Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о пельвиоперитоните — одном из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний органов малого таза. Это то состояние, когда инфекция уже не «сидит» в маточных трубах или яичниках, а распространяется на брюшину — тонкую серозную оболочку, выстилающую брюшную полость изнутри. Боль становится нестерпимой, живот напряжён как доска, а промедление с лечением измеряется не днями, а часами. Тем не менее многие женщины поступают в больницу уже на поздней стадии, потому что поначалу не приняли «просто боль внизу живота» всерьёз.

Мы разберём, как обычное воспаление придатков переходит в пельвиоперитонит и почему этот переход порой занимает считанные часы. Объясним, как отличить пельвиоперитонит от других острых состояний живота — аппендицита, внематочной беременности, разрыва кисты. Расскажем, что включает современное лечение: когда достаточно антибиотиков, а когда необходима операция. Объясним последствия для репродуктивного здоровья и то, что можно сделать, чтобы их минимизировать. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Анатомическая основа: брюшина и её роль

1.1. Что такое брюшина и почему она важна

Чтобы понять пельвиоперитонит, нужно начать с анатомии. Брюшина — тонкая серозная оболочка, которая выстилает изнутри всю брюшную полость и покрывает большинство внутренних органов снаружи. Она выполняет сразу несколько функций: обеспечивает скольжение органов друг относительно друга, вырабатывает небольшое количество серозной жидкости и служит барьером, сдерживающим распространение инфекции.¹

Пельвиоперитонит — это воспаление той части брюшины, которая выстилает малый таз. «Тазовый перитонит» — именно так переводится это слово. В отличие от разлитого перитонита, при котором воспаление охватывает всю брюшную полость, пельвиоперитонит ограничен областью малого таза — хотя без лечения он способен быстро распространяться выше.

Малый таз — самая нижняя часть брюшной полости. Именно сюда «стекает» инфекция из воспалённых труб и яичников под действием гравитации. Брюшина малого таза очень богата болевыми рецепторами, поэтому её вовлечение в воспалительный процесс немедленно даёт о себе знать интенсивной болью.

1.2. Место пельвиоперитонита в спектре ВЗОМТ

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — это не одно заболевание, а целый спектр состояний, отличающихся по глубине и распространённости воспалительного процесса:

• Эндометрит — воспаление слизистой матки;
• Сальпингит — воспаление маточных труб;
• Оофорит — воспаление яичников;
• Тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление трубы и яичника в единый конгломерат;¹
• Пельвиоперитонит — распространение воспаления на тазовую брюшину;
• Разлитой перитонит — воспаление всей брюшины, угрожающее жизни.

Пельвиоперитонит — это уже серьёзная ступень этой лестницы. Он свидетельствует о том, что инфекция преодолела защитные барьеры органа и вышла за его пределы.

Часть 2. Как возникает пельвиоперитонит

2.1. Возбудители и пути распространения

В большинстве случаев пельвиоперитонит развивается как осложнение сальпингита или тубоовариального абсцесса. Инфекционный процесс распространяется несколькими путями.

Самый частый — восходящий: возбудители из влагалища и цервикального канала поднимаются в матку, оттуда — в трубы, затем через устье трубы выходят в брюшную полость. Именно так действуют Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae — классические ИППП, ответственные за значительную часть случаев ВЗОМТ. Они способны разрушать защитный эпителий труб и «прокладывать путь» для вторичной инфекции анаэробами и факультативными бактериями.²

Второй путь — трансмуральный: воспаление «прожигает» всю стенку органа насквозь и переходит на покрывающую её брюшину. Именно так происходит при тубоовариальном абсцессе: его стенка расплавляется, содержимое прорывается в полость малого таза — и это уже экстренная ситуация, требующая немедленного хирургического вмешательства.

2.2. Полимикробная природа инфекции

Пельвиоперитонит — почти всегда полимикробная инфекция. Это означает, что в воспалении участвуют одновременно несколько видов бактерий, дополняющих «разрушительный потенциал» друг друга. В типичном случае первичные патогены — хламидии или гонококки — открывают ворота для условно-патогенных аэробов (E. coli, Streptococcus, Klebsiella) и анаэробов (Prevotella, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis).²

Полимикробность объясняет, почему лечение должно быть широкоспектральным: антибиотик, активный только против хламидий, не справится с анаэробами, которые обеспечивают гнойное расплавление ткани.

