Здравствуйте, друзья!  В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых распространённых и при этом самых эмоционально нагруженных вирусных инфекций — о генитальном герпесе. По данным Всемирной организации здравоохранения, вирусом простого герпеса 2 типа (главным возбудителем генитального герпеса) инфицировано около 13% людей в мире в возрасте 15-49 лет. Вместе с генитальной инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа (раньше считавшимся «оральным», но сейчас всё чаще вызывающим именно генитальный герпес), общее число инфицированных среди взрослого населения по разным данным достигает 20-30%. То есть это очень частая инфекция, и многие женщины — носительницы вируса, даже не подозревая об этом.

Главная сложность темы — двойная. С одной стороны, генитальный герпес — это пожизненная инфекция: вирус навсегда остаётся в нервных узлах, и его нельзя «вылечить» в традиционном смысле — изгнать из организма. С другой стороны, современная медицина позволяет полностью контролировать симптомы: при адекватной терапии большинство пациенток живут полноценной жизнью, без обострений или с очень редкими и быстро проходящими эпизодами. Парадокс в том, что эмоциональная нагрузка от диагноза часто оказывается значительнее, чем медицинская: женщины переживают шок, обиду на партнёра, страх перед будущими отношениями, тревогу о возможной беременности — даже когда сама инфекция уже хорошо контролируется лекарствами.

Особенно болезненно то, что вокруг герпеса накопилось огромное количество мифов и стигматизирующих представлений. «Это болезнь грязных», «после этого никто не захочет со мной отношений», «теперь я не смогу родить здоровых детей», «обязательно будут постоянные обострения всю жизнь» — типичные тревожные мысли, не имеющие ничего общего с реальностью. Большинство этих страхов рассеиваются при грамотной информации о современных возможностях диагностики, лечения и профилактики передачи. Эта статья — попытка дать спокойную, точную картину: что такое генитальный герпес, как он живёт в организме, как современная медицина позволяет с ним справляться, и как строить полноценную жизнь с этим диагнозом.

Мы поговорим о том, что такое вирус простого герпеса, как он попадает в организм и почему остаётся в нём навсегда. Подробно разберём первичную инфекцию, рецидивы и периоды «спячки» вируса. Расскажем о симптомах — типичных и атипичных, объясним, почему у многих пациенток картина стёртая. Обсудим диагностику — какие тесты использовать в разных ситуациях, как читать результаты серологии. Подробно поговорим о лечении — какие препараты эффективны, в чём разница эпизодической и супрессивной (постоянной) терапии, что делать при частых рецидивах. Особое внимание уделим практическим аспектам — как защитить партнёра, как вести беременность при герпесе, как минимизировать риск передачи ребёнку. Объясним простыми словами все термины — вирус простого герпеса 1 и 2 типа, латентность, реактивация, ацикловир, валацикловир, фамцикловир, IgG и IgM, асимптоматическое выделение вируса. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое генитальный герпес и как он устроен

Прежде чем разбирать клиническую картину и лечение, важно понять, что именно представляет собой вирус простого герпеса и как он живёт в человеческом организме. Эти знания помогают понять, почему генитальный герпес ведёт себя именно так, как ведёт.

1.1. Возбудитель — две родственные «версии» одного вируса

Генитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV) — это близкий родственник многих других «герпесвирусов», поражающих человека (вирус ветряной оспы, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и другие)¹. Вирусы этого семейства имеют общую важную особенность — способность «прятаться» в нервных клетках после первичного заражения и сохраняться там пожизненно.

Существуют два главных типа вируса простого герпеса, важных для человека. Вирус простого герпеса 1 типа (HSV-1) — традиционно считался возбудителем «орального» герпеса, проявляющегося высыпаниями на губах («простуда на губах»). Заражение HSV-1 обычно происходит в детстве, через слюну, поцелуи, общую посуду. К 30-40 годам в популяции инфицировано 50-80% людей, в зависимости от региона.

Вирус простого герпеса 2 типа (HSV-2) — традиционно считался «генитальным», передающимся при половых контактах. Распространённость в популяции — около 13% в мире, по разным регионам — от 5 до 30%.

В реальности картина сложнее. Оба типа вируса могут поражать оба «излюбленных» места — губы и половые органы. HSV-1 всё чаще вызывает именно генитальный герпес — особенно у молодых людей, часто практикующих оральный секс. По современным данным, в развитых странах до половины случаев первичного генитального герпеса вызывается именно HSV-1, не HSV-2. Это важное эпидемиологическое изменение последних десятилетий. Клинически тип вируса влияет на частоту рецидивов: при генитальной локализации HSV-2 даёт более частые рецидивы (6-7 эпизодов в год в среднем), HSV-1 — менее частые (1-2 эпизода в год). Это связано с тем, что каждый из них «предпочитает» своё «родное» место — HSV-1 более активен в лицевой области, HSV-2 — в гениталиях.

1.2. Как вирус попадает в организм и где «живёт»

Передача вируса простого герпеса происходит при прямом контакте — кожи со слизистой, слизистой со слизистой². Главный путь передачи генитального герпеса — половой контакт (вагинальный, оральный, анальный). Заразиться от поверхностей (полотенце, сиденье унитаза, общая ванна) практически невозможно — вирус быстро погибает вне организма.

Что важно знать о передаче — она возможна не только во время «активного» обострения с высыпаниями. Существует асимптоматическое выделение вируса (вирусологическая активация без видимых признаков): инфицированный человек может выделять вирус с поверхности кожи и слизистых, не имея никаких симптомов в этот момент. Это происходит в течение 6-10% всех дней у человека с HSV-2, и около 3-4% дней при HSV-1. Большинство случаев передачи в парах происходит именно в эти бессимптомные периоды — то есть нельзя «полностью защититься» от партнёра только избегая контактов в обострениях.

