Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о боли в горле — симптоме, который знаком каждой семье со школьником. «Горло болит» — привычная жалоба, за которой скрывается совершенно разный диагноз и принципиально разная тактика. Когда за красным горлом стоит обычный вирус, который пройдёт сам? А когда это стрептококковый тонзиллит, требующий антибиотика? Можно ли отличить вирусную ангину от бактериальной дома, без анализов? Нужен ли мазок из горла? Что опасно при неправильном лечении?

Мы разберём причины боли в горле у детей 7–12 лет, объясним клинические критерии и лабораторные тесты, расскажем, когда антибиотик нужен, а когда вреден, и дадим чёткие ориентиры для родителей. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Анатомия и причины: что болит и почему

1.1. Строение миндалин и глотки: почему именно они воспаляются

Глотка — перекрёсток дыхательного и пищеварительного путей — ежедневно контактирует с огромным количеством микроорганизмов. Именно поэтому здесь сосредоточена мощная иммунная защита: кольцо лимфоидной ткани (кольцо Вальдейера-Пирогова), в которое входят нёбные миндалины, глоточная миндалина, язычная миндалина и боковые валики¹.

Нёбные миндалины — те самые, которые видны при осмотре горла, — содержат большое количество иммунных клеток, задача которых «познакомиться» с патогенами и запустить иммунный ответ. У детей 7–12 лет лимфоидная ткань кольца Вальдейера максимально развита: именно поэтому у школьников миндалины нередко выглядят «увеличенными» в норме, без какого-либо воспаления.

Важный нюанс для родителей: «увеличенные» миндалины у ребёнка 7–10 лет — физиологическая норма, а не показание к операции и не признак болезни. Сами по себе большие миндалины без воспаления, без нарушения дыхания и без рецидивирующих инфекций — не «больные» миндалины.

При воспалении слизистой глотки говорят о фарингите; при воспалении нёбных миндалин — о тонзиллите (ангине); при сочетании — о тонзиллофарингите. Именно тонзиллофарингит — самая частая причина острой боли в горле у детей школьного возраста.

1.2. Вирусы — главная причина боли в горле

Родители нередко убеждены: «красное горло = ангина = антибиотик». Это серьёзное заблуждение¹. По данным крупных эпидемиологических исследований, от 70 до 80% всех случаев острого тонзиллофарингита у детей вызваны вирусами. Среди них:

• Аденовирус — один из наиболее частых «виновников» воспалённого горла у школьников, особенно в холодное время года.
• Вирус Эпштейна–Барр (инфекционный мононуклеоз) — нередко проявляется очень выраженным тонзиллитом с белым налётом.
• Энтеровирусы (вирус Коксаки) — могут давать язвочки в горле (герпангина).
• Риновирус, коронавирус, вирус гриппа — также нередкие причины фарингита.

Вирусный тонзиллофарингит не требует антибиотиков. Антибиотики против вирусов не действуют, не ускоряют выздоровление и не снижают риск осложнений при вирусной природе болезни.

Это принципиально важная информация: большинство случаев «красного горла» у детей проходят самостоятельно за 3–7 дней. Противовирусные препараты при обычных вирусных тонзиллитах также не имеют доказанной эффективности. Главная задача при вирусном тонзиллите — симптоматическое облегчение (обезболивание, тёплое питьё) и наблюдение за состоянием.

1.3. Стрептококк группы А: когда нужен антибиотик

Наиболее важная бактериальная причина острого тонзиллита у школьников — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), он же Streptococcus pyogenes¹. На его долю приходится 15–30% всех случаев острого тонзиллофарингита у детей 5–15 лет — именно тот возрастной диапазон, в который попадают наши школьники.

Стрептококк передаётся воздушно-капельным путём при тесном контакте. Именно поэтому школы и детские коллективы — типичное место его распространения. Инкубационный период — 2–5 дней. Ребёнок с подтверждённым стрептококковым тонзиллитом считается незаразным через 24 часа после начала антибиотикотерапии и нормализации температуры.

