Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о раке яичника — онкологическом заболевании, которое онкологи называют «молчаливым убийцей» не ради пугающего эффекта, а потому что именно так ведёт себя эта опухоль: долго и терпеливо растёт, не подавая никаких сигналов. Когда симптомы наконец появляются, болезнь у большинства пациенток уже распространилась за пределы яичника. Именно поэтому рак яичника, составляя лишь около 3% всех онкологических заболеваний у женщин, занимает лидирующую позицию по смертности среди гинекологических онкологических заболеваний.

Мы разберём, почему рак яичника так труден для ранней диагностики и существует ли вообще эффективный скрининг. Объясним, кто находится в группе риска и что делать женщинам с мутациями генов BRCA1 и BRCA2. Расскажем, какие симптомы — даже неспецифические — не стоит игнорировать, а какие мифы о «народных методах» диагностики могут стоить жизни. Объясним принципы лечения и то, почему хирург-онкогинеколог так важен в этом уравнении. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Эпидемиология: малый орган, большая угроза

1.1. Масштаб проблемы

Рак яичника — относительно редкое заболевание: он составляет около 3% всех онкологических заболеваний у женщин. Тем не менее по числу смертей он занимает первое место среди всех гинекологических онкологических заболеваний. В России ежегодно диагностируется около 13–14 тысяч новых случаев рака яичника, из которых большинство — уже на поздней стадии.¹

Парадокс в том, что пятилетняя выживаемость при I стадии рака яичника достигает 90–93% — почти столько же, сколько при раке шейки матки ранней стадии. Но I стадия выявляется лишь у 20–25% пациенток. Остальные три четверти приходят к врачу уже с распространённым процессом. Именно это — главная трагедия рака яичника.

1.2. Почему диагностика так запаздывает

Яичники — небольшие органы размером с миндаль, расположенные в глубине малого таза. Они окружены петлями кишечника, сальником, соседними органами. Небольшая опухоль в яичнике никак не ощущается и на ранних стадиях не нарушает функцию соседних органов. Брюшная полость — большое пространство, и опухоль может значительно вырасти, прежде чем начнёт давить на что-то ощутимое.

В отличие от рака шейки матки, у которого есть хорошо изученная предраковая стадия (ЦИН) и эффективный скрининг, рак яичника не имеет надёжного скрининга. Нет ни одного теста, который сегодня рекомендован для массового скрининга бессимптомных женщин.¹

Часть 2. Типы рака яичника: это не одна болезнь

2.1. Эпителиальные опухоли: большинство случаев

Около 90% всех злокачественных опухолей яичника — эпителиальные, то есть происходящие из эпителиальных клеток поверхности яичника или его придатков. Внутри этой группы несколько принципиально разных гистологических подтипов:

• Серозная аденокарцинома — наиболее частый тип (около 70%). Высокозлокачественная серозная карцинома (HGSC) — агрессивный вариант, как правило диагностируется на поздней стадии и ассоциирован с мутациями BRCA1/2;²
• Муцинозная карцинома — реже, нередко достигает гигантских размеров, более благоприятный прогноз;
• Эндометриоидная карцинома — связана с эндометриозом;
• Светлоклеточная карцинома — часто резистентна к стандартной химиотерапии.

2.2. Опухоли из зародышевых клеток

Герминогенные опухоли (опухоли из зародышевых клеток) составляют около 5% рака яичника. Важная особенность — они чаще встречаются у молодых женщин и девочек, нередко чувствительны к химиотерапии и имеют более благоприятный прогноз. К ним относятся дисгерминома, опухоль желточного мешка, незрелая тератома. При этих опухолях специфические маркеры — АФП (альфа-фетопротеин), ХГЧ, ЛДГ — часто повышены и используются для мониторинга лечения.²

2.3. Стромальные опухоли

Стромальные опухоли (опухоли из клеток полового тяжа) — около 5–8%. Гранулёзоклеточная опухоль яичника, например, вырабатывает эстрогены и может проявиться ненормальными маточными кровотечениями, в том числе в постменопаузе. Прогноз при этих опухолях в целом лучше, чем при эпителиальных.

