Описание

Энтеровирусы: общая характеристика

Энтеровирусы — это группа РНК-содержащих вирусов, относящихся к семейству пикорнавирусов (Picornaviridae). Название происходит от греческого enteron (кишечник), поскольку первичная репликация этих вирусов происходит в желудочно-кишечном тракте. Однако клинические проявления инфекции могут затрагивать самые разные органы и системы.

Существует более 100 серотипов энтеровирусов, патогенных для человека . Они подразделяются на следующие группы:

• Полиовирусы (3 типа) — возбудители полиомиелита

• Вирусы Коксаки группы А (23 типа) и группы В (6 типов)

• Эховирусы (31 тип)

• Нумерованные энтеровирусы (типы 68-71 и далее)

Энтеровирусы высокоустойчивы во внешней среде: сохраняют жизнеспособность в воде, на поверхностях, устойчивы к кислой среде желудка, действию эфира и многих дезинфектантов.

Эпидемиология и пути передачи

Энтеровирусные инфекции распространены повсеместно. В странах с умеренным климатом заболеваемость имеет четкую сезонность: пик приходится на лето и осень (с мая по октябрь). В тропических регионах инфекции регистрируются круглый год.

Источник инфекции — человек (больной манифестной или бессимптомной формой). Выделение вируса начинается за несколько дней до появления симптомов и может продолжаться в течение нескольких недель после выздоровления .

Механизмы и пути передачи:

1. Фекально-оральный (основной):

   • через загрязненную воду (включая купание в водоемах)

   • через инфицированные продукты питания (немытые овощи, фрукты)

   • через грязные руки, предметы обихода

2. Воздушно-капельный — при кашле, чихании, разговоре

3. Контактный — прямой контакт с поражениями кожи/слизистых

4. Вертикальный (трансплацентарно) — от матери плоду, особенно при инфицировании на поздних сроках беременности

Группы риска: дети раннего возраста (до 5 лет), лица с иммунодефицитными состояниями, люди в организованных коллективах (детские сады, школы).

Клинические проявления

Одной из главных особенностей энтеровирусных инфекций является полиморфизм клинической картины — один и тот же серотип может вызывать разные синдромы, и наоборот, разные серотипы могут вызывать сходные проявления.

Важно: До 80% всех энтеровирусных инфекций протекают бессимптомно или в стертой форме.

Неспецифическая лихорадочная форма («летний грипп»)

Наиболее частый вариант течения (до 10-14% от всех случаев). Характеризуется внезапным подъемом температуры до 38,5–40°C, которая держится в среднем 3 дня, и симптомами, напоминающими ОРВИ: головная боль, слабость, миалгии, боль в горле. Возможны тошнота, рвота, диарея.

Синдромы с преимущественным поражением слизистых оболочек и кожи

Герпангина — характеризуется внезапной лихорадкой, болью в горле, дисфагией. На мягком небе, небных дужках, задней стенке глотки появляются мелкие везикулы (пузырьки), которые затем превращаются в болезненные язвочки. Заживление происходит в течение 1-7 дней. Не имеет отношения к герпесвирусной инфекции.

Энтеровирусный везикулярный стоматит (синдром «рука-нога-рот») — наиболее частая манифестная форма у детей. Проявляется триадой: лихорадка, везикулезная сыпь на ладонях, подошвах и язвы в полости рта. Реже высыпания появляются на ягодицах и гениталиях.

Экзантема (сыпь) — при некоторых серотипах (особенно эховирусы) может появляться распространенная незудящая сыпь розеолезного или пятнисто-папулезного характера.

Неврологические формы

Серозный (асептический) менингит — наиболее частая тяжелая форма энтеровирусной инфекции. Чаще болеют дети. Характерно двухфазное течение: после начальной лихорадки наступает кратковременное улучшение, затем с новой волной температуры присоединяется менингеальная симптоматика. Проявления:

• интенсивная головная боль

• светобоязнь

• рвота, не приносящая облегчения

• ригидность затылочных мышц

• у детей младше 1 года — выбухание родничка, немотивированный крик, раздражительность

Течение обычно доброкачественное, спонтанное разрешение в течение 1-2 недель.

Энцефалит — встречается реже, может протекать тяжело, с судорогами, нарушением сознания.

Острый вялый миелит (ОВМ, Acute Flaccid Myelitis) — редкое, но крайне тяжелое осложнение, ассоциированное с энтеровирусом D68 (EV-D68) . Проявляется острой вялой слабостью одной или нескольких конечностей, поражением черепных нервов. В США и Европе отмечались вспышки в 2014, 2016, 2018 годах с двухгодичной периодичностью.

Кардиологические формы

Миокардит, перикардит — чаще вызываются вирусами Коксаки В. Проявляются болями в области сердца, одышкой, нарушениями ритма, признаками сердечной недостаточности. Может быть жизнеугрожающим, особенно у новорожденных.

Эпидемическая плевродиния (болезнь Борнхольма) — характеризуется острыми приступообразными болями в мышцах грудной клетки и верхней части живота, усиливающимися при дыхании и движении. Боли могут быть настолько интенсивными, что имитируют хирургическую патологию. Длительность приступа — от нескольких минут до часа, повторяются в течение нескольких дней.