Почему стрептококковый тонзиллит требует антибиотика:

• Ревматическая лихорадка. Нелечённая или неправильно леченная стрептококковая инфекция может запустить аутоиммунный процесс с поражением суставов и сердца. Острая ревматическая лихорадка с ревматическим пороком сердца — одно из наиболее серьёзных осложнений.
• Гломерулонефрит. Поражение почек как иммунное осложнение стрептококковой инфекции.
• Гнойные осложнения: паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, синусит, средний отит, мастоидит.
• Снижение заразности: антибиотик снижает риск передачи инфекции окружающим и ускоряет клиническое выздоровление.

Часть 2. Как отличить вирус от стрептококка: клиника и критерии

2.1. Клинические признаки вирусного тонзиллита

Вирусный тонзиллофарингит имеет ряд характерных клинических особенностей, которые позволяют заподозрить вирусную природу²:

• Постепенное начало — за 1–2 дня до боли в горле появляется насморк, слезотечение, кашель.
• Насморк, конъюнктивит (покраснение глаз), кашель — наличие этих симптомов делает стрептококковую природу маловероятной.
• Умеренная лихорадка — нередко температура остаётся субфебрильной или умеренно высокой.
• Возможны везикулы (пузырьки) или язвочки на слизистой глотки — характерно для энтеровирусов.
• Боль в горле умеренная, ребёнок может есть и пить без выраженных затруднений.
• Шейные лимфоузлы могут быть слегка увеличены.

2.2. Клинические признаки стрептококкового тонзиллита

Стрептококковый тонзиллит имеет более острое и выраженное начало²:

• Внезапное начало — боль в горле возникает резко, нередко в течение нескольких часов.
• Высокая температура — как правило, выше 38,5–39°C с первого дня.
• Выраженная боль при глотании — ребёнок отказывается есть и пить, даже жидкость затруднена.
• Болезненные увеличенные передние шейные лимфоузлы — нередко болезненны при пальпации.
• Налёт на миндалинах — белый или гнойный налёт на увеличенных миндалинах.
• Нет кашля, нет насморка, нет конъюнктивита — отсутствие «простудных» симптомов.
• Характерный возраст — чаще всего у детей 5–15 лет.

Дополнительный диагностический признак, о котором стоит знать: петехии на нёбе — мелкие красные точки на мягком и твёрдом нёбе, характерные именно для стрептококкового тонзиллита. Если педиатр их обнаружил — вероятность БГСА высокая.

Скарлатина — ещё одна форма стрептококковой инфекции, при которой тонзиллит сочетается с характерной мелкоточечной сыпью на коже (начинается в паховых складках и подмышках, распространяется на туловище), «малиновым» языком и периоральной бледностью (белый носогубный треугольник на фоне покрасневшего лица). При скарлатине также показан амоксициллин в стандартной дозировке курсом 10 дней.

2.3. Шкала МакАйзека: клинический инструмент для педиатра

Для более объективной оценки вероятности стрептококкового тонзиллита используется шкала МакАйзека (McIsaac) — балльная система, позволяющая оценить риск до результата мазка²:

• Температура выше 38°C: +1 балл.
• Нет кашля: +1 балл.
• Болезненные передние шейные лимфоузлы: +1 балл.
• Отёк или экссудат на миндалинах: +1 балл.
• Возраст 3–14 лет: +1 балл; 15–44 года: 0 баллов; 45 лет и старше: −1 балл.

Интерпретация суммы баллов:

• 0–1 балл: вероятность БГСА низкая (менее 2–5%). Антибиотик не нужен.
• 2–3 балла: умеренная вероятность. Рекомендован быстрый тест на стрептококк или мазок.
• 4–5 баллов: высокая вероятность (более 50%). Тест рекомендован; при невозможности — возможно эмпирическое назначение антибиотика.

Шкала МакАйзека используется врачами как вспомогательный инструмент: она не заменяет лабораторного подтверждения, но помогает принять обоснованное решение.

