Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о том, как выбрать контрацепцию, если у вас есть хроническое заболевание — гипертония, мигрень, склонность к тромбозам или что-то иное. «Мне 34 года, у меня гипертония и мигрень с аурой. Врач сказала, что комбинированные таблетки мне нельзя. Что тогда?», «у моей мамы был тромбоз вен, и я боюсь принимать противозачаточные. Это обоснованно?», «у меня варикозное расширение вен — это противопоказание для КОК?», «я кормлю грудью и хочу надёжную контрацепцию. Какие препараты можно?», «мне ставили тромбофлебит три года назад. Сейчас всё хорошо. Мне нужна контрацепция — что выбрать?», «у меня системная красная волчанка — гинеколог сказала, что КОК мне абсолютно противопоказаны. Почему?» — вопросы, за которыми стоит одна ключевая проблема: выбор метода контрацепции при наличии хронических заболеваний требует индивидуального подхода, основанного на понимании механизмов действия гормонов, а не простого запрета на «таблетки».

Мы разберём, почему эстроген в комбинированных контрацептивах повышает тромботический риск, какие заболевания делают КОК опасными, и какие альтернативы существуют для женщин с хроническими болезнями. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Почему хроническое заболевание меняет выбор контрацепции

1.1. Два класса контрацептивов — принципиально разные риски

Прежде чем говорить о конкретных болезнях, необходимо чётко разграничить два принципиально разных класса гормональных контрацептивов — потому что именно это разграничение определяет всю логику рекомендаций при хронических заболеваниях¹.

Комбинированные гормональные контрацептивы содержат два компонента: синтетический эстроген (как правило, этинилэстрадиол) и прогестаген. К этому классу относятся комбинированные оральные контрацептивы (КОК), гормональные пластыри и вагинальные кольца. Эстрогенный компонент — ключевой источник большинства серьёзных рисков при хронических заболеваниях: именно эстроген влияет на систему свёртывания крови, на артериальное давление и на риск инсульта при мигрени.

Прогестагенсодержащие контрацептивы содержат только прогестаген — без эстрогена. Это мини-пили (прогестагенные таблетки), гормональные внутриматочные системы (с левоноргестрелом), подкожные имплантаты, депо-инъекции прогестагена. Эти методы лишены большинства рисков, создаваемых эстрогеном, и применимы в большинстве ситуаций, где КОК противопоказаны.

Негормональные методы — медная внутриматочная система, барьерная контрацепция, стерилизация — не имеют гормональных рисков вовсе и являются вариантом для женщин с наиболее серьёзными противопоказаниями к гормонам.

1.2. Система классификации медицинских критериев приемлемости

Всемирная организация здравоохранения разработала систему медицинских критериев приемлемости для методов контрацепции — стандартизированный инструмент, оценивающий соотношение риска и пользы каждого метода при конкретных заболеваниях². Система использует четыре категории. Первая категория: ограничений нет, метод применим без оговорок. Вторая категория: преимущества метода в целом перевешивают теоретические риски, метод применим. Третья категория: теоретические риски перевешивают преимущества; метод не рекомендован, но может быть рассмотрен при отсутствии лучших альтернатив. Четвёртая категория: абсолютное противопоказание; метод не должен использоваться.

Это важный инструмент именно потому, что он уходит от двоичного «можно или нельзя» и даёт нюансированную оценку. Многие состояния, которые ошибочно считаются «полным запретом» на КОК, относятся к третьей категории — то есть к ситуациям, где при определённых обстоятельствах и при отсутствии лучшей альтернативы КОК всё же может быть рассмотрен. И наоборот: некоторые ситуации, воспринимаемые как «обычные», относятся к четвёртой категории с абсолютным запретом.

Часть 2. Тромбоз и тромбофилия

2.1. Как эстроген влияет на свёртывание крови

Эстроген в составе комбинированных контрацептивов оказывает прямое воздействие на систему свёртывания крови: повышает уровень ряда факторов свёртывания и снижает активность естественных антикоагулянтов³. В результате кровь становится более склонной к тромбообразованию — состояние, которое называют гиперкоагуляцией. У большинства здоровых молодых женщин этот сдвиг незначителен и клинически не проявляется. Но при наличии дополнительных факторов риска — наследственной тромбофилии, ожирения, курения, длительной иммобилизации, венозной недостаточности — он может спровоцировать тромбоз глубоких вен или лёгочную эмболию.

