Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о перименопаузе — том переходном периоде, который большинство женщин проживают как некий туман: «что-то меняется, но непонятно что и почему». Спать стало хуже. Настроение непредсказуемое. Менструации то через три недели, то через два месяца. Вдруг бросает в жар. Врач говорит: «Ну это возраст, гормоны». Но что именно происходит с гормонами? Почему они ведут себя так непоследовательно — то нормально, то хаотично? И почему этот период так важен для долгосрочного здоровья?

Мы разберём биологию перименопаузы поэтапно — от первых изменений в яичниках до полного прекращения менструаций. Объясним, как меняется гормональный профиль: что происходит с ФСГ, эстрогенами, прогестероном и АМГ. Расскажем, почему симптомы такие разнообразные и как они связаны с конкретными гормональными сдвигами. Обсудим, что перименопауза означает для костей, сердца, мозга и репродуктивного здоровья. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое перименопауза и как долго она длится

1.1. Определение и временные рамки

Перименопауза — переходный период от репродуктивной жизни к менопаузе. Дословно «вокруг менопаузы»: он начинается, когда появляются первые признаки снижения яичниковой функции, и заканчивается через 12 месяцев после последней самостоятельной менструации — этот момент ретроспективно называется менопаузой.¹

Средний возраст начала перименопаузы — около 45–47 лет, средний возраст менопаузы — около 51 года. Таким образом, перименопауза в среднем длится 4–6 лет. Но это лишь среднее: у части женщин переход занимает 1–2 года, у других растягивается на 10 лет. Именно такая вариабельность делает перименопаузу трудно предсказуемой.

1.2. Три фазы перименопаузы

Менопаузальный переход принято делить на три этапа, и каждый из них отличается своей гормональной динамикой.

Первый — ранняя перименопауза: длина менструального цикла начинает варьировать, отклонения от привычного ритма достигают 7 и более дней. Цикл может укорачиваться (35 → 28 → 24 дня) или удлиняться. Симптомов может не быть вовсе, или они очень лёгкие.

Второй — поздняя перименопауза: между циклами появляются пропуски длиной 60 и более дней. Симптомы климактерического синдрома нарастают.

Третий — постменопауза: 12 месяцев после последней менструации.¹

Часть 2. Яичниковый резерв: с чего всё начинается

2.1. Фолликулярный пул истощается всю жизнь

Принципиальный факт: запас фолликулов в яичниках у женщины формируется ещё до рождения — во время внутриутробного развития. Примерно к 20-й неделе беременности в яичниках плода насчитывается от 6 до 7 миллионов ооцитов (незрелых яйцеклеток). К рождению их остаётся уже около 1–2 миллионов. К половому созреванию — около 300 000–500 000.

На протяжении всей репродуктивной жизни каждый месяц несколько сотен фолликулов начинают расти — и большинство из них погибают путём атрезии (гибели), так и не достигнув стадии овуляции. За всю жизнь овулирует лишь около 400–500 ооцитов — ничтожно малая доля от исходного запаса.²

Этот непрерывный убывающий процесс не останавливается никогда. Разница между 25 и 45 годами — не в том, что яичники «начали стареть», а в том, что фолликулярный пул истощился настолько, что ответ на гонадотропины стал слабее и непредсказуемее.

2.2. АМГ: маркер, который снижается первым

АМГ (антимюллеров гормон) — пожалуй, наиболее ценный современный маркер овариального резерва. Он вырабатывается клетками гранулёзы малых антральных фолликулов и отражает количество оставшихся фолликулов в яичниках.

Уровень АМГ начинает снижаться раньше всего — задолго до того, как появятся первые нарушения цикла, задолго до подъёма ФСГ и уж тем более задолго до первых климактерических симптомов. У женщины в 40 лет с регулярным циклом и нормальным ФСГ уровень АМГ может уже быть существенно снижен — это первый «молчаливый» сигнал приближения перименопаузы.²

Норма АМГ для репродуктивного возраста — около 1,0–7,0 нг/мл. К 45 годам он нередко опускается ниже 0,5–1,0 нг/мл. К перименопаузе — практически неопределяем.

