Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о диагнозе, который в России ставится детям с завидной частотой — нередко после первой же жалобы на боль в животе: гастрит. «У вас гастрит» — слышат родители на приёме, и часто это звучит как окончательный ответ. Но так ли это на самом деле?

Мы разберём, что такое гастрит с точки зрения доказательной медицины, почему большинство диагнозов «гастрит» у дошкольников ставится без достаточных оснований, и как отличить функциональные боли в животе от настоящего органического заболевания. Вы узнаете, какие симптомы действительно указывают на патологию ЖКТ, какие обследования имеют смысл, а какие назначаются «для порядка». Поговорим о реальной роли Helicobacter pylori у детей этого возраста — и о том, когда её нужно лечить. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое гастрит на самом деле

1.1. Медицинское определение

Гастрит — это воспаление слизистой оболочки желудка, подтверждённое гистологически (то есть при исследовании образца ткани под микроскопом)¹. Это принципиальный момент: диагноз «гастрит» — морфологический, а не клинический. Его нельзя поставить только на основании жалоб, боли в животе или результатов УЗИ желудка.

Чтобы правомерно написать «гастрит» в диагнозе, нужна:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, гастроскопия) с визуальной оценкой слизистой.
• Биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием.

Без этих двух условий диагноз «гастрит» — предположение, а не диагноз.

1.2. Почему «гастрит» ставят без оснований

В российской педиатрической практике слово «гастрит» нередко используется как объяснение любой боли в животе у ребёнка, особенно если боль в эпигастрии (верхней части живота, «под ложечкой»)². Это происходит по нескольким причинам:

• Традиция избыточной диагностики: «лучше перестраховаться».
• УЗИ желудка показывает «утолщение стенки» или «изменение контуров» — это интерпретируется как признак воспаления, хотя такие изменения могут быть артефактом или вариантом нормы.
• Ребёнок жалуется на боль в животе — это реальная жалоба, и врачу нужно дать объяснение, даже если настоящей причины ещё не нашли.

Часть 2. Что чаще всего стоит за болью в животе у дошкольника

2.1. Функциональные расстройства ЖКТ

Подавляющее большинство случаев хронической или рецидивирующей боли в животе у детей 3–7 лет — это функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта³. Функциональное расстройство означает: нарушена функция (моторика, чувствительность, восприятие сигналов из кишечника), но нет структурного органического повреждения — воспаления, язвы, опухоли.

Наиболее частые функциональные расстройства у дошкольников:

• Синдром раздражённого кишечника (СРК) — боли в животе, связанные с дефекацией или изменением её частоты и формы.
• Функциональная диспепсия — дискомфорт в верхней части живота, ощущение тяжести, тошнота без органической причины.
• Функциональные боли в животе — повторяющиеся боли без связи с едой или дефекацией, без органической патологии.

По данным исследований, функциональные боли в животе составляют 85–90% всех случаев хронической абдоминальной боли у детей школьного и дошкольного возраста³.

2.2. Связь со стрессом и тревогой

Кишечник и мозг связаны двусторонней нейронной осью («ось кишечник-мозг»). У детей-дошкольников эта связь особенно выражена: тревога, стресс, переживания — начало детского сада, конфликты в семье, испуг — нередко проявляются именно болями в животе³.

Функциональные боли в животе у дошкольников нередко появляются или усиливаются:

• По утрам перед детским садом.
• В периоды семейного напряжения.
• После эмоциональных событий (переезд, рождение сиблинга, конфликт).
• В выходные боль уменьшается или проходит.

Это не значит, что боль «ненастоящая» или ребёнок симулирует. Это значит, что её причина — не в желудке, а в нервной системе, управляющей ЖКТ.

2.3. Другие частые причины боли в животе у дошкольника

Прежде чем предполагать гастрит, педиатр исключает более частые причины боли в животе у детей 3–7 лет⁴:

• Запор — нередко вызывает боли в нижней части живота, которые родители описывают как «боль в животе вообще».
• Непереносимость лактозы — вздутие, боли и диарея после молочных продуктов.
• Целиакия — хроническое воспаление кишечника при непереносимости глютена, может проявляться болями в животе и нарушением набора веса.
• Паразитозы (лямблиоз) — лямблии нередко вызывают нарушения пищеварения у детей с периодическими болями.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей — иногда проявляются болями в животе.

Часть 3. Реальный гастрит у детей: когда он бывает

3.1. Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит

Бактерия Helicobacter pylori (H. pylori) является основной подтверждённой причиной хронического гастрита у детей и взрослых¹. Она обнаруживается у 10–30% детей в развитых странах и значительно чаще в странах с более низким уровнем гигиены.

Однако важный нюанс: инфицирование H. pylori далеко не всегда вызывает симптомы⁵. Большинство инфицированных детей (особенно дошкольного возраста) не имеют никаких жалоб. Наличие H. pylori в желудке ребёнка ≠ гастрит, и тем более ≠ объяснение боли в животе.