После проникновения вирус заражает клетки кожи и слизистых в месте контакта. Здесь он размножается, что и вызывает классические высыпания при первичной инфекции. Но самое важное — вирус не остаётся только в этом месте. По нервным окончаниям он «поднимается» к нервным узлам (ганглиям) спинного мозга — для генитального герпеса это сакральные ганглии. И здесь, в нервных клетках, вирус устраивается «на постоянное место жительства».

1.3. Латентность и реактивация — почему вирус остаётся навсегда

Здесь — самая важная и часто неправильно понимаемая особенность всех герпесвирусов: пожизненная латентность³. После острой первичной инфекции организм формирует иммунный ответ, который подавляет вирус в коже и слизистых, и видимые симптомы проходят. Но в нервных клетках вирус остаётся — в особом состоянии «спячки», когда он не размножается, не выделяется наружу и не вызывает симптомов. Иммунная система не может его «достать» в нервных клетках, потому что эти клетки — особые, иммунитет в них работает иначе.

Это пожизненное состояние. Современная медицина не имеет средств, способных удалить вирус из нервных клеток — пока что это технически невозможно. Любые рекламные обещания «полностью излечить герпес» — заведомая ложь.

Время от времени вирус «просыпается» — этот процесс называется реактивацией. Из нервных клеток он по нервным волокнам возвращается обратно в кожу и слизистые в той же области, где была первичная инфекция, и снова начинает размножаться. Это и вызывает рецидив генитального герпеса — обострение с высыпаниями. После того как иммунный ответ снова подавляет вирус в коже, обострение проходит, и вирус возвращается в «спячку» в нервных клетках.

Что вызывает реактивацию? Любое снижение иммунитета или сильный стресс для организма: переохлаждение, перегревание, простуда, ОРВИ, грипп, период менструации, беременность, стресс психологический, недосыпание, чрезмерная физическая нагрузка, травма в области половых органов, иммунодефицит, приём иммунодепрессантов. У части людей рецидивы происходят без видимой причины. Частота рецидивов очень индивидуальна — от одного эпизода в несколько лет до ежемесячных обострений. У большинства людей с HSV-2 в первый год после первичной инфекции происходит 4-8 эпизодов, в последующие годы их количество обычно постепенно уменьшается. У многих женщин рецидивы становятся реже, легче и короче по мере того, как иммунная система «приспосабливается» к вирусу.

1.4. Главное правило

Часть 2. Клиническая картина — первичная инфекция и рецидивы

Картина генитального герпеса принципиально различается в первый эпизод (первичную инфекцию) и при последующих обострениях. Эти различия важно знать.

2.1. Первичный эпизод — обычно самый тяжёлый

Первичная инфекция у иммунологически «наивной» к герпесу женщины (не встречавшейся с вирусом ранее) обычно протекает наиболее тяжело⁵. Это связано с тем, что организм впервые сталкивается с вирусом, иммунный ответ ещё не сформирован, и заболевание развивается «в полную силу».

Через 2-12 дней (в среднем 4-7) после инфицирующего контакта появляются предвестники: жжение, покалывание, иногда зуд в области, где скоро появятся высыпания. Часто — общие симптомы интоксикации: повышение температуры до 38-39 °C, головная боль, мышечные боли, общая слабость, увеличение паховых лимфоузлов (болезненных). Эти общие симптомы у части пациенток принимают за «грипп» или ОРВИ — и пропускают первый признак того, что развивается герпес.

Затем появляются характерные высыпания. Это группы мелких пузырьков с прозрачным или слегка мутным содержимым на покрасневшем основании. Размер пузырьков — 1-3 мм, расположены они группами. Локализация при генитальном герпесе у женщин — большие и малые половые губы, преддверие влагалища, вход во влагалище, иногда — стенки влагалища, шейка матки, область промежности, иногда — анус. При вовлечении мочеиспускательного канала — болезненность при мочеиспускании, иногда настолько сильная, что женщина боится мочиться.

Пузырьки очень болезненны. Через несколько дней (обычно 2-4) пузырьки лопаются, на их месте образуются эрозии — мокнущие болезненные участки. Эрозии постепенно покрываются корочками (на коже) или эпителизируются (на слизистых). Полное заживление занимает 10-21 день при первичной инфекции — это намного дольше, чем при последующих рецидивах.

Помимо местных и общих симптомов, при тяжёлой первичной инфекции возможны другие проявления. Сильная диспареуния — невозможность половой жизни из-за болезненности. Дизурия и иногда задержка мочи из-за боли при мочеиспускании. Парестезии (необычные ощущения) в области бёдер и ягодиц — из-за вовлечения сакральных ганглиев. У части пациенток — асептический менингит с головной болью, светобоязнью, тошнотой (это редкое, но возможное осложнение, требующее госпитализации).

При HSV-1 первичный эпизод обычно протекает несколько легче, чем при HSV-2 — менее выраженные общие симптомы, более быстрое заживление.

2.2. Непервичные эпизоды и атипичные формы

Не у всех первое в жизни обострение генитального герпеса бывает таким ярким⁶. Существует ситуация, которую медики называют «непервичный первый эпизод»: у женщины уже есть антитела к HSV-1 (потому что она ещё в детстве перенесла оральный герпес или его субклинические формы), и при заражении генитальной формой HSV-2 имеющийся «частичный» иммунитет смягчает картину. В таких случаях первый эпизод генитального герпеса может быть значительно легче, чем «классический» — без выраженных общих симптомов, с менее обширными высыпаниями, с более быстрым выздоровлением.

