Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о пересечении двух больших иммунологических миров: аллергии и аутоиммунных заболеваний. Это пересечение встречается в клинической практике гораздо чаще, чем принято думать. Пациент с ревматоидным артритом приходит к аллергологу с поллинозом. Больная с системной красной волчанкой страдает хронической крапивницей. Пациент с болезнью Крона реагирует на пищевые аллергены. Как понять: это «настоящая» аллергия или иммунная дисрегуляция в рамках основного заболевания? Можно ли проводить АСИТ при аутоиммунной болезни? Как назначать антигистаминные, если пациент уже получает метотрексат или биологические препараты?

Мы разберём иммунологическое родство и противоречие аллергии и аутоиммунитета — почему они часто сосуществуют и почему одни аутоиммунные болезни «антагонистичны» аллергии, а другие — нет. Объясним особенности диагностики и лечения аллергических заболеваний на фоне аутоиммунной патологии. Расскажем, когда иммуносупрессия «лечит» и аллергию, а когда создаёт новые проблемы. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Иммунологическое противоречие: почему аллергия и аутоиммунитет одновременно

1.1. Две стороны иммунной «ошибки»

На первый взгляд, аллергия и аутоиммунные заболевания — полные противоположности:

• Аллергия — иммунная система атакует внешнее безобидное (пыльцу, еду, шерсть) через Th2-ответ и IgE;
• Аутоиммунитет — иммунная система атакует собственные ткани через Th1, Th17-ответ и аутоантитела.¹

Казалось бы, эти процессы должны быть взаимоисключающими. И действительно, некоторые аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Крона, рассеянный склероз) ассоциированы со сниженным риском аллергии — подтверждение гигиенической гипотезы: сильный Th1/Th17 ответ «вытесняет» Th2-аллергический.

Но на практике оба состояния нередко сосуществуют у одного пациента. Причина: иммунная система не делится аккуратно на «аллергическую» и «аутоиммунную» части — это сложная регуляторная сеть, сбой которой может проявляться в разных направлениях.¹

1.2. Общий знаменатель: нарушение иммунной толерантности

И аллергия, и аутоиммунитет коренятся в одной фундаментальной проблеме — нарушении иммунной толерантности:

• В норме регуляторные Т-клетки (Treg) подавляют патологические ответы — как аллергические, так и аутоиммунные;¹
• Дефект функции Treg → нарушение центральной и периферической толерантности → иммунная система реагирует на то, на что не должна;
• В зависимости от генетики и триггеров — реакция разворачивается либо в Th2 (аллергия), либо в Th1/Th17 (аутоиммунитет), либо — при разных условиях — в оба направления одновременно.

1.3. Аутоиммунные болезни, «антагонистичные» аллергии

Ряд аутоиммунных состояний действительно снижает вероятность развития аллергии:

• Ревматоидный артрит (РА) — Th1-доминирование снижает готовность к Th2-аллергии. Пациенты с РА реже страдают поллинозом;¹
• Болезнь Крона, язвенный колит — воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) связаны со сниженным риском атопии по данным ряда исследований;
• Рассеянный склероз — сильный Th1-ответ против миелина «конкурирует» с Th2-аллергией.

1.4. Аутоиммунные болезни, сосуществующие с аллергией

Другие аутоиммунные состояния активно сосуществуют с аллергическими:

• Системная красная волчанка (СКВ) — нарушена регуляция В-лимфоцитов → выработка самых разных антител, включая IgE;¹
• Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — ассоциирован с крапивницей, атопическим дерматитом, пищевой аллергией;
• Целиакия — аутоиммунная, но имеет выраженные черты пищевой гиперчувствительности;
• Синдром Шегрена — ассоциирован с повышенной частотой крапивницы.