3.2. Когда H. pylori нужно лечить у дошкольника

Согласно актуальным рекомендациям ESPGHAN (Европейского общества детской гастроэнтерологии) и NASPGHAN (американского аналога), показания для поиска и лечения H. pylori у детей строгие⁵:

• Подтверждённая пептическая язвенная болезнь (язва желудка или двенадцатиперстной кишки) — главное показание.
• Железодефицитная анемия, рефрактерная к лечению препаратами железа.
• Хроническая тромбоцитопеническая пурпура.
• Ближайшие родственники с раком желудка — в ряде рекомендаций.

Боли в животе у ребёнка при отсутствии язвы — это не показание для поиска и лечения H. pylori⁵. Это принципиально: лечение H. pylori не устраняет функциональные боли в животе, зато создаёт нагрузку на организм и микробиом (тройная схема антибиотиков + ингибитор протонной помпы).

3.3. Другие причины истинного гастрита у дошкольников

Гастрит, подтверждённый гистологически, у детей помимо H. pylori также может быть вызван:

• Эозинофильным эзофагитом/гастритом — аллергическое воспаление.
• Болезнью Крона — воспалительное заболевание кишечника с возможным поражением желудка.
• Приёмом НПВС (ибупрофен, аспирин) длительными курсами — повреждение слизистой желудка.
• Аутоиммунным гастритом (редко у детей).

Таблица 1. Органическая и функциональная боль в животе у дошкольника: ключевые отличия

Часть 4. «Красные флаги»: симптомы, требующие обследования

4.1. Что указывает на органическое заболевание ЖКТ

Международные педиатрические гастроэнтерологические общества ESPGHAN и NASPGHAN выделяют симптомы-«красные флаги», при наличии которых показано прицельное обследование⁴:

• Ночные боли в животе, которые будят ребёнка.
• Боль в правом верхнем или правом нижнем квадранте живота.
• Дисфагия (затруднение глотания).
• Рвота с кровью (гематемезис).
• Кровь в стуле (мелена — чёрный дёгтеобразный стул или гематохезия — алая кровь).
• Необъяснимая потеря веса или задержка роста.
• Персистирующая рвота (особенно с желчью).
• Значительное повышение воспалительных маркеров (СОЭ, СРБ, лейкоцитоз).
• Семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника или пептической язвы.
• Перианальные изменения (свищи, трещины, боль).

4.2. Что не является «красным флагом»

Следующие признаки, часто тревожащие родителей, сами по себе не являются показанием для эндоскопии³:

• Периодические боли вокруг пупка без других симптомов.
• Тошнота без рвоты и без потери веса.
• «Плохой аппетит» без снижения веса.
• Отрыжка и метеоризм без боли.
• Боль в животе только утром перед садом.

Часть 5. Диагностика: какие обследования нужны и какие — нет

5.1. Первичный осмотр и анамнез

Правильная диагностика боли в животе у дошкольника начинается с подробного анамнеза и физикального осмотра⁴. Педиатр или детский гастроэнтеролог собирает информацию о:

• Характере боли: где, как часто, как долго, связь с едой, дефекацией, стрессом.
• Динамике роста и веса.
• Наличии крови в стуле или рвоте.
• Характере стула: запор, диарея, форма по Бристольской шкале.
• Семейном анамнезе по заболеваниям ЖКТ.
• Психоэмоциональной обстановке в семье.

5.2. Базовые лабораторные анализы

При первом обращении по поводу хронических болей в животе показаны базовые анализы — для исключения органической причины⁴:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой — исключить анемию, воспаление.
• СОЭ и СРБ — маркеры системного воспаления.
• Общий анализ мочи — исключить инфекцию мочевыводящих путей.
• Анализ кала на скрытую кровь — при подозрении на кровотечение.
• Анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий (или ПЦР кала на лямблии).
• Антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG IgA) — скрининг целиакии.

5.3. УЗИ органов брюшной полости

УЗИ брюшной полости — безопасное и безболезненное исследование, которое полезно для оценки печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек и лимфоузлов⁴. Однако оно не диагностирует гастрит: желудок плохо визуализируется при стандартном УЗИ, и «утолщение стенки желудка» на УЗИ у ребёнка, не натощак, не является признаком воспаления.

5.4. Когда нужна гастроскопия

Гастроскопия (ЭГДС) — единственный метод, позволяющий реально оценить слизистую желудка и взять биопсию¹. Показания для гастроскопии у дошкольника строгие:

• Рвота с кровью или кровь в стуле (мелена).
• Выраженная и стойкая дисфагия.
• Рефрактерная к лечению симптоматика.
• Подозрение на язвенную болезнь (ночные боли, боли натощак, купирующиеся едой).
• Необъяснимое снижение веса в сочетании с ЖКТ-симптомами.

Боль в животе без других «красных флагов», тошнота, плохой аппетит — сами по себе не являются показанием для гастроскопии у дошкольника.

