Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о миоме матки — одной из наиболее распространённых гинекологических диагнозов и одновременно одной из наиболее часто переоцениваемых по своей опасности. «Мне поставили миому 4 сантиметра. Врач говорит, что надо удалять матку. Но я ещё хочу детей!», «у меня три миоматозных узла разных размеров — нужна ли операция или можно просто наблюдать?», «я слышала об эмболизации маточных артерий. Это правда эффективно или это реклама?», «у меня миома и беременность 10 недель. Это опасно?», «как понять, нужна ли мне операция или можно обойтись без неё?», «врач предлагает гистерэктомию.

Как мне убедиться, что это необходимо именно мне?» — вопросы, которые отражают главную проблему при миоме матки: в этой области существует значительный разрыв между тем, что делается на практике, и тем, что рекомендует современная доказательная медицина. Миому нередко оперируют без чётких показаний — и нередко не оперируют там, где вмешательство действительно необходимо.

Мы разберём, когда миома требует лечения, а когда — только наблюдения. Подробно опишем современные методы: эмболизацию маточных артерий, миомэктомию и гистерэктомию с их реальными показаниями, преимуществами и ограничениями. Отдельно поговорим о миоме при беременности. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Миома матки: что это и когда она требует лечения

1.1. Что такое миома и почему она так распространена

Миома матки — доброкачественная опухоль из клеток гладкой мускулатуры матки (миометрия)¹. По данным ультразвуковых исследований, миоматозные узлы выявляются у 20–40% женщин репродуктивного возраста и у 70–80% женщин к 50 годам. Многие из них никогда не узнают о своей миоме — она протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при плановом УЗИ. Именно поэтому диагноз «миома матки» сам по себе не является показанием к какому-либо лечению.

Миомы располагаются в разных слоях матки, и именно расположение, а не размер, определяет их клиническое значение. Субмукозные узлы — расположенные под слизистой оболочкой матки и выступающие в её полость — даже небольшие могут вызывать обильные кровотечения и нарушение фертильности. Интрамуральные узлы — расположенные в толще стенки матки — влияют на симптоматику в зависимости от размера и числа. Субсерозные узлы — растущие снаружи матки — долго могут не давать никаких симптомов и достигать значительных размеров, прежде чем обнаруживаются.

1.2. Когда миома требует лечения

Ответ на этот вопрос определяется не размером узла в сантиметрах, а наличием симптомов и их влиянием на качество жизни и здоровье². Показания к лечению формируются при наличии хотя бы одного из следующих условий: обильные менструации, приводящие к железодефицитной анемии; болевой синдром, существенно нарушающий качество жизни; симптомы сдавления соседних органов — учащённое мочеиспускание, запоры, ощущение давления внизу живота; нарушение репродуктивной функции — бесплодие или невынашивание, связанные с миомой; быстрый рост узла, требующий гистологического исключения саркомы. Миома без симптомов, обнаруженная случайно, требует наблюдения, а не лечения — независимо от её размера.

Часть 2. Эмболизация маточных артерий

2.1. Принцип метода

Эмболизация маточных артерий — малоинвазивная процедура, при которой через небольшой прокол в паховой области вводится катетер, и под рентгенологическим контролем в маточные артерии вводятся микрочастицы — эмболы, перекрывающие кровоток к миоматозным узлам³. Лишённые питания узлы постепенно уменьшаются в размере и замещаются соединительной тканью — процесс занимает несколько месяцев. При этом нормальный миометрий страдает значительно меньше, поскольку кровоснабжение матки восстанавливается по коллатеральным сосудам, тогда как узлы, изолированные от основного кровотока, подвергаются ишемии.

Эффективность эмболизации маточных артерий при симптомной миоме хорошо задокументирована: у 85–90% пациенток достигается уменьшение объёма узлов на 40–60% и значительное снижение симптоматики — прежде всего кровотечений. Исследования, сравнивавшие эмболизацию с хирургическими методами, показывают сопоставимую эффективность по контролю симптомов, но значительно более короткий период восстановления: пациентки возвращаются к нормальной жизни через 1–2 недели против 4–6 недель после открытой операции.

2.2. Кому подходит эмболизация

Эмболизация маточных артерий — оптимальный выбор для женщины с симптомной миомой, которая хочет сохранить матку и не планирует беременность в ближайшее время¹. Она особенно эффективна при множественных узлах разных размеров, когда хирургическое удаление всех узлов технически сложно. Одно из ключевых преимуществ — отсутствие хирургического разреза и общей анестезии, что снижает операционные риски.