Важная особенность АМГ, делающая его удобным клиническим инструментом: он не зависит от фазы менструального цикла и может быть измерен в любой день.

Часть 3. ФСГ: гипофиз «слышит» снижение яичников

3.1. Петля обратной связи: как она работает в норме

В норме система «гипоталамус–гипофиз–яичники» работает как термостат: гипофиз вырабатывает ФСГ, который стимулирует рост фолликулов; растущие фолликулы вырабатывают эстрогены и ингибин В — которые по механизму отрицательной обратной связи тормозят дальнейшую секрецию ФСГ.

Пока яичников достаточно и они хорошо отвечают на ФСГ — уровень ФСГ в начале цикла (2–4-й день) остаётся в норме: обычно 3–10 МЕ/л.

3.2. Когда яичники «не отвечают»

С уменьшением фолликулярного пула яичники отвечают на тот же уровень ФСГ слабее. Меньше фолликулов → меньше эстрогенов и ингибина В → слабее торможение гипофиза → гипофиз увеличивает выработку ФСГ, пытаясь «докричаться» до яичников. В перименопаузе уровень ФСГ постепенно нарастает.³

Повышение ФСГ выше 10 МЕ/л в начале цикла — ранний признак снижения овариального резерва. Повышение выше 25–30 МЕ/л в двух измерениях с интервалом 4 недели — критерий преждевременной недостаточности яичников (если это происходит у женщины до 40 лет) или перименопаузального перехода (у женщины 45+).

Примечательно, что ФСГ в перименопаузе — не монотонно нарастающая величина, а «прыгающая». В один цикл он может быть высоким, в следующий — вернуться к нормальным значениям, если яичник «собрался с силами» и дал лучший ответ. Именно это объясняет клинический парадокс: несмотря на повышенный ФСГ и нарушенный цикл, у некоторых женщин в перименопаузе ещё происходят овуляции — и возможна беременность.

Часть 4. Эстрогены: не снижение, а хаос

4.1. Парадокс перименопаузального эстрогена

Большинство людей представляют перименопаузу как постепенное снижение эстрогенов — от нормального к низкому. Реальность значительно сложнее и во многом противоречивее.

На ранних этапах перименопаузы уровень эстрадиола (основной форм эстрогена у женщин репродуктивного возраста) может быть не снижен, а повышен. Высокий ФСГ «давит» на оставшиеся фолликулы сильнее — они отвечают избыточной выработкой эстрадиола. В результате в ранней перименопаузе эстрадиол нередко флуктуирует в очень широком диапазоне: в одном цикле может быть нормальным, в другом — резко высоким, в третьем — очень низким.³

Именно это «эстрогеновое расстройство» — не плавное снижение, а хаотические скачки — объясняет многие симптомы перименопаузы: прорывные кровотечения, нагрубание молочных желёз, тревожность, отёчность. Организм реагирует не на хроническую нехватку, а на непредсказуемость.

4.2. Снижение наступает позже

По мере приближения менопаузы хаотические скачки уступают место устойчивому снижению. В постменопаузе яичники практически перестают вырабатывать эстрадиол. Главным источником эстрогенов в постменопаузе становится жировая ткань — там андрогены надпочечников (прежде всего андростендион) превращаются в эстрон (слабую форму эстрогена) при участии фермента ароматазы.³

Именно поэтому у женщин с избыточной массой тела в постменопаузе нередко выше уровень эстрогенов — что с одной стороны снижает выраженность климактерических симптомов, с другой — создаёт дополнительный риск рака эндометрия (при отсутствии прогестерона).

Часть 5. Прогестерон: первый «уходит»

5.1. Ановуляция и дефицит прогестерона

Если эстрогены в перименопаузе ведут себя непредсказуемо, то прогестерон — снижается достаточно предсказуемо и достаточно рано.

