Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, с которой сталкивается едва ли не каждая семья со школьником: ребёнок жалуется на боли в животе. Иногда — перед школой, иногда — после еды, иногда — в самый неожиданный момент. Органической причины найти не удаётся, врач говорит «всё в норме», а живот продолжает болеть. Это симуляция? «Нервы»? Или всё-таки что-то пропустили?

Мы разберём основные причины болей в животе у детей 7–12 лет — функциональные (психосоматические) и органические, объясним, как их различить, какие признаки должны насторожить и потребовать немедленного обследования, и расскажем, что реально помогает при функциональных болях. В конце — традиционное краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Почему болит живот: анатомия и типы боли

1.1. Как ребёнок воспринимает боль в животе

Прежде чем разбираться в причинах, важно понять одну принципиальную особенность: брюшная полость — «немая» с точки зрения нервной системы зона¹. Внутренние органы живота иннервируются вегетативной нервной системой и практически не имеют «картографии» в коре головного мозга — в отличие от кожи, где мы можем точно указать, где именно больно.

Именно поэтому дети (и взрослые) нередко не могут точно локализовать боль в животе. «Болит вот тут» — и ребёнок указывает на пупок, хотя источник боли может находиться в любом отделе брюшной полости. Разлитая боль вокруг пупка — одна из наиболее типичных жалоб у школьников, и она встречается как при функциональных, так и при органических причинах.

Важно также понимать: боль в животе у ребёнка — всегда субъективный опыт. Дети не симулируют боль сознательно. Даже если органической причины не обнаружено, это не означает, что ребёнок «притворяется». Функциональная боль — настоящая боль, только механизм её возникновения иной.

1.2. Функциональные и органические причины: базовое разграничение

В клинической практике боли в животе у детей делят на два большие класса¹.

Органические причины — когда боль обусловлена структурным или биохимическим нарушением: воспалением, инфекцией, механическим препятствием, опухолью, аномалией развития. К ним относятся аппендицит, гастрит, язвенная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, инфекции мочевыводящих путей, кишечные инфекции, паразитозы и другие.

Функциональные причины — когда никакого структурного нарушения не обнаруживается, но боль тем не менее реальна и повторяется. Механизм функциональной боли — нарушение регуляции взаимодействия кишечника и мозга, повышенная висцеральная чувствительность (кишечник реагирует болью на стимулы, которые в норме не болезненны) и влияние психологических факторов на работу желудочно-кишечного тракта.

По данным исследований, функциональные нарушения составляют около 80–90% всех рецидивирующих болей в животе у детей школьного возраста, тогда как органические причины — 10–20%¹.

1.3. Ось «кишечник — мозг»: почему стресс вызывает боль в животе

Кишечник — это не просто трубка для переваривания пищи. Он содержит около 500 миллионов нейронов и нередко называется «вторым мозгом» — энтеральная нервная система кишечника работает полуавтономно, но постоянно обменивается сигналами с головным мозгом через блуждающий нерв².

При стрессе, тревоге или страхе мозг посылает кишечнику сигналы через симпатическую нервную систему. Кишечник в ответ может изменить свою моторику (ускорить или замедлить), стать более чувствительным к растяжению и давлению, усилить секрецию желудочного сока. Всё это создаёт реальные физические ощущения — боль, дискомфорт, тошноту, позывы к стулу.

Ключевое понятие при функциональных болях — висцеральная гиперчувствительность: состояние, при котором кишечник болезненно реагирует на стимулы (растяжение газами, перистальтические волны), которые в норме не воспринимаются как болезненные. Именно поэтому одни дети совершенно не замечают, как работает их кишечник, а другие испытывают боль при тех же физиологических процессах. Висцеральная гиперчувствительность — не «выдуманная» проблема: она измеряется в лабораторных условиях и является биологическим субстратом функциональных болей.

У детей школьного возраста стрессоры многочисленны: контрольные, конфликты с одноклассниками, страх неудачи, перемены в семье, высокие ожидания. И кишечник реагирует на них с завидной чёткостью — иногда в прямом смысле, без промедления.

