы даже при клинически значимом БВФН. «Нормальная спирометрия» не исключает БВФН.
• Обратимость обструкции после ингаляции бронходилататора (стандартный критерий BDT) может быть отрицательной у спортсменов с БВФН в покое — в покое обструкции нет.
• Метахолиновый тест (бронхопровокация метахолином) — чувствителен, но не специфичен: многие тренированные атлеты имеют умеренную гиперреактивность к метахолину без клинической астмы.
• Провокационный тест с нагрузкой (или EVH-тест с сухим воздухом) — наиболее релевантный тест для диагностики БВФН у спортсменов; максимально воспроизводит реальные условия тренировки.

8.2. МОК и ВАДА: особые требования к диагностике

Для получения ТИО на применение β2-агонистов в дозах выше разрешённых или системных ГКС при соревнованиях, МОК и ВАДА требуют объективного подтверждения диагноза астмы или БВФН²:

• Нагрузочный тест с подтверждением снижения ОФВ1 ≥10% после стандартизированной нагрузки.
• Или EVH-тест (eucapnic voluntary hyperpnoea) — вдыхание сухого воздуха в течение 6 минут с частотой, эквивалентной 85% максимальной вентиляции; снижение ОФВ1 ≥10% — диагностический критерий.
• Или маннитол-тест: провокация ингаляционным маннитолом; снижение ОФВ1 ≥15% от исходного — диагностический критерий.
• Все тесты проводятся в стандартизированных условиях и документируются для подачи на ТИО.

Часть 9. Лечение астмы у спортсменов: разрешённые препараты

9.1. Базисная терапия астмы у спортсменов

Принципы лечения астмы у спортсменов не отличаются от общих принципов GINA, но накладываются ограничения ВАДА³:

• Ингаляционные ГКС: разрешены без ТИО в любых терапевтических дозах → основа базисного лечения. Будесонид, флютиказон, мометазон, беклометазон — все допустимы.
• β2-агонисты длительного действия: формотерол (до 54 мкг/сут), салметерол (до 200 мкг/сут), вилантерол (до 25 мкг/сут) — разрешены ингаляционно в указанных дозах. В комбинации с иГКС — предпочтительная стратегия.
• Монтелукаст: разрешён; особенно эффективен при БВФН; снижает выброс лейкотриенов, являющихся ключевыми медиаторами нагрузочного бронхоспазма. Может применяться как монотерапия при лёгком БВФН без фонового воспаления.
• Тиотропиум (ингаляционный холинолитик): разрешён; дополнение к иГКС + ДДБА при тяжёлой астме.
• Кромогликат натрия: разрешён; старый профилактический препарат, снижающий дегрануляцию тучных клеток; может применяться за 15–20 минут до нагрузки при БВФН.

9.2. Неотложное лечение бронхоспазма у спортсменов

При остром бронхоспазме у спортсмена во время или после нагрузки¹:

• Немедленно прекратить нагрузку.
• Ингаляция сальбутамола (200–400 мкг) через дозирующий ингалятор или спейсер → ожидание улучшения 15–20 минут.
• При отсутствии ответа или нарастании симптомов → скорая помощь.
• После эпизода: не возобновлять интенсивную нагрузку в течение 1–2 часов (рефрактерный период); плановый визит к аллергологу для оценки схемы лечения.

Часть 10. Сводная таблица: противоаллергические препараты и ВАДА

Таблица 1. Статус противоаллергических препаратов по Запрещённому списку ВАДА

Часть 11. Организация тренировочного процесса при аллергии

11.1. Практические меры снижения аллергенной нагрузки при тренировках

Организационные меры для спортсменов с аллергическими заболеваниями²:

• При поллинозе: тренировки на открытом воздухе переносить на вечерние часы (ниже концентрация пыльцы в 18–21 час vs утренний пик в 6–10 часов); отслеживать пыльцевой мониторинг; в дни пика пыления — тренироваться в помещении или сокращать время тренировки на улице.
• При БВФН и холодном воздухе: вдыхать через нос (согревание воздуха), а не через рот; использовать буферный шарф/маску при температуре ниже -5°C; постепенная разминка (15–20 минут умеренной нагрузки перед интенсивными интервалами — использует рефрактерный период); принять сальбутамол за 15–20 минут до нагрузки при высоком риске БВФН.
• При астме пловца: выбирать бассейны с более низкой концентрацией хлора и лучшей вентиляцией; тренироваться в бассейнах с альтернативными системами дезинфекции при возможности; применять иГКС профилактически.
• При аллергическом рините: назальный душ до и после тренировки на улице (вымывает пыльцу); ИнГКС за 15–20 минут до выхода на улицу в сезон.

Часть 12. АСИТ у спортсменов

12.1. Место АСИТ в лечении аллергии у спортсменов

АСИТ — особенно ценный метод для спортсменов с аллергическим ринитом и/или астмой по нескольким причинам³:

• Долгосрочный эффект после отмены: спортсмену не нужно ежедневно принимать препараты после завершения курса — значимо для профессиональных атлетов с плотным расписанием.
• Отсутствие допинговых ограничений: АСИТ не является запрещённым методом и не требует ТИО.
• Снижение потребности в фармакотерапии: после АСИТ снижается доза необходимых препаратов, что упрощает допинговое соответствие.