Это создаёт диагностическую проблему: иногда невозможно с уверенностью отличить «непервичный первый эпизод» от рецидива у женщины с ранее не диагностированным герпесом. И серологические тесты могут давать «промежуточные» результаты, не позволяющие чётко определить, когда было заражение.

Существуют также атипичные формы первичной инфекции. У части женщин классических пузырьковых высыпаний нет — есть только эрозии или трещины слизистой, иногда напоминающие «травмы» от полового акта. Иногда есть только дискомфорт, лёгкое жжение, небольшое раздражение в области вульвы — без явных высыпаний. Такие формы часто не диагностируются как герпес, и пациентка может годами носить инфекцию, не подозревая об этом.

У части пациенток первый эпизод инфекции вообще проходит бессимптомно. По разным данным, до половины случаев генитального герпеса протекает без распознанного «первичного эпизода» — то есть человек узнаёт об инфекции случайно (при обследовании на ИППП, при первом «настоящем» рецидиве через месяцы или годы, при выявлении у партнёра).

2.3. Рецидивы — обычно мягче первой инфекции

При рецидивах генитального герпеса картина обычно значительно мягче, чем при первичной инфекции⁷. Общих симптомов (лихорадки, увеличения лимфоузлов) часто нет совсем или они выражены слабо. Высыпания меньше по площади и количеству пузырьков, заживление быстрее — обычно 5-10 дней против 10-21 при первой инфекции.

У многих женщин есть характерные продромальные явления — за несколько часов или 1-2 дня до появления высыпаний возникает локальный зуд, жжение, покалывание, иногда — тянущие ощущения внизу живота или в пояснице (по ходу нервных корешков, вдоль которых вирус «спускается» из ганглиев). По этим продромальным симптомам можно «поймать» начинающийся рецидив и сразу начать противовирусную терапию — это значительно сокращает длительность и тяжесть эпизода.

Локализация рецидивов обычно та же или близкая к месту первичной инфекции (в той же иннервационной зоне) — потому что вирус «спускается» к коже и слизистым по тем же нервным волокнам. У одной женщины рецидивы могут быть всегда на одном и том же месте — например, всегда на правой большой половой губе.

Частота рецидивов индивидуальна. В первый год после первичной инфекции HSV-2 в среднем бывает 4-8 эпизодов. Со временем (через 1-2 года и больше) частота обычно уменьшается. У 20-30% пациенток рецидивы редкие — менее 4 раз в год. У 10-15% — частые, более 6-10 раз в год. У небольшой части пациенток — постоянно, ежемесячно.

При HSV-1 в генитальной локализации частота рецидивов значительно меньше — в среднем 1-2 эпизода в год. Это важная информация для пациенток с впервые диагностированным генитальным герпесом — если выявлен HSV-1, прогноз по частоте обострений значительно лучше.

2.4. Особые ситуации — атипичные формы и осложнения

Помимо классической картины, бывают и более сложные ситуации⁸.

1. Хронический рецидивирующий генитальный герпес у иммунокомпрометированных пациенток (с ВИЧ, на иммунодепрессантах, после трансплантации органов, при онкологических заболеваниях с химиотерапией) может протекать атипично: обширные глубокие язвы, медленное заживление недели и месяцы, частые тяжёлые рецидивы, иногда — атипичная локализация высыпаний.
2. Герпетический проктит — поражение прямой кишки при анальном пути заражения. Проявляется болями в области ануса, выделениями из прямой кишки, ректальным кровотечением, иногда — задержкой стула.
3. Герпетическая невралгия — длительные боли по ходу нервов после эпизода герпеса, особенно у людей с частыми рецидивами или ослабленным иммунитетом.
4. Распространённая форма с поражением кожи туловища, конечностей — редко, обычно при выраженном иммунодефиците.

Самые тяжёлые осложнения — герпетический менингоэнцефалит (поражение оболочек и вещества мозга), гепатит, пневмонит — крайне редкие, в основном у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом, во время беременности с диссеминированной инфекцией, у новорождённых.

Часть 3. Диагностика генитального герпеса

Современная диагностика генитального герпеса основана на нескольких методах, каждый из которых полезен в определённых ситуациях.

3.1. Клиническая диагностика — когда симптомы характерные

При типичной клинической картине опытный гинеколог часто может поставить диагноз генитального герпеса по характерным высыпаниям⁹: группы мелких болезненных пузырьков на покрасневшем основании, переходящие в эрозии, в типичной локализации, часто с продромальными явлениями или предшествующим контактом. Особенно характерна сгруппированность элементов и их повторение на одном и том же месте в анамнезе.

Однако даже при яркой клинической картине желательно лабораторное подтверждение — это важно для исключения других состояний с похожей картиной (афтозный стоматит вульвы, синдром Бехчета, мягкий шанкр, аллергические реакции, иногда — сифилитический шанкр с присоединением вторичной инфекции), для определения типа вируса (HSV-1 или HSV-2 — что важно для прогноза и лечения), для документирования инфекции для последующего ведения.

3.2. ПЦР-диагностика — главный метод подтверждения активной инфекции

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — современный «золотой стандарт» лабораторной диагностики активного генитального герпеса¹⁰. Принцип работы — выявление ДНК вируса в исследуемом материале.

Материал для ПЦР при обострении — содержимое пузырьков, мазок с поверхности эрозий, мазок с поверхности шейки матки и из цервикального канала при поражении шейки. Желательно брать материал из «свежих» элементов — в первые 1-3 дня после появления высыпаний, потому что в этот период количество вируса максимально. После заживления эрозий ПЦР может уже не выявлять вирус — это не означает, что его нет в организме, просто на коже его уже мало.