Абсолютный риск тромбоза глубоких вен у здоровых молодых женщин, не принимающих контрацептивы, составляет около 2 случаев на 10 000 женщин в год. При приёме КОК он возрастает до 3–9 случаев на 10 000 — то есть остаётся низким в абсолютных числах, но выше исходного. Для сравнения: при беременности риск венозного тромбоза составляет 5–20 на 10 000, а в послеродовом периоде — ещё выше. Это важный контекст: риск контрацептивов всегда нужно сравнивать не с нулём, а с риском нежелательной беременности.

2.2. Тромбофилия: когда КОК абсолютно противопоказаны

Наследственные тромбофилии — генетически обусловленные нарушения системы свёртывания, значительно повышающие риск тромбозов, — являются важнейшим противопоказанием к применению эстрогенсодержащих контрацептивов¹. Наиболее распространённые: мутация фактора Лейдена (в 5-7% населения), мутация гена протромбина, дефицит протеина С, протеина S или антитромбина. У носительниц этих мутаций приём КОК повышает риск тромбоза в десятки раз — до 50–100 случаев на 10 000 женщин в год, что является клинически значимым и недопустимым риском.

Перенесённый тромбоз глубоких вен или лёгочная эмболия в анамнезе — абсолютное противопоказание к КОК (четвёртая категория). Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное нарушение свёртывания, ассоциированное с повышенным риском тромбозов — также является абсолютным противопоказанием к эстрогенсодержащим контрацептивам. Важный нюанс: тромбофлебит поверхностных вен (воспаление поверхностной вены без тромбоза глубоких вен) является менее строгим противопоказанием, чем тромбоз глубоких вен, и оценивается индивидуально.

2.3. Варикозное расширение вен: не абсолютное противопоказание

Варикозное расширение вен нижних конечностей без тромбоза глубоких вен в анамнезе относится ко второй категории для КОК — то есть преимущества применения в целом перевешивают теоретические риски². Это частое заблуждение: многие женщины с варикозом убеждены, что КОК им полностью запрещены. Это неверно. Варикозное расширение вен повышает риск тромбоза, но само по себе не является его эквивалентом. Решение принимается с учётом совокупности факторов риска: если варикоз сочетается с ожирением, курением или семейным анамнезом тромбозов — риск действительно становится значимым, и предпочтение отдаётся прогестагенсодержащим методам или негормональной контрацепции. Если варикоз изолированный, умеренный, у некурящей женщины с нормальным весом — КОК вполне возможны при регулярном наблюдении.

2.4. Что выбрать при тромботическом риске

При наличии тромботического риска — тромбофилии, перенесённого тромбоза, антифосфолипидного синдрома — оптимальный выбор контрацепции³: гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом (крайне низкое системное всасывание прогестагена, отсутствие влияния на свёртывание); медная внутриматочная система (полностью негормональная, высокоэффективная, долгосрочная); прогестагенный подкожный имплантат (системное действие прогестагена без эстрогена, тромботический риск не повышается); мини-пили (прогестагенные таблетки). Прогестаген-содержащие методы не повышают риск венозного тромбоза клинически значимым образом — это принципиальное отличие от КОК.

Часть 3. Мигрень

3.1. Мигрень с аурой: почему это особый случай

Мигрень является одним из наиболее клинически значимых противопоказаний к эстрогенсодержащим контрацептивам — особенно в сочетании с другими факторами риска¹. Ключевое разграничение: мигрень с аурой и мигрень без ауры — это принципиально разные ситуации с точки зрения контрацептивного выбора.