Причина проста: прогестерон вырабатывается жёлтым телом — временной эндокринной железой, образующейся на месте разорвавшегося доминантного фолликула после овуляции. Нет овуляции → нет жёлтого тела → нет прогестерона.⁴

В ранней перименопаузе ановуляторные циклы (когда фолликул созревает, но не лопается) учащаются. Даже при сохранении внешне регулярного цикла часть «менструаций» в перименопаузе являются на самом деле ановуляторными кровотечениями — это не истинная менструация, а просто кровотечение «отмены» при падении эстрогена.

5.2. Относительная гиперэстрогения

Снижение прогестерона при сохраняющемся (или даже повышенном) уровне эстрогена создаёт состояние относительной гиперэстрогении — не потому что эстрогенов слишком много в абсолютном выражении, а потому что прогестерона слишком мало относительно эстрогенов.

Именно это состояние объясняет: обильные нерегулярные кровотечения в перименопаузе (эндометрий нарастает под влиянием эстрогена без балансирующего действия прогестерона), нагрубание молочных желёз, задержку жидкости, раздражительность и тревожность — классические признаки «избытка эстрогена». Повышение риска гиперплазии эндометрия — ещё одно следствие этого дисбаланса.⁴

Часть 6. Симптомы перименопаузы: гормональные механизмы

6.1. Приливы и ночная потливость

Приливы — наиболее известный симптом перименопаузы. Внезапное ощущение жара, распространяющееся по лицу, шее и груди, сопровождается покраснением, учащением пульса и потоотделением. Длится обычно 1–5 минут, может повторяться многократно в течение суток.

Механизм — нейроэндокринный. В гипоталамусе расположен термостат, регулирующий температуру тела. Снижение уровня эстрогенов делает его «настройку» нестабильной: незначительные колебания температуры воспринимаются как перегрев — и термостат запускает теплоотдачу (расширение сосудов кожи, потоотделение). Ночные поты — тот же механизм, проявляющийся во сне.⁴

6.2. Нарушения сна

Нарушения сна в перименопаузе многофакторны. Во-первых, ночные поты прерывают сон физически. Во-вторых, снижение эстрогена влияет непосредственно на архитектуру сна — уменьшается доля глубокого медленно-волнового сна, учащаются ночные пробуждения. В-третьих, снижение прогестерона лишает организма его мягкого седативного эффекта: прогестерон взаимодействует с ГАМК-рецепторами головного мозга, оказывая успокаивающее и снотворное действие.⁴

6.3. Изменения настроения и когниции

Перименопауза нередко сопровождается изменениями настроения: раздражительность, тревожность, снижение концентрации, ухудшение памяти на текущие события. Женщины описывают это как «туман в голове» или «уже не та, что раньше».

Эстрогены оказывают нейропротекторное действие: они влияют на серотонинергическую и дофаминергическую системы, улучшают синаптическую передачу, снижают нейровоспаление. Их хаотические колебания (а не просто снижение) в перименопаузе дестабилизируют настроение. Именно в перименопаузе выше риск первого эпизода депрессии — причём у женщин без депрессии в анамнезе.⁵

6.4. Изменения менструального цикла

Изменения цикла в перименопаузе — непосредственное следствие хаотичного гормонального фона:

• Укорочение цикла в ранней перименопаузе (более частые менструации) объясняется укорочением фолликулярной фазы — яичники «форсируют» созревание под давлением высокого ФСГ;
• Удлинение цикла и пропуски — следствие ановуляторных циклов;
• Обильные нерегулярные кровотечения — относительная гиперэстрогения при дефиците прогестерона;⁵
• Межменструальные кровянистые выделения требуют гинекологической оценки — для исключения органической патологии (полипы, гиперплазия, рак эндометрия).

Часть 7. Органы-мишени эстрогенов: что страдает при снижении

7.1. Мочеполовой синдром менопаузы (GSM)

Мочеполовой синдром менопаузы (Genitourinary Syndrome of Menopause, GSM) — современный термин, объединяющий изменения влагалища, вульвы и нижних мочевыводящих путей, обусловленные дефицитом эстрогенов.