ПЦР высокочувствительна и специфична. Современные методы позволяют не только обнаружить вирус, но и определить его тип (HSV-1 или HSV-2). Результат обычно готов за 1-3 рабочих дня.

Между обострениями ПЦР со слизистых обычно отрицательная — вирус «спит» в нервных клетках, и в коже его нет. Поэтому если женщина обратилась к врачу в период между рецидивами, ПЦР может не дать ответа — нужны другие методы (серология).

В сложных случаях используется ПЦР крови — для оценки наличия вирусной ДНК в крови. Это важно при подозрении на диссеминированную форму инфекции, при герпесе у иммунокомпрометированных пациентов, при подозрении на герпетический энцефалит.

3.3. Серологические тесты — для оценки общей картины инфицирования

Серологические тесты определяют антитела к вирусу простого герпеса в крови¹¹. Они особенно полезны в нескольких ситуациях: для оценки, был ли пациент когда-либо инфицирован вирусом; для дифференциации первичной инфекции и рецидива; для скрининга беременных, у которых ранее не было обострений; для оценки риска передачи в дискордантных парах (где один партнёр инфицирован, другой нет).

Антитела к HSV бывают двух классов. IgM — «острые» антитела, появляются в первые недели после инфицирования, обычно держатся 4-12 недель, потом исчезают. Высокий уровень IgM теоретически говорит о свежем инфицировании. Но IgM при герпесе — ненадёжный маркер: они могут оставаться долго, могут появляться при рецидивах (а не только при первичной инфекции), часто дают ложноположительные результаты. Современные руководства не рекомендуют ориентироваться на IgM для диагностики герпеса.

IgG — «поздние» антитела, появляются через несколько недель после инфицирования и сохраняются пожизненно. Их наличие говорит о том, что человек когда-то был инфицирован вирусом. Не означает, что инфекция активна сейчас — может быть «спящая» форма без обострений. Современные тесты различают IgG к HSV-1 и к HSV-2 — это типоспецифические тесты, и они значительно более информативны.

Интерпретация серологии. Только IgG к HSV-1 (без IgG к HSV-2) — пациент когда-то был инфицирован HSV-1, скорее всего «оральная» форма, возможен и «оральный», и «генитальный» HSV-1. Только IgG к HSV-2 — инфицированность HSV-2, который у взрослых почти всегда означает генитальный герпес. IgG к обоим типам — инфицированность обоими вирусами. Отсутствие IgG обоих типов — нет данных за прошлую инфекцию (но возможно «окно серонегативности» в первые недели после заражения).

Серология важна в особых ситуациях. У беременных — для оценки риска: если женщина серонегативна по HSV-2 (никогда не была инфицирована), а партнёр серопозитивен — это высокий риск заражения во время беременности, особенно в третьем триместре, с риском передачи новорождённому. В таких парах рекомендуют тщательную защиту в последние месяцы беременности.

3.4. Особенности диагностики у беременных

У беременных диагностика генитального герпеса имеет особое значение и проводится по особым правилам¹². Главная цель — не только лечение матери, но и защита ребёнка от тяжёлой неонатальной инфекции.

При обнаружении высыпаний или подозрительной клиники у беременной — ПЦР с высыпаний для подтверждения и типирования. Серологические тесты — для оценки, первичная это инфекция или рецидив; первичная инфекция в третьем триместре особенно опасна для ребёнка (30-50% риск передачи без защиты), рецидив — менее опасен (3-5%).

Во второй половине беременности при подозрении на активную инфекцию рекомендуется тщательное обследование и решение вопроса о профилактическом приёме противовирусных препаратов с 36 недели беременности — для снижения риска обострения в родах.

Часть 4. Лечение генитального герпеса

Лечение генитального герпеса — это область, в которой современная медицина имеет очень эффективные средства. Однако нужно сразу прояснить главное: лечение не означает излечение от вируса.

4.1. Главные принципы лечения

Современные подходы к лечению генитального герпеса основаны на нескольких принципах¹³. Первый и важнейший — полное излечение невозможно (по крайней мере, на современном этапе развития медицины). Вирус сохраняется в нервных клетках, и удалить его оттуда не умеют. Поэтому цель лечения — контроль симптомов, профилактика рецидивов, снижение риска передачи партнёру.

Второй принцип — противовирусные препараты эффективны. Современные средства группы аналогов нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) хорошо подавляют размножение вируса, ускоряют заживление высыпаний, сокращают длительность обострений, уменьшают выделение вируса.

Третий — две стратегии терапии: эпизодическая (короткие курсы во время каждого обострения) и супрессивная (постоянный приём для предотвращения рецидивов). Выбор зависит от частоты и тяжести обострений, индивидуальных факторов, репродуктивных планов.

Четвёртый — чем раньше начато лечение в эпизоде, тем эффективнее. Оптимально — при первых же продромальных симптомах, до появления высыпаний. Поэтому пациенткам с рецидивирующим герпесом обычно имеет смысл иметь препарат «в запасе», чтобы начать приём сразу же.

4.2. Препараты — главные характеристики

Все эффективные препараты для лечения герпеса — это аналоги нуклеозидов, нарушающие синтез вирусной ДНК¹⁴. Они активны только в клетках, заражённых вирусом, поэтому относительно безопасны.

Ацикловир — старейший препарат группы, используется с конца 1970-х. Высокоэффективен против вирусов простого герпеса. Главный недостаток — низкая биодоступность при приёме внутрь (15-30%), поэтому нужно принимать часто (5 раз в день при лечении обострений). Существует в формах для приёма внутрь, внутривенного введения, местного применения (мази, кремы).