Часть 2. Аутоиммунный тиреоидит и хроническая крапивница

2.1. Механизм связи

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) — отдельная нозология, при которой волдыри появляются спонтанно, без очевидного триггера, более 6 недель. У значительной части пациентов с ХСК выявляется аутоиммунный компонент:

• У 40–50% пациентов с ХСК обнаруживаются антитела к FcεRI (рецептор IgE на тучных клетках) или к самому IgE;²
• Эти антитела сами активируют тучные клетки → выброс гистамина без аллергена;
• У части пациентов с ХСК выявляются антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и тиреоглобулину — маркеры аутоиммунного тиреоидита;²
• Распространённость АИТ у пациентов с ХСК — 12–30%, что выше, чем в популяции.

2.2. Клиническое значение

• Наличие АИТ при ХСК ассоциировано с более тяжёлым и торпидным (резистентным к лечению) течением крапивницы;²
• Лечение гипотиреоза (L-тироксин) у таких пациентов иногда улучшает контроль крапивницы;
• Всем пациентам с ХСК рекомендуется проверить функцию щитовидной железы и антитела (ТТГ, анти-ТПО).

2.3. Обратная связь: аллергические болезни при АИТ

• У пациентов с аутоиммунным тиреоидитом повышена частота атопических заболеваний;²
• Возможный механизм: общее нарушение иммунной регуляции (снижение Treg) → одновременная предрасположенность к аутоантителам и к IgE-аллергии;
• Клинически: у пациента с поставленным АИТ имеет смысл активно выявлять аллергические заболевания.

Часть 3. СКВ и аллергические реакции

3.1. Лекарственная гиперчувствительность при СКВ

Системная красная волчанка создаёт особый контекст для лекарственных реакций:

• Пациенты с СКВ получают множество препаратов (гидроксихлорохин, метотрексат, мофетила микофенолат, белимумаб, НПВП) — каждый из которых потенциально аллергенен;³
• СКВ-ассоциированная иммунная дисрегуляция повышает частоту лекарственной гиперчувствительности;
• Реакция на препарат → вопрос: это аллергия или манифестация самой СКВ? (сыпь при СКВ, волчаночный нефрит, мукозит — сложно разграничить).

3.2. Псевдоаллергия при СКВ

• Кожные высыпания при СКВ — «мотыльковая» сыпь на щеках, дискоидные высыпания — могут напоминать аллергическую сыпь;³
• Фотосенсибилизация при СКВ — обострение при ультрафиолете — иногда расценивается как «аллергия на солнце»;
• Дифференциация: тесты на ANA, анти-дсДНК, С3/С4 комплемент — ключевые в разграничении.

3.3. IgE и СКВ

• При СКВ нередко повышен уровень общего IgE — иногда значительно;³
• Механизм: поликлональная активация В-клеток → синтез антител самых разных классов, включая IgE;
• Повышенный IgE при СКВ не обязательно означает атопическую аллергию — необходима молекулярная диагностика (специфические IgE) для установления связи с конкретным аллергеном.

Часть 4. Воспалительные заболевания кишечника и пищевая гиперчувствительность

4.1. Болезнь Крона, язвенный колит и пищевые реакции

Пациенты с ВЗК нередко отмечают симптомы при употреблении определённых продуктов, что создаёт диагностическую путаницу:

• Обострение ВЗК при употреблении клетчатки, молочных продуктов, острого — воспринимается как «пищевая аллергия»;³
• Истинная IgE-опосредованная пищевая аллергия при ВЗК встречается не чаще, чем в популяции;
• Чаще речь идёт о непереносимости (неиммунной) или о провоцировании воспаления ВЗК определёнными продуктами (FODMAP при болезни Крона);
• Диагностика: определение sIgE к предполагаемым аллергенам, провокационный тест под наблюдением — при клинической необходимости.

4.2. Целиакия — аутоиммунная болезнь или пищевая аллергия?