2.3. Факторы риска

Пельвиоперитонит не возникает на пустом месте. Его развитию предшествуют ситуации, создающие условия для восходящей инфекции:

• Нелеченный или позднодиагностированный острый сальпингит;²
• Хламидиоз и гонорея без своевременного лечения;
• Внутриматочные манипуляции — аборты, выскабливания, гистероскопии — без должного антибиотикопрофилактики;
• Молодой возраст (до 25 лет) и частая смена половых партнёров;
• Медная внутриматочная спираль у пациенток с ИППП;
• Иммуносупрессия (диабет, приём иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция).

Часть 3. Клиническая картина: симптомы и их нарастание

3.1. Как начинается и как нарастает

Клиническая картина пельвиоперитонита развивается, как правило, на фоне уже имеющегося воспаления придатков. Женщина несколько дней чувствовала тянущие боли внизу живота, повышение температуры, возможно — необычные выделения. Потом что-то меняется: боль резко усиливается, принимает разлитой характер, начинается рвота, температура поднимается до 38–40°C.³

Это «что-то меняется» — момент, когда воспаление вышло за пределы органа и захватило брюшину. С этого момента ситуация становится хирургической.

3.2. Симптомы со стороны брюшины

Вовлечение брюшины в воспалительный процесс даёт очень характерные физикальные признаки, которые опытный хирург или гинеколог определяет при осмотре.

Самый важный из них — симптом Щёткина–Блюмберга: если медленно надавить рукой на живот, а затем резко отпустить, болезненность при отпускании оказывается значительно сильнее, чем при надавливании. Этот симптом указывает на раздражение брюшины. При пельвиоперитоните он положителен преимущественно в нижних отделах живота — над лоном и в подвздошных областях.³

Другой классический признак — мышечная защита (дефанс): рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки над поражённой областью. Живот становится «твёрдым», напряжённым, как будто пациентка непроизвольно защищает болезненную область мышечным панцирем.

3.3. Общие симптомы

Помимо болей и симптомов раздражения брюшины, при пельвиоперитоните возникают выраженные общие проявления. Температура — как правило, выше 38°C, нередко с ознобами. Частый пульс (тахикардия) — организм реагирует на воспаление и боль. Тошнота и рвота — следствие раздражения брюшины и общей интоксикации. Задержка стула и газов возможна при выраженном парезе кишечника — кишечник рядом с воспалённой брюшиной «замирает».³

При гинекологическом осмотре — резкая болезненность при смещении шейки матки, болезненность придатков при пальпации через влагалище. У части женщин определяется болезненный инфильтрат в заднем своде влагалища — скопление воспалительного экссудата в дугласовом кармане (пространство между маткой и прямой кишкой).

Часть 4. Диагностика: как поставить диагноз быстро и точно

4.1. Лабораторные маркеры воспаления

В анализах крови при пельвиоперитоните обнаруживается выраженный лейкоцитоз — повышение числа лейкоцитов, нередко с нейтрофильным сдвигом (то есть появлением незрелых форм нейтрофилов, «палочек»). Это типичная картина острого бактериального воспаления.⁴

СРБ (С-реактивный белок) — наиболее чувствительный маркер острого воспаления — значительно повышен, нередко более 100–150 мг/л. СОЭ также ускорена, хотя повышается медленнее. Прокальцитонин — маркер тяжёлого системного бактериального воспаления и сепсиса — назначают при подозрении на генерализацию процесса.

Для дифференциальной диагностики с внематочной беременностью и оценки гормонального статуса — тест на β-ХГЧ обязателен всем пациенткам репродуктивного возраста.

4.2. Ультразвуковое исследование

УЗИ органов малого таза — первичный и наиболее доступный метод визуализации. При пельвиоперитоните оно позволяет обнаружить свободную жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат), увеличенные трубы и яичники, тубоовариальный конгломерат или абсцесс.⁴

Трансвагинальное УЗИ — более информативно, чем трансабдоминальное, особенно при диагностике абсцессов небольшого размера в дугласовом кармане. Однако необходимо помнить, что нормальная картина УЗИ не исключает пельвиоперитонита: на ранних стадиях изменения могут быть минимальными.