Пример применения шкалы: ребёнок 9 лет, температура 39°C, резкая боль при глотании, болезненные шейные лимфоузлы, налёт на миндалинах — нет ни кашля, ни насморка. Итого: 5 баллов. Вероятность стрептококка высокая — показан быстрый тест, а при положительном результате — амоксициллин. Другой пример: ребёнок 10 лет, субфебрилитет, умеренно красное горло, есть насморк и кашель. Итого: 1 балл (только возраст). Вероятность стрептококка низкая — лечим симптоматически, антибиотик не нужен.

2.4. Инфекционный мононуклеоз: особый случай

Инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызываемый вирусом Эпштейна–Барр, заслуживает отдельного упоминания². Он нередко имитирует стрептококковый тонзиллит: выраженный налёт на миндалинах, высокая температура, увеличение лимфоузлов. При этом он является вирусным и не требует антибиотика.

Признаки, позволяющие заподозрить мононуклеоз:

• Генерализованная лимфаденопатия — увеличены не только шейные, но и подмышечные, паховые лимфоузлы.
• Выраженная увеличенная селезёнка и/или печень.
• Сильная усталость, длящаяся 2–4 недели.
• Характерные изменения в клиническом анализе крови: лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами.
• Нередко — кожная сыпь при случайном приёме амоксициллина (это не аллергия, а иммунная реакция, специфичная для ЭБВ-инфекции).

При подозрении на мононуклеоз — анализ крови и тест на ЭБВ. Назначение амоксициллина при mononucleosis — распространённая ошибка с неприятным последствием в виде сыпи.

Важная практическая деталь: при мononucleosis с увеличением селезёнки следует ограничить физические нагрузки и контактные виды спорта в течение 3–4 недель. Увеличенная селезёнка при резком движении может разорваться — это редкое, но жизнеугрожающее осложнение. Ребёнку нужна справка для освобождения от физкультуры на этот период. Прогноз при мononucleosis у школьников благоприятный: большинство полностью выздоравливают за 2–4 недели, хотя усталость может сохраняться дольше.

Часть 3. Диагностика: тесты и мазки

3.1. Быстрый тест на стрептококк (RADT)

RADT (rapid antigen detection test) — экспресс-тест на антиген стрептококка группы А — является предпочтительным первым методом диагностики при подозрении на стрептококковый тонзиллит³. Он выполняется прямо в кабинете педиатра в течение 5–10 минут.

Характеристики теста:

• Чувствительность: 70–90% (может пропустить часть истинных случаев стрептококка).
• Специфичность: 95–99% (положительный результат почти всегда означает именно стрептококк).
• При положительном результате — показано назначение антибиотика.
• При отрицательном результате у ребёнка с высоким клиническим баллом — рекомендовано бактериологическое подтверждение мазком на культуру.

Быстрый тест доступен во многих поликлиниках и ряде частных лабораторий. Он позволяет избежать ненужного назначения антибиотиков при отрицательном результате и немедленно начать лечение при положительном.

Практическое замечание: выполнение мазка для RADT требует правильной техники — ватная палочка должна соприкоснуться непосредственно с поверхностью миндалин и задней стенкой глотки, а не только с языком или дёснами. При некачественном заборе материала даже качественный тест даёт ложноотрицательный результат. Если ребёнок очень болезненно реагирует на процедуру, предварительное нанесение местного анестетика-спрея значительно снижает дискомфорт.

3.2. Бактериологический мазок: «золотой стандарт»

Посев мазка из зева на питательные среды — «золотой стандарт» диагностики стрептококкового тонзиллита³. Его преимущество — высокая чувствительность (95–99%) и возможность определить чувствительность к антибиотикам. Недостаток — ожидание результата 24–48 часов.

Показания к бактериологическому мазку:

• Отрицательный быстрый тест при высокой клинической вероятности стрептококка.
• Рецидивирующие ангины (более 3–4 в год) для уточнения носительства или резистентности.
• При назначении неамоксициллиновых антибиотиков для контроля чувствительности.

Отдельная тема — носительство стрептококка. Часть детей является хроническими носителями БГСА в горле без каких-либо симптомов. У носителей стрептококк присутствует в мазке, но не вызывает воспаления и не требует лечения. Задача педиатра — разграничить истинный стрептококковый тонзиллит и носительство, поскольку последнее не повышает риск осложнений и антибиотик носителю не нужен.