Целиакия нередко попадает «между стульев» в классификации:

• Целиакия — аутоиммунное заболевание: Th1-опосредованное разрушение слизистой тонкой кишки в ответ на глютен, с образованием антител к тканевой трансглутаминазе (анти-ТТГ-IgA);³
• НЕ является IgE-опосредованной аллергией — нет анафилаксии;
• Но имеет пищевой триггер (глютен) и требует элиминационной диеты;
• Важно разграничивать с аллергией на пшеницу (IgE, возможна анафилаксия), нецелиакийной чувствительностью к глютену (механизм не ясен, нет аутоантител).

Часть 5. Иммуносупрессия при аутоиммунных болезнях и её влияние на аллергию

5.1. Когда иммуносупрессия «лечит» и аллергию

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями часто получают иммуносупрессивную терапию. Некоторые из этих препаратов неожиданно улучшают течение аллергических болезней:

• Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) — широкий противовоспалительный эффект, подавляющий и аллергическое воспаление. При обострении СКВ на фоне ГКС-терапии — крапивница и ринит нередко уменьшаются;⁴
• Циклоспорин — подавляет Т-лимфоциты (включая Th2), снижает симптомы атопического дерматита и крапивницы. Применяется при тяжёлом АтД как самостоятельный препарат;
• Мофетила микофенолат — снижает лимфопролиферацию, в том числе аллергенспецифических Th2-клеток.

5.2. Когда иммуносупрессия создаёт новые проблемы

• Длительная иммуносупрессия изменяет кишечный микробиом → может влиять на порог аллергической реактивности;⁴
• Иммуносупрессия снижает защитные Treg → парадоксально может увеличивать аллергическую реактивность при длительном применении;
• НПВП, часто применяемые при ревматических заболеваниях, — у части пациентов являются триггерами псевдоаллергии (бронхоспазм, крапивница);
• Биологические препараты при аутоиммунных болезнях (ритуксимаб, абатацепт, тоцилизумаб) — могут вызывать инфузионные реакции, требующие дифференциации с анафилаксией.⁴

5.3. Биологические препараты при аутоиммунных болезнях и аллергия

Биологические препараты, применяемые при ревматоидном артрите, псориазе, болезни Крона — влияют на иммунный баланс по-разному:

• Анти-TNF-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) — блокада TNF-α снижает Th1-ответ → теоретически может «разблокировать» Th2 → случаи появления или ухудшения аллергии описаны, но редки;⁴
• Ритуксимаб (анти-CD20) — уничтожает В-лимфоциты → снижает выработку аутоантител и IgE → у ряда пациентов улучшает течение аллергической крапивницы;
• IL-6 ингибиторы (тоцилизумаб, сарилумаб) — снижают системное воспаление; эффект на аллергию неоднозначен.

Часть 6. Диагностика аллергии у пациентов с аутоиммунными болезнями

6.1. Особенности кожных тестов

Кожные тесты (прик-тест, внутрикожный тест) при аутоиммунных болезнях имеют ряд особенностей:

• Системные ГКС снижают реактивность кожи → ложноотрицательные результаты;⁴
• Антигистаминные (которые может принимать пациент) — блокируют кожный ответ → нужна отмена за 5–7 дней;
• Дерматологические проявления аутоиммунного заболевания (псориатические бляшки, волчаночная сыпь) — затрудняют оценку кожных тестов;
• При активном аутоиммунном поражении кожи — предпочтительнее лабораторная диагностика (sIgE) вместо прик-тестов.

6.2. Иммуноглобулины: интерпретация у иммуносупрессированных

• Общий IgE при аутоиммунных болезнях может быть изменён — как повышен (СКВ, поликлональная В-клеточная активация), так и снижен (при длительной иммуносупрессии или ритуксимабе);⁴
• Специфические IgE (sIgE) — более надёжный маркер, так как отражает специфическую сенсибилизацию;
• После терапии ритуксимабом — иммуноглобулины (в том числе IgE) могут быть низкими на 6–12 месяцев; аллергологическое обследование лучше откладывать на этот период.

