Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о состоянии, которое гинекологи называют «тихим убийцей фертильности»: о воспалительных заболеваниях органов малого таза. «У меня была температура и боли внизу живота — врач сказала, что это воспаление придатков. Это серьёзно?», «мне поставили сальпингит после незащищённого контакта, хотя симптомы были слабые. Это вообще инфекция или что-то другое?», «после выскабливания у меня начались боли и выделения — это нормально?», «мне говорят, что из-за перенесённого воспаления у меня непроходимость труб. Разве нельзя было это предотвратить?», «у меня хронические боли внизу живота уже два года — гинеколог говорит, что это последствие старого воспаления. Что с этим делать?» — вопросы, которые объединяет одно общее место: воспалительные заболевания органов малого таза — ВЗОМТ — недооцениваются и запускаются, потому что нередко протекают не с тем острым драматизмом, который заставляет немедленно бежать к врачу. А расплачиваться за недооценку и промедление приходится репродуктивным здоровьем.

Мы разберём, что именно воспаляется при ВЗОМТ, почему это происходит и какие микроорганизмы чаще всего виновны. Подробно опишем клиническую картину — от ярких острых форм до стёртых хронических. Объясним, почему исход этого заболевания нередко решается в первые часы. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое ВЗОМТ и что именно воспаляется

1.1. Анатомия воспаления

Воспалительные заболевания органов малого таза — это инфекционное воспаление верхних отделов репродуктивного тракта женщины: матки, маточных труб, яичников, а иногда и тазовой брюшины¹. Под этим термином объединяется целый спектр состояний. Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. Сальпингит — воспаление маточных труб. Оофорит — воспаление яичников. Сальпингоофорит — воспаление труб и яичников одновременно, что на практике встречается чаще всего, поскольку эти органы анатомически тесно связаны. Тубоовариальный абсцесс — гнойное расплавление тканей трубы и яичника с образованием единой гнойной полости. Пельвиоперитонит — распространение воспаления на тазовую брюшину.

Механизм развития ВЗОМТ, как правило, восходящий: инфекция начинается в нижних отделах — во влагалище или на шейке матки — и постепенно или стремительно поднимается вверх через цервикальный канал в полость матки, затем в маточные трубы, а оттуда — в брюшную полость. Именно поэтому нелечённый или недолечённый цервицит, бактериальный вагиноз, хламидийная или гонококковая инфекция — это не «просто выделения», а потенциальный входной билет в мир ВЗОМТ.

1.2. Насколько это распространено

ВЗОМТ — одно из наиболее частых гинекологических заболеваний среди сексуально активных женщин репродуктивного возраста². По данным американских Центров по контролю и профилактике заболеваний, ежегодно в США диагностируется более 1 миллиона случаев ВЗОМТ. В России точная статистика затруднена из-за того, что значительная часть случаев протекает в стёртой форме и не регистрируется, — но проблема не менее актуальна. Наиболее уязвимая группа — молодые женщины до 25 лет, что объясняется как большей восприимчивостью цервикального эпителия к инфекциям, так и поведенческими факторами риска.

Часть 2. Причины и возбудители

2.1. Инфекционная природа: кто виноват

ВЗОМТ в подавляющем большинстве случаев имеет инфекционную природу. Долгое время считалось, что главные виновники — хламидии и гонококк, передающиеся половым путём. Это по-прежнему верно: оба возбудителя обнаруживаются примерно у 40–60% пациенток с ВЗОМТ³. Однако современные исследования показали, что картина значительно сложнее.

В большинстве случаев ВЗОМТ вызвано полимикробной инфекцией: сочетанием нескольких возбудителей, действующих вместе. К хламидиям и гонококку присоединяются анаэробные бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, — гарднерелла, превотелла, мобилункус, а также стрептококки, стафилококки, кишечная палочка. Именно поэтому лечение ВЗОМТ всегда предполагает антибиотики широкого спектра, перекрывающие весь этот микробный «коктейль», а не только один конкретный возбудитель.

Микоплазма гениталиум — относительно недавно признанный, но всё более значимый возбудитель ВЗОМТ. Этот микроорганизм обладает растущей устойчивостью к ряду антибиотиков и требует особого подхода при лечении.

2.2. Факторы риска

Понимание факторов риска ВЗОМТ помогает предотвращать заболевание у тех, кто находится в группе риска¹. Главный фактор — наличие инфекции, передаваемой половым путём: нелечённый или недолечённый хламидиоз или гонорея почти неизбежно ведут к восходящему распространению при неблагоприятных обстоятельствах. Молодой возраст повышает риск — цервикальный эпителий у молодых женщин более восприимчив. Большое число половых партнёров и отказ от барьерной контрацепции — очевидные поведенческие факторы. Но не только они.

