Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, в которой аллергия встречается с беременностью — и когда страх «навредить ребёнку» нередко приводит к противоположному результату: неконтролируемой аллергии, которая вредит и матери, и плоду куда сильнее, чем правильно подобранный препарат. «Я беременна на 8-й неделе — у меня сезонный поллиноз. Можно ли принимать антигистаминные, или нужно терпеть?», «стала беременной во время курса АСИТ — нужно ли прерывать?», «у меня была анафилаксия от арахиса.

Что мне делать при случайном контакте теперь, когда я беременна?», «врач назначил ИнГКС при астме, но я боюсь, что кортикостероиды попадут к ребёнку», «читала, что аллергия при беременности может обостряться — правда ли это?», «мне сказали, что беременность влияет на гормоны и это меняет аллергию — в какую сторону?» — вопросы, за которыми стоит один из наиболее частых запросов в кабинете аллерголога. Аллергические заболевания затрагивают 20–30% беременных женщин. При этом принципы ведения аллергии при беременности существенно отличаются от обычной ситуации: ряд препаратов, безопасных вне беременности, следует менять на аналоги; некоторые виды лечения временно останавливают; а при анафилаксии — напротив, нельзя медлить с эпинефрином ни секунды.

Мы разберём, как беременность меняет иммунологию и течение аллергии. Дадим обоснованный ответ о безопасности каждого класса противоаллергических препаратов. Объясним тактику ведения АСИТ. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Как беременность меняет иммунологию и течение аллергии

1.1. Иммунологический сдвиг при беременности

Беременность сопровождается глубокими иммунологическими перестройками, необходимыми для предотвращения отторжения плода¹. Ключевой механизм: для толерантности к отцовским антигенам плода организм матери активирует регуляторные Т-клетки (Treg) и сдвигает баланс в сторону Th2-пути (→ IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) при относительном подавлении Th1-пути (→ IFN-γ, TNF-α). Этот «физиологический Th2-сдвиг» имеет прямые последствия для аллергии:

• У женщин с существующими Th2-зависимыми заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит) Th2-сдвиг беременности может теоретически усилить аллергическое воспаление.
• У женщин с аутоиммунными Th1-зависимыми заболеваниями — беременность нередко вызывает ремиссию (ревматоидный артрит, рассеянный склероз в первом/втором триместре).
• Высокий прогестерон в третьем триместре оказывает умеренное противовоспалительное действие, снижая активность тучных клеток у части пациентов.

1.2. Как меняется течение аллергии при беременности

Данные клинических исследований о течении аллергии при беременности неоднородны². Общая закономерность по принципу «трети»:

• У трети женщин с аллергическими заболеваниями беременность ухудшает течение болезни.
• У трети — течение не меняется.
• У трети — беременность улучшает состояние (особенно у женщин с тяжёлой преэклампсией в анамнезе или при нормальном начале болезни).

Астма при беременности: наиболее изученный сценарий. Исследования показывают, что при хорошо контролируемой астме риск осложнений беременности минимален; при плохо контролируемой астме — достоверно повышен риск преэклампсии, задержки внутриутробного развития, преждевременных родов и низкой массы тела новорождённого. Вывод принципиальный: неконтролируемая астма при беременности опаснее для плода, чем правильно применяемые противоастматические препараты.

Часть 2. Принципы выбора препаратов при беременности

2.1. Категории безопасности препаратов

Традиционно для оценки безопасности лекарств при беременности использовалась система категорий FDA (A, B, C, D, X), в 2015 году заменённая в США на систему PLLR (Pregnancy and Lactation Labeling Rule) с текстовыми описаниями рисков³. В России и Европе нередко продолжают использовать прежнюю классификацию:

• Категория A: адекватные контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода.
• Категория B: исследования на животных не выявили риска, адекватных контролируемых исследований у беременных нет; или данные на животных показали риск, но не подтверждённый у людей.
• Категория C: данные на животных показали нежелательные эффекты; адекватных контролируемых исследований у людей нет. Применять, только если ожидаемая польза превышает риск.
• Категория D: данные свидетельствуют о риске для плода у людей, но польза может превышать риск в определённых ситуациях.
• Категория X: риск превышает пользу — противопоказано при беременности.