Другие формы

Геморрагический конъюнктивит — острое начало с отеком век, слезотечением, светобоязнью, подконъюнктивальными кровоизлияниями. Чаще встречается в тропиках.

Кишечная форма — проявляется водянистой диареей (до 5-10 раз в сутки), тошнотой, рвотой, болями в животе. Хотя энтеровирусы первично реплицируются в кишечнике, гастроэнтерит как ведущий синдром встречается относительно редко.

Неонатальная инфекция

Отдельного внимания заслуживает энтеровирусная инфекция у новорожденных, которая развивается при перинатальном инфицировании. Заболевание может протекать как тяжелый сепсисоподобный синдром с полиорганной недостаточностью: гепатит (вплоть до фульминантной печеночной недостаточности), менингоэнцефалит, миокардит, пневмония, ДВС-синдром . Летальность при тяжелых формах высокая. При подозрении на энтеровирусную инфекцию у новорожденного требуется экстренная госпитализация и нередко лечение в ОРИТ.

Диагностика

Клиническая диагностика

Во многих случаях диагноз ставится на основании характерной клинической картины в сочетании с эпидемиологическими данными (сезонность, контакт с больным, наличие вспышки).

Лабораторная диагностика

Проводится в следующих ситуациях:

• тяжелые респираторные инфекции

• неврологические проявления (менингит, энцефалит, ОВМ)

• миокардит

• неонатальные инфекции

Материал для исследования зависит от клинической формы:

• При неврологических симптомах: ликвор (СМЖ), кал (2 образца), мазок из носоглотки

• При респираторных проявлениях: мазок из носоглотки/ротоглотки, бронхоальвеолярный лаваж

• При кожных высыпаниях: соскоб/мазок из поражений

Методы:

• ПЦР (полимеразная цепная реакция) — золотой стандарт, позволяет выявить РНК вируса в различных биологических средах с высокой чувствительностью и специфичностью

• Секвенирование (молекулярное типирование) — для определения конкретного серотипа (особенно при EV-D68, EV-A71, ОВМ)

• Серологические методы (ИФА) — определение антител IgM и IgG (имеют ретроспективное значение)

• Вирусологическое исследование (посев на культуре клеток) — классический метод, но длительный (до 10-18 дней)

Лечение

Специфической противовирусной терапии с доказанной эффективностью при энтеровирусных инфекциях не существует.

Основные принципы лечения

1. Симптоматическая терапия:

   • Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при температуре >38,5°C

   • Обезболивающие при выраженном болевом синдроме

   • Антигистаминные препараты при зуде сыпи

2. Поддерживающая терапия:

   • Регидратация (оральная или внутривенная) при кишечных проявлениях и лихорадке для профилактики обезвоживания

   • Полоскание горла антисептиками при герпангине

   • Обработка кожных высыпаний (при зуде)

3. Антибиотики назначаются только при присоединении бактериальной инфекции (вирусные инфекции антибиотиками не лечатся)

4. Иммуномодуляторы и витамины — применяются в комплексной терапии по назначению врача, доказательная база ограничена

Лечение тяжелых форм

• Менингит, энцефалит, миокардит, неонатальный сепсис — лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, поддерживающая терапия, мониторинг витальных функций

• Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) — могут применяться у новорожденных и пациентов с гуморальным иммунодефицитом

• Экспериментальная терапия: в единичных случаях при жизнеугрожающих неонатальных инфекциях применялся противовирусный препарат покапавир (Pocapavir) по программе сострадательного использования — зарегистрированы случаи полного выздоровления, однако препарат не лицензирован ни в одной стране для лечения энтеровируса

Антибиотики назначаются только при присоединении бактериальной инфекции (вирусные инфекции антибиотиками не лечатся).

Профилактика

Неспецифическая профилактика (единственно доступная)

Поскольку вакцины против неполиомиелитных энтеровирусов не существует (за исключением вакцин против полиомиелита), основой профилактики являются меры личной гигиены:

Рекомендации:

• Тщательное мытье рук с мылом после посещения туалета, перед едой, после возвращения с улицы

• Употребление только кипяченой или бутилированной воды

• Тщательное мытье овощей, фруктов, зелени (можно с мылом)

• Купание только в разрешенных, оборудованных местах, избегая заглатывания воды

• Избегание контакта с людьми, имеющими признаки инфекции (сыпь, лихорадка, кашель)

• Регулярная влажная уборка и проветривание помещений

В очаге инфекции:

• Изоляция больного на весь острый период

• Выделение отдельной посуды, полотенец, предметов гигиены

• Дезинфекция поверхностей

Прогноз

У подавляющего большинства пациентов энтеровирусная инфекция заканчивается полным выздоровлением в течение 1-2 недель.

Однако прогноз может быть серьезным при:

• Неонатальных инфекциях (особенно при миокардите и фульминантном гепатите)

• Тяжелых менингоэнцефалитах

• Остром вялом миелите (ОВМ) — у значительной части детей сохраняется стойкий неврологический дефицит

• Инфекциях у пациентов с гуморальным иммунодефицитом (агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия, терапия ритуксимабом) — у них могут развиваться хронические, длительно персистирующие инфекции

Резюме