5.5. Тестирование на H. pylori

Тестирование на H. pylori у детей с болями в животе без «красных флагов» не рекомендуется международными стандартами⁵. Если тест (дыхательный уреазный тест, анализ кала на антиген H. pylori или биопсия при эндоскопии) показал положительный результат у ребёнка без язвы — это не автоматически объясняет боль и не означает обязательного лечения.

Стратегия «тестируй и лечи» (test-and-treat) без эндоскопии не применяется у детей (в отличие от взрослых).

Часть 6. Лечение: что помогает при функциональных болях

6.1. Объяснение — первый шаг лечения

При функциональных болях в животе объяснение механизма — само по себе терапевтическое вмешательство⁶. Родители, которые понимают, что у ребёнка нет органического повреждения желудка, а боль обусловлена нарушением нервной регуляции ЖКТ, переживают значительно меньше — и передают меньше тревоги ребёнку. Тревога родителей усиливает боли у ребёнка.

6.2. Режим питания и питание

При функциональных болях в животе:

• Регулярный режим питания, еда в спокойной обстановке.
• Исключение индивидуальных триггеров: некоторые дети чувствуют ухудшение после жирной пищи, газированных напитков или большого количества фруктозы.
• Достаточное потребление пищевых волокон (клетчатки) при склонности к запорам.

6.3. Работа с тревогой и стрессом

При чётко выраженной психосоматической составляющей — боль перед садом, боль в периоды стресса — эффективны поведенческие и психологические вмешательства⁶:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наиболее доказанный метод при функциональных болях у детей.
• Релаксационные техники, дыхательные упражнения.
• Работа с семейной системой — снижение тревоги родителей.

Часть 7. Пошаговый план для родителей

Часть 8. Когда нужна консультация детского гастроэнтеролога

Заключение

Гастрит — морфологический диагноз, требующий гистологического подтверждения при гастроскопии с биопсией. Большинство диагнозов «гастрит» у дошкольников ставится необоснованно — только на основании боли в животе и УЗИ. УЗИ желудка не диагностирует гастрит.

В 85–90% случаев хроническая боль в животе у дошкольника имеет функциональную природу: нарушение нервной регуляции ЖКТ, часто с психосоматической составляющей (связь со стрессом, детским садом, тревогой). Такие боли не требуют гастроскопии и лечения антацидами — они требуют правильного объяснения и работы с тревогой.

H. pylori у дошкольников присутствует нередко, но не всегда вызывает симптомы и не всегда требует лечения. Показание для поиска и лечения H. pylori — язвенная болезнь, а не боли в животе как таковые.

«Красные флаги» для гастроэнтерологического обследования:

• Ночные боли, будящие ребёнка.
• Рвота с кровью.
• Кровь в стуле.
• Снижение веса или задержка роста.
• Дисфагия.

При их отсутствии — базовый лабораторный скрининг достаточен.

Источники

1. Guarner J., Kalach N. Gastritis — Consensus Recommendations of the ESPGHAN and NASPGHAN // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2017. — Vol. 64, №6. — P. 991–1003.
2. Хаитов Р.М. и др. Боль в животе у детей: диагностика и лечение // Педиатрическая фармакология. — 2019. — Т. 16, №4. — С. 233–240.
3. Rasquin A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130, №5. — P. 1527–1537.
4. Hyams J.S. et al. Functional Gastrointestinal Disorders: Child and Adolescent // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, №6. — P. 1456–1468.
5. Jones N.L. et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2017. — Vol. 64, №6. — P. 991–1003.
6. Bufler P. et al. Functional Gastrointestinal Disorders in Childhood // Deutsches Ärzteblatt International. — 2011. — Vol. 108, №30. — P. 517–527.
7. Баранов А.А. и др. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения у детей. — М.: ПедиатрЪ, 2019.
8. NICE Clinical Guideline CG17. Dyspepsia and Gastro-Oesophageal Reflux Disease in Adults and Children. — London: NICE, 2022.
9. Kolho K.L., Lindahl H. Endoscopy in Children // Best Practice and Research Clinical Gastroenterology. — 2016. — Vol. 30, №5. — P. 805–813.
10. Дроздов В.Н. и др. Функциональные заболевания ЖКТ у детей // Российский педиатрический журнал. — 2018. — Т. 21, №3. — С. 163–169.
11. Vandenplas Y. et al. Functional Gastrointestinal Disorders in Infancy: Impact on the Health of the Infant and Family // Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. — 2019. — Vol. 22, №3. — P. 207–216.
12. Czinn S.J., Blanchard S. Gastroesophageal Reflux Disease in Children and Adolescents // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2013. — Vol. 56, №1. — P. S4–S7.
13. Корниенко Е.А. Helicobacter pylori у детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. — 2020. — Т. 99, №2. — С. 196–203.
14. Saps M., Pensabene L. Functional Gastrointestinal Disorders in Children // Frontiers in Pediatrics. — 2018. — Vol. 6. — P. 394.
15. Клинические рекомендации «Функциональные расстройства органов пищеварения у детей». — М.: Союз педиатров России / Минздрав РФ, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*