4.3. Лапароскопия — «золотой стандарт»

Лапароскопия остаётся «золотым стандартом» диагностики при ВЗОМТ, и особенно при пельвиоперитоните. Это эндоскопическая операция: через небольшие разрезы в передней брюшной стенке вводят оптическую камеру и инструменты, получая возможность непосредственно осмотреть органы малого таза.⁴

При лапароскопии хирург видит воспалённые гиперемированные трубы, покрытые фибрином (белый налёт) поверхности органов, воспалительный экссудат в дугласовом кармане, при тяжёлых случаях — признаки гнойного расплавления. Ещё одно преимущество — немедленный переход от диагностики к лечению: санация (промывание) полости малого таза, дренирование абсцессов, взятие материала на посев.

4.4. Дифференциальная диагностика

Пельвиоперитонит нужно отличить от нескольких других острых состояний, дающих похожую клиническую картину. Это принципиально важно, потому что тактика лечения принципиально различается.

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Начинается с боли в области пупка, которая смещается в правую подвздошную область; максимальная болезненность — в точке Мак-Бёрни; нет связи с менструальным циклом и гинекологическим анамнезом. Впрочем, при тазовом расположении отростка картина может полностью имитировать пельвиоперитонит — именно в таких случаях диагностическая лапароскопия незаменима.⁴

Внематочная беременность — особенно при разрыве трубы. Резкая боль, признаки внутреннего кровотечения (бледность, тахикардия, падение давления), положительный β-ХГЧ. В отличие от пельвиоперитонита — острое начало, нет лейкоцитоза и лихорадки в самом начале.

Апоплексия яичника — разрыв яичника с кровотечением. Обычно в середине цикла или во вторую фазу, часто после физической нагрузки или полового акта. УЗИ показывает свободную жидкость (кровь) — без признаков воспаления.

Разрыв кисты яичника — нередко сопровождается болью, но без лихорадки и без воспалительных изменений в крови.

Часть 5. Синдром Фитц-Хью–Куртиса: воспаление добирается до печени

5.1. Что это такое

Синдром Фитц-Хью–Куртиса (Fitz-Hugh-Curtis syndrome, FHCS)​ — перигепатит (воспаление капсулы печени) на фоне ВЗОМТ, чаще всего хламидийной или гонококковой природы. Это, пожалуй, самое неожиданное проявление тазовой инфекции: когда боль в правом подреберье возникает у молодой женщины с ВЗОМТ, правильный диагноз нередко ставится с опозданием.⁵

Механизм: инфекция из малого таза распространяется по брюшине вдоль правого паракольного канала (анатомическое пространство между восходящей кишкой и боковой стенкой живота) — и достигает печени. Развиваются воспалительные спайки между капсулой печени и передней брюшной стенкой — их при лапароскопии описывают как «скрипичные струны» из-за характерного нитчатого вида.

5.2. Клинические признаки

Синдром FHCS следует заподозрить у молодой сексуально активной женщины с болью в правом подреберье в сочетании с симптомами ВЗОМТ. Боль может быть острой, плевритоподобной, усиливаться при вдохе. Нередко — субфебрилитет.⁵

Ошибочные диагнозы, которые ставятся при этом синдроме: острый холецистит, правосторонняя пневмония, плеврит, даже инфаркт миокарда при атипичном течении. Правильный диагноз помогают поставить анамнез (сексуальная активность, недавние ИППП или симптомы ВЗОМТ) и лапароскопия.

Часть 6. Лечение: когда антибиотики и когда операция

6.1. Общий принцип: тяжесть определяет тактику

Тактика при пельвиоперитоните зависит от тяжести состояния. Лёгкий пельвиоперитонит без признаков абсцесса и без выраженных симптомов интоксикации нередко поддаётся консервативному лечению — антибиотики внутривенно с последующим переводом на пероральные формы. При тяжёлом течении, наличии тубоовариального абсцесса или признаках разрыва гнойника — операция неизбежна.⁶

6.2. Антибактериальная терапия

Поскольку пельвиоперитонит — полимикробная инфекция, стандартные схемы антибиотикотерапии предусматривают одновременное перекрытие нескольких групп возбудителей.