Аура при мигрени — это преходящие неврологические симптомы, предшествующие или сопровождающие головную боль: зрительные нарушения (мерцающие зигзаги, выпадение полей зрения), онемение или покалывание в конечностях, нарушения речи. Аура обусловлена кортикальной распространяющейся депрессией — волной электрической активности, прокатывающейся по коре мозга, вызывающей транзиторное нарушение кровотока. Именно этот механизм объясняет, почему мигрень с аурой является самостоятельным фактором риска ишемического инсульта — даже вне связи с контрацепцией. Приём КОК на этом фоне дополнительно повышает риск инсульта, и это сочетание относится к четвёртой категории — абсолютному противопоказанию.

Мигрень без ауры при отсутствии других факторов риска инсульта у женщин до 35 лет относится ко второй категории для КОК — то есть применение возможно, хотя требует внимательного наблюдения. Появление ауры на фоне приёма КОК является показанием для их немедленной отмены — это может быть первым признаком нарастающего цереброваскулярного риска.

3.2. Что выбрать при мигрени

При мигрени с аурой — прогестагенсодержащие методы или негормональная контрацепция². Прогестагены не повышают риск инсульта при мигрени — это их принципиальное преимущество перед КОК в данной ситуации. При мигрени без ауры — КОК возможны при отсутствии других факторов риска инсульта (курение, гипертония, тромбофилия), с регулярным наблюдением и немедленной отменой при появлении ауры, нарастании частоты или интенсивности приступов. Практическая рекомендация: при любой мигрени перед назначением КОК — неврологическая консультация для точной характеристики мигрени и оценки совокупного риска.

Часть 4. Артериальная гипертензия

4.1. Как КОК влияют на давление

Эстрогенный компонент КОК стимулирует систему ренин-ангиотензин-альдостерон — главный гормональный регулятор артериального давления³. Это приводит к задержке натрия и воды и повышению давления. У большинства женщин эффект минимален: давление повышается на 2–3 мм рт. ст. — клинически незначимо. Но у женщин с уже существующей артериальной гипертензией давление может повыситься значительно сильнее и стать плохо контролируемым. Кроме того, неконтролируемая гипертония на фоне КОК — это дополнительный фактор риска ишемического инсульта и инфаркта миокарда.

4.2. Классификация по уровню давления

Тактика при артериальной гипертензии зависит от её выраженности и степени контроля¹. Хорошо контролируемая гипертензия (нормальное давление на фоне терапии, нет поражения органов-мишеней) у некурящей женщины до 35 лет — относится ко второй-третьей категории; КОК возможны при тщательном мониторинге давления. Стабильно повышенное давление 140–159/90–99 мм рт. ст. — третья категория; КОК нежелательны, предпочтительны прогестагены или негормональные методы. Тяжёлая гипертензия — давление выше 160/100 мм рт. ст. или наличие поражения органов-мишеней (гипертоническая болезнь сердца, хроническая болезнь почек, ретинопатия) — четвёртая категория, абсолютное противопоказание к КОК. Гипертензия в сочетании с другими факторами сердечно-сосудистого риска (курение, диабет, дислипидемия, мигрень) — также четвёртая категория.

4.3. Что выбрать при гипертензии

При любой степени гипертензии, где КОК нежелательны или противопоказаны, оптимальный выбор²: гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом — не повышает давление, высокоэффективна, долгосрочна; медная внутриматочная система — полностью негормональна; прогестагенный имплантат или инъекции — без эстрогена; мини-пили. Прогестагены в целом не повышают артериальное давление клинически значимым образом — это их ключевое преимущество при гипертензии.

Часть 5. Сердечно-сосудистые заболевания

5.1. Ишемическая болезнь сердца и клапанные пороки

Ишемическая болезнь сердца — поражение коронарных артерий с риском инфаркта — является абсолютным противопоказанием к КОК³. Эстроген увеличивает риск артериального тромбоза — именно того механизма, который лежит в основе инфаркта. Сложные клапанные пороки сердца (с мерцательной аритмией, лёгочной гипертензией, подострым бактериальным эндокардитом в анамнезе) — также четвёртая категория для КОК. Неосложнённые клапанные пороки без указанных выше признаков — вторая категория; КОК возможны с учётом клинической картины.

При любых сердечно-сосудистых заболеваниях решение о контрацепции принимается совместно гинекологом и кардиологом — без этой совместной оценки назначать или отменять контрацепцию нельзя.