Особенности проведения АСИТ у спортсменов:

• Инъекции СКИТ: планировать не в дни соревнований и не непосредственно перед интенсивными тренировками — местные реакции могут снижать результативность.
• При СКИТ в сезон соревнований: доза может временно снижаться или переноситься — лучше заблаговременно обсудить с аллергологом расписание.
• СЛИТ: ежедневное применение дома — более гибко, чем СКИТ; не мешает тренировочному расписанию.

Часть 13. Анафилаксия при физической нагрузке у спортсменов

13.1. ПВВН у спортсменов: высокий риск в профессиональном спорте

Пищевая анафилаксия, вызванная физической нагрузкой (ПВВН), встречается особенно часто именно у молодых активных спортсменов¹. Связь с реальной спортивной практикой:

• Тренировки немедленно после еды (например, в обеденное время): если пища содержит «виновный» аллерген (пшеница, морепродукты, орехи) → риск ПВВН при последующей интенсивной нагрузке.
• Дополнительные триггеры: приём НПВС (ибупрофен) перед тренировкой, алкоголь накануне, жаркая/влажная погода — значительно повышают вероятность ПВВН при наличии «виновного» аллергена.
• Профилактика: не тренироваться в течение 4–6 часов после употребления «виновного» продукта; всегда тренироваться в сопровождении (не в одиночку); иметь аутоинъектор.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план для спортсмена с аллергией

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что меняет правильное понимание аллергии у спортсменов

Три понимания, принципиально важных для спортсменов с аллергическими заболеваниями²:

• Кашель при нагрузке, снижение результатов, «плохая форма» без объяснений — это повод исключить БВФН, а не повод «тренироваться через силу». БВФН у спортсменов легко принять за недостаточную тренированность, психологические блоки или «обычный» кашель. Провокационный нагрузочный тест ставит точку: снижение ОФВ1 на 10% после стандартной нагрузки — диагноз. Своевременное выявление и лечение БВФН (монтелукаст, иГКС, сальбутамол перед нагрузкой) возвращает спортсмену полную функциональную ёмкость и нередко улучшает результаты до уровня, которого он не мог достичь годами.
• Лечение аллергии и астмы у спортсмена требует знания не только клинических, но и допинговых ограничений — это обязанность аллерголога, а не только спортсмена. Ошибочное назначение системного ГКС перед соревнованиями без ТИО, β2-агониста в дозе выше разрешённой или незарегистрированного нового препарата — может стоить спортсмену дисквалификации. Знание актуального Запрещённого списка ВАДА, умение помочь в оформлении ТИО и выбор терапии в рамках разрешённых препаратов — обязательные компетенции аллерголога, работающего со спортсменами.
• АСИТ — идеальное решение для спортсмена с аллергическим ринитом или астмой: не запрещена ВАДА, даёт длительный постлечебный эффект и снижает потребность в ежедневных препаратах. Для профессионального атлета с плотным расписанием и постоянной обеспокоенностью допинговым статусом — АСИТ освобождает от необходимости ежедневно принимать фармакологические препараты после завершения курса. Снижение дозы иГКС, уменьшение потребности в β2-агонистах — всё это упрощает допинговое соответствие. АСИТ в этом контексте — не просто «хорошее медицинское решение», но и стратегический инструмент в спортивной карьере.

Заключение

Аллергические заболевания у спортсменов встречаются значительно чаще, чем в общей популяции (астма — у 14–20%, ринит — у 40–50% элитных атлетов). Повышенная уязвимость обусловлена гипервентиляционной нагрузкой на дыхательные пути, повреждением эпителия от холода/хлора/загрязнений, воздействием специфических аллергенов тренировочной среды. БВФН (Exercise-Induced Bronchoconstriction): кашель и одышка при нагрузке или после; диагноз — снижение ОФВ1 ≥10% при нагрузочном или EVH-тесте; лечение — монтелукаст, иГКС, сальбутамол за 15–20 мин до нагрузки.

Астма пловцов: хлорамины → повреждение эпителия → гиперреактивность; лечение аналогично базисному (иГКС). Допинговые ограничения ВАДА: антигистаминные, интраназальные и ингаляционные ГКС, монтелукаст, кромогликат — разрешены без ТИО; системные ГКС — запрещены во время соревнований (требуется ТИО); β2-агонисты ингаляционно в установленных дозах — разрешены. АСИТ не запрещена ВАДА; особенно выгодна спортсменам — длительный постлечебный эффект, снижение потребности в ежедневных препаратах.

---

Источники

1. Kippelen P, Fitch KD, Anderson SD, et al. Respiratory health of elite athletes — preventing airway injury: a critical review. Br J Sports Med. 2012;46(7):471–476.
2. Schwartz LB, Delgado L, Craig T, et al. Exercise-induced hypersensitivity syndromes in recreational and competitive athletes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100(4):321–330.
3. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». Российское респираторное общество. М.; 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*