6.3. Провокационный тест

• Провокационные тесты (НПВП, пищевые аллергены, лекарства) — проводятся с учётом состояния пациента;⁴
• При активном обострении аутоиммунного заболевания — провокационный тест нежелателен;
• При ремиссии основного заболевания — тест проводится в стандартном порядке с поправкой на сопутствующую терапию.

Часть 7. Лечение аллергических заболеваний при аутоиммунной патологии

7.1. Антигистаминные

• Антигистаминные II поколения (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин) — безопасны при большинстве аутоиммунных заболеваний и не взаимодействуют с основными иммуносупрессантами;⁵
• Метотрексат, гидроксихлорохин, мофетила микофенолат — клинически значимые взаимодействия с антигистаминными II поколения отсутствуют;
• Особенность: у пациентов с почечной недостаточностью (нередкой при СКВ) — требуется коррекция дозы цетиризина;
• Антигистаминные I поколения (Супрастин, Тавегил) — не рекомендуются из-за антихолинергических и седативных эффектов.

7.2. Интраназальные кортикостероиды при аутоиммунных болезнях

• ИНГКС (мометазон, флутиказон) — безопасны при аутоиммунных болезнях;⁵
• Системная биодоступность <1% — не влияют на иммуносупрессию;
• Не усиливают риск инфекций при применении совместно с иммуносупрессантами;
• Предпочтительнее системных ГКС для контроля аллергического ринита.

7.3. НПВП: особая осторожность

• НПВП при аутоиммунных болезнях применяются широко — для обезболивания при РА, СКВ, псориатическом артрите;⁵
• При сопутствующей аспириновой непереносимости (AERD) или НПВП-индуцированной крапивнице — НПВП противопоказаны или требуют замены на ЦОГ-2 селективные препараты;
• Парацетамол — первый выбор для обезболивания у таких пациентов;
• Обязательно информировать ревматолога о непереносимости НПВП — это влияет на выбор антиревматической терапии.

7.4. Биологические препараты при аллергии и аутоиммунной болезни

Особая клиническая ситуация: пациент с ревматоидным артритом + тяжёлым атопическим дерматитом.

• Дупилумаб — одобрен при атопическом дерматите и астме, не влияет на суставы; совместим с большинством ревматологических препаратов;⁵
• Омализумаб при тяжёлой астме — безопасен при большинстве аутоиммунных болезней; взаимодействий с метотрексатом или биологическими анти-TNF нет;
• Комбинация двух биологических препаратов (например, адалимумаб при РА + дупилумаб при АтД) — возможна, но требует тщательного наблюдения и обсуждения ревматологом и аллергологом совместно.

Часть 8. АСИТ при аутоиммунных заболеваниях

8.1. Традиционная позиция: осторожность

Исторически аутоиммунные заболевания считались противопоказанием к АСИТ. Логика: АСИТ стимулирует иммунную систему → может обострить аутоиммунный процесс.

Однако клинические данные значительно сложнее:⁵

• Нет убедительных доказательств того, что АСИТ обостряет ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит или СКВ в стадии ремиссии;
• Описаны успешные курсы АСИТ у пациентов с РА и поллинозом;
• Механизм АСИТ (активация Treg, снижение Th2) теоретически может быть даже полезен при болезнях с дефицитом Treg-функции.

8.2. Практические рекомендации по АСИТ при аутоиммунных болезнях

• Активное обострение аутоиммунного заболевания — противопоказание для начала АСИТ;⁵
• Стойкая ремиссия основного заболевания — АСИТ возможна при клинической необходимости;
• Тяжёлые аутоиммунные болезни с органным поражением (волчаночный нефрит, аутоиммунный гепатит в активной фазе) — АСИТ не показана;
• АСИТ при АИТ в эутиреоидной стадии (на заместительной терапии или без неё) — проводится без особых ограничений;⁵
• Мониторинг: на фоне АСИТ — контроль активности аутоиммунного заболевания каждые 3–6 месяцев.