3.3. Что не нужно сдавать при боли в горле

Родители нередко требуют «полное обследование» при боли в горле³. Ряд анализов при неосложнённом тонзиллите избыточен:

• Антистрептолизин-О (АСЛ-О) — показывает перенесённую стрептококковую инфекцию, но не подтверждает текущую. При остром тонзиллите АСЛ-О ещё не повышен (повышается через 1–3 недели). Не используется для диагностики острой инфекции.
• Клинический анализ крови — не позволяет надёжно отличить вирусный тонзиллит от бактериального. Высокий лейкоцитоз встречается и при вирусах (особенно при mononucleosis), и при бактериях.
• Посев на микрофлору с расширенной чувствительностью — при первом неосложнённом эпизоде не нужен.

Отдельный вопрос, который задают родители после перенесённой ангины: «Нужно ли сдать АСЛ-О для контроля?» Рутинный контроль АСЛ-О после каждого эпизода тонзиллита у здорового ребёнка не показан. Этот анализ назначается только при подозрении на осложнения: появление болей в суставах, отёков, изменение мочи через 1–4 недели после ангины. Отслеживать «динамику АСЛ-О» без клинических симптомов осложнений — не информативно и лишь создаёт тревогу.

Часть 4. Лечение боли в горле

4.1. Антибиотики при стрептококковом тонзиллите

При подтверждённом или высоковероятном стрептококковом тонзиллите назначается антибиотикотерапия⁴. Препарат первого выбора во всём мире — амоксициллин (или феноксиметилпенициллин). Стрептококк группы А остаётся полностью чувствительным к пенициллинам — ни одного достоверного случая резистентности к пенициллину у БГСА не зафиксировано.

Режим антибиотикотерапии:

• Амоксициллин — 50 мг/кг/сутки в 2–3 приёма, курс 10 дней. Сокращение курса до 5–7 дней увеличивает риск рецидива и недостаточной эрадикации стрептококка.
• Цефалоспорины I поколения (цефалексин) — альтернатива при непереносимости амоксициллина.
• Макролиды (азитромицин, кларитромицин) — только при подтверждённой аллергии на пенициллины; резистентность БГСА к макролидам в России составляет 15–20%.

Критически важный момент: курс антибиотика должен быть завершён полностью, даже если ребёнку лучше через 2–3 дня. Прерывание курса не устраняет бактерию полностью и повышает риск ревматической лихорадки.

Практический вопрос, который часто задают родители: «Ребёнок не может глотать таблетки — что делать?» Амоксициллин выпускается в форме суспензии для детей, которую легко принимать даже при выраженной боли в горле. Дозировку по весу рассчитывает педиатр; суспензию можно хранить в холодильнике после разведения 7–10 дней.

4.2. Симптоматическое лечение: что реально помогает

При любой боли в горле — вирусной или бактериальной — симптоматическое лечение облегчает состояние ребёнка⁴:

• Жаропонижающие и обезболивающие. Ибупрофен или парацетамол снижают температуру и значительно уменьшают боль в горле. Ибупрофен нередко более эффективен при интенсивной боли — за счёт противовоспалительного действия.
• Тёплое питьё. Тёплые напитки смягчают раздражённую слизистую и увлажняют горло. Чай с мёдом (у детей старше года), тёплый компот, тёплая вода с лимоном.
• Полоскание горла. Солевой раствор (1 чайная ложка соли на стакан тёплой воды), ромашка, мирамистин — снижают бактериальную нагрузку и уменьшают местное воспаление.
• Местные анестетики. Леденцы или спреи с лидокаином или бензокаином — дают кратковременное местное обезболивание. У детей 7–12 лет применимы, но с осторожностью; спреи лучше не использовать у детей до 6 лет из-за риска ларингоспазма.