2.2. Общий принцип: «контролируемая болезнь безопаснее, чем отказ от лечения»

Главное заблуждение, встречающееся у беременных: «лучше не принимать никаких лекарств». Это ошибочная стратегия, особенно при астме и выраженном поллинозе¹. Три аргумента:

• Неконтролируемая астма вызывает периодическую гипоксию плода; ни один ингаляционный ГКС при правильном применении не несёт сопоставимого риска.
• Неконтролируемый ринит ведёт к нарушению сна, хроническому стрессу, синуситу — всё это неблагоприятно для течения беременности.
• Анафилаксия при беременности без введения эпинефрина угрожает жизни и матери, и плода; введение эпинефрина при анафилаксии безопасно и обязательно.

Часть 3. Антигистаминные при беременности

3.1. Антигистаминные первого поколения

Антигистаминные I поколения (хлоропирамин, клемастин, дифенгидрамин, прометазин) применялись при беременности десятилетиями, и в отношении врождённых аномалий данные в целом reassuring². Однако у них есть специфические ограничения:

• Дифенгидрамин (Димедрол): применялся исторически; возможный токолитический (расслабляющий миометрий) эффект в высоких дозах; умеренная антихолинергическая нагрузка на плод при длительном применении. Применяется с осторожностью; не рекомендуется как препарат выбора для регулярного применения.
• Хлоропирамин (Супрастин): данные ограничены; выраженный седативный эффект и антихолинергическое действие — нежелательны при длительном применении. Может применяться кратко при острой реакции при отсутствии альтернатив.
• Прометазин: данные о безопасности противоречивы; ряд руководств не рекомендует в первом триместре.

3.2. Антигистаминные второго поколения при беременности

Антигистаминные II поколения при беременности³:

• Лоратадин: наибольшая накопленная доказательная база среди АГ-2 при беременности; многочисленные когортные исследования (в том числе крупное исследование MORE program) не выявили повышения риска врождённых аномалий; считается препаратом выбора среди антигистаминных при беременности. Применяется с первого триместра при необходимости.
• Цетиризин: данные ограниченнее, чем для лоратадина, но не указывают на повышение риска пороков; в целом считается допустимым при беременности, особенно во 2–3 триместрах. В первом триместре — при необходимости.
• Дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин, биластин: данные при беременности значительно более ограничены; применяются только при явной необходимости и при недостаточности лоратадина/цетиризина.

Практическое правило: при беременности и аллергическом рините — лоратадин как первый выбор антигистаминного; цетиризин — при недостаточном ответе на лоратадин.

Часть 4. Интраназальные ГКС при беременности

4.1. Почему ИнГКС — предпочтительнее антигистаминных при рините

При умеренном и тяжёлом аллергическом рините во время беременности интраназальные ГКС (ИнГКС) — предпочтительный класс по соотношению эффективность/безопасность¹. Обоснование:

• Местное применение → системная биодоступность ИнГКС при назальном применении минимальна (беклометазон 44%, флютиказон менее 2%, мометазон менее 1% при правильной технике).
• Системная концентрация ИнГКС при интраназальном применении в рекомендованных дозах сопоставима с уровнем эндогенного кортизола — клинически незначимо.
• Эффективность при рините: ИнГКС более эффективны при заложенности носа, чем антигистаминные.

4.2. Выбор конкретного ИнГКС при беременности

Данные о безопасности различных ИнГКС при беременности²:

• Беклометазон: наибольший исторический опыт применения при беременности; данные по безопасности для плода reassuring; применяется при беременности при астме и рините широко.
• Будесонид: рекомендован при беременности рядом руководств (GINA, ACOG) как предпочтительный ИнГКС при астме; наиболее обширная специфическая доказательная база безопасности среди всех ИнГКС при беременности. Применяется как интраназально, так и ингаляционно.
• Мометазон, флютиказон: данные ограниченнее, чем для будесонида и беклометазона, но не вызывают озабоченности в применяемых дозах. Системная биодоступность — минимальная.

