Здравствуйте, друзья! Продолжаем гинекологическую подсерию. В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых частых, самых обсуждаемых и эмоционально нагруженных операций в гинекологии — о гистерэктомии, или удалении матки. По данным мировой статистики, гистерэктомия — вторая по частоте «большая» гинекологическая операция в мире (после кесарева сечения). В США её ежегодно проводят более 600 тысячам женщин, в России — около 200-250 тысячам. Каждая третья-четвёртая женщина в развитых странах к 60-65 годам перенесла удаление матки. Это огромная статистика, отражающая масштаб темы.

Главная сложность темы — двойная. С одной стороны, гистерэктомия — операция, которая в правильных руках по правильным показаниям может радикально решить проблемы, на которые годами не помогали другие методы — обильные изнуряющие кровотечения, постоянная боль от миомы или аденомиоза, тяжёлая дисплазия, опущение органов. После удаления матки многие женщины наконец-то перестают «жить от месячных до месячных» и обретают качество жизни, которое казалось уже невозможным. С другой стороны — это серьёзная операция с необратимыми последствиями: потерей возможности беременности, изменением гормонального фона (особенно если удаляют ещё и яичники), значимым психологическим эффектом. Решение об операции должно быть взвешенным, основанным на чётких показаниях и понимании альтернатив.

Особенно болезненно то, что вокруг гистерэктомии накопилось много мифов и страхов: «после удаления матки я перестану быть женщиной», «начнётся ранний климакс», «исчезнет половое влечение», «обязательно будет прибавка веса», «голос станет грубее». Многие из этих опасений преувеличены или вообще не соответствуют действительности — современные данные показывают, что качество жизни после грамотно выполненной гистерэктомии у большинства женщин значительно улучшается. Но есть и реальные изменения, к которым нужно быть готовой и которые требуют грамотной подготовки и реабилитации. Понимание реальной картины помогает сделать осознанный выбор.

Мы поговорим о том, какие бывают показания к удалению матки и как разделить «обязательные» от «спорных». Подробно разберём виды гистерэктомии — субтотальную, тотальную, радикальную; а также способы выполнения — лапароскопический, влагалищный, лапаротомический. Расскажем об альтернативах операции, которые в современной гинекологии становятся всё более доступными. Особое внимание уделим жизни после операции — что меняется, что не меняется, как восстанавливаться. Обсудим важный вопрос об удалении яичников и его последствиях. Объясним простыми словами все термины — гистерэктомия, оофорэктомия, цервикэктомия, лапароскопия, лапаротомия, влагалищная экстирпация, радикальная гистерэктомия. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое гистерэктомия и когда она нужна

Прежде чем разбирать конкретные виды операции и жизнь после неё, важно чётко понять, что именно представляет собой гистерэктомия и в каких ситуациях она действительно показана.

1.1. Что такое гистерэктомия

Гистерэктомия — это хирургическая операция по удалению матки¹. Название происходит от греческих слов «hystera» (матка) и «ektome» (удаление). В русскоязычной медицинской литературе также используются термины «экстирпация матки» (при полном удалении) или «надвлагалищная ампутация матки» (при сохранении шейки). По сути это группа операций, объединённых общим признаком — удалением тела матки. В зависимости от того, какие именно структуры удаляются вместе с маткой, гистерэктомия может быть разной по объёму, об этом мы подробно поговорим во второй части.

Главное, что нужно понимать: гистерэктомия — это необратимая операция. Удалённую матку нельзя вернуть, нельзя восстановить, нельзя пересадить от другой женщины (хотя экспериментальные трансплантации матки в мире уже выполнялись, это пока не массовая практика). После гистерэктомии женщина теряет способность к беременности и родам — это самое серьёзное и однозначное последствие операции. Все остальные изменения зависят от объёма операции и индивидуальных особенностей.

1.2. Главные показания к гистерэктомии

Современная гинекология различает «обязательные» и «спорные» показания к удалению матки². Это важное различие, потому что во многих случаях существуют альтернативные методы лечения, и решение об операции должно быть осознанным.

К обязательным (или строго рекомендуемым) показаниям относятся ситуации, при которых другого выхода практически нет:

• Рак тела матки (эндометрия). Самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. При выявлении рака эндометрия на ранних стадиях гистерэктомия — основной метод лечения с очень хорошим прогнозом (5-летняя выживаемость до 90%).
• Рак шейки матки. При определённых стадиях гистерэктомия (часто радикальная — с удалением окружающих тканей и лимфоузлов) — главный метод лечения.
• Рак яичников с распространением на матку или необходимостью её удаления для радикальности операции.
• Атипическая гиперплазия эндометрия у женщин в постменопаузе или у женщин с реализованными репродуктивными планами — это предраковое состояние с высоким риском малигнизации.
• Саркома матки — редкая, но злокачественная опухоль матки.
• Хорионкарцинома и другие гестационные трофобластические опухоли при неэффективности химиотерапии.
• Угрожающее жизни послеродовое кровотечение, не остановленное другими методами — экстренная гистерэктомия как мера спасения жизни.
• Тяжёлый сепсис на фоне эндомиометрита, не отвечающий на консервативное лечение.