Часть 6. Другие важные ситуации

6.1. Системная красная волчанка

Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание с полиорганным поражением — является одной из наиболее сложных ситуаций в контрацептивном консультировании¹. Ряд пациенток с системной красной волчанкой имеют положительные антифосфолипидные антитела, что кардинально меняет риск: наличие антифосфолипидных антител при системной красной волчанке — четвёртая категория для КОК (абсолютное противопоказание из-за сочетанного тромботического риска). Системная красная волчанка без антифосфолипидных антител и без других факторов высокого риска — третья категория для КОК. Стабильная или неактивная системная красная волчанка — гормональная внутриматочная система или прогестагенные методы вполне применимы для большинства пациенток. Решение — строго совместно с ревматологом.

6.2. Сахарный диабет

Сахарный диабет без сосудистых осложнений у молодых женщин — вторая категория для КОК². КОК незначительно снижают чувствительность к инсулину, что может потребовать коррекции дозы инсулина или сахароснижающих препаратов. При стабильном компенсированном диабете без нефропатии, ретинопатии, нейропатии и поражения сосудов — применение КОК возможно при регулярном контроле гликемии. При наличии диабетических сосудистых осложнений — третья-четвёртая категория в зависимости от тяжести; предпочтительны прогестагены или негормональные методы.

6.3. Заболевания печени

Острые гепатиты, цирроз с нарушением функции, злокачественные опухоли печени — абсолютные противопоказания к КОК³. Эстроген метаболизируется в печени, и при её значительном поражении нарушается его инактивация, что создаёт как дополнительную нагрузку на орган, так и риск нежелательных гормональных эффектов. Хронические компенсированные заболевания печени (хронический вирусный гепатит без активного воспаления и без цирроза) — вторая категория; КОК возможны при мониторинге функции печени. Доброкачественные опухоли печени (гепатоцеллюлярная аденома) — четвёртая категория; медная внутриматочная система или барьерная контрацепция.

6.4. Курение

Курение само по себе является значимым фактором риска тромбозов и сердечно-сосудистых событий, а его сочетание с эстрогеном синергически усиливает эти риски¹. Для курящих женщин моложе 35 лет, выкуривающих менее 15 сигарет в день — вторая категория; КОК применимы, но с осознанием нарастающего риска. Для курящих женщин старше 35 лет — четвёртая категория; КОК абсолютно противопоказаны. Это один из наиболее чётко прописанных запретов в контрацептологии: сочетание КОК, курения и возраста старше 35 лет создаёт риск инфаркта и инсульта, который медицински неприемлем.

Часть 7. Кормление грудью

7.1. Особый период: гормональный баланс и молоко

Период грудного вскармливания создаёт особые требования к контрацепции². Эстроген в КОК подавляет лактацию: он снижает выработку пролактина и объём молока. Именно поэтому КОК противопоказаны в первые шесть месяцев кормления грудью — этот период является абсолютным противопоказанием (четвёртая категория). После шести месяцев при устойчивой лактации КОК переходят в третью категорию: молоко уже хорошо налажено, вероятность его подавления ниже, но риск сохраняется.

Прогестагенсодержащие методы не влияют на лактацию — это их ключевое преимущество в период кормления грудью. Мини-пили, внутриматочная система с левоноргестрелом, подкожный имплантат — все они применимы уже с шести недель после родов. Медная внутриматочная система — с четырёх недель после родов. Лактационная аменорея (отсутствие менструаций при исключительно грудном вскармливании в первые шесть месяцев) обеспечивает контрацептивный эффект около 98% — но только при трёх условиях одновременно: исключительно грудное вскармливание, отсутствие менструаций, ребёнку менее шести месяцев. При нарушении любого из условий — нужен дополнительный метод контрацепции.