Валацикловир — пролекарство ацикловира, которое в организме превращается в ацикловир. Главное преимущество — гораздо лучшая биодоступность (около 55%), поэтому можно принимать всего 1-2 раза в день. По эффективности эквивалентен ацикловиру, но удобнее в применении. Считается препаратом выбора при лечении генитального герпеса у современных взрослых.

Фамцикловир — пролекарство пенцикловира. По эффективности и удобству применения сопоставим с валацикловиром. В России менее распространён, чем валацикловир, но также применяется.

Местные противовирусные препараты (мази и кремы с ацикловиром, пенцикловиром) — имеют ограниченную эффективность при генитальном герпесе, особенно при глубоких или внутренних поражениях. Современные руководства не считают их основой лечения генитального герпеса — главная терапия это препараты внутрь.

В случаях резистентности к ацикловиру (редко, в основном у иммунокомпрометированных пациентов) применяется фоскарнет внутривенно — препарат другого механизма действия.

4.3. Эпизодическая терапия — лечение каждого обострения отдельно

Эпизодическая терапия — это короткие курсы противовирусных препаратов, начинающиеся при появлении первых симптомов рецидива или сразу при появлении высыпаний¹⁵.

Главные схемы. Валацикловир 500 мг 2 раза в день, 3 дня — современная стандартная схема для рецидивов. Удобна (всего 6 таблеток на курс), эффективна. Альтернатива — валацикловир 1 грамм 1 раз в день, 5 дней. Старая схема — ацикловир 400 мг 3 раза в день, 5 дней — эффективна, но менее удобна. Фамцикловир 1 грамм 2 раза в день, 1 день — самая короткая схема, эффективна, но дороже.

Эффект эпизодической терапии — сокращение длительности эпизода на 1-2 дня, уменьшение тяжести, ускорение заживления, снижение длительности выделения вируса. Это не «удивительное чудо», но реальная помощь — у пациенток с эпизодами по 7-10 дней без лечения они становятся 4-6 дней с лечением.

Главное условие эффективности — раннее начало. Идеально — при первых же продромальных явлениях (жжение, покалывание), за 0,5-1 день до появления высыпаний. Если начать когда уже высыпания «в разгаре», эффект меньше. Поэтому многим пациенткам имеет смысл всегда иметь курс препарата дома — чтобы можно было начать сразу.

Эпизодическая терапия подходит пациенткам с редкими (менее 6 раз в год) и относительно лёгкими обострениями, без планов на беременность в обозримом будущем, без выраженной психологической нагрузки от рецидивов.

4.4. Супрессивная терапия — постоянный приём для предотвращения рецидивов

Супрессивная терапия — это длительный, обычно ежедневный, приём противовирусных препаратов для предотвращения рецидивов¹⁶.

Главные схемы. Валацикловир 500 мг 1 раз в день — стандартная супрессивная схема для большинства пациенток. Валацикловир 1 грамм 1 раз в день — при недостаточной эффективности стандартной дозы или при тяжёлых частых рецидивах. Ацикловир 400 мг 2 раза в день — альтернативная схема. Фамцикловир 250 мг 2 раза в день — альтернативная схема.

Эффект супрессивной терапии — снижение частоты рецидивов на 70-80% (полное исчезновение рецидивов у части пациенток); снижение асимптоматического выделения вируса; снижение риска передачи партнёру (примерно на 50%); улучшение качества жизни.

Супрессивная терапия показана при частых рецидивах (более 6 раз в год обычно считается порогом для рассмотрения), при тяжёлых рецидивах с серьёзным влиянием на жизнь, при планировании беременности (когда хочется максимально снизить риск обострения в значимый период), у пациенток с серьёзными психологическими переживаниями из-за рецидивов, для снижения риска передачи партнёру в дискордантных парах.

Длительность супрессивной терапии — обычно от 6 месяцев до нескольких лет. После 1 года терапии часто пробуют «перерыв» — оценить, как обстоит дело без препаратов. У части пациенток за время супрессии частота рецидивов значительно снижается естественным путём (потому что иммунная система «успокаивается»), и без препаратов рецидивы тоже редкие. У других — после отмены препаратов рецидивы возвращаются на прежний уровень, и тогда супрессию возобновляют. Долгосрочная безопасность валацикловира и ацикловира хорошо изучена — препараты безопасны даже при многолетнем применении.

4.5. Лечение во время беременности

Беременность у женщины с генитальным герпесом — тема, требующая особого внимания¹⁷. Самая важная задача — защита ребёнка от неонатальной герпетической инфекции (которая может быть тяжёлой и угрожать жизни ребёнка).

Ацикловир и валацикловир безопасны при беременности — об этом есть достаточно данных. Многие тысячи беременностей с приёмом этих препаратов не показали повышения риска врождённых пороков.

При рецидиве герпеса во время беременности — стандартная эпизодическая терапия валацикловиром или ацикловиром, как и вне беременности. Раннее начало эффективно.

С 36 недели беременности у женщин с историей генитального герпеса рекомендуется супрессивная терапия — валацикловир 500 мг 2 раза в день или ацикловир 400 мг 3 раза в день — для снижения риска обострения в родах. Это важно, потому что активный герпес в родах — главное показание к кесареву сечению, и супрессивная терапия снижает эту вероятность.

Кесарево сечение показано при активных высыпаниях герпеса (или продромальных симптомах) на момент начала родов или ранее за 1-2 недели до родов — для предотвращения контакта ребёнка с вирусом во время прохождения по родовым путям.

