Описание

Гастропарез

Что это такое

Гастропарез — это хроническое функциональное расстройство желудка, характеризующееся замедленным опорожнением желудка в отсутствие механического препятствия (например, опухоли, рубцового стеноза привратника). Простыми словами: мышцы желудка и нервы, которые ими управляют, работают неправильно, из-за чего пища задерживается в желудке гораздо дольше положенного.

В норме желудок опорожняется через 1,5–2 часа после еды. При гастропарезе этот процесс может занимать 4, 6, 12 часов и более.

Это хроническое заболевание — диагноз устанавливается, если симптомы и подтверждённая задержка опорожнения сохраняются не менее 3 месяцев.

Распространённость

• В общей популяции распространённость варьирует от 13,8 до 267,7 случая на 100 000 взрослых

• Женщины страдают в 4 раза чаще мужчин

• В США насчитывается около 5 миллионов пациентов с гастропарезом

• Заболеваемость увеличивается с возрастом, пик — у людей старше 60 лет

Классификация и причины

По этиологии выделяют несколько основных типов гастропареза.

1. Идиопатический гастропарез (наиболее частый, до 50–60% случаев)

Причина остаётся неизвестной. Чаще встречается у женщин, белых, характеризуется преобладанием болей в животе и раннего насыщения.

2. Диабетический гастропарез (второй по частоте, около 29% случаев)

• Развивается как осложнение сахарного диабета (как 1-го, так и 2-го типа)

• Чаще и тяжелее протекает при диабете 1-го типа

• У пациентов с плохим контролем глюкозы распространённость достигает 40–50%

• Тошнота и рвота более выражены, чем при других формах

3. Постхирургический гастропарез (около 13% случаев)

• Возникает после операций, повреждающих блуждающий нерв (ваготомия, резекция желудка, фундопликация по Ниссену, панкреатодуоденальная резекция)

• Может развиться как сразу после операции, так и спустя месяцы или годы

4. Постинфекционный гастропарез

• Развивается после перенесённой вирусной инфекции (норуирус, ротавирус, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы)

• Обычно имеет самоограниченное течение с полным выздоровлением

5. Другие причины

• Неврологические заболевания: болезнь Паркинсона, инсульт, травма спинного мозга

• Аутоиммунные и ревматологические заболевания: склеродермия, амилоидоз

• Гипотиреоз

• Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия)

• Лекарственные препараты (особенно важно для практики!):

  • Агонисты ГПП-1 (семаглутид, лираглутид, тирзепатид)

  • Опиоиды

  • Трициклические антидепрессанты

  • Блокаторы кальциевых каналов

  • Агонисты дофамина, октреотид, прогестерон, литий

Механизм развития (патофизиология)

В норме переваривание твёрдой пищи начинается с расширения дна и проксимального отдела желудка (рецептивная релаксация), после чего включаются антральные сокращения, которые измельчают пищу и продвигают её к привратнику. Частицы размером менее 2 мм проходят в двенадцатиперстную кишку, более крупные возвращаются обратно.

При гастропарезе нарушаются несколько ключевых механизмов:

1. Снижение антральной моторики — в первый час после еды наблюдается менее одного сокращения в минуту

2. Нарушение релаксации привратника — пилорический сфинктер не открывается должным образом

3. Дисфункция клеток Кахала (интерстициальных клеток) — нарушается работа «пейсмекеров» желудочно-кишечного тракта, генерирующих медленные волны

4. Воспаление — в биоптатах обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация миентерального сплетения, потеря клеток Кахала и энтеральных нейронов

Симптомы

Симптомы гастропареза варьируют, и их выраженность не всегда коррелирует со степенью задержки опорожнения желудка.

Отличия между формами

Важно: Боль в животе не является преобладающим симптомом. Если у пациента основная жалоба — боль, следует рассмотреть другие причины.

Диагностика

Ключевое правило: исключение механической обструкции

Диагноз гастропареза ставится только после того, как исключены органические причины замедленного опорожнения (опухоль, стеноз привратника, язвенная болезнь).

Диагностический алгоритм

1. Первичное обследование:

• Сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр

• Клинический и биохимический анализ крови (электролиты, глюкоза, белок, амилаза, функция щитовидной железы)

• Тест на беременность (у женщин репродуктивного возраста)

2. Исключение органической патологии:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — обязательна!