К относительным показаниям (где есть альтернативы и решение принимается индивидуально) относятся:

• Симптомная миома матки — большие размеры, быстрый рост, обильные кровотечения, выраженная анемия, болевой синдром, давление на соседние органы. Однако при миоме существует целый ряд альтернатив — миомэктомия (удаление только миомы с сохранением матки), эмболизация маточных артерий, ФУЗ-абляция, гормональные методы.
• Аденомиоз — эндометриоз матки, при котором ткань эндометрия растёт внутри мышечной стенки матки. При выраженных формах с обильными болезненными менструациями, не реагирующими на гормональную терапию.
• Тяжёлая дисменорея, неподдающаяся консервативной терапии, при реализованных репродуктивных планах.
• Аномальные маточные кровотечения, не отвечающие на гормональную терапию, эндометриальную абляцию и другие методы.
• Выраженный пролапс (опущение) матки у женщин с реализованными репродуктивными планами.
• Глубокий распространённый эндометриоз с тяжёлым болевым синдромом, не отвечающий на консервативную и щадящую хирургическую терапию.
• Хронические тазовые боли, связанные с патологией матки, при безуспешности всех других методов.

В современной мировой практике наблюдается отчётливая тенденция к снижению частоты гистерэктомии при доброкачественных заболеваниях — благодаря развитию альтернативных методов лечения. Однако в России процент гистерэктомий при доброкачественных заболеваниях всё ещё выше, чем в большинстве развитых стран, и нередко операция выполняется в ситуациях, где можно было обойтись щадящим лечением.

1.3. Главное правило

Часть 2. Виды гистерэктомии — что именно удаляют

«Удаление матки» — общий термин, скрывающий несколько разных по объёму операций. Понимание различий между ними важно для информированного решения.

2.1. По объёму удаляемых структур

Главное разделение видов гистерэктомии — по тому, какие именно структуры удаляются вместе с маткой⁴.

Субтотальная (надвлагалищная) гистерэктомия — удаление только тела матки, с сохранением шейки матки. В русскоязычной литературе также называется «надвлагалищной ампутацией матки». Преимущества — более короткая операция, меньший риск повреждения мочеточников и других структур, сохранение части тазового дна, возможное сохранение сексуальной функции (хотя данные об этом противоречивы). Недостатки — необходимость продолжать регулярный скрининг рака шейки матки (ПАП-тесты), небольшой риск циклических кровянистых выделений из оставшейся шейки, возможность развития патологии шейки в будущем. Этот вариант применяется реже всего из всех видов и обычно — по специфическим показаниям (например, при технических трудностях удаления шейки, при выраженном спаечном процессе).

Тотальная (полная) гистерэктомия — удаление матки вместе с шейкой матки. В русскоязычной литературе также называется «экстирпация матки». Самый распространённый вид гистерэктомии в современной практике. Преимущества — полное удаление матки исключает риск патологии шейки в будущем, нет необходимости в дальнейшем скрининге шейки матки, сходимость швов лучше. Недостатки — несколько более длительная и технически сложная операция по сравнению с субтотальной.

Радикальная гистерэктомия — удаление матки с шейкой, верхней третью влагалища, окружающими тканями (параметрием), часто с тазовыми лимфоузлами. Применяется исключительно при злокачественных опухолях, главным образом при раке шейки матки и распространённых формах рака эндометрия. Это самая травматичная и длительная операция из всех видов, требует особой квалификации хирурга. Восстановление после такой операции более длительное.

2.2. С удалением придатков или без

Отдельный важный вопрос — удаляются ли при гистерэктомии придатки матки (маточные трубы и яичники)⁵. Это решается отдельно и существенно влияет на последствия операции.

