Описание

Helicobacter pylori

Что это такое

Helicobacter pylori (H. pylori) — это грамотрицательная спиралевидная бактерия, которая колонизирует слизистую оболочку желудка человека. Она является одной из самых распространенных хронических инфекций в мире, инфицируя около половины населения Земли. У детей распространенность инфекции остается стабильной, в то время как у взрослых наблюдается тенденция к снижению.

Бактерия была открыта в 1982 году австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном, которые в 2005 году получили Нобелевскую премию за это открытие. До их работы считалось, что язвенная болезнь вызывается стрессом и неправильным питанием.

Эпидемиология

Инфекция H. pylori обычно приобретается в раннем детстве. Пути передачи включают фекально-оральный и орально-оральный. Инфицирование происходит через загрязненную воду, пищу, при использовании общей посуды, через поцелуи.

Распространенность H. pylori варьирует в зависимости от региона и социально-экономических условий. В развивающихся странах достигает 70-90%, в развитых странах составляет 20-40%. У детей распространенность ниже, чем у взрослых. В России распространенность среди детей составляет 20-40% в зависимости от региона, среди взрослых — 60-80%.

Патогенез

H. pylori колонизирует слизистую оболочку желудка, проникая в слой слизи. Бактерия выделяет уреазу, которая расщепляет мочевину до аммиака, нейтрализуя желудочную кислоту и создавая комфортную среду для бактерии. Продукты жизнедеятельности бактерии вызывают воспаление слизистой желудка. У некоторых людей инфекция приводит к язвенной болезни, у других — к хроническому гастриту, который может прогрессировать до атрофического гастрита и метаплазии, повышая риск рака желудка. Большинство инфицированных детей остаются бессимптомными. У взрослых бессимптомное носительство также часто, но риск развития осложнений выше.

Клинические проявления

У большинства детей и взрослых инфекция H. pylori протекает бессимптомно. Однако у части пациентов могут развиваться:

Гастрит и дуоденит: боли в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, чувство переполнения после еды.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: боли в эпигастрии, возникающие через 1-3 часа после еды или натощак, уменьшающиеся после еды. Ночные боли. Сезонность. У взрослых язвенная болезнь встречается чаще, чем у детей.

Железодефицитная анемия: хроническая кровопотеря из эрозий и язв.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: снижение тромбоцитов на фоне инфекции.

MALT-лимфома желудка: редкое, но серьезное осложнение. Эрадикация H. pylori приводит к регрессу лимфомы на ранних стадиях.

Рак желудка (аденокарцинома): хроническая инфекция H. pylori является основным фактором риска развития рака желудка (I класс канцерогенов по классификации ВОЗ). Риск повышается при наличии атрофического гастрита и кишечной метаплазии.

Диагностика

Инвазивные методы (требуют эндоскопии):

• Гистологическое исследование биоптата — золотой стандарт.

• Быстрый уреазный тест (CLO-тест) — биоптат помещается в среду с мочевиной и индикатором pH.

• ПЦР биоптата — выявление ДНК H. pylori, определение чувствительности к антибиотикам.

Неинвазивные методы (не требуют эндоскопии):

• Уреазный дыхательный тест с 13C-мочевиной — золотой стандарт неинвазивной диагностики.

• Определение антигена H. pylori в кале — метод выбора для контроля эрадикации.

• Серология — не используется для подтверждения активной инфекции, так как антитела могут сохраняться годами.

Показания к лечению

У детей

Лечение проводится при язвенной болезни, MALT-лимфоме, после резекции рака желудка, при железодефицитной анемии после исключения других причин, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

У взрослых

Лечение проводится при язвенной болезни, MALT-лимфоме, после резекции рака желудка, при атрофическом гастрите и кишечной метаплазии, при железодефицитной анемии (необъяснимой), при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, при функциональной диспепсии, при длительном приеме ингибиторов протонной помпы, при наличии родственников первой линии с раком желудка.

Лечение

Терапия первой линии

У детей: ингибитор протонной помпы + амоксициллин + кларитромицин. Длительность 14 дней. Кларитромицин не используется в регионах с резистентностью >15-20%.

У взрослых: возможны две основные схемы. Кларитромицин-содержащая тройная терапия: ингибитор протонной помпы (двойная доза) + амоксициллин + кларитромицин, 14 дней. Висмут-содержащая квадротерапия: ингибитор протонной помпы + висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол, 10-14 дней.

Терапия второй линии

У детей: ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол + висмута трикалия дицитрат.

У взрослых: при неэффективности кларитромицин-содержащей схемы — висмут-содержащая квадротерапия. При неэффективности висмут-содержащей схемы — фторхинолон-содержащая тройная терапия или лечебное питание на основе чувствительности.

Терапия третьей линии

Проводится после определения чувствительности к антибиотикам. Возможные схемы: ингибитор протонной помпы + амоксициллин + левофлоксацин или тетрациклин + метронидазол + висмут.

Контроль эрадикации

Проводится через 4-6 недель после окончания лечения. Методы: уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале. Эрадикация считается успешной при отрицательном результате. У взрослых также может использоваться контрольная эндоскопия с биопсией при язвенной болезни или предраковых состояниях.

Резистентность

Проблема растущей антибиотикорезистентности H. pylori является глобальной. Кларитромицин — резистентность в разных регионах составляет 15-30% и более. Метронидазол — резистентность 30-50%. Левофлоксацин — резистентность растет. Амоксициллин, тетрациклин, висмут — резистентность остается низкой.

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину рекомендуется проводить тестирование чувствительности перед лечением или использовать квадротерапию.

Профилактика

Вакцины против H. pylori не существует. Профилактика заключается в соблюдении правил гигиены: мытье рук, использование индивидуальной посуды, кипячение воды, употребление безопасной пищи.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли лечить H. pylori у бессимптомного ребенка?
Большинство международных рекомендаций не рекомендуют лечить бессимптомных детей. Исключения: язвенная болезнь у родственников первой линии, MALT-лимфома, железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Нужно ли лечить H. pylori у бессимптомного взрослого?
Рекомендации противоречивы. В странах с высоким риском рака желудка (Япония, Корея, Китай) рекомендуется лечение всех инфицированных. В странах с низким риском — только при наличии факторов риска.

Как часто нужно проверять эрадикацию?
Через 4-6 недель после окончания лечения, затем — только при возвращении симптомов или по показаниям.

Может ли H. pylori вызвать рак желудка?
Да, хроническая инфекция H. pylori является основным фактором риска развития аденокарциномы желудка (I класс канцерогенов). Риск повышается при наличии атрофического гастрита и кишечной метаплазии.

Нужно ли лечить всех членов семьи?
Рекомендации противоречивы. Некоторые эксперты рекомендуют обследовать и лечить всех членов семьи для предотвращения реинфекции. Другие — только инфицированных пациентов с симптомами.

Может ли H. pylori пройти сама?
Редко. Инфекция обычно персистирует годами или десятилетиями без лечения.

Краткий итог: H. pylori — бактерия, вызывающая хронический гастрит, язвенную болезнь, повышает риск рака желудка. У детей часто протекает бессимптомно. Диагностика: уреазный дыхательный тест, антиген в кале, ПЦР. Лечение: ингибитор протонной помпы + 2-3 антибиотика + висмут. Контроль эрадикации через 4-6 недель.

Ключевое правило: «Бессимптомных детей не лечить. Взрослых с факторами риска — лечить. При неудаче первой линии — квадротерапия».