Классическая схема, рекомендованная CDC и РОАГ: цефтриаксон + доксициклин + метронидазол. Цефтриаксон перекрывает гонококк и многие аэробные грамотрицательные бактерии, доксициклин — хламидии и атипичные возбудители, метронидазол — анаэробный спектр.⁶

При тяжёлом течении и госпитализации: цефалоспорины III–IV поколения + метронидазол внутривенно, или схема на основе карбапенемов при подозрении на резистентные возбудители. Продолжительность лечения — не менее 14 дней, при абсцессах — дольше.

После получения результатов посевов (из цервикального канала, из дренажа или операционного материала) схему корректируют с учётом выявленных возбудителей и их чувствительности.

6.3. Лапароскопическое лечение

При лапароскопии хирург не только диагностирует, но и лечит. Санация полости малого таза — промывание тёплым физиологическим раствором с антисептиком — позволяет механически удалить гнойный экссудат, фибрин и некротические массы, снизив инфекционную нагрузку на брюшину.⁶

При тубоовариальном абсцессе — его вскрытие и дренирование. При возможности — органосохраняющий подход: только вскрытие и промывание, без удаления органов. Это особенно важно у молодых женщин, планирующих беременность. К сожалению, при запущенных двусторонних абсцессах органосохранение не всегда возможно.

6.4. Трансвагинальное дренирование

При абсцессах дугласового кармана — гнойных скоплениях в позадиматочном пространстве — применяется трансвагинальное дренирование под ультразвуковым контролем. Через задний свод влагалища под местной анестезией вводится игла или дренажная трубка, через которую эвакуируется гнойное содержимое. Метод менее травматичен, чем лапаротомия, и при правильных показаниях весьма эффективен.⁶

Часть 7. Последствия: что остаётся после перенесённого пельвиоперитонита

7.1. Трубно-перитонеальный фактор бесплодия

Пожалуй, самое серьёзное долгосрочное последствие перенесённого пельвиоперитонита — повреждение маточных труб. Воспалительный процесс в просвете трубы разрушает реснитчатый эпителий, обеспечивающий продвижение яйцеклетки. Спаечный процесс в малом тазу фиксирует трубы в неправильном положении, нарушает их подвижность.

В итоге после одного эпизода ВЗОМТ с пельвиоперитонитом трубное бесплодие развивается у 8–10% женщин. После двух эпизодов — у 20–25%. После трёх — у 40–50%.⁷ Эта прогрессия объясняет, почему каждый эпизод воспаления принципиально важно лечить полноценно и своевременно.

7.2. Внематочная беременность

Повреждённые воспалением трубы не только хуже транспортируют яйцеклетку, но и создают благоприятные условия для задержки оплодотворённой яйцеклетки в просвете трубы — что приводит к внематочной (трубной) беременности. Риск внематочной беременности после ВЗОМТ с пельвиоперитонитом в 7–10 раз выше, чем у женщин без такого анамнеза.⁷

7.3. Хроническая тазовая боль

Спаечный процесс в малом тазу — неизбежный итог любого воспаления брюшины. Спайки — это соединительнотканные тяжи, которые «склеивают» рядом расположенные органы, ограничивают их подвижность и растягивают при физической нагрузке или половом акте.

Хроническая тазовая боль после перенесённого пельвиоперитонита развивается примерно у 18–20% пациенток.⁷ Это боль, сохраняющаяся более 6 месяцев, нередко усиливающаяся при менструации, физической нагрузке и половом контакте (диспареуния). Её лечение — одна из наиболее сложных задач гинекологии, и профилактика (полноценное и своевременное лечение ВЗОМТ) несравнимо эффективнее, чем борьба с уже сформировавшимися спайками.

Часть 8. Отдельные сложные ситуации

8.1. Тубоовариальный абсцесс: когда ситуация становится критической

Тубоовариальный абсцесс (ТОА) — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с формированием единого гнойного конгломерата. Это наиболее тяжёлая форма ВЗОМТ и самая частая причина пельвиоперитонита.³

Клинически ТОА проявляется нарастающими болями в нижнем отделе живота, высокой лихорадкой, тяжёлой интоксикацией. На УЗИ — округлое неоднородное образование в проекции придатков с плотной капсулой и внутренними эхогенными включениями (гной).