Первичная инфекция герпеса в третьем триместре беременности — наиболее опасная ситуация, потому что у матери нет защитных антител, и она не успела передать их ребёнку. Риск передачи новорождённому достигает 30-50% без защиты. В таких случаях — сразу супрессивная терапия высокими дозами и обязательное кесарево сечение.

В дискордантных парах при беременности (где беременная женщина серонегативна по HSV, а партнёр — серопозитивен) рекомендуется тщательная защита в последний триместр — обязательный презерватив, иногда — супрессивная терапия партнёру, иногда — воздержание от половых контактов в последние недели.

4.6. Сравнительная таблица подходов

Таблица 1. Подходы к терапии генитального герпеса у женщин

Часть 5. Жизнь с генитальным герпесом — практические аспекты

Помимо медицинского лечения, важная часть темы — практические и психологические аспекты жизни с этой инфекцией. Они часто оказываются не менее значимыми, чем сами обострения.

5.1. Эмоциональное принятие диагноза

Получение диагноза «генитальный герпес» — серьёзный эмоциональный удар для большинства людей¹⁸. Типичные реакции — шок, неверие, отчаяние, гнев, чувство стыда, страх перед будущими отношениями, обида на партнёра. Многие женщины описывают это как «худший день в жизни» и «крушение всех планов».

Все эти эмоции — нормальная реакция, имеющая право быть. Но важно понимать, что большинство страхов основано на устаревших представлениях или преувеличениях. Современный генитальный герпес — это не «социальная катастрофа», а медицинское состояние, с которым полноценно живут сотни миллионов людей в мире, имея семьи, рожая здоровых детей, имея удовлетворяющие отношения.

Что помогает принятию диагноза? Прежде всего — достоверная информация. Большинство страхов рассеиваются при понимании реальной ситуации: что вирус не «зло», а просто инфекция, что обострения хорошо контролируются, что передача партнёру минимизируется, что дети рождаются здоровыми, что отношения возможны. Время — острая эмоциональная реакция в первые недели обычно сменяется более спокойным восприятием через 3-6 месяцев. Поддержка — разговор с близкими, с психологом, иногда — с другими пациентами с тем же диагнозом (есть онлайн-сообщества). Работа с врачом — не только в плане лечения, но и в плане эмоциональной поддержки.

Если эмоциональные переживания тяжёлые, продолжительные, мешают жизни (выраженная депрессия, суицидальные мысли, тяжёлая тревога, избегание любых контактов) — обязательно нужна помощь психотерапевта или психиатра.

5.2. Отношения и партнёры

Вопрос об отношениях с партнёром — один из самых эмоционально сложных при диагнозе герпеса¹⁹. Несколько важных моментов.

В существующих отношениях при выявлении герпеса у одного из партнёров — обоим нужно обследоваться. Часто оказывается, что второй партнёр тоже инфицирован (возможно, бессимптомно). Это упрощает ситуацию — нет «виновного» и «жертвы», есть просто факт, к которому нужно адаптироваться.

В новых отношениях — этический и психологический вопрос: сказать ли потенциальному партнёру о своём диагнозе. Современная этика однозначна: до сексуальных контактов партнёр должен знать. Это позволяет ему принять информированное решение. Сложно, но необходимо. Что говорить и когда — индивидуально. Психотерапевты часто советуют не «выкладывать» это в первый же вечер, но и не откладывать до момента уже сексуального контакта. Найти момент серьёзного разговора в развивающихся отношениях.

В дискордантных парах (где один партнёр серопозитивен, другой нет) — стратегии снижения риска передачи. Регулярное использование презерватива снижает риск примерно на 30-50% (не полностью, потому что вирус может быть на участках, не прикрытых презервативом). Супрессивная терапия у инфицированного партнёра снижает риск на 50%. Воздержание от контактов во время обострений и продромальных симптомов — обязательно. Комбинация этих мер может снизить риск передачи в 3-5 раз и более.

В стабильных дискордантных парах риск передачи в течение года при стандартных мерах защиты — около 5-10% (без всех мер) и 1-3% (со всеми мерами). За много лет совместной жизни может произойти передача — но не обязательно. Многие пары живут десятилетиями в дискордантных отношениях без передачи.

5.3. Образ жизни и профилактика рецидивов

Помимо медикаментозного лечения, на частоту рецидивов влияет образ жизни²⁰. Многие пациентки замечают, что обострения связаны с определёнными факторами — и контроль этих факторов помогает.

Снижение стресса — психологический стресс часто провоцирует рецидивы. Регулярные практики снижения стресса (медитация, йога, прогулки, хобби, психотерапия при необходимости) могут уменьшать частоту обострений. Достаточный сон — недосыпание ослабляет иммунитет и провоцирует рецидивы. 7-8 часов в сутки — нормальная цель. Здоровое питание — сбалансированный рацион, достаточно белка, овощей и фруктов. Дефициты витаминов (особенно витамина D) могут влиять на иммунитет. Регулярная умеренная физическая активность — поддерживает иммунитет. Чрезмерные нагрузки, наоборот, могут провоцировать рецидивы.

Избегание известных триггеров — для каждой женщины могут быть свои. У одних — переохлаждение, у других — перегревание (баня, солярий), у третьих — определённые продукты, у четвёртых — половая активность. Понимание своих триггеров помогает их избегать. Лечение сопутствующих заболеваний — особенно тех, что влияют на иммунитет. ВИЧ-инфекция, диабет, хронические воспалительные заболевания — при хорошем контроле основного заболевания обычно реже обостряется и герпес. Гигиена — особенно во время и сразу после обострения. Содержание области высыпаний в чистоте, отказ от тесного белья, отказ от половых контактов во время обострения. Тщательное мытьё рук после контакта с очагом (вирус можно перенести на другие части тела).