Часть 2. Функциональные боли в животе у школьников

2.1. Функциональные расстройства по Римским критериям

Международная классификация функциональных желудочно-кишечных расстройств у детей основана на так называемых Римских критериях IV (Rome IV) — консенсусе гастроэнтерологов 2016 года². Среди наиболее распространённых функциональных состояний у детей 7–12 лет:

• Функциональная боль в животе — неуточнённая (FBAP-NOS): повторяющаяся боль в животе, не укладывающаяся в критерии других функциональных расстройств. Встречается у 10–15% детей школьного возраста.
• Синдром раздражённого кишечника (СРК): повторяющаяся боль в животе, связанная с изменением частоты или формы стула (диарея, запор или их чередование). Встречается у 8–14% школьников.
• Функциональная диспепсия: боль или дискомфорт в верхней части живота, ощущение переполнения после еды, раннее насыщение. Встречается у 5–8% детей.
• Функциональные запоры: нечастый, твёрдый или болезненный стул без органической причины.

2.2. Признаки функциональных болей у детей

Клинические паттерны, характерные для функциональных болей у детей 7–12 лет²:

• Боль локализуется преимущественно вокруг пупка, диффузная, плохо определимая.
• Боль возникает в определённые ситуативные моменты: перед школой, перед контрольной, после конфликта, в воскресенье вечером — но не ночью (ночные боли настораживают).
• Боль не нарушает сон — ребёнок засыпает нормально и не просыпается от боли.
• Боль исчезает после отдыха, смены обстановки, каникул.
• Ребёнок нормально растёт, нет потери веса, нет лихорадки, нет крови в стуле.
• Боль часто сопровождается другими функциональными симптомами: головными болями, усталостью, тошнотой без рвоты.

2.3. Психологические факторы: тревога, стресс, семейная динамика

У детей с рецидивирующими функциональными болями в животе значительно выше уровень тревожности, чем у здоровых сверстников². Это не означает, что «причина — в голове» в пренебрежительном смысле. Это означает, что тревожная нервная система буквально снижает болевой порог кишечника через ось «мозг — кишечник».

Типичные психологические факторы, ассоциированные с функциональными болями у школьников:

• Академическое давление и перфекционизм — боли нарастают в периоды контрольных, олимпиад.
• Буллинг или социальные конфликты в классе.
• Тревожное расстройство — особенно тревога разлучения или генерализованная тревога.
• Депрессия у ребёнка.
• Семейные стрессоры — конфликты, развод, болезнь родственника.
• Семейная история функциональных болей — дети родителей с СРК или функциональной диспепсией имеют более высокий риск.

Исследования показывают любопытную закономерность: если родители реагируют на боль в животе у ребёнка очень тревожно, обеспечивая освобождение от школы и повышенное внимание при каждом эпизоде, это непреднамеренно подкрепляет болевое поведение — даже без сознательной симуляции. Это не вина родителей, а нейробиологический механизм обучения.

Часть 3. Органические причины: что исключить в первую очередь

3.1. Хеликобактерная инфекция и гастрит

Helicobacter pylori — бактерия, поражающая слизистую желудка, — является одной из наиболее частых органических причин болей в верхней части живота у школьников³. В России распространённость Н. pylori среди детей остаётся высокой — около 40–60% к школьному возрасту.

Характерные признаки хеликобактерного гастрита:

• Боль в верхней части живота — в эпигастрии (под ложечкой), нередко натощак.
• Тошнота, особенно утром.
• Ощущение переполнения после еды, отрыжка.
• Боль уменьшается или усиливается после еды (в зависимости от локализации поражения).

Диагностика: дыхательный уреазный тест, антиген H. pylori в кале или биопсия при эндоскопии. Лечение: эрадикационная терапия (комбинация антибиотиков и ИПП).