Возможные варианты:

• Гистерэктомия без удаления придатков — сохраняются и яичники, и маточные трубы. Современный подход всё чаще склоняется к этому варианту у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, потому что сохранение яичников предотвращает быстрое наступление хирургической менопаузы.
• Гистерэктомия с удалением маточных труб (с сальпингэктомией), но сохранением яичников. Это современный «золотой стандарт» при доброкачественных заболеваниях — удаление труб считается обоснованным для профилактики рака яичников (по последним данным, многие случаи серозного рака яичников начинаются именно в маточных трубах).
• Гистерэктомия с удалением придатков с обеих сторон (с двусторонней сальпингоофорэктомией) — удаление матки, обеих маточных труб и обоих яичников. Применяется при онкологических показаниях, у женщин в постменопаузе, при наличии патологии яичников, при высоком семейном риске рака яичников (мутации BRCA1/BRCA2).
• Гистерэктомия с удалением придатков с одной стороны — иногда применяется при односторонней патологии яичника.

Решение о сохранении или удалении яичников — одно из самых важных в планировании гистерэктомии, потому что от него зависит, наступит ли у женщины «хирургическая менопауза» сразу после операции или сохранится естественный гормональный фон до возраста естественной менопаузы. Подробнее об этом — в части 4.

2.3. По доступу — как выполняется операция

Другой важный параметр — это хирургический доступ, то есть способ, которым выполняется операция⁶. Современная гинекология использует три основных подхода, и выбор между ними влияет на травматичность, длительность восстановления, эстетический результат.

Лапаротомическая гистерэктомия (открытая) — через большой разрез на брюшной стенке (обычно горизонтальный над лобком 10-15 см, реже — вертикальный от пупка до лобка). Это традиционный метод, существующий более 100 лет. Преимущества — самый широкий доступ, хорошая визуализация, возможность работы при сложных случаях (большие опухоли, выраженный спаечный процесс, распространённый рак). Недостатки — значительная травматичность, длительное восстановление (4-6 недель), большой шрам, более длительное пребывание в больнице (5-7 дней), более выраженный болевой синдром, повышенный риск инфекционных осложнений, спайкообразование.

Лапароскопическая гистерэктомия — через несколько (3-5) маленьких разрезов 5-12 мм на брюшной стенке, через которые вводятся специальные инструменты и оптическая система. Современный подход, особенно популярный при доброкачественных заболеваниях. Преимущества — минимальная травматичность, быстрое восстановление (2-3 недели до полного возвращения к обычной активности), малозаметные шрамы, меньший болевой синдром, более короткое пребывание в больнице (2-3 дня), меньше осложнений. Недостатки — требует специальной квалификации хирурга и оборудования, не всегда применима при очень больших размерах матки, при выраженных спайках, при сложных онкологических случаях.

Влагалищная гистерэктомия — операция через естественные пути, без разрезов на брюшной стенке. Преимущества — отсутствие видимых шрамов, быстрое восстановление, меньшая боль, короткое пребывание в больнице. Недостатки — ограниченная визуализация, технически сложна, применима не во всех случаях, обычно — при умеренно увеличенной матке, опущении матки, реже — при больших опухолях.

Робот-ассистированная гистерэктомия — современная разновидность лапароскопической операции с использованием хирургических роботов (например, da Vinci). Преимущества — максимальная точность движений хирурга, отличная визуализация (3D-изображение), удобство при сложных манипуляциях. Недостатки — высокая стоимость, необходимость специальной квалификации, в России доступна в немногих центрах.

В современной гинекологии всё больше операций выполняются именно лапароскопически или влагалищно — это менее травматичные подходы, дающие лучшие исходы при сопоставимой эффективности. Лапаротомия остаётся методом выбора в основном при онкологических показаниях, очень больших размерах матки, специфических анатомических трудностях.

2.4. Сравнительная таблица

Таблица 1. Сравнение видов гистерэктомии по доступу

Часть 3. Альтернативы гистерэктомии

Прежде чем соглашаться на гистерэктомию при доброкачественных заболеваниях, разумно знать о существующих альтернативах. Современная медицина предлагает целый спектр менее радикальных подходов, и многие женщины могут избежать удаления матки.

3.1. Альтернативы при миоме матки

Миома — самое частое доброкачественное показание к гистерэктомии в России, но при ней существует много альтернатив⁷. Главные возможности:

• Миомэктомия — удаление только миоматозных узлов с сохранением матки. Может быть выполнена лапароскопически, гистероскопически (для подслизистых миом) или открытым доступом. Главное преимущество — сохранение матки и возможности беременности. Недостатки — возможность рецидива (повторного роста миомы), технические ограничения при множественных миомах.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — рентгенохирургическая процедура, при которой в маточные артерии вводятся специальные эмболы, прекращающие кровоснабжение миомы. Миома постепенно «усыхает» и уменьшается в размерах. Малоинвазивная процедура, сохраняет матку. Может влиять на репродуктивную функцию, поэтому у молодых женщин с планами на беременность применяется с осторожностью.
• ФУЗ-абляция (фокусированный ультразвук под контролем МРТ) — неинвазивный метод, при котором миома разрушается направленным ультразвуком без разрезов. Подходит не для всех типов и локализаций миомы.
• Гормональная терапия — агонисты ГнРГ (для предоперационной подготовки или временного эффекта), мифепристон, улипристал, гормональная контрацепция. Эффект обычно временный.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом («Мирена») — эффективна при сочетании миомы с обильными менструациями.