5.4. Беременность и роды

Беременность у женщины с генитальным герпесом — нормально и возможно, при грамотном подходе ребёнок рождается здоровым²¹. Если у вас известный герпес и есть планы на ребёнка, обсудите это с гинекологом заранее. Никаких специальных мер «до зачатия» обычно не нужно, но важно быть в активном медицинском наблюдении.

Во время беременности обычно частота рецидивов герпеса не меняется или даже немного снижается (благодаря изменениям иммунитета). При рецидивах — стандартная эпизодическая терапия валацикловиром или ацикловиром безопасна. Главный риск — передача ребёнку во время родов при активной инфекции у матери. Поэтому с 36 недель беременности рекомендуется супрессивная терапия для снижения вероятности обострения в родах.

Кесарево сечение показано при активных высыпаниях, продромальных симптомах в день начала родов или незадолго до них. При отсутствии активной инфекции в момент родов — естественные роды совершенно возможны. Грудное вскармливание при генитальном герпесе абсолютно возможно. Приём валацикловира при грудном вскармливании безопасен. Главное — не допускать прямого контакта груди и рта ребёнка с возможными очагами герпеса на коже матери (если есть высыпания на пальцах или других местах).

Заражение ребёнка при рецидивирующем герпесе у матери в родах — редко, около 1-3% при отсутствии защитных мер. При первичной инфекции в третьем триместре — гораздо выше. При активной инфекции в родах — без кесарева сечения до 30-50%. С грамотными мерами — практически нулевой.

5.5. Пошаговый план

Часть 6. Главные мифы и опасные заблуждения

Тема генитального герпеса окружена огромным количеством мифов и стигматизирующих представлений. Разберём главные.

Часть 7. Когда нужно срочно обращаться к врачу

Большинство ситуаций при генитальном герпесе — плановые, не требующие экстренной помощи. Но есть ситуации, когда обращение должно быть быстрым.

Заключение

Генитальный герпес — это вирусная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса 1 или 2 типа, распространённая у 20-30% взрослого населения в развитых странах. После первичного заражения вирус остаётся в организме пожизненно, «прячась» в нервных клетках и периодически активируясь с появлением высыпаний. Полностью изгнать вирус из организма на современном этапе развития медицины невозможно — но при грамотном подходе обострения хорошо контролируются, и большинство пациенток живут полноценной жизнью.

Возбудитель — вирус простого герпеса, существующий в двух типах. Тип 1 (HSV-1) традиционно «оральный», но всё чаще вызывает и генитальные формы у молодых людей. Тип 2 (HSV-2) — «классический» генитальный герпес. Главные различия для пациентки: HSV-1 в генитальной локализации даёт значительно более редкие рецидивы (1-2 в год), HSV-2 — более частые (4-8 в первый год). Передача происходит при прямом контакте «кожа со слизистой», возможна и в бессимптомные периоды (асимптоматическое выделение вируса).

Клиническая картина: первичный эпизод обычно самый тяжёлый — с лихорадкой, общим недомоганием, увеличением лимфоузлов, обширными болезненными пузырьковыми высыпаниями с эрозиями, болезненным мочеиспусканием, диспареунией; заживление 10-21 день. Рецидивы обычно мягче — без общих симптомов, с меньшим количеством высыпаний, заживление 5-10 дней; часто есть продромальные явления (жжение, покалывание) за 0,5-1 день до высыпаний. Бывают атипичные формы — без характерных пузырьков, с эрозиями или трещинами слизистой; такие формы часто не диагностируются. У части пациенток первый эпизод вообще проходит бессимптомно — узнают об инфекции случайно при обследовании или у партнёра.

Диагностика: при типичных высыпаниях — ПЦР с пузырьков или эрозий (главный метод подтверждения активной инфекции, с типированием HSV-1/HSV-2). Между обострениями — серологические тесты (типоспецифические IgG к HSV-1 и HSV-2), показывающие, был ли пациент инфицирован. IgM при герпесе ненадёжны, ориентироваться на них не рекомендуется. У беременных — особое внимание к диагностике для защиты ребёнка.

Лечение: главные препараты — аналоги нуклеозидов (валацикловир, ацикловир, фамцикловир). Две стратегии. Эпизодическая терапия — короткие курсы при каждом обострении. Валацикловир 500 мг × 2 раза в день 3 дня — стандартная схема. Главное условие эффективности — раннее начало (при продромальных явлениях). Подходит при редких (менее 6 в год) и относительно лёгких обострениях. Эффект — сокращение длительности эпизода в 1,5-2 раза, уменьшение тяжести. Супрессивная терапия — постоянный ежедневный приём для предотвращения рецидивов. Валацикловир 500 мг × 1 раз в день — стандартная схема. Показана при частых (более 6 в год) или тяжёлых рецидивах, при значительной психологической нагрузке от обострений, при планировании беременности, в дискордантных парах для снижения риска передачи. Эффект — снижение частоты рецидивов на 70-80%, снижение асимптоматического выделения вируса, снижение риска передачи партнёру на 50%. Длительность — обычно 6-12 месяцев с последующей переоценкой, при необходимости — годы.

При беременности: валацикловир и ацикловир безопасны. При рецидивах — стандартная эпизодическая терапия. С 36 недель при истории герпеса — супрессивная терапия для профилактики обострения в родах. При активных высыпаниях или продромальных симптомах в день начала родов — кесарево сечение. Первичная инфекция в третьем триместре — особо опасная ситуация (риск передачи новорождённому до 30-50%), требует активной супрессивной терапии и кесарева сечения.