Важный нюанс: у детей H. pylori-ассоциированный гастрит встречается реже как причина болей, чем принято думать. Многие дети со случайно обнаруженным H. pylori не имеют никаких симптомов — и лечения в таких случаях не требуется. Показаниями к эрадикации у детей являются: подтверждённая язвенная болезнь, MALT-лимфома желудка, железодефицитная анемия, резистентная к препаратам железа. Боли в животе без этих показаний — не самостоятельное показание к немедленному лечению.

3.2. Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), особенно пиелонефрит, нередко проявляются болями в животе у детей — а не классическими «поясничными» болями, как у взрослых³. У девочек риск ИМП значительно выше. Клиническая картина может быть нетипичной: боль в животе или боку, субфебрильная температура, учащённое или болезненное мочеиспускание.

Простое исследование — общий анализ мочи с осадком — позволяет быстро исключить или подтвердить ИМП. Этот анализ должен быть частью базового обследования при рецидивирующих болях в животе у детей.

3.3. Паразитозы

Лямблиоз — одна из наиболее частых паразитарных инфекций у детей школьного возраста в России³. Лямблии колонизируют тонкий кишечник и вызывают:

• Повторяющиеся боли в животе, преимущественно в области пупка и правом подреберье.
• Неустойчивый стул — чередование диареи и нормального стула.
• Вздутие живота, урчание.
• Тошнота, снижение аппетита.
• Иногда — кожные аллергические реакции.

Диагностика: анализ кала на цисты лямблий (желательно 3-кратный с интервалом 3–5 дней), ИФА крови на антитела, ПЦР кала. Лечение — антипаразитарные препараты.

3.4. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)

Болезнь Крона и язвенный колит — хронические воспалительные заболевания кишечника — могут дебютировать в школьном возрасте³. Именно детские гастроэнтерологи отмечают: ВЗК нередко долго не диагностируются, потому что их принимают за «функциональные боли».

Признаки, позволяющие заподозрить ВЗК у ребёнка:

• Боли в животе в сочетании с хронической диареей (более 4 недель).
• Кровь или слизь в стуле.
• Потеря веса или задержка физического развития без явных причин.
• Хроническая усталость, субфебрилитет.
• Внекишечные проявления: боли в суставах, кожные высыпания, язвы во рту.

3.5. Целиакия

Целиакия — аутоиммунная непереносимость глютена — нередко проявляется у детей неспецифическими болями в животе, диареей, задержкой роста и утомляемостью³. Диагностика: антитела IgA к тканевой трансглютаминазе (анти-ТТГ IgA) + общий IgA в сыворотке. При положительных антителах — биопсия слизистой тонкого кишечника.

Часть 4. Красные флаги: когда боль требует срочного обследования

4.1. Симптомы, требующие немедленной медицинской помощи

Педиатры выделяют группу симптомов — «красные флаги» (warning signs), — при которых нельзя ждать и наблюдать⁴. Они указывают на потенциально опасные органические причины, требующие срочной оценки:

• Острая, нарастающая боль в правом нижнем квадранте живота — возможный аппендицит. При нарастании боли в течение 2–3 часов, особенно с температурой и рвотой — немедленно в скорую.
• Боль сопровождается напряжением мышц живота (живот «твёрдый как доска») — признак раздражения брюшины, хирургическая ситуация.
• Кровь в стуле — видимая (красная кровь) или скрытая. Требует обследования.
• Рвота с кровью или «кофейной гущей» — возможное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Скорая немедленно.
• Сильная боль в животе, прерывающая игру и сон — в отличие от функциональных болей, которые во сне не беспокоят.
• Выраженное вздутие живота с отсутствием газов и стула — возможная непроходимость кишечника.