Ограничения и противопоказания существенны. Эмболизация не рекомендуется женщинам, планирующим беременность в ближайшее время, — данные о влиянии на репродуктивную функцию неоднозначны, и большинство репродуктологов предпочитают миомэктомию при желании сохранить фертильность. Также не подходит процедура при подозрении на злокачественную опухоль матки, при активной инфекции органов малого таза, при субмукозных узлах на тонкой ножке — из-за риска их «отрождения» в полость матки после эмболизации. После эмболизации возможны болевой синдром в первые дни (постэмболизационный синдром — реакция на ишемию ткани), небольшой процент пациенток впоследствии нуждается в повторном вмешательстве.

Часть 3. Фокусированный ультразвук под контролем МРТ

3.1. Неинвазивный метод разрушения узлов

Фокусированный ультразвук под контролем магнитно-резонансной томографии — наиболее современный и наименее инвазивный метод лечения симптомной миомы матки². Пациентка лежит внутри МРТ-аппарата, и сфокусированный пучок ультразвуковых волн нагревает ткань узла до температуры, вызывающей её гибель — без какого-либо разреза и прокола. Процедура полностью амбулаторная, пациентка возвращается домой в тот же день.

Ограничения метода: доступен он далеко не везде из-за высокой стоимости оборудования. Наиболее эффективен при единичных узлах определённого расположения и размера. При множественных или глубоко расположенных узлах возможности метода ограничены. Данные о влиянии на фертильность и о безопасности при последующей беременности накапливаются, но пока недостаточны для однозначных рекомендаций. Тем не менее для тщательно отобранных пациенток это превосходный вариант.

Часть 4. Миомэктомия: удаление узлов с сохранением матки

4.1. Суть метода и его варианты

Миомэктомия — хирургическое удаление миоматозных узлов с сохранением матки³. Это принципиальное отличие от гистерэктомии: после миомэктомии женщина сохраняет возможность беременности. Именно поэтому миомэктомия является методом выбора для женщин, планирующих или желающих сохранить репродуктивную функцию.

Гистероскопическая миомэктомия — удаление субмукозных узлов через цервикальный канал с помощью эндоскопического инструмента. Это амбулаторная или однодневная процедура без разреза. Она высокоэффективна при субмукозных узлах, вызывающих обильные кровотечения и нарушение фертильности. Лапароскопическая миомэктомия — удаление интрамуральных и субсерозных узлов через несколько небольших проколов в брюшной стенке. Пациентка выписывается через 1–2 дня, восстановление занимает 2–3 недели. Открытая миомэктомия через разрез на животе — при очень крупных, глубоких или множественных узлах, когда лапароскопический доступ невозможен или небезопасен. Восстановление дольше — 4–6 недель.

4.2. Преимущества, риски и ограничения

Главное преимущество миомэктомии очевидно: сохраняется матка, а вместе с ней — репродуктивный потенциал и гормональная функция яичников¹. Исследования показывают, что после лапароскопической миомэктомии по поводу субмукозных и интрамуральных узлов частота наступления беременности значительно возрастает у женщин, ранее страдавших бесплодием на фоне миомы.

Главное ограничение — риск рецидива. Миомэктомия удаляет существующие узлы, но не устраняет причину их образования — гормональный и генетический фон, предрасполагающий к появлению новых узлов. Через 5 лет после миомэктомии новые узлы выявляются примерно у 50% пациенток. Это не означает, что операция была бесполезной — за эти годы женщина могла реализовать репродуктивные планы — но означает, что миомэктомия не является окончательным решением, особенно у молодых пациенток.

Интраоперационные риски при миомэктомии включают кровотечение (особенно при множественных крупных узлах), необходимость формирования рубцов на матке (что влияет на ведение последующей беременности и выбор способа родоразрешения) и, в редких случаях, вынужденный переход к гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении.

Часть 5. Гистерэктомия: когда удаление матки оправдано

5.1. Реальные показания

Гистерэктомия — удаление матки — является радикальным методом лечения миомы и единственным, гарантирующим отсутствие рецидива². После гистерэктомии миома не возвращается никогда — потому что возвращаться некуда. Тем не менее это серьёзное вмешательство, после которого женщина навсегда теряет способность к деторождению, и оно требует чётких обоснованных показаний.

Гистерэктомия по поводу миомы обоснована при: завершённой репродуктивной функции и симптомной миоме, не поддающейся консервативному лечению или эмболизации; множественных крупных узлах, делающих миомэктомию технически опасной; рецидиве после миомэктомии при завершённой репродуктивной функции; подозрении на злокачественную трансформацию (саркому матки) — хотя это крайняя редкость. Важно подчеркнуть то, чего в этом списке нет: размер узла сам по себе, диагноз «миома» без симптомов, возраст «до менопаузы» — не являются показаниями к гистерэктомии. Всё перечисленное — распространённые, но неверные основания для операции.