В дискордантных парах для снижения риска передачи — комбинация мер: регулярное использование презерватива (снижает риск на 30-50%), супрессивная терапия у инфицированного партнёра (снижает риск на 50%), воздержание от контактов во время обострений и продромальных симптомов. Комбинированно — снижение риска в 3-5 раз и более.

Образ жизни и профилактика рецидивов: снижение стресса, достаточный сон, здоровое питание, регулярная умеренная физическая активность, избегание индивидуальных триггеров (переохлаждения, перегревания, переутомления), лечение сопутствующих заболеваний.

Главные идеи: герпес — это не приговор, с ним можно полноценно жить; вирус остаётся пожизненно, но обострения контролируются; современные противовирусные препараты — валацикловир, ацикловир, фамцикловир — реально работают; две стратегии терапии — эпизодическая и супрессивная — подбираются индивидуально; при частых рецидивах супрессивная терапия часто радикально меняет качество жизни; передача возможна и в бессимптомные периоды, но риск снижается при защите; беременность возможна и обычно успешна при грамотном ведении; «полное излечение» — это миф, не верьте обещаниям; иммуномодуляторы и БАДы не работают, реально помогают только противовирусные препараты; заразиться через сиденье унитаза практически невозможно; стигма мешает здоровью — не стыдитесь обращения за помощью.

При появлении тревожных симптомов — обширных болезненных высыпаниях с лихорадкой, невозможности мочиться, признаках менингита, активной инфекции при беременности — обращайтесь к врачу немедленно. Современная медицина имеет очень эффективные методы лечения генитального герпеса. Грамотный подход — точный диагноз с типированием вируса, индивидуально подобранная терапия, при необходимости супрессия, разумное планирование беременности, грамотная работа с партнёром, психологическая поддержка — позволяет большинству пациенток с герпесом жить полноценной жизнью с минимальными ограничениями. В следующих статьях гинекологической подсерии мы продолжим разбирать важные темы — хламидиоз у женщин, гонорею, вирус папилломы человека и скрининг рака шейки матки, бактериальный вагиноз и кандидоз.

Источники

1. Whitley R.J., Roizman B. Herpes simplex virus infections. The Lancet, 2001; 357(9267): 1513–1518.
2. Workowski K.A., Bachmann L.H., Chan P.A. et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports, 2021; 70(4): 1–187.
3. Roizman B., Whitley R.J. An inquiry into the molecular basis of HSV latency and reactivation. Annual Review of Microbiology, 2013; 67: 355–374.
4. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
5. Corey L., Adams H.G., Brown Z.A., Holmes K.K. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications. Annals of Internal Medicine, 1983; 98(6): 958–972.
6. Langenberg A.G., Corey L., Ashley R.L. et al. A prospective study of new infections with herpes simplex virus type 1 and type 2. New England Journal of Medicine, 1999; 341(19): 1432–1438.
7. Benedetti J., Corey L., Ashley R. Recurrence rates in genital herpes after symptomatic first-episode infection. Annals of Internal Medicine, 1994; 121(11): 847–854.
8. Whitley R., Kimberlin D.W., Prober C.G. Pathogenesis and disease. In: Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E et al, editors. Human Herpesviruses. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.
9. Patel R., Kennedy O.J., Clarke E. et al. 2017 European guidelines for the management of genital herpes. International Journal of STD & AIDS, 2017; 28(14): 1366–1379.
10. Wald A., Huang M.L., Carrell D. et al. Polymerase chain reaction for detection of herpes simplex virus (HSV) DNA on mucosal surfaces: comparison with HSV isolation in cell culture. Journal of Infectious Diseases, 2003; 188(9): 1345–1351.
11. Ashley R.L. Performance and use of HSV type-specific serology test kits. Herpes, 2002; 9(2): 38–45.
12. ACOG Practice Bulletin No. 220: Management of Genital Herpes in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 2020; 135(5): e193–e202.
13. Corey L., Wald A. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. New England Journal of Medicine, 2009; 361(14): 1376–1385.
14. Kimberlin D.W., Rouse D.J. Genital herpes. New England Journal of Medicine, 2004; 350(19): 1970–1977.
15. Le Cleach L., Trinquart L., Do G. et al. Oral antiviral therapy for prevention of genital herpes outbreaks in immunocompetent and nonpregnant patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014; (8): CD009036.
16. Corey L., Wald A., Patel R. et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. New England Journal of Medicine, 2004; 350(1): 11–20.
17. Hollier L.M., Wendel G.D. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008; (1): CD004946.
18. Foster L.R., Byers E.S. Predictors of stigma and shame related to sexually transmitted infections: attitudes, education, and knowledge. Canadian Journal of Human Sexuality, 2008; 17(4): 193–202.
19. Mark H.D., Nanda J.P., Davis-Vogel A. et al. Psychosocial well-being and quality of life among women newly diagnosed with genital herpes. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 2009; 38(3): 320–326.
20. Chida Y., Mao X. Does psychosocial stress predict symptomatic herpes simplex virus recurrence? A meta-analytic investigation on prospective studies. Brain, Behavior, and Immunity, 2009; 23(7): 917–925.
21. Brown Z.A., Wald A., Morrow R.A. et al. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA, 2003; 289(2): 203–209.
22. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Рахматулина М.Р. и др. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 624 с.
23. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
24. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
25. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с.
26. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. Гинекологическая эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 416 с.
27. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
28. Прилепская В.Н., Минкина Г.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 384 с.
29. World Health Organization. Herpes simplex virus — Fact sheet. Geneva: WHO, 2023.
30. James S.H., Kimberlin D.W. Neonatal herpes simplex virus infection: epidemiology and treatment. Clinics in Perinatology, 2015; 42(1): 47–59.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*