• УЗИ брюшной полости

3. Оценка эвакуаторной функции желудка:

4-часовая сцинтиграфия желудка — золотой стандарт диагностики

• Пациент съедает стандартную твёрдую пищу (обычно яичницу), меченную радиоактивным изотопом

• Сканирование проводится в течение 4 часов

• Почему 4 часа, а не 2? 2-часовое исследование даёт значительное количество ложноотрицательных результатов. Стандартизация на 4 часа снижает количество неопределённых случаев и повторных тестов

Дополнительные методы:

• Дыхательный тест с 13С-октановой кислотой — альтернатива сцинтиграфии (не требует радиации)

• Электрогастрография — оценка электрической активности желудка

• Антродуоденальная манометрия — измерение силы и частоты сокращений

• Капсульная манометрия — капсула, измеряющая время прохождения по ЖКТ

Шкала тяжести

Американской ассоциацией по изучению моторики предложена следующая классификация:

Лечение

Лечение гастропареза требует комплексного, ступенчатого подхода. Диетотерапия — основа лечения.

1. Диетические рекомендации (первая линия)

• Частое дробное питание — 4–6 раз в день небольшими порциями

• Низкое содержание жира и нерастворимой клетчатки — жир замедляет опорожнение желудка

• Мягкая, полужидкая или жидкая пища — супы-пюре, бульоны, пюре, смузи

• Избегать острых, кислых продуктов, газированных напитков

• Последний приём пищи не позднее чем за 2–3 часа до сна

• Оптимизация гликемического контроля при диабете (гипергликемия сама по себе замедляет опорожнение желудка)

• Отмена препаратов, замедляющих моторику (опиоиды, агонисты ГПП-1, трициклические антидепрессанты) — если возможно

2. Медикаментозная терапия

Согласно клиническим рекомендациям AGA 2025 года, препаратами первого выбора являются метоклопрамид и эритромицин.

Препараты, которые НЕ рекомендованы в первой линии:

• Прукалоприд — недостаточно доказательств при гастропарезе

• Апрепитант (противорвотный)

• Нортриптилин

• Буспирон

• Каннабидиол (CBD)

3. Хирургические и эндоскопические процедуры (при рефрактерном течении)

AGA 2025 рекомендует резервировать инвазивные процедуры для пациентов с симптомами, рефрактерными к медикаментозной терапии.

Критерии «рефрактерности»:

1. Адекватные пробы базовой терапии: диетотерапия, контроль гликемии, антиэметик, как минимум один прокинетик в адекватной дозе и длительности

2. Сохраняющиеся, ограничивающие функцию симптомы (тошнота, рвота, потеря веса, дегидратация, частые обращения в скорую помощь)

3. Объективное подтверждение задержки опорожнения желудка

G-POEM (Gastric Per-Oral Endoscopic Myotomy) — эндоскопическая пилоромиотомия

• Чрескожное эндоскопическое рассечение пилорического сфинктера

• Клинический успех через 6 месяцев: около 52%

• Безопасность: частота осложнений 6–12%

• Эффективность сохраняется даже после неудачи предыдущих интервенций (электрическая стимуляция, дилатация пилоруса)

Электрическая стимуляция желудка (Gastric Electrical Stimulation, GES)

• Имплантация устройства, стимулирующего антральный отдел желудка

• Резервируется для рефрактерных случаев

Хирургическая пилоропластика — недостаточно данных.

4. Нутритивная поддержка

При значительной потере веса и неукротимой рвоте может потребоваться энтеральное питание через назоеюнальный зонд или чрескожную энтеростомию.

Прогноз

• Идиопатический гастропарез имеет вариабельное течение; у части пациентов симптомы могут уменьшаться со временем

• Диабетический гастропарез может прогрессировать, но улучшение гликемического контроля улучшает прогноз

• Постинфекционный гастропарез обычно полностью разрешается

• Рефрактерное течение (III степень тяжести) встречается примерно у 10–15% пациентов

Краткий итог: Гастропарез — это хроническое замедление опорожнения желудка при отсутствии механического препятствия. Наиболее частые причины — идиопатическая (до 60%), диабетическая (около 30%) и постхирургическая. Симптомы: тошнота, рвота, раннее насыщение, вздутие, боль в животе.

 Золотой стандарт диагностики — 4-часовая сцинтиграфия желудка (2-часовой тест недостаточно точен). Основа лечения — диетотерапия (маленькие порции, низкое содержание жира и клетчатки, мягкая пища).

Препараты первого выбора — метоклопрамид (максимум 12 недель из-за риска экстрапирамидных побочных эффектов) и эритромицин (максимум 4 недели, риск тахифилаксии). При рефрактерном течении — эндоскопическая пилоромиотомия (G-POEM).

Ключевые правила: «Сначала исключи органику (ЭГДС), потом думай о гастропарезе», «4-часовая сцинтиграфия — золотой стандарт, 2-часовой тест может пропустить диагноз», «Диета — основа лечения. Медикаменты — сверху».