5.2. Варианты гистерэктомии и вопрос яичников

При гистерэктомии по поводу миомы яичники, как правило, сохраняются — они не поражены, и их удаление лишило бы женщину эндогенных половых гормонов, что ведёт к хирургической менопаузе со всеми её последствиями для костей, сердечно-сосудистой системы и общего самочувствия³. Сохранение яичников при гистерэктомии по доброкачественным показаниям у женщин в пременопаузе — стандарт современной практики.

По объёму гистерэктомия может быть тотальной (удаляется тело матки вместе с шейкой) или субтотальной (тело матки удаляется, шейка сохраняется). Субтотальная гистерэктомия технически несколько проще и позволяет сохранить анатомические структуры тазового дна, что теоретически снижает риск нарушений функции мочевого пузыря. По доступу операция может быть лапароскопической, влагалищной или открытой — выбор зависит от размеров матки и технических возможностей хирурга. Лапароскопический и влагалищный доступы предпочтительны — они обеспечивают меньший травматизм, более короткий период восстановления и меньший риск осложнений.

Часть 6. Медикаментозное лечение миомы

6.1. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Препараты — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — подавляют функцию яичников и создают состояние медикаментозной псевдоменопаузы, при которой узлы миомы уменьшаются в размере на 30–50%¹. Применяются преимущественно в предоперационной подготовке: уменьшение размеров узлов облегчает хирургическое вмешательство, снижает интраоперационную кровопотерю и позволяет выполнить лапароскопическую операцию там, где без подготовки потребовалась бы открытая. Самостоятельным методом лечения агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона не являются: после их отмены узлы возвращаются к прежним размерам в течение нескольких месяцев. Побочные эффекты псевдоменопаузы — приливы, сухость слизистых, снижение плотности костной ткани — ограничивают курс лечения 3–6 месяцами.

6.2. Улипристала ацетат и другие препараты

Улипристала ацетат — селективный модулятор прогестероновых рецепторов — применялся как самостоятельный курс лечения симптомной миомы и показал хорошую эффективность в снижении кровотечений и уменьшении узлов². Однако из-за выявленных случаев тяжёлого поражения печени препарат в ряде стран ограничен в применении, а его место в современных протоколах пересматривается. Внутриматочная система с левоноргестрелом эффективно снижает объём менструальной кровопотери при миоме и применяется у женщин, у которых миома является интрамуральной или субсерозной и не деформирует полость матки. Нестероидные противовоспалительные препараты снижают болезненность и умеренно уменьшают кровопотерю при менструации, но не влияют на размер узлов.

Часть 7. Миома при беременности

7.1. Насколько это опасно

Сочетание миомы матки и беременности встречается у 2–4% беременных женщин и нередко вызывает обоснованное беспокойство³. Хорошая новость: большинство беременностей на фоне миомы протекают благополучно и заканчиваются рождением здорового ребёнка. Плохая новость: определённые риски всё же существуют, и они зависят от расположения, размера и числа узлов.

Среди возможных осложнений — болевой синдром, связанный с «красной дегенерацией» узла: при беременности миоматозный узел получает усиленный кровоток, но при значительном росте может возникать его ишемия с болями и субфебрилитетом. Это самоограничивающийся процесс, который лечится покоем и обезболиванием, но пугает женщин схожестью симптомов с угрозой прерывания. Субмукозные узлы, деформирующие полость матки, повышают риск самопроизвольного выкидыша. Крупные субмукозные и интрамуральные узлы в нижнем сегменте матки могут препятствовать нормальному предлежанию плода и создавать механическое препятствие для родов. Риск преждевременных родов несколько повышен при крупных и множественных миомах.

7.2. Тактика ведения беременности при миоме

Обнаруженная при беременности миома в подавляющем большинстве случаев требует не лечения, а наблюдения¹. Удалять миоматозные узлы во время беременности крайне нежелательно — это сопряжено с высоким риском кровотечения и потери беременности. Исключение — исключительные ситуации, когда болевой синдром не поддаётся консервативному лечению и является угрозой для продолжения беременности.

Ультразвуковой контроль за состоянием узлов — обязательная часть ведения такой беременности. Особого внимания заслуживает расположение узлов относительно нижнего сегмента матки: крупный узел здесь — аргумент в пользу кесарева сечения, поскольку он может создавать механическое препятствие для продвижения плода в родах. При кесаревом сечении по другим показаниям одновременная миомэктомия возможна, но не рекомендуется рутинно из-за повышенного риска кровотечения в сосудистой матке.