Нередко ВЗОМТ развивается как осложнение гинекологических манипуляций: введение внутриматочной системы (особенно в первые три недели после установки), выскабливание полости матки, гистероскопия, аборт. Эти вмешательства нарушают защитный слизевой барьер цервикального канала и создают условия для восходящей инфекции — даже при соблюдении всех правил асептики. Именно поэтому перед любым внутриматочным вмешательством показано предварительное обследование на инфекции, передаваемые половым путём, а при необходимости — профилактическая антибиотикотерапия.

Перенесённый ранее эпизод ВЗОМТ — сам по себе фактор риска повторного. После первого эпизода слизистый барьер повреждён, рубцовые изменения в трубах и матке создают условия для рецидива.

Часть 3. Клиническая картина: острый ВЗОМТ

3.1. Когда болезнь говорит о себе громко

Острый ВЗОМТ — когда всё произошло быстро и ярко — проявляется достаточно характерно, хотя выраженность симптомов может существенно варьировать². Классическая триада: боль внизу живота, патологические выделения из половых путей и повышение температуры тела. Боль — как правило, двусторонняя, тупая или ноющая, иногда острая, нередко усиливающаяся при движении и при половом акте. Температура при остром ВЗОМТ повышается до 38°C и выше, сопровождается ознобом и общим недомоганием. Выделения могут быть обильными, гнойными, с неприятным запахом — но могут быть и весьма скудными, что сбивает с толку.

При гинекологическом осмотре картина достаточно характерная: болезненность при пальпации матки и придатков, боль при «шейковом симптоме» — при смещении шейки матки в стороны. Этот симптом настолько специфичен для ВЗОМТ, что именно он входит в диагностические критерии заболевания.

Тубоовариальный абсцесс — наиболее тяжёлое проявление острого ВЗОМТ — сопровождается очень сильными болями, высокой температурой, признаками системного воспаления. Пациентки с тубоовариальным абсцессом, как правило, выглядят тяжело больными. Это состояние требует госпитализации и нередко — хирургического вмешательства.

3.2. Диагностические критерии: когда ставить диагноз

Диагностика ВЗОМТ в клинической практике нередко представляет сложность именно потому, что симптомы неспецифичны: боль внизу живота и температура могут быть признаком аппендицита, кисты яичника, внематочной беременности, почечной колики³. Международные рекомендации при этом настаивают на важной тактической установке: лучше начать лечение при обоснованном подозрении на ВЗОМТ, чем ждать абсолютного подтверждения, теряя время и рискуя осложнениями.

Минимальные диагностические критерии для начала лечения включают боль при пальпации матки, придатков или болезненный «шейковый симптом» — при наличии хотя бы одного из них у сексуально активной женщины с болью внизу живота диагноз ВЗОМТ следует рассматривать как рабочий и начинать терапию. Дополнительные критерии, укрепляющие диагноз: температура выше 38,3°C, патологические влагалищные выделения, повышение уровня маркёров воспаления (С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов), подтверждение инфекции, передаваемой половым путём, при лабораторном исследовании.

УЗИ органов малого таза помогает выявить тубоовариальный абсцесс и свободную жидкость в малом тазу, но нормальное УЗИ не исключает ВЗОМТ — воспаление труб и матки без абсцесса нередко не видно на ультразвуке. МРТ более чувствительна, но обычно не нужна для постановки диагноза. Лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики ВЗОМТ, позволяющий увидеть воспаление труб и взять материал для культурального посева, — однако к ней прибегают не рутинно, а в диагностически сложных случаях или при необходимости хирургического лечения.

Часть 4. Хронический ВЗОМТ: воспаление, которое не болит

4.1. Стёртая форма — главная диагностическая проблема

Если острый ВЗОМТ — это драма, которую трудно не заметить, то хронический ВЗОМТ — это тихая трагедия, разворачивающаяся незаметно¹. По современным данным, значительная часть случаев ВЗОМТ протекает в субклинической форме: минимальные симптомы, которые женщина списывает на усталость, предменструальный синдром, «обычные» боли при менструации. Иногда вообще никаких симптомов — и тем не менее инфекция медленно разрушает ткани маточных труб.