3.2. Альтернативы при аномальных маточных кровотечениях

При обильных и длительных менструациях, не связанных со злокачественными процессами, существует несколько вариантов лечения, не требующих удаления матки⁸. Главные направления — это гормональная терапия (прогестины, включая внутриматочную систему «Мирена», которая снижает объём кровопотери на 80-95%; комбинированные гормональные контрацептивы; агонисты ГнРГ), применение транексамовой кислоты (антифибринолитического препарата, снижающего объём менструальной кровопотери на 30-50% при приёме во время менструации), абляция эндометрия (разрушение функционального слоя эндометрия термическим, лазерным, радиочастотным или баллонным методом — после процедуры менструации значительно уменьшаются или прекращаются), гистерорезектоскопия (удаление полипов, подслизистых миом, перегородок через гистероскоп). Большинство этих методов в современной практике успешно применяется как альтернатива гистерэктомии при доброкачественных кровотечениях.

3.3. Альтернативы при аденомиозе и пролапсе

При аденомиозе (внутреннем эндометриозе матки) выбор более ограничен, но и здесь есть варианты⁹: гормональная терапия (прогестины, включая «Мирену» как очень эффективное средство при аденомиозе; агонисты ГнРГ; диеногест), эмболизация маточных артерий (с некоторой эффективностью при аденомиозе), локальная резекция очагов аденомиоза (технически сложная операция, выполняется в специализированных центрах), абляция эндометрия (при поверхностных формах аденомиоза).

При опущении матки тоже есть варианты, не требующие её удаления¹⁰: упражнения для мышц тазового дна (Кегеля), эффективные при начальных степенях опущения; гинекологические пессарии (специальные устройства, поддерживающие органы малого таза, подходящие пациенткам, не желающим оперироваться); операции с сохранением матки (манчестерская операция, сакрогистеропексия, лигаментопексия), которые сейчас становятся всё более популярными альтернативами гистерэктомии при пролапсе; гормональная терапия эстрогенами местно (вагинально), улучшающая состояние тканей тазового дна.

В современной медицине принципиально важно понимание: возможность сохранения матки при доброкачественных заболеваниях — это не «капризы» пациентки, а обоснованный медицинский подход, который при многих состояниях даёт сопоставимые или даже лучшие исходы по качеству жизни. Поэтому при предложении гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания всегда стоит обсудить альтернативы.

Часть 4. Удаление яичников вместе с маткой

Это один из самых критических аспектов планирования гистерэктомии, потому что от решения об удалении или сохранении яичников зависит, наступит ли у женщины хирургическая менопауза сразу после операции.

4.1. Что меняется при удалении яичников

Если при гистерэктомии удаляются и яичники с обеих сторон, у женщины наступает хирургическая менопауза¹¹. Это происходит сразу — уже на следующий день после операции уровень эстрогенов резко падает, потому что яичники были их основным источником.

Хирургическая менопауза отличается от естественной по нескольким параметрам. Естественная менопауза наступает постепенно, в течение нескольких лет (период перименопаузы), и организм имеет время «привыкнуть» к новым гормональным условиям. Хирургическая менопауза наступает резко и часто переносится тяжелее, особенно у молодых женщин. Симптомы могут быть более выраженными — приливы, ночная потливость, нарушения сна, перепады настроения, сухость влагалища, снижение либидо, могут начаться или усилиться психоэмоциональные проблемы.

Долгосрочные последствия удаления яичников в молодом возрасте более серьёзные, чем естественной менопаузы:

• Повышенный риск остеопороза — без эстрогенов потеря костной массы ускоряется, риск переломов возрастает.
• Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний — эстрогены имеют защитное действие на сосуды.
• Повышенный риск когнитивных нарушений и деменции в старшем возрасте по некоторым данным.
• Сексуальные нарушения — снижение либидо, сухость влагалища с болезненностью при половом акте.
• Повышенный риск депрессии и тревожных расстройств.