Часть 8. Мифы о контрацепции при хронических заболеваниях

Часть 9. Сводная таблица: контрацепция при хронических заболеваниях

Таблица 1. Выбор метода контрацепции при хронических заболеваниях (по категориям приемлемости ВОЗ)

Часть 10. Принципы консультирования при хронических заболеваниях

10.1. Несколько ключевых принципов для врача и пациентки

Правильное консультирование по контрацепции при хронических заболеваниях строится на нескольких принципах, которые одинаково важны для врача и для пациентки³. Первый: риск нежелательной беременности при наличии серьёзного заболевания всегда учитывается в сравнении с риском контрацептивного метода. Нельзя оценивать риск таблеток «в вакууме» — необходимо понимать, насколько опасна была бы беременность при данном заболевании. Второй: большинство хронических заболеваний не являются абсолютным противопоказанием ко всем методам контрацепции — запрет, как правило, касается КОК, но не прогестагенов и не негормональных методов. Третий: при сложных случаях консультация специалиста профильного заболевания (кардиолога, гематолога, ревматолога, невролога) является неотъемлемой частью выбора контрацепции. Четвёртый: выбор контрацепции должен пересматриваться при изменении состояния — при нарастании гипертензии, появлении ауры при мигрени, выявлении новых факторов риска.

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

11.1. Пошаговый план при необходимости выбора контрацепции с хроническим заболеванием

Часть 12. Итог: три ключевых понимания

12.1. Что важно знать о контрацепции при хронических заболеваниях

Три понимания, которые помогают принять правильное решение²:

• Противопоказание к КОК — это не противопоказание к гормональной контрацепции вообще: прогестагенсодержащие методы безопасны при подавляющем большинстве состояний, где КОК запрещены. Путаница между «нельзя КОК» и «нельзя никакие контрацептивы» — одна из самых распространённых и опасных ошибок. Именно она ведёт к отказу от эффективной контрацепции и к нежелательным беременностям при серьёзных заболеваниях. При тромбозе, гипертензии, мигрени с аурой, системной красной волчанке — прогестагенные методы и медная внутриматочная система остаются полностью доступными и высокоэффективными.
• Риск контрацепции всегда должен сравниваться с риском нежелательной беременности при данном заболевании — а не с абстрактным «нулём риска». Беременность при тяжёлой гипертензии, антифосфолипидном синдроме или пороке сердца несёт риски, значительно превышающие риски большинства методов контрацепции. Именно поэтому «лучше ничего не принимать» — не медицинская рекомендация. Это решение, которое создаёт больший риск, а не меньший.
• Выбор контрацепции при хронических заболеваниях — это индивидуальная клиническая задача, требующая совместной работы гинеколога и профильного специалиста; стандартные протоколы здесь не заменяют клинического мышления. Одно и то же заболевание у двух разных женщин может требовать разных решений — в зависимости от его тяжести, компенсации, сопутствующих факторов и репродуктивных планов. Именно поэтому так важен разговор, а не просто «список противопоказаний».

Заключение

Выбор контрацепции при хронических заболеваниях строится на разграничении двух классов: комбинированные гормональные контрацептивы (КОК), содержащие эстроген, — источник большинства специфических рисков; и прогестагенсодержащие методы (мини-пили, имплантат, внутриматочная система с левоноргестрелом, инъекции) и медная внутриматочная система — применимые при большинстве противопоказаний к КОК. Абсолютные противопоказания к КОК: тромбоз глубоких вен или лёгочная эмболия в анамнезе; наследственная тромбофилия; мигрень с аурой; тяжёлая гипертензия (≥160/100 мм рт. ст.); ишемическая болезнь сердца; антифосфолипидный синдром; кормление грудью менее 6 месяцев; курение старше 35 лет.

Риск нежелательной беременности при наличии серьёзного заболевания всегда учитывается в сравнении с риском контрацептивного метода — «ничего не принимать» не означает «без риска». При любом серьёзном заболевании выбор контрацепции требует совместного решения гинеколога и профильного специалиста. Немедленно обращаться к врачу при появлении на фоне КОК: боли в ноге с отёком, одышки, неврологических симптомов.

---

Источники

1. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 5th edition. Geneva: WHO; 2015 (обновление 2019).
2. Клинические рекомендации «Контрацепция». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2021.
3. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH). UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. London: FSRH; 2016 (amended 2019).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*