Часть 5. Бронхиальная астма при беременности: принципы лечения

5.1. Ступенчатое лечение астмы при беременности

Бронхиальная астма является одним из наиболее частых хронических заболеваний, осложняющих беременность (5–8% беременных)³. Принципы ведения астмы при беременности:

• Продолжать лечение астмы в полном объёме: не снижать дозу ИнГКС и не отменять базисную терапию из-за беременности.
• Стремиться к полному контролю астмы: цель — отсутствие симптомов, ночных пробуждений, ограничений активности; ОФВ1 в норме.
• Неотложная терапия при обострении: β2-агонисты короткого действия (сальбутамол) — безопасны при беременности; применять по необходимости.

Препараты при астме у беременных по классам:

• Ингаляционные ГКС (иГКС): будесонид, беклометазон — препараты выбора; безопасны при беременности. Флютиказон, мометазон — допустимы, данные ограниченнее.
• β2-агонисты короткого действия (КДБА): сальбутамол (Вентолин) — безопасен, применяется как средство «скорой помощи» при симптомах.
• β2-агонисты длительного действия (ДДБА): формотерол, салметерол — при необходимости в комбинации с иГКС; данные о безопасности ограничены, но применение оправдано при недостаточном контроле на иГКС. Не применять как монотерапию.
• Монтелукаст: данные при беременности — в целом reassuring по результатам крупного реестра. Применяется, если был назначен до беременности и эффективен; начинать новое назначение при беременности — с осторожностью.
• Системные ГКС: применяются при тяжёлых обострениях астмы — польза при тяжёлом обострении превышает риск; однако длительное применение нежелательно (риск задержки роста плода). Для купирования тяжёлого обострения — не противопоказаны.

5.2. Обострение астмы при беременности

Тяжёлое обострение астмы во время беременности — угроза для жизни матери и плода¹. Алгоритм действий:

• Немедленно начать лечение обострения — откладывать из-за беременности нельзя.
• Бронходилататоры (сальбутамол через небулайзер) + системные ГКС при среднетяжёлом и тяжёлом обострении.
• Кислородотерапия при SaO₂ ниже 95% (у беременных целевой уровень выше, чем у небеременных — ≥95%).
• Мониторинг состояния плода при тяжёлых обострениях — КТГ в стационаре.
• При недостаточном ответе — госпитализация в ОРИТ; возможна интубация (более раннее показание, чем у небеременных).

Часть 6. Анафилаксия при беременности

6.1. Клинические особенности анафилаксии при беременности

Анафилаксия при беременности — редкое (1–3 случая на 100 000 родов), но жизнеугрожающее осложнение². Специфические особенности:

• Матка — орган с высоким кровотоком; при анафилактическом шоке и падении АД → резкое снижение маточно-плацентарного кровотока → гипоксия и дистресс плода.
• Клиническая картина может быть атипичной: при выраженном анафилактическом шоке — кожные симптомы могут быть менее заметны из-за перераспределения кровотока во время беременности.
• Положение тела при беременности: стандартное положение Тренделенбурга (лёжа, ноги подняты) следует модифицировать — в третьем триместре укладывать на левый бок (матка сдавливает нижнюю полую вену в положении на спине).

6.2. Эпинефрин при анафилаксии во время беременности

Эпинефрин при анафилаксии беременной — применяется немедленно и без ограничений³. Аргументы:

• Нелечёная анафилаксия у беременной → шок → гипоксия плода → внутриутробная гибель плода или экстренное кесарево сечение.
• Теоретические опасения по поводу эпинефрина при беременности (вазоконстрикция маточных сосудов) — значительно меньший риск по сравнению с нелечёной анафилаксией.
• Доза и путь введения: стандартный — 0,3 мг в/м в наружную поверхность бедра.
• После введения эпинефрина: мониторинг плода (КТГ) в ближайшее время; госпитализация в стационар для наблюдения.

6.3. Что менять в аутоинъекторе при беременности

Беременная женщина с анафилаксией в анамнезе сохраняет полный набор экстренной помощи¹:

• Два аутоинъектора эпинефрина — обязательно.
• Медицинский браслет с диагнозом.
• Уведомление акушера-гинеколога и аллерголога о диагнозе и об аутоинъекторе.
• Близкие люди обучены введению аутоинъектора.