4.2. Когда удаление яичников оправдано

Несмотря на эти риски, в некоторых ситуациях удаление яичников оправдано или даже обязательно¹²:

• Рак яичников или подозрение на него — обязательное удаление поражённого яичника, обычно обоих.
• Рак эндометрия с распространением или высоким риском — удаление яичников как часть онкологической операции.
• Наследственный высокий риск рака яичников — мутации BRCA1/BRCA2, синдром Линча. Профилактическое удаление яичников после реализации репродуктивных планов значительно снижает риск рака.
• Распространённый эндометриоз с поражением яичников — при безуспешности других методов лечения.
• Возраст в постменопаузе — у женщин старше 60-65 лет яичники уже почти не функционируют, и их сохранение даёт мало преимуществ, при этом несколько повышает риск рака яичников в будущем.
• Тубоовариальные абсцессы с тяжёлым поражением придатков, не отвечающие на лечение.

4.3. Современный подход — сохранение яичников когда возможно

В последние годы в мировой гинекологии отчётливо наметилась тенденция к сохранению яичников при гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний у женщин до 65 лет¹³. Это основано на современных исследованиях, показывающих, что сохранение яичников до возраста естественной менопаузы (и даже несколько после неё) даёт значительные преимущества для общего здоровья — естественный гормональный фон до возраста естественной менопаузы, защита от ранних сердечно-сосудистых заболеваний, защита от остеопороза, сохранение сексуальной функции и качества жизни, снижение риска депрессии и тревожных расстройств, по некоторым данным — снижение общей смертности по сравнению с женщинами, у которых яичники были удалены до 65 лет.

Современный «золотой стандарт» при гистерэктомии по доброкачественному показанию у женщины до 65 лет — удаление маточных труб с сохранением яичников (так называемая «оппортунистическая сальпингэктомия»). Маточные трубы удаляют для профилактики рака яичников (есть данные, что многие случаи серозного рака яичников начинаются именно в эпителии маточных труб), а яичники сохраняют для гормональной функции. Это компромиссный подход, дающий и онкологическую защиту, и сохранение естественного гормонального фона.

Часть 5. Подготовка к операции и восстановление

Грамотная подготовка к гистерэктомии и качественное восстановление после неё — критически важные этапы, влияющие на исход и долгосрочные результаты.

5.1. Обследование перед операцией

Перед гистерэктомией обязательно проводится комплексное обследование¹⁴. Стандартный комплекс включает общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резус-фактора, тесты на инфекции (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис), ЭКГ, флюорографию, УЗИ органов малого таза с детальной оценкой анатомии, УЗИ почек, УЗИ вен нижних конечностей, мазок на флору и ПАП-тест, аспирационную биопсию эндометрия или гистероскопию с биопсией для исключения злокачественных изменений эндометрия, консультацию терапевта, при показаниях — других специалистов. При онкологических показаниях обследование расширяется и включает МРТ или КТ органов малого таза, опухолевые маркеры, расширенную лимфодиагностику.

5.2. Подготовка непосредственно перед операцией

В последние дни и часы перед операцией нужны определённые подготовительные мероприятия¹⁵. Самое важное — отказ от курения минимум за 4-6 недель до операции (курение значительно повышает риск послеоперационных осложнений, особенно тромботических и инфекционных). Также важны отмена некоторых препаратов по согласованию с врачом (особенно антикоагулянтов, антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств), подготовка кишечника (лёгкая диета за 1-2 дня до операции, иногда клизма), голодание с вечера накануне операции, гигиенические процедуры (душ накануне и утром в день операции), снятие лака с ногтей и украшений, профилактика тромбоза (компрессионный трикотаж, в некоторых случаях — введение низкомолекулярных гепаринов), профилактическое введение антибиотиков непосредственно перед операцией.

Не менее важна психологическая подготовка¹⁶. Главные её аспекты — получение полной информации об операции и ожидаемых результатах, обсуждение страхов и опасений с врачом, получение второго мнения при сомнениях, поддержка семьи и близких, работа с психотерапевтом при значительной тревоге, открытое обсуждение с партнёром ожиданий и переживаний.

5.3. Восстановление после операции

В первые 2-7 дней пациентка находится в стационаре. В этот период критически важна ранняя активизация — ходьба уже в первые сутки после операции для профилактики тромбозов, спаек, нарушений дыхания¹⁷. Также обеспечиваются эффективное обезболивание, антибактериальная терапия для профилактики инфекций, профилактика тромбоэмболических осложнений (компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины), постепенное расширение диеты, уход за послеоперационными ранами, профилактика запоров.