Хронический ВЗОМТ проявляется хроническими тазовыми болями — тупыми, ноющими болями внизу живота, которые присутствуют постоянно или рецидивируют, усиливаются при физической нагрузке, половом акте, переохлаждении. Боль при половом акте (диспареуния) — частая жалоба при хроническом ВЗОМТ — нередко приводит к тому, что женщина начинает избегать интимной близости, что сказывается на качестве отношений и психологическом состоянии. Нарушения менструального цикла — нерегулярные менструации, межменструальные кровянистые выделения — могут быть единственным проявлением хронического эндометрита.

Часть 5. Последствия ВЗОМТ: цена промедления

5.1. Трубное бесплодие

Трубное бесплодие — наиболее частое и наиболее разрушительное последствие ВЗОМТ². Маточные трубы — трубки диаметром не более 2–3 мм — выстланы нежным реснитчатым эпителием, функция которого состоит в захвате яйцеклетки и продвижении её навстречу сперматозоидам. При воспалении этот эпителий повреждается, реснички перестают нормально двигаться, в просвете трубы образуются спайки, а потом — полная непроходимость.

Статистика здесь неумолима. После одного перенесённого эпизода ВЗОМТ риск трубного бесплодия составляет около 12–15%. После двух эпизодов — около 25–30%. После трёх — более 50%. Каждый новый эпизод воспаления наносит дополнительный удар по трубам, и чем больше эпизодов — тем меньше шансов на самостоятельную беременность. Вот почему «подождать — само пройдёт» при ВЗОМТ — это не просто неправильная тактика, это осознанный риск бесплодия.

5.2. Внематочная беременность

Перенесённый ВЗОМТ в 6–10 раз повышает риск внематочной беременности³. Механизм понятен: спаечные изменения в маточных трубах, повреждение реснитчатого эпителия — оплодотворённая яйцеклетка движется медленнее обычного или вовсе застревает в трубе. Имплантируясь в трубе, она начинает расти там — со всеми вытекающими последствиями: разрыв трубы, внутрибрюшное кровотечение, жизнеугрожающая ситуация.

Для женщины, перенёсшей ВЗОМТ, положительный тест на беременность — сигнал к немедленному ультразвуковому исследованию для подтверждения маточного расположения плодного яйца. Это не паника, а элементарная медицинская грамотность.

5.3. Хронические тазовые боли

Хронические тазовые боли — боли внизу живота, сохраняющиеся более 6 месяцев, — развиваются примерно у каждой четвёртой женщины после перенесённого ВЗОМТ¹. Причина — спайки в малом тазу: плёнки из рубцовой ткани, фиксирующие органы в неестественных положениях, натягивающиеся при движении и при менструации. Спайки — немые свидетели прошлого воспаления — не поддаются никакой консервативной терапии. Хирургическое рассечение спаек при лапароскопии даёт облегчение, но спайки нередко образуются снова.

5.4. Абсцессы и хирургические осложнения

Тубоовариальный абсцесс — гнойная полость, образующаяся из воспалённой трубы и яичника, — при прорыве вызывает перитонит, опасный для жизни². Лечение абсцессов только антибиотиками возможно при небольших размерах и стабильном состоянии; при крупных абсцессах или при признаках прорыва — хирургическое вмешательство неизбежно. После удаления трубы и яичника при гнойном процессе репродуктивный потенциал снижается необратимо.

Часть 6. Мифы о воспалительных заболеваниях органов малого таза

Часть 7. Лечение ВЗОМТ

7.1. Когда лечат амбулаторно, а когда — в стационаре

Большинство случаев острого ВЗОМТ без абсцесса и без тяжёлых осложнений можно лечить амбулаторно — при условии надёжного контакта врача с пациенткой и контроля эффективности лечения³. Однако ряд ситуаций требует госпитализации. Тубоовариальный абсцесс — однозначное показание: амбулаторное лечение гнойной полости недопустимо. Тяжёлое общее состояние, температура выше 39°C, признаки раздражения брюшины — тоже госпитализация. Беременность, невозможность исключить хирургическую патологию, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 72 часов — всё это требует стационара.

7.2. Антибиотикотерапия: почему нужна схема, а не один препарат

Поскольку ВЗОМТ почти всегда вызвано полимикробной инфекцией, монотерапия одним антибиотиком — неправильная тактика¹. Стандартные схемы лечения включают комбинацию препаратов, перекрывающую хламидии, гонококк и анаэробы одновременно. Обычно это сочетание цефтриаксона с доксициклином и метронидазолом — или других препаратов по схемам, принятым в конкретном учреждении. Длительность лечения — не менее 14 дней. Самостоятельная отмена антибиотиков при улучшении самочувствия — одна из наиболее частых причин хронизации ВЗОМТ.