Поведение узлов во время беременности непредсказуемо. Одни узлы увеличиваются под влиянием прогестерона и эстрогенов первого триместра, другие остаются стабильными, третьи уменьшаются. После родов большинство узлов возвращаются к своим добеременным размерам или становятся меньше. Именно поэтому диагноз «миома», поставленный при беременности, не должен превращать вынашивание в постоянный источник тревоги — в большинстве случаев исход благоприятный.

Часть 8. Мифы о миоме матки

Часть 9. Как выбрать метод лечения

9.1. Алгоритм принятия решения

Выбор метода лечения миомы — это всегда индивидуальное решение, принимаемое с учётом нескольких факторов². Репродуктивные планы — ключевой вопрос: планирует ли женщина беременность в обозримом будущем. При положительном ответе методом выбора является миомэктомия (для субмукозных узлов — гистероскопическая). Эмболизация маточных артерий при желании забеременеть — не первый выбор. Расположение и число узлов: единственный субмукозный узел — гистероскопическая миомэктомия. Множественные интрамуральные узлы при завершённой репродуктивной функции — эмболизация. Крупный единственный субсерозный или интрамуральный узел у молодой женщины — лапароскопическая миомэктомия. Ведущий симптом: обильные кровотечения хорошо поддаются эмболизации; болевой синдром от давления крупного субсерозного узла — лучше хирургическое удаление. Общее состояние здоровья и риски анестезии также влияют на выбор между малоинвазивными и хирургическими методами.

Часть 10. Обзорная таблица: методы лечения миомы матки

Таблица 1. Современные методы лечения миомы матки: сравнительная характеристика

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

11.1. Пошаговый план для женщины с миомой

Часть 12. Итог: три ключевых понимания

12.1. Что важно знать о лечении миомы матки

Три понимания, которые помогают принять правильное решение³:

• Миома без симптомов — не показание к лечению: показание к лечению — симптомы, снижающие качество жизни или нарушающие здоровье. Размер узла в сантиметрах, его «наличие» как таковое, возраст «до менопаузы» — не аргументы для операции. Аргументы — обильные кровотечения с анемией, боли, нарушение функции соседних органов, нарушение фертильности. Именно симптомы, а не диагноз сам по себе, запускают разговор о лечении.
• Гистерэктомия при миоме — не единственный и нередко не лучший вариант: у большинства женщин существуют органосохраняющие альтернативы — миомэктомия, эмболизация, фокусированный ультразвук. Хорошо подобранный метод лечения определяется расположением и числом узлов, ведущим симптомом и репродуктивными планами пациентки. Женщина, которой предлагают гистерэктомию, имеет право узнать: какие альтернативы существуют в моём конкретном случае — и получить ответ, основанный на анализе её ситуации, а не на привычке врача.
• Миома при беременности в большинстве случаев не является катастрофой: большинство беременностей на фоне миомы завершаются благополучно, и наблюдение важнее вмешательства. Тревога при сочетании двух диагнозов — «миома» и «беременность» — понятна, но в большинстве случаев не оправдана эпидемиологически. Удалять миому во время беременности крайне нежелательно. Правильная тактика — информированное наблюдение с вниманием к симптомам, которые действительно должны насторожить.

Заключение

Миома матки — доброкачественная опухоль из клеток миометрия; выявляется у 20–40% женщин репродуктивного возраста; в большинстве случаев бессимптомна. Показания к лечению: обильные кровотечения с анемией, боли, симптомы сдавления органов, нарушение фертильности, быстрый рост. Бессимптомная миома — наблюдение. Гистероскопическая миомэктомия: удаление субмукозных узлов через шейку матки; сохранение матки и фертильности; метод выбора при нарушении фертильности субмукозным узлом. Лапароскопическая миомэктомия: удаление интрамуральных и субсерозных узлов через проколы; сохранение матки; риск рецидива около 50% за 5 лет.

Эмболизация маточных артерий: блокирование кровоснабжения узлов; эффективность 85–90% по снижению симптомов; сохранение матки; не первый выбор при желании забеременеть. Фокусированный ультразвук под контролем МРТ: неинвазивное термическое разрушение; при тщательном отборе пациенток. Гистерэктомия: удаление матки; единственный метод без риска рецидива; показана при завершённой репродуктивной функции и симптомной миоме, не поддающейся органосохраняющему лечению. Яичники при гистерэктомии по поводу миомы сохраняются. Миома при беременности: большинство случаев — благополучный исход; тактика — наблюдение; удаление узлов во время беременности нежелательно.

Источники

1. Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management: from the present to the future. Hum Reprod Update. 2016;22(6):665–686.
2. Клинические рекомендации «Миома матки». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2020.
3. Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG. 2017;124(10):1501–1512.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*