В отличие от приливов (которые нередко ослабевают со временем), симптомы GSM прогрессируют без лечения. Дефицит эстрогенов вызывает атрофию слизистой влагалища и уретры: истончение, снижение складчатости, снижение выработки слизи. Следствия — сухость влагалища, жжение, болезненный секс (диспареуния), учащённое мочеиспускание, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.⁵

GSM начинает формироваться уже в перименопаузе и прогрессирует в постменопаузе. Он хорошо поддаётся лечению местными формами эстрогенов (вагинальные кремы, свечи, кольца с эстриолом) — и это лечение безопасно даже у женщин с противопоказаниями к системной МГТ.

7.2. Костная ткань

Эстрогены — важнейшие регуляторы костного обмена у женщин. Они тормозят активность остеокластов — клеток, разрушающих костную ткань. При снижении эстрогенов остеокласты активизируются, резорбция (рассасывание) кости начинает преобладать над её образованием.

В период перименопаузы темп потери костной массы нарастает — особенно резко в первые 2–3 года постменопаузы, когда дефицит эстрогенов наиболее выражен. За первые 5 лет постменопаузы женщина может потерять 10–15% своей пиковой костной массы.⁵

Именно поэтому оценка плотности костей (денситометрия) рекомендуется в постменопаузальном периоде — чтобы выявить остеопороз до того, как случится перелом.

7.3. Сердечно-сосудистая система

Эстрогены оказывают кардиопротекторное действие — они улучшают липидный профиль (снижают ЛПНП, повышают ЛПВП), поддерживают эластичность сосудистой стенки, снижают артериальное давление. Именно поэтому до менопаузы женщины имеют значительно более низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем мужчины того же возраста.

После менопаузы это преимущество исчезает. В перименопаузальном периоде начинают нарастать неблагоприятные изменения: повышается уровень общего холестерина и ЛПНП, нарастает жировая масса (особенно висцеральный жир), повышается риск метаболического синдрома.¹

Именно поэтому перименопауза — важный момент для оценки сердечно-сосудистого риска и начала профилактических мер.

Часть 8. Гормональная лаборатория в перименопаузе: что и когда сдавать

8.1. ФСГ и эстрадиол

Стандартный гормональный скрининг в начале перименопаузального перехода включает ФСГ и эстрадиол, взятые на 2–4-й день менструального цикла (при нерегулярном цикле — в любой день):

• ФСГ > 10–12 МЕ/л в начале цикла — ранний признак снижения овариального резерва;³
• ФСГ > 25–30 МЕ/л (дважды с интервалом ≥4 недель) — критерий преждевременной недостаточности яичников у женщин до 40 лет;
• Нарастающий ФСГ в сочетании с нерегулярным циклом — клиническое подтверждение перименопаузы;
• Эстрадиол в перименопаузе: вариабелен, может быть высоким, нормальным или низким — в зависимости от фазы и типа цикла.

8.2. АМГ: оценка остаточного резерва

АМГ отражает оставшийся фолликулярный пул. Его снижение — первый биохимический признак «старения яичников». Измерение АМГ в 40–45 лет позволяет получить представление о временном горизонте: насколько быстро ожидается переход в менопаузу и насколько ещё актуален вопрос фертильности.²

8.3. ТТГ: исключить щитовидную железу

Симптомы перименопаузы (утомляемость, нарушения цикла, изменения настроения, нарушения сна) практически полностью совпадают с клиническими проявлениями гипотиреоза. Это не случайность: гипотиреоз сам по себе нарушает цикл и вызывает климактериеподобные жалобы.

Именно поэтому при первом обследовании женщины с симптомами перименопаузы ТТГ (тиреотропный гормон) является обязательным компонентом гормонального скрининга. Нелечённый гипотиреоз будет имитировать перименопаузу — и никакая МГТ не поможет.¹

Часть 9. Менопаузальная гормональная терапия в перименопаузе

9.1. Когда МГТ уместна

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) направлена на восполнение дефицита эстрогенов. При выраженных климактерических симптомах — приливах, ночной потливости, нарушениях сна, GSM — МГТ является наиболее эффективным методом лечения.⁶

В перименопаузе у женщин с сохранённой маткой МГТ требует обязательного прогестагенного компонента — для защиты эндометрия от гиперплазии на фоне эстрогена. Именно относительная гиперэстрогения при дефиците прогестерона в перименопаузе создаёт риск гиперплазии и рака эндометрия — прогестаген этот риск нейтрализует.