После выписки из больницы продолжается важный этап восстановления, который длится 4-6 недель в зависимости от типа операции¹⁸. Главные правила этого периода:

• Избегать поднятия тяжестей более 3-5 кг в течение 6 недель.
• Избегать половых контактов в течение 6-8 недель.
• Не пользоваться тампонами и не делать спринцеваний минимум 6 недель.
• Принимать душ (не ванну) в первые 4-6 недель, не плавать в бассейне и открытых водоёмах.
• Постепенно увеличивать физическую активность — короткие прогулки с первых дней, постепенное удлинение.
• Избегать тяжёлых физических упражнений минимум 6 недель.
• Возвращение к работе через 2-4 недели после лапароскопической операции, через 4-6 недель — после лапаротомии.
• Носить компрессионный трикотаж в первые 2-3 недели.
• Принимать назначенные препараты — обезболивающие по необходимости, при показаниях антикоагулянты, антибиотики, при удалённых яичниках — заместительную гормональную терапию.
• Контрольный осмотр у гинеколога через 2-4 недели после операции.

В этот период возможны различные ощущения — лёгкие тянущие боли в животе, периодические незначительные кровянистые выделения из влагалища, изменения аппетита, эмоциональные колебания. Большинство этих симптомов нормальны и проходят постепенно.

5.4. Возможные осложнения

Как и любая операция, гистерэктомия может сопровождаться осложнениями¹⁹. Главные возможные проблемы — кровотечение во время или после операции, инфекционные осложнения (раневая инфекция, инфекции мочевыводящих путей, пневмония, эндометрит культи влагалища), повреждение соседних органов (мочеточников, мочевого пузыря, кишечника — редко, менее 1%), тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии), расхождение швов или формирование грыжи в области рубца, спаечный процесс в брюшной полости (может вызывать тазовые боли в отдалённом периоде), нарушения функции мочевого пузыря (временные или, реже, постоянные), сексуальные нарушения (обычно временные), психологические проблемы (депрессия, тревога). Серьёзные осложнения встречаются нечасто, но именно поэтому важно выполнять операцию у опытных хирургов в хорошо оснащённых клиниках.

Часть 6. Жизнь после удаления матки — долгосрочные изменения

Это самая важная для большинства женщин часть темы. Что меняется в жизни после удаления матки в долгосрочной перспективе, что не меняется, и как адаптироваться к новой ситуации.

6.1. Что меняется обязательно

Есть изменения, которые наступают у всех женщин после гистерэктомии²⁰:

• Прекращение менструаций. Матка удалена, значит, менструировать нечему. Для многих женщин это огромное облегчение, особенно если до операции были обильные изнуряющие менструации.
• Потеря возможности беременности и рождения детей. Это самое серьёзное и однозначное последствие. Психологически может быть особенно сложно для молодых женщин или женщин, не реализовавших репродуктивные планы.
• Отсутствие шейки матки при тотальной гистерэктомии — не нужно регулярно сдавать ПАП-тест и обследовать шейку матки. При субтотальной гистерэктомии шейка сохраняется, и скрининг продолжается.

6.2. Что меняется при удалении яичников

Если вместе с маткой удалены и яичники, добавляются изменения, связанные с хирургической менопаузой²¹. У молодых женщин эти изменения наступают резко и могут быть весьма ощутимыми — вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость, иногда учащённое сердцебиение), нарушения сна (трудности с засыпанием, частые пробуждения), психоэмоциональные изменения (раздражительность, перепады настроения, тревога, в более выраженных случаях депрессия), изменения сексуальности (снижение либидо, сухость влагалища, иногда болезненность при половых контактах), иногда — когнитивные изменения (проблемы с концентрацией внимания, памятью), долгосрочные риски (повышенный риск остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний).

При наличии этих симптомов и отсутствии противопоказаний обычно назначается заместительная гормональная терапия. У молодых женщин (до 45-50 лет) её обычно проводят до возраста естественной менопаузы. После этого вопрос продолжения терапии решается индивидуально с учётом симптомов и рисков.

6.3. Что НЕ меняется при гистерэктомии

Существует множество мифов о том, как радикально меняется жизнь после удаления матки. На самом деле многое остаётся прежним²²:

• Женственность и идентичность — это не определяется наличием матки. Женщина после гистерэктомии остаётся такой же женщиной, как и до неё.
• Голос, телосложение, оволосение — никаких изменений «по мужскому типу» не происходит, потому что мужских гормонов после удаления матки больше не становится. Если яичники сохранены, гормональный фон вообще остаётся практически неизменным.
• Способность к сексуальной жизни — после полного восстановления (через 6-8 недель) возвращается. Если яичники сохранены, либидо обычно не меняется. Многие женщины отмечают, что после операции сексуальная жизнь даже улучшается — потому что больше нет страха беременности, нет боли, нет кровотечений.
• Способность к оргазму — сохраняется. Оргазм у большинства женщин формируется за счёт стимуляции клитора, и удаление матки на это не влияет.
• Способность работать и заниматься обычными делами — после периода восстановления возвращается полностью.
• Гормональный фон при сохранении яичников остаётся в норме до возраста естественной менопаузы.