8.3. Взаимодействие АСИТ с иммуносупрессантами

• Метотрексат в низких дозах (7,5–25 мг/нед.) — теоретически может снижать эффективность АСИТ (подавляет выработку IgG4-блокирующих антител);⁵
• Клинических данных об этом взаимодействии недостаточно;
• Гидроксихлорохин — не влияет на эффективность АСИТ;
• Системные ГКС в высоких дозах — снижают иммунный ответ на АСИТ; при необходимости — отложить АСИТ до снижения дозы.

Часть 9. Лекарственная аллергия при аутоиммунных болезнях: сложная диагностика

9.1. «Лабиринт» препаратов у ревматологического пациента

Пациент с аутоиммунным заболеванием нередко принимает 5–10 препаратов одновременно:

• Базисные: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин;³
• Биологические: анти-TNF, анти-IL-6, анти-CD20;
• Симптоматические: НПВП, ГКС, омепразол;
• Сопутствующие: антигипертензивные (ИАПФ!), статины.

При развитии кожной сыпи, крапивницы или ангиоотёка определить виновный препарат — сложная задача.

9.2. Наиболее аллергенные препараты у ревматологических пациентов

• Сульфасалазин — частые реакции гиперчувствительности (сыпь, лихорадка, до синдрома Стивенса–Джонсона);³
• Лефлуномид — кожные реакции, выпадение волос;
• Биологические препараты — инфузионные (ритуксимаб, абатацепт) или постинъекционные реакции;
• ИАПФ (при АГ у пациентов с СКВ) — ангиоотёк через механизм накопления брадикинина;
• НПВП — псевдоаллергия через ЦОГ-1.

9.3. Алгоритм верификации лекарственной реакции

• Чёткое описание реакции: характер, время развития, симптомы, сопутствующие препараты;³
• Консультация аллерголога — определение механизма (IgE vs Т-клеточный vs псевдоаллергия);
• Кожные тесты или sIgE к подозреваемому препарату (при наличии стандартизированного теста);
• Провокационный тест — в период ремиссии основного заболевания, в условиях аллергологического кабинета;
• Совместное решение аллерголога и ревматолога о продолжении/замене/десенсибилизации.

Часть 10. Системные заболевания с аллергоподобными синдромами

10.1. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА, синдром Черга–Стросса)

ЭГПА — системный некротизирующий васкулит, имеющий выраженный аллергический «фенотип»:

• Триада: тяжёлая бронхиальная астма + эозинофилия (эозинофилы >10% или >1500/мкл) + системный васкулит;¹
• Астма при ЭГПА — тяжёлая, стероидозависимая, предшествует системным проявлениям на годы;
• Аллергический ринит, полипоз носа — у большинства пациентов;
• Диагностика: биопсия поражённого органа + ANCA (антитела к нейтрофильному цитоплазматическому антигену);
• Лечение: системные ГКС + циклофосфамид при тяжёлом васкулите; меполизумаб — одобрен при ЭГПА для снижения обострений.

10.2. Синдром активации тучных клеток (МАСT)

Синдром активации тучных клеток (МAST-cell Activation Syndrome) — состояние, при котором тучные клетки активируются избыточно при минимальных триггерах:

• Клиника напоминает анафилаксию: эпизодические крапивница, ангиоотёк, гипотония, диарея;¹
• Триптаза сыворотки повышена во время эпизода (и/или повышена базально при системном мастоцитозе);
• Не является классической IgE-аллергией — тучные клетки активируются через нестандартные пути;
• Требует исключения системного мастоцитоза (биопсия костного мозга);
• Лечение: антигистаминные, стабилизаторы тучных клеток (кетотифен), омализумаб — при рефрактерном течении.