4.2. Тревожные признаки при хронических болях

При рецидивирующих болях в животе (продолжительностью более 2 месяцев) следующие признаки требуют углублённого обследования⁴:

• Боль будит ребёнка ночью или не позволяет заснуть.
• Боль локализована не вокруг пупка, а в правом подреберье, правой подвздошной области, в боку.
• Дисфагия — затруднение глотания.
• Необъяснённая потеря веса (более 5% от исходного за 3 месяца).
• Задержка физического развития — замедление или остановка роста.
• Стойкая диарея (более 4 недель) или хронические запоры, не поддающиеся диетической коррекции.
• Лихорадка, не связанная с явными инфекциями, повторяющаяся без ясной причины.
• Семейный анамнез ВЗК, целиакии, онкологических заболеваний ЖКТ.

Часть 5. Диагностика: с чего начать

5.1. Первичное обследование у педиатра

При первом обращении по поводу болей в животе педиатр проводит базовую оценку⁴:

• Подробный сбор анамнеза: характер, локализация, время возникновения боли, связь с едой и стулом, сопутствующие симптомы, психологический контекст.
• Физикальный осмотр: пальпация живота, оценка напряжения мышц, болезненных точек, размеров печени и селезёнки.
• Измерение роста и веса с оценкой динамики по перцентилям.
• Базовые анализы: общий анализ крови (воспаление, анемия), общий анализ мочи (ИМП), кал на яйца глистов и цисты лямблий, СОЭ и СРБ при подозрении на органическую патологию.

При выявлении «красных флагов» или отклонений в базовых анализах — направление к детскому гастроэнтерологу.

5.2. Дополнительное обследование при подозрении на органику

По показаниям гастроэнтеролог может назначить⁴:

• УЗИ органов брюшной полости — оценка печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, лимфоузлов.
• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — при болях в верхней части живота, подозрении на гастрит, язву, рефлюкс или целиакию.
• Колоноскопия — при подозрении на ВЗК или длительной диарее с кровью.
• Водородный дыхательный тест — для исключения лактазной недостаточности и синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).
• Серологический скрининг на целиакию: анти-ТТГ IgA + общий IgA.
• Дыхательный тест или антиген H. pylori в кале.
• УЗИ почек и мочевого пузыря при рецидивирующих ИМП.

Часть 6. Лечение функциональных болей: что работает

6.1. Психологические подходы: главный инструмент

При подтверждении функциональной природы болей главным инструментом лечения являются психологические вмешательства². Это не означает «это всё в голове — иди к психологу». Это означает, что механизм боли — в нарушении регуляции оси «мозг — кишечник», и именно там нужно работать.

Методы с наибольшей доказательной базой:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — обучение ребёнка изменять катастрофизирующие мысли о боли, справляться с тревогой, использовать техники расслабления. По данным мета-анализов, КПТ снижает интенсивность функциональных болей у детей в 70–75% случаев.
• Обучение родителей — изменение реакции родителей на боль: не катастрофизировать и не избыточно опекать при каждом эпизоде (это подкрепляет болевое поведение), но и не отмахиваться. Нейтральное, поддерживающее присутствие — оптимальная позиция.
• Методы биологической обратной связи и релаксации — диафрагмальное дыхание, прогрессивная мышечная релаксация, визуализация. Хорошо работают у детей 8–12 лет, легко обучаются за несколько занятий.
• Гипнотерапия (специализированная, для детей) — в ряде рандомизированных исследований показала высокую эффективность при СРК у детей.

Что могут сделать родители уже сейчас, не дожидаясь специалиста: спокойно, без тревоги и без драматизации, поговорить с ребёнком о том, что происходит в его жизни — в школе, с друзьями, в семье. Иногда ребёнок сам не осознаёт связи между стрессом и болью в животе. Доброжелательный разговор без давления («живот болит — значит, что-то беспокоит тебя; давай поговорим») нередко сам по себе снижает интенсивность симптомов — потому что снижает уровень тревоги.