6.4. Психологические аспекты

Эмоциональное восстановление после гистерэктомии — важная часть всего процесса²³. Многие женщины описывают разные стадии переживаний — облегчение от того, что операция позади и проблемы, мучившие до неё, исчезли; переживания по поводу потери репродуктивной функции (особенно у молодых женщин или у тех, кто не реализовал планы на детей); тревогу по поводу «изменения себя» (даже если по факту мало что меняется); возможные периоды грусти или депрессии в течение первых месяцев (это нормальная реакция, которая обычно проходит самостоятельно); постепенное принятие новой ситуации и адаптацию к ней в течение 3-12 месяцев; в большинстве случаев — улучшение качества жизни через 6-12 месяцев после операции по сравнению с состоянием до неё.

Если эмоциональные переживания тяжёлые, длительные, мешают нормальной жизни — обязательно нужна помощь психолога или психотерапевта. Это нормальная часть восстановления после серьёзной операции.

6.5. Пошаговый план

Часть 7. Главные мифы и опасные заблуждения

Вокруг гистерэктомии накопилось огромное количество мифов и предрассудков. Разберём главные.

Часть 8. Когда нужно обращаться к врачу

В подавляющем большинстве случаев восстановление после гистерэктомии проходит нормально. Но есть ситуации, требующие немедленного обращения за помощью.

Заключение

Гистерэктомия — это хирургическая операция по удалению матки, одна из самых частых «больших» гинекологических операций в мире. К 60-65 годам в развитых странах эту операцию переносит каждая третья-четвёртая женщина. Гистерэктомия — необратимая операция: матку нельзя вернуть, и после операции невозможны естественная беременность и роды. Все остальные изменения зависят от объёма операции и индивидуальных особенностей.

Показания к гистерэктомии делятся на обязательные (рак тела матки, рак шейки матки, рак яичников, саркома матки, угрожающее жизни послеродовое кровотечение, тяжёлый сепсис) и относительные (симптомная миома, аденомиоз, аномальные кровотечения, выраженный пролапс, хронические тазовые боли). При относительных показаниях обязательно обсуждение всех альтернативных методов лечения, потому что современная медицина имеет много щадящих подходов — миомэктомия, эмболизация маточных артерий, ФУЗ-абляция, гормональная терапия, внутриматочная система «Мирена», абляция эндометрия, операции с сохранением матки при пролапсе.

Виды гистерэктомии: по объёму — субтотальная (без шейки), тотальная (с шейкой), радикальная (при онкологии, с окружающими тканями). По удалению придатков — без удаления; с удалением труб (современный «золотой стандарт» при доброкачественных операциях); с удалением труб и яичников (при онкологии, в постменопаузе, при высоком наследственном риске). По доступу — лапаротомическая (открытая, через большой разрез), лапароскопическая (через маленькие разрезы), влагалищная (через естественные пути), робот-ассистированная. Современная тенденция — к малоинвазивным подходам.

Удаление яичников — критически важный отдельный вопрос. При их удалении наступает хирургическая менопауза, часто переносимая тяжелее естественной. Современный подход — сохранение яичников при гистерэктомии по доброкачественным показаниям у женщин до 65 лет (при отсутствии онкологии или высокого наследственного риска). Удаление маточных труб с сохранением яичников (оппортунистическая сальпингэктомия) — современный «золотой стандарт».

Восстановление после операции: после лапароскопической и влагалищной — 2-3 недели, после лапаротомической — 4-6 недель. Главные правила: не поднимать тяжести более 3-5 кг 6 недель, не иметь половых контактов 6-8 недель, не пользоваться тампонами 6 недель, постепенно увеличивать активность, носить компрессионный трикотаж, посещать гинеколога для контроля. При удалении яичников — обсуждение заместительной гормональной терапии.

Жизнь после гистерэктомии: обязательно прекращаются менструации, теряется возможность беременности. При сохранении яичников гормональный фон остаётся в норме, никакого «раннего климакса» нет. Сексуальная функция после восстановления возвращается, оргазм сохраняется. Никаких изменений «по мужскому типу» (грубый голос, оволосение по мужскому типу) не происходит. Психологические переживания нормальны, но у большинства женщин через 6-12 месяцев качество жизни значительно улучшается.