10.3. Болезнь Стилла взрослых

• Клинически — лихорадка, артрит, сыпь — нередко первично расценивается как «аллергия или реакция на лекарство»;¹
• Кожная сыпь при болезни Стилла — лососеобразная, эфемерная, на туловище и проксимальных конечностях — типична для этого заболевания;
• Биомаркер: сывороточный ферритин >10 000 нг/мл — высокоспецифичен для болезни Стилла.

Часть 11. Практический план ведения пациента с аллергией и аутоиммунным заболеванием

Часть 12. Когда необходима срочная консультация специалиста

Сводная таблица: аллергические и аллергоподобные синдромы при аутоиммунных болезнях

Таблица 1. Пересечение аутоиммунных заболеваний и аллергических состояний

Примечание: ведение таких пациентов требует совместного участия аллерголога, ревматолога и других специалистов.¹

Заключение

Аллергия и аутоиммунные заболевания — не антагонисты и не синонимы. Они принципиально разные иммунологические состояния, разделяющие одну корневую проблему — нарушение иммунной толерантности. Одни аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, болезнь Крона) снижают риск аллергии через Th1-доминирование. Другие (аутоиммунный тиреоидит, СКВ, ЭГПА) активно сосуществуют с аллергическими состояниями.

Аутоиммунный тиреоидит и хроническая спонтанная крапивница связаны через общие аутоантитела к FcεRI и дефицит Treg; коррекция гипотиреоза нередко улучшает контроль крапивницы. СКВ создаёт контекст псевдоаллергии (фотосенсибилизация, сыпь) и повышенного поликлонального IgE — разграничение с истинной аллергией требует молекулярной диагностики.

АСИТ при аутоиммунных болезнях возможна в стойкой ремиссии основного заболевания и требует совместного наблюдения аллерголога и ревматолога. Иммуносупрессанты влияют на результаты аллергологического обследования (системные ГКС → ложноотрицательные кожные тесты; ритуксимаб → снижение иммуноглобулинов) — это нужно учитывать при интерпретации.

ЭГПА — уникальное пересечение: аутоиммунный васкулит, манифестирующий через аллергический синдром. Стойкая тяжёлая астма с нарастающей эозинофилией требует активного исключения этого диагноза.

---

Источники

1. Romagnani S. Immunological influences on allergy and the Th1/Th2 balance. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2004;113(3):395–400.
2. Maurer M. et al. Urticaria and thyroid autoimmunity. Clinical and Experimental Allergy. 2012;42(9):1283–1290.
3. Demoly P. et al. Drug hypersensitivity in patients with autoimmune diseases. Allergy. 2014;69(4):420–437.
4. Zuberbier T. et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria (2022 revision). Allergy. 2022;77(3):734–766.
5. Muraro A. et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: executive statement. Allergy. 2018;73(4):739–743.
6. Chung K.F. et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal. 2014;43(2):343–373.
7. Magen E. et al. Autoimmune thyroiditis, hypothyroidism and chronic urticaria. Thyroid. 2010;20(10):1111–1116.
8. Schmitt J. et al. Atopic disease and multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2012;108(5):371–378.
9. Simons F.E.R. et al. Anaphylaxis: recent advances in assessment and treatment. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009;124(4):625–636.
10. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Клинические рекомендации: Крапивница и ангиоотёк. Москва, 2021.
11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Аллергический ринит. Москва: МЗ РФ, 2021.
12. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Allergic diseases: mechanisms, prevention and management. Geneva: WHO, 2023.
13. Metzler C. et al. Elevated relapse rate under oral methotrexate versus leflunomide for maintenance of remission in Wegener’s granulomatosis. Rheumatology. 2007;46(7):1087–1091.
14. Noth I. et al. Drug-induced lupus and systemic lupus erythematosus. Clinics in Chest Medicine. 2007;28(1):113–125.
15. Valent P. et al. Mastocytosis: 2016 updated WHO classification and novel emerging treatment concepts. Blood. 2017;129(11):1420–1427.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*