6.2. Диетические подходы

При функциональных болях определённые диетические изменения могут снизить интенсивность симптомов³:

• Диета с низким содержанием FODMAP (ферментируемые олиго-, ди- и моносахариды, полиолы) — временное ограничение продуктов, вызывающих газообразование и вздутие. Применяется при СРК с доказанной эффективностью, но требует контроля диетолога, чтобы не создать нутритивные дефициты.
• Регулярный режим питания без больших перерывов между приёмами пищи — важен при функциональной диспепсии.
• Достаточное потребление клетчатки и воды — при функциональных запорах.
• Пробиотики — отдельные штаммы (Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium infantis) имеют умеренную доказательную базу при СРК у детей.

6.3. Медикаментозная терапия: вспомогательная роль

При функциональных болях лекарства играют вспомогательную, а не ведущую роль². Используются:

• Спазмолитики (мебеверин, дротаверин) — кратковременное облегчение при спастических болях.
• Антациды и ИПП — при функциональной диспепсии с изжогой.
• Слабительные осмотического типа (лактулоза, макрогол) — при функциональных запорах.
• Трициклические антидепрессанты в низких дозах (амитриптилин) — при тяжёлых, инвалидизирующих функциональных болях у детей старше 10 лет, резистентных к другим методам, только по назначению специалиста.

Часть 7. Мифы о болях в животе у детей

Часть 8. Пошаговый план для родителей

Таблица 1. Функциональные vs органические боли в животе у ребёнка 7–12 лет: ориентиры

Когда нужна срочная или неотложная помощь:

Заключение

Боль в животе у ребёнка 7–12 лет — симптом с широким спектром причин. В большинстве случаев (80–90%) она имеет функциональную природу: кишечник реагирует на стресс, тревогу и перегрузку через хорошо задокументированную ось «мозг — кишечник». Функциональная боль не менее реальна, чем органическая, — она требует психологической поддержки, а не обесценивания.

Тем не менее органические причины — гастрит с H. pylori, ИМП, лямблиоз, целиакия, ВЗК — необходимо исключить при первичном обследовании. «Красные флаги» — ночные боли, кровь в стуле, потеря веса, острый живот — требуют немедленного или срочного обращения к врачу.

Ключевой принцип: не игнорировать боль, не катастрофизировать и не заниматься самолечением без диагностики. Педиатр как первый шаг — всегда правильное решение.

Источники

1. Союз педиатров России. Клинические рекомендации «Функциональные расстройства органов пищеварения у детей». — М., 2022.
2. Drossman D.A. et al. Rome IV — Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. — Raleigh: Rome Foundation, 2016.
3. ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition). Guidelines on chronic abdominal pain in children // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2022. — Vol. 74, № 3. — P. 335–348.
4. American Academy of Pediatrics (AAP). Evaluation of the child with recurrent abdominal pain. — Chicago: AAP, 2021.
5. Korterink J.J. et al. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders // PLoS One. — 2015. — Vol. 10, № 5. — P. e0126982.
6. Vlieger A.M. et al. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain // Gastroenterology. — 2007. — Vol. 133, № 5. — P. 1430–1436.
7. Всемирная организация здравоохранения. ICD-11 — функциональные расстройства органов пищеварения. — Geneva: WHO, 2022.
8. Захарова И.Н. и др. Функциональные боли в животе у детей: диагностика и тактика // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № 4. — С. 55–64.
9. Levy R.L. et al. Biopsychosocial model of functional gastrointestinal disorders // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2011. — Vol. 52, Suppl. 2. — P. S3–9.
10. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. — London: NICE, 2022.
11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Целиакия у детей». — М., 2022.
12. Rosen J.M. et al. Abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in pediatric patients // Pediatric Annals. — 2017. — Vol. 46, № 4. — P. e141–146.
13. Laird K.T. et al. Short- and long-term efficacy of psychological therapies for irritable bowel syndrome // Clinical Gastroenterology and Hepatology. — 2016. — Vol. 14, № 7. — P. 937–947.
14. Российское общество детских гастроэнтерологов. Клинические рекомендации «Синдром раздражённого кишечника у детей». — М., 2022.
15. Hyman P.E. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130, № 5. — P. 1519–1526.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*