Главные идеи: гистерэктомия — серьёзная необратимая операция, требующая обоснованного решения; при доброкачественных заболеваниях обязательно обсуждение альтернатив — миомэктомии, эмболизации, гормональной терапии; современная тенденция — к малоинвазивным методам (лапароскопическая, влагалищная); сохранение яичников у женщин до 65 лет при доброкачественных операциях — современный стандарт; удаление маточных труб с сохранением яичников — оптимальный компромисс; при удалении яичников — заместительная гормональная терапия у молодых женщин; женственность не зависит от наличия матки; сексуальная функция после восстановления сохраняется; никакого „раннего климакса“ при сохранённых яичниках не наступает; прибавка веса не неизбежна; возвращение к нормальной жизни возможно через 2-6 недель; при сомнениях в показаниях к операции — обязательно второе мнение.

При появлении тревожных симптомов после операции — высокой температуры, сильного кровотечения, признаков тромбоза или тромбоэмболии лёгочной артерии, признаков расхождения швов или сепсиса — обращайтесь к врачу немедленно. Современная гинекология имеет очень эффективные методы выполнения гистерэктомии и ведения восстановительного периода. Грамотный подход — обоснованные показания, выбор оптимального вида и доступа операции, опытный хирург, тщательная подготовка и реабилитация, психологическая поддержка — позволяет большинству пациенток справиться с операцией без осложнений и вернуться к полноценной жизни. В следующих статьях гинекологической подсерии мы продолжим разбирать важные темы — миому матки, эндометриоз, аденомиоз, климакс и менопаузальную гормональную терапию, бактериальный вагиноз и другие.

Источники

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
2. ACOG Committee Opinion No. 701: Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease. Obstetrics & Gynecology, 2017; 129(6): e155–e159.
3. AAGL Position Statement: Route of Hysterectomy to Treat Benign Uterine Disease. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2011; 18(1): 1–3.
4. Lethaby A., Mukhopadhyay A., Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012; (4): CD004993.
5. ACOG Committee Opinion No. 774: Opportunistic Salpingectomy as a Strategy for Epithelial Ovarian Cancer Prevention. Obstetrics & Gynecology, 2019; 133(4): e279–e284.
6. Aarts J.W., Nieboer T.E., Johnson N. et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015; (8): CD003677.
7. Stewart E.A., Cookson C.L., Gandolfo R.A., Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG, 2017; 124(10): 1501–1512.
8. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline NG88, 2018.
9. Vannuccini S., Tosti C., Carmona F. et al. Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms. Reproductive BioMedicine Online, 2017; 35(5): 592–601.
10. Maher C., Feiner B., Baessler K. et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; (10): CD012376.
11. Parker W.H., Broder M.S., Chang E. et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the nurses’ health study. Obstetrics & Gynecology, 2009; 113(5): 1027–1037.
12. ACOG Practice Bulletin No. 182: Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome. Obstetrics & Gynecology, 2017; 130(3): e110–e126.
13. Faubion S.S., Kuhle C.L., Shuster L.T., Rocca W.A. Long-term health consequences of premature or early menopause and considerations for management. Climacteric, 2015; 18(4): 483–491.
14. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Миома матки». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
15. Nelson G., Bakkum-Gamez J., Kalogera E. et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations — 2019 update. International Journal of Gynecologic Cancer, 2019; 29(4): 651–668.
16. Flory N., Bissonnette F., Binik Y.M. Psychosocial effects of hysterectomy: literature review. Journal of Psychosomatic Research, 2005; 59(3): 117–129.
17. Wodlin N.B., Nilsson L. The development of fast-track principles in gynecological surgery. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2013; 92(1): 17–27.
18. Clayton R.D. Hysterectomy: best practice and guidelines. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2006; 20(1): 73–87.
19. Mäkinen J., Brummer T., Jalkanen J. et al. Ten years of progress — improved hysterectomy outcomes in Finland 1996-2006. BMJ Open, 2013; 3(10): e003169.
20. Lonnée-Hoffmann R., Pinas I. Effects of hysterectomy on sexual function. Current Sexual Health Reports, 2014; 6(4): 244–251.
21. Shuster L.T., Rhodes D.J., Gostout B.S. et al. Premature menopause or early menopause: long-term health consequences. Maturitas, 2010; 65(2): 161–166.
22. Komisaruk B.R., Frangos E., Whipple B. Hysterectomy improves sexual response? Addressing a crucial omission in the literature. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2011; 18(3): 288–295.
23. Yen J.Y., Chen Y.H., Long C.Y. et al. Risk factors for major depressive disorder and the psychological impact of hysterectomy: a prospective investigation. Psychosomatics, 2008; 49(2): 137–142.
24. Moorman P.G., Schildkraut J.M., Iversen E.S. et al. A prospective study of weight gain after premenopausal hysterectomy. Journal of Women’s Health, 2009; 18(5): 699–708.
25. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
26. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с.
27. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Эндоскопия в гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 320 с.
28. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
29. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М. Гинекологическая эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 416 с.
30. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*