Критическая ситуация — разрыв тубоовариального абсцесса: гнойное содержимое изливается в брюшную полость. Это молниеносно приводит к разлитому гнойному перитониту с септическим шоком. Смертность без немедленной операции приближается к 100%.

Признаки разрыва: резкое ухудшение состояния, снижение давления, учащение пульса, «доскообразный» живот. Это — абсолютная хирургическая экстренная ситуация.

8.2. Пельвиоперитонит после гинекологических вмешательств

Отдельно стоит упомянуть ятрогенный пельвиоперитонит — развившийся как осложнение гинекологических процедур. Искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливание, гистероскопия, лапароскопия — любое вмешательство, нарушающее защитный барьер шейки матки, создаёт риск восходящей инфекции.

Именно поэтому перед плановыми внутриматочными вмешательствами обязательны скрининг и лечение ИППП, а в ряде случаев — профилактическое назначение антибиотиков.² Боль и температура в первые 24–48 часов после гинекологической операции — тревожные сигналы, требующие немедленной оценки.

Часть 9. Пошаговый план действий

Часть 10. Когда ситуация требует немедленной помощи

Сводная таблица: пельвиоперитонит в спектре ВЗОМТ

Таблица 1. Клиническая тяжесть воспалительных заболеваний органов малого таза

Примечание: ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза. Каждая ступень тяжести требует более агрессивного лечения и несёт больший репродуктивный риск.¹

Заключение

Пельвиоперитонит — закономерный итог запоздалого или неадекватного лечения ВЗОМТ. Инфекция, не встретив должного сопротивления, выходит за пределы органов малого таза и захватывает тазовую брюшину — а это уже острый живот, нередко требующий лапароскопии или открытой операции.

Полимикробная природа инфекции диктует широкоспектральную антибиотикотерапию — цефтриаксон плюс доксициклин плюс метронидазол на 14 дней, а не 5 дней «по улучшению». При тубоовариальном абсцессе консервативного лечения недостаточно — нужна хирургическая санация. Разрыв абсцесса с гнойным перитонитом — абсолютная хирургическая экстренная ситуация.

Долгосрочные последствия перенесённого пельвиоперитонита тяжелее, чем последствия любой другой формы ВЗОМТ: трубное бесплодие у 8–50% (в зависимости от числа эпизодов), риск внематочной беременности в 7–10 раз выше, хроническая тазовая боль у каждой пятой. Профилактика — своевременное лечение ИППП, скрининг перед внутриматочными вмешательствами, полноценные курсы антибиотиков — несравнимо эффективнее лечения уже случившихся осложнений.

Источники

1. Ross J.D.C. et al. 2018 UK national guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD and AIDS. 2019;30(13):1235–1250.
2. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Pelvic Inflammatory Disease. Atlanta: CDC, 2021.
3. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Воспалительные болезни женских половых органов. Москва: РОАГ, 2021.
4. Haggerty C.L., Ness R.B. Diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease. Women’s Health. 2008;4(4):383–397.
5. Peter N.G., Clark L.R., Jaeger J.R. Fitz-Hugh–Curtis syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2004;71(3):233–239.
6. Ministerstvo zdravookhraneniya RF. Клинические рекомендации: Острые воспалительные заболевания органов малого таза. Москва: МЗ РФ, 2021.
7. Westström L. et al. Pelvic inflammatory disease and fertility. Sexually Transmitted Diseases. 1992;19(4):185–192.
8. Ness R.B. et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002;186(5):929–937.
9. Savelleva G.M. et al. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Sexually transmitted infections: pelvic inflammatory disease. Geneva: WHO, 2022.
11. Jacobson L., Westström L. Objectivized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1969;105(7):1088–1098.
12. Granberg S. et al. Comparison of ultrasonography and laparoscopy in the evaluation of adnexal masses. Journal of Clinical Ultrasound. 1990;18(2):107–112.
13. Lareau S.M., Beigi R.H. Pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess. Infectious Disease Clinics of North America. 2008;22(4):693–708.
14. Буянова С.Н. и др. Современные аспекты диагностики и лечения воспалительных заболеваний придатков матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(4):29–35.
15. Gaitán H. et al. Laparoscopy in diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2002;76(2):149–158.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*