Часть 7. Атопический дерматит при беременности

7.1. Течение АД при беременности

Атопический дерматит при беременности — одна из наиболее частых дерматозов беременных². У большинства пациенток с АД — обострение в первом и втором триместрах, обусловленное Th2-сдвигом беременности. Классификация атопического высыпания беременных (Atopic Eruption of Pregnancy, AEP): включает не только обострения классического АД, но и «беременную чесотку» (prurigo gestationis) и «фолликулярный атопический дерматит беременных».

7.2. Лечение АД при беременности

Препараты для местного и системного лечения АД при беременности³:

• Эмоленты: применять без ограничений, активно и регулярно. Выбирать без отдушек, красителей, консервантов. Основа ухода при АД при беременности.
• Топические ГКС: в умеренных дозах на ограниченные площади — безопасны. Предпочтительны умеренно-активные классы (гидрокортизон 1%, клобетазона бутират 0,05%); избегать сильных ГКС (клобетазол пропионат) на больших площадях. Риск системной абсорбции в клинически значимых дозах при правильном применении — минимален.
• Такролимус (Протопик) и пимекролимус (Элидел): данные при беременности ограничены; системная абсорбция минимальна при местном применении; тем не менее в руководствах — осторожность, особенно в первом триместре. Допустимо применение при недостаточной эффективности ГКС на лице и складках после оценки соотношения польза/риск.
• Дупилумаб: данные при беременности ограничены реестром и небольшими описательными сериями; для пациентов с тяжёлым АД, требующим системного лечения, — риск нелечёного тяжёлого АД (стресс, инфекции, нарушение сна) сопоставим или превышает потенциальный риск дупилумаба. Решение — консилиум аллерголог + акушер-гинеколог индивидуально.
• Циклоспорин: данные при беременности в целом благоприятны (широко применяется при трансплантологии у беременных); при тяжёлом рефрактерном АД при беременности — обсуждение с аллергологом.

Часть 8. Мифы об аллергии при беременности

Часть 9. АСИТ при беременности

9.1. Можно ли начинать АСИТ при беременности

АСИТ при беременности — одна из наиболее часто обсуждаемых тем в аллергологии¹. Принципиальный ответ: начинать новый курс АСИТ при беременности не рекомендуется — ни подкожный (СКИТ), ни сублингвальный (СЛИТ).

Обоснование запрета на начало АСИТ при беременности:

• В накопительной фазе СКИТ: повышенный риск системных аллергических реакций (у 0,1–0,2% инъекций при стандартных условиях; выше при ускоренных протоколах). Системная реакция у беременной → гипоксия плода → неприемлемый риск.
• Даже при СЛИТ: первые инъекции или первые дозы нового аллергена несут наибольший риск реакции; в первые недели применения незнакомого аллергена — этот риск неприемлем при беременности.
• Данных о безопасности начала СКИТ или СЛИТ de novo при беременности — недостаточно для обоснованных рекомендаций.

9.2. Что делать с уже начатой АСИТ при наступлении беременности

Если пациентка забеременела во время курса АСИТ — стратегия зависит от фазы лечения²:

• Накопительная фаза СКИТ: при беременности — приостановить. Инъекции с нарастающей дозой несут повышенный риск системных реакций; этот риск неприемлем во время беременности. После родов — СКИТ возобновляется с более низкой дозы (нередко с началом поддерживающей фазы).

Поддерживающая фаза СКИТ: как правило, продолжается при беременности при соблюдении условий. Условия продолжения поддерживающей СКИТ при беременности через `

• `: отсутствие системных реакций в предшествующей истории СКИТ; стабильная поддерживающая доза достигнута и хорошо переносится; пациентка не находится в состоянии острого обострения аллергического заболевания; наблюдение 30 минут после каждой инъекции; возможность лечения системной реакции; информированное согласие пациентки.
• Нередко при беременности дозу поддерживающей СКИТ не увеличивают, а сохраняют на достигнутом уровне или незначительно снижают — для минимизации риска.