Половой партнёр обследуется и при необходимости лечится одновременно — без этого условия эффективность лечения принципиально снижается. На время лечения и до получения результатов обследования партнёра — барьерная контрацепция или воздержание.

Часть 8. ВЗОМТ и беременность

8.1. Особая осторожность

ВЗОМТ во время беременности — редкость, поскольку формирующаяся слизистая пробка цервикального канала создаёт дополнительный защитный барьер. Однако в ранние сроки беременности, до формирования этой пробки, восходящая инфекция возможна². Любое воспаление органов малого таза во время беременности несёт риск самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода. Лечение проводится антибиотиками, разрешёнными при беременности, в стационарных условиях.

Часть 9. Профилактика ВЗОМТ

9.1. Что реально снижает риск

Профилактика ВЗОМТ — это прежде всего профилактика инфекций, передаваемых половым путём, и своевременное их лечение³. Барьерная контрацепция — презервативы — значительно снижает риск передачи хламидий и гонококка. Скрининг на хламидиоз: ежегодный скрининг у всех сексуально активных женщин до 25 лет и у женщин старшего возраста с факторами риска — доказанная мера профилактики ВЗОМТ. Выявить и вылечить хламидийную инфекцию до того, как она поднимется в трубы, — самый надёжный способ предотвратить трубное бесплодие. Перед гинекологическими вмешательствами (установка внутриматочной системы, выскабливание, гистероскопия) — обследование на инфекции, а при необходимости — профилактическая антибиотикотерапия.

Часть 10. Обзорная таблица: острый и хронический ВЗОМТ

Таблица 1. Сравнение острого и хронического ВЗОМТ

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

11.1. Пошаговый план при подозрении на ВЗОМТ

Часть 12. Итог: три ключевых понимания

12.1. Что важно знать о ВЗОМТ

Три понимания, которые способны предотвратить самые тяжёлые последствия этого заболевания³:

• ВЗОМТ — не «воспаление, которое само пройдёт»: каждый нелечённый эпизод необратимо разрушает маточные трубы и повышает риск бесплодия. После трёх эпизодов ВЗОМТ вероятность трубного бесплодия превышает 50%. Это не абстрактная статистика — это судьбы конкретных женщин, которые однажды решили, что «само пройдёт». Острый ВЗОМТ требует немедленного начала антибиотикотерапии и обязательного полного курса лечения.
• Хронический ВЗОМТ молчит, пока не проявляется бесплодием — именно поэтому регулярный скрининг на хламидии важнее, чем лечение уже возникших осложнений. Выявить и уничтожить хламидийную инфекцию в шейке матки — это предотвратить её восхождение в трубы. Ежегодный скрининг у молодых сексуально активных женщин — самая дешёвая и самая эффективная профилактика трубного бесплодия, которая существует.
• ВЗОМТ — не «женская» болезнь, которую лечит только женщина: без обследования и лечения полового партнёра любое лечение ВЗОМТ — полумера. Нелечённый партнёр — источник повторного заражения, который гарантирует рецидив. Это неудобный разговор, но он необходим — и от его исхода напрямую зависит репродуктивное будущее обоих.

Заключение

Воспалительные заболевания органов малого таза — инфекционное воспаление матки, маточных труб, яичников и тазовой брюшины — вызываются чаще всего полимикробной флорой: хламидии, гонококк, анаэробы в различных сочетаниях. Острый ВЗОМТ: боли внизу живота, температура, патологические выделения, болезненность при осмотре — требует немедленного начала антибиотикотерапии, не дожидаясь абсолютного лабораторного подтверждения. Хронический ВЗОМТ: стёртая или бессимптомная форма, нередко обнаруживается случайно — уже на стадии спаечного процесса и бесплодия.

Последствия: трубное бесплодие (после одного эпизода — 12–15%, после трёх — более 50%), внематочная беременность (риск в 6–10 раз выше), хронические тазовые боли, тубоовариальный абсцесс. Лечение: комбинированные схемы антибиотиков не менее 14 дней, одновременное лечение партнёра. Тубоовариальный абсцесс — показание для стационара и возможного хирургического вмешательства. Профилактика: барьерная контрацепция, ежегодный скрининг на хламидии, обследование перед гинекологическими вмешательствами.

Источники

1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187.
2. Клинические рекомендации «Воспалительные болезни женских тазовых органов». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2021.
3. Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018;29(2):108–114.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*