Отдельно о питании при ангине: ребёнок с выраженной болью при глотании нередко отказывается есть. Не нужно настаивать на твёрдой пище — предлагайте мягкое и прохладное: мороженое (да, мороженое при ангине — вполне обоснованная мера, холод снижает отёк слизистой), йогурт, мягкие каши, суп-пюре, бананы. Главное — достаточное питьё для профилактики обезвоживания. После начала антибиотика и снижения температуры аппетит, как правило, возвращается уже через сутки.

4.3. Что не нужно при боли в горле

Ряд широко применяемых «народных» и фармацевтических средств при боли в горле не имеет доказательной базы или даже вреден⁴:

• Антибиотики при вирусном тонзиллите. Самая частая ошибка: назначение антибиотика «на всякий случай» при красном горле без подтверждения стрептококка. Вреда для ребёнка — нарушение микробиоты, побочные эффекты; польза — нулевая.
• Иммуностимуляторы, иммуномодуляторы. Интерферон, имудон, ИРС-19, лизобакт — не имеют доказательной базы при остром тонзиллите. Их применение не ускоряет выздоровление.
• Смазывание горла люголем. Неэффективно, может раздражать слизистую.
• Антибиотики местного действия (биопарокс и аналоги) — изъяты из оборота или ограничены в применении у детей из-за соотношения риск/польза.

Часть 5. Мифы о боли в горле у детей

Часть 6. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Сравнение вирусного и стрептококкового тонзиллита: ключевые признаки

Когда нужна срочная медицинская помощь:

Заключение

Боль в горле у школьника — симптом с широким спектром причин. Большинство случаев (70–80%) — вирусные и не требуют антибиотика. Стрептококковый тонзиллит составляет 15–30% случаев и требует полного 10-дневного курса амоксициллина.

Главный принцип: не назначать антибиотик «на глаз» — ни самостоятельно, ни по требованию. Красное горло с белым налётом может быть вирусным; горло без налёта может быть стрептококковым. Только осмотр педиатра в сочетании с быстрым тестом или мазком даёт достоверный ответ.

Простая памятка для родителей: если у ребёнка боль в горле с кашлем, насморком и умеренной температурой — скорее всего вирус, наблюдаем и лечим симптоматически. Если внезапное начало, высокая температура, выраженная боль при глотании без кашля — идём к педиатру, нужен тест. При назначенном антибиотике — 10 дней без перерывов. Признаки осложнений: невозможность глотать, изменение голоса, боли в суставах через 1–4 недели — повод для срочного обращения к врачу.

Источники

1. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит у детей». — М., 2022.
2. Shulman S.T. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis // Clinical Infectious Diseases. — 2012. — Vol. 55, № 10. — P. e86–102.
3. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. — London: NICE, 2018.
4. Американская академия педиатрии (AAP). Group A streptococcal infections: clinical practice guide. — Chicago: AAP, 2022.
5. Всемирная организация здравоохранения. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. — Geneva: WHO, 2020.
6. Баранов А.А. и др. Острый тонзиллит у детей: диагностика и лечение // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 2. — С. 28–37.
7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Стрептококковая инфекция у детей». — М., 2022.
8. Тonзиллэктомия у детей: показания и результаты // Российский педиатрический журнал. — 2022. — Т. 25, № 3. — С. 165–172.
9. Захарова И.Н. и др. Острый тонзиллофарингит у детей: тактика педиатра // Вопросы современной педиатрии. — 2022. — Т. 21, № 1. — С. 17–25.
10. Pelucchi C. et al. Guidelines for the management of acute sore throat // Clinical Microbiology and Infection. — 2012. — Vol. 18, Suppl. 1. — P. 1–28.
11. Paradise J.L. et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection // JAMA. — 2002. — Vol. 288, № 11. — P. 1350–1360.
12. Козлов Р.С. и др. Резистентность Streptococcus pyogenes к антибиотикам в России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2022. — Т. 24, № 1. — С. 8–16.
13. Linder J.A. et al. Antibiotic treatment of children with sore throat // JAMA. — 2005. — Vol. 294, № 18. — P. 2315–2322.
14. Российское общество оториноларингологов. Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит у детей». — М., 2021.
15. Bisno A.L. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis // Clinical Infectious Diseases. — 2002. — Vol. 35, № 2. — P. 113–125.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*