9.3. СЛИТ при беременности

Ситуация со сублингвальной АСИТ при беременности несколько менее жёсткая³:

• Начало СЛИТ при беременности: не рекомендуется (аналогично СКИТ).
• Продолжение уже начатой СЛИТ при беременности: в ряде руководств допускается продолжение поддерживающей дозы СЛИТ при беременности без изменений. Обоснование: системный риск СЛИТ значительно ниже, чем у СКИТ; при достигнутой поддерживающей дозе — реакция маловероятна. Однако данных мало: чёткий международный консенсус отсутствует. Решение — индивидуально с аллергологом.
• Ядовая иммунотерапия (VIT) при беременности: накопительная фаза — не начинается. Поддерживающая фаза — обычно продолжается, поскольку отмена несёт риск тяжёлой реакции при укусе насекомого.

9.4. Оптимальная стратегия для женщин, планирующих беременность

При планировании беременности у пациентки, нуждающейся в АСИТ — рекомендуемая стратегия¹:

• Начать СКИТ или СЛИТ заблаговременно — до наступления беременности.
• Достичь поддерживающей дозы до зачатия — тогда при беременности СКИТ можно будет продолжить в поддерживающем режиме.
• Если курс СКИТ начат недавно и беременность наступила в накопительной фазе — приостановить СКИТ, дождаться родов, возобновить после.

Часть 10. Сводная таблица: безопасность препаратов при беременности

Таблица 1. Безопасность противоаллергических препаратов при беременности

Часть 11. Аллергия при грудном вскармливании

11.1. Какие препараты допустимы при кормлении грудью

После родов вопрос безопасности препаратов сохраняется в период грудного вскармливания². Основные классы:

• Лоратадин и цетиризин: оба проникают в грудное молоко в небольшом количестве; концентрация в молоке клинически незначима для ребёнка. Лоратадин — предпочтительнее (меньше проникает в молоко). Применять через 1–2 часа после кормления для минимизации концентрации.
• ИнГКС: системная биодоступность минимальна → концентрация в молоке незначима. Будесонид и беклометазон — допустимы при ГВ без ограничений.
• КДБА (сальбутамол): допустим; системная концентрация при ингаляции минимальна; в молоко проникает незначительно.
• Топические ГКС: допустимы на умеренные площади; не наносить на грудь в зоне ареолы перед кормлением.
• Эпинефрин при анафилаксии: применять немедленно; риск нелечёной анафилаксии для матери несопоставимо выше риска от эпинефрина для ребёнка при ГВ.
• СКИТ поддерживающая: продолжается при ГВ, нет противопоказаний. СЛИТ: также продолжается.

Часть 12. Аллергический ринит при беременности: практические решения

12.1. Ступенчатый подход к лечению ринита при беременности

Алгоритм ведения аллергического ринита у беременной³:

• Ступень 1 (лёгкие симптомы): промывание носа физиологическим раствором (солевой назальный душ) — безопасно, эффективно, без системного воздействия. Применять 2–3 раза в день в период симптомов.
• Ступень 2 (умеренные симптомы с преобладанием ринореи и чихания): добавить лоратадин — 10 мг/сут. При недостаточном ответе — цетиризин.
• Ступень 3 (умеренные симптомы с преобладанием заложенности): добавить ИнГКС — будесонид назальный или беклометазон; предпочтительнее антигистаминных при выраженной заложенности.
• Деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин): применять осторожно и кратко (не более 3 дней); при длительном применении — риск медикаментозного ринита и системной вазоконстрикции. В первом триместре — нежелательны; во 2–3-м — при острой необходимости допустимы кратко.