9.2. МГТ в перименопаузе: особенности

Перименопаузальный период — особый контекст для МГТ. Собственная гормональная функция яичников ещё частично сохранена, поэтому реакция на МГТ может быть непредсказуемой: иногда эстрогены из МГТ «суммируются» с собственными пиками эстрадиола, что приводит к избыточной стимуляции.

Именно поэтому в перименопаузе нередко предпочтительнее начинать с более низких доз эстрогенов — и корректировать их в зависимости от симптоматического ответа.⁶

Напомним из предыдущей статьи: МГТ не является контрацептивом — при сохраняющейся овуляции в перименопаузе необходима отдельная контрацепция.

Часть 10. Пошаговый план для женщины в перименопаузе

Часть 11. Когда к гинекологу немедленно

Сводная таблица: гормональные изменения в перименопаузе

Таблица 1. Ключевые гормоны в перименопаузе: динамика и клиническое значение

Примечание: единственное измерение любого гормона в перименопаузе малоинформативно из-за высокой вариабельности. Клиническая картина важнее отдельных цифр.³

Заключение

Перименопауза — это не просто «до менопаузы». Это биологически насыщенный переходный период с принципиально изменённой гормональной динамикой. АМГ снижается первым и незаметно. ФСГ нарастает и колеблется, пытаясь «достучаться» до яичников. Эстрогены ведут себя хаотично — не плавно снижаются, а скачут, создавая непредсказуемую симптоматику. Прогестерон падает первее эстрогенов, создавая относительную гиперэстрогению с рисками для эндометрия.

Эти гормональные изменения имеют клинические последствия, далеко выходящие за рамки «приливов»: нарушения сна, изменения настроения, урогенитальные симптомы, нарастающий риск остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Перименопауза — это момент, когда долгосрочные инвестиции в здоровье (физическая активность, питание, коррекция рисков, при необходимости — МГТ) дают максимальную отдачу.

Важно: гипотиреоз имитирует перименопаузу — ТТГ обязателен при первичном обследовании. Нерегулярный цикл не означает отсутствия овуляции — контрацепция необходима. Обильные кровотечения и постменопаузальные выделения требуют немедленного исключения органической патологии.

---

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Research on the Menopause in the 1990s: Report of a WHO Scientific Group. Geneva: WHO, 1996.
2. Harlow S.D. et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012;19(4):387–395.
3. Sowers M.F. et al. FSH and its associations with hormonal changes of the menopausal transition. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008;93(12):4599–4607.
4. Денисова Т.В. и др. Клинические аспекты перименопаузального синдрома. Акушерство и гинекология. 2021;(8):5–14.
5. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Москва: РОАГ, 2021.
6. Stuenkel C.A. et al. Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2015;100(11):3975–4011.
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Menopause: diagnosis and management. NICE guideline NG23. London: NICE, 2015 (updated 2022).
8. Santoro N. et al. Menopausal symptoms and their management. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2015;44(3):497–515.
9. Freeman E.W. et al. Associations of hormones and menopausal status with depressed mood in women with no history of depression. Archives of General Psychiatry. 2006;63(4):375–382.
10. Холодова И.Н. и др. Гормональные изменения в перименопаузальном периоде. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(6):14–20.
11. Finkelstein J.S. et al. Bone mineral density changes during the menopausal transition in a multiethnic cohort of women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008;93(3):861–868.
12. Manson J.E. et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative. JAMA. 2013;310(13):1353–1368.
13. Portman D.J., Gass M.L. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health. Menopause. 2014;21(10):1063–1068.
14. Савельева Г.М. и др. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
15. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Аномальные маточные кровотечения. Москва: МЗ РФ, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*