Часть 13. Профилактика аллергии у ребёнка

13.1. Что может снизить риск аллергии у ребёнка матери-аллергика

Беременная с аллергией нередко задаётся вопросом: как снизить риск аллергии у ребёнка¹. Меры с доказательной базой:

• Грудное вскармливание: рекомендуется для всех новорождённых; при грудном вскармливании рацион матери не нужно ограничивать (исключать потенциальные аллергены из питания матери при ГВ — не снижает риск аллергии у ребёнка и не рекомендуется).
• Раннее введение прикорма с потенциальными аллергенами (арахис, яйцо) с 4–6 месяцев: исследования LEAP и EAT показали, что раннее пероральное введение аллергенов снижает, а не повышает риск пищевой аллергии. Эта стратегия рекомендована международными педиатрическими обществами.
• Эмоленты для новорождённых с высоким риском (семейная атопия): нанесение эмолентов ежедневно с рождения может снизить риск раннего АД, хотя доказательная база неоднородна.
• Контакт с домашними животными в раннем детстве: согласно гигиенической гипотезе — собаки в домашней среде в первый год жизни снижают риск аллергической сенсибилизации (данные когортного исследования Ownby).
• Пробиотики при беременности: ряд руководств допускает приём пробиотиков беременными с семейной атопией; данные о снижении риска атопии у ребёнка умеренные.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план для беременной с аллергическими заболеваниями

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что меняет правильное понимание аллергии при беременности

Три понимания, принципиально влияющих на исходы аллергии при беременности²:

• Неконтролируемая аллергия при беременности вреднее для плода, чем правильно подобранные препараты. Это фундаментальный принцип. Неконтролируемая астма → гипоксия плода → задержка внутриутробного развития. Неконтролируемый тяжёлый ринит → нарушение сна, стресс. Нелечёная анафилаксия → угроза жизни матери и плода. При всём этом лоратадин, будесонид, топические ГКС — безопасны при правильном применении. Страх лечения должен быть значительно меньше страха неконтролируемой болезни.
• СКИТ при беременности: накопительная фаза — нет; поддерживающая — как правило, да. Идеальный план — завершить накопительную фазу до зачатия. Это не запрет АСИТ вообще — это чёткая и обоснованная граница. Поддерживающая фаза безопасна, потому что доза стабилизирована и хорошо переносится. Накопительная фаза рискованна, потому что каждая следующая доза выше предыдущей и несёт риск системной реакции. Знание этого различия меняет планирование лечения у женщин репродуктивного возраста с аллергией.
• Эпинефрин при анафилаксии у беременной — применять немедленно, без колебаний; это приоритет номер один. Задержка введения эпинефрина при анафилаксии у беременной — жизнеугрожающая ошибка. Ни акушер, ни пациентка не должны бояться введения эпинефрина из-за беременности. Алгоритм: анафилаксия → эпинефрин → скорая → левый бок (3-й триместр) → мониторинг плода. Не: «подожду — вдруг само пройдёт» или «эпинефрин опасен при беременности».

Заключение

Беременность сопровождается физиологическим Th2-сдвигом, который может усилить аллергические заболевания у трети пациенток. Принцип выбора терапии: «контролируемая болезнь безопаснее, чем отказ от лечения». Антигистаминные: лоратадин — препарат выбора; цетиризин — допустим; АГ-2 предпочтительнее АГ-1. ИнГКС: будесонид — препарат выбора при астме (GINA-рекомендован); беклометазон — второй выбор; системная биодоступность минимальна → клинически безопасны. При астме: иГКС не отменять; сальбутамол — по необходимости; тяжёлые обострения — лечить в полном объёме.

Анафилаксия: эпинефрин применять немедленно — нелечёная анафилаксия опаснее для матери и плода; положение — левый бок в 3-м триместре; аутоинъектор сохраняется. АСИТ: накопительная фаза не начинается и приостанавливается при наступлении беременности; поддерживающая фаза СКИТ продолжается (при отсутствии тяжёлых реакций в анамнезе + наблюдение 30 мин после инъекции); СЛИТ поддерживающая — в ряде центров продолжается. Оптимальная стратегия при планировании беременности: завершить накопительную фазу АСИТ до зачатия.

---

Источники

1. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. 2023. (ginasthma.org). Раздел «Asthma in Pregnancy».
2. Namazy JA, Schatz M. Current guidelines for the management of asthma during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am. 2018;38(1):103–113.
3. Клинические рекомендации «Аллергический ринит». Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. М.; 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*