Часть 3. Почему рак яичника «молчит»

3.1. Биологические причины поздней манифестации

Рак яичника растёт в относительно «свободном» пространстве — брюшной полости. В отличие от опухолей плотных органов (почки, печени), которые быстро дают симптомы компрессии, опухоль яичника на ранних стадиях не сдавливает ничего критического. Увеличивающийся яичник просто смещает кишечник и другие органы.³

Кроме того, рак яичника распространяется специфическим путём. Опухолевые клетки слущиваются с поверхности яичника и с током брюшинной жидкости разносятся по всей брюшной полости, имплантируясь на брюшину, сальник, кишечник. Этот путь метастазирования (диссеминация по брюшине) не даёт болевых симптомов до тех пор, пока не достигает значительного объёма.

3.2. Симптомы есть — но их принимают за другое

Вот в чём парадокс: рак яичника на самом деле нередко даёт симптомы — просто очень неспецифические, которые легко объяснить другими, более «привычными» причинами.

Исследования показывают, что женщины с раком яичника в ретроспективе нередко вспоминают, что несколько месяцев до диагноза у них были следующие жалобы:

• Ощущение вздутия живота и переполненности после небольшого количества еды;³
• Хронический дискомфорт или боль в области живота или таза;
• Учащённое мочеиспускание или ощущение неотложности позывов;
• Быстрое насыщение при еде;
• Необъяснимая усталость;
• Изменения характера стула.

Проблема в том, что все эти симптомы с одинаковым успехом могут объясняться синдромом раздражённого кишечника, гастритом, «нервами» или климактерическими жалобами. Только постоянство, нарастание и новизна этих симптомов — то есть их появление у женщины, у которой раньше ничего подобного не было — должно насторожить и врача, и пациентку.

3.3. «Правило четырёх симптомов»

Американский фонд рака яичника сформулировал так называемое «правило четырёх»: если у женщины имеются четыре симптома (вздутие живота, боль в тазу или животе, трудности с едой/быстрое насыщение, учащённое или неотложное мочеиспускание), которые появились впервые, повторяются более 12 раз в месяц и продолжаются более 3 недель — это показание для гинекологического обследования.³

Разумеется, в большинстве случаев эти симптомы объясняются доброкачественными причинами. Но часть из них — нет.

Часть 4. Факторы риска: кто в зоне опасности

4.1. Генетические факторы: мутации BRCA1 и BRCA2

Примерно 15–20% эпителиального рака яичника обусловлено наследственными мутациями. Главные из них — мутации генов BRCA1 и BRCA2 (от английского BReast CAncer — «рак молочной железы», хотя эти гены связаны и с раком яичника).

В норме BRCA1 и BRCA2 — опухолевые супрессоры: они участвуют в восстановлении повреждённой ДНК. При их мутации механизм репарации нарушается, что многократно повышает риск злокачественных мутаций в клетках яичника и молочной железы.⁴

Пожизненный риск рака яичника при мутации BRCA1 — 40–60%, при BRCA2 — 15–30%. Для сравнения: в общей популяции пожизненный риск составляет около 1,5%.

Другие наследственные синдромы, повышающие риск рака яичника: синдром Линча (мутации генов MMR — hMLH1, hMSH2 и других; риск рака яичника 10–12%), синдром Пейтца–Егерса.

4.2. Другие факторы риска

Помимо генетических, риск рака яичника повышается при ряде других факторов:

• Отягощённый семейный анамнез: рак яичника или молочной железы у матери, сестры, дочери повышает риск, даже без выявленной мутации BRCA;⁴
• Нерожавшие женщины: беременность и роды снижают риск — каждые роды уменьшают его примерно на 10–15%;
• Эндометриоз: ассоциирован с развитием эндометриоидной и светлоклеточной карциномы яичника;
• Применение гормональной терапии эстрогенами без прогестагена в постменопаузе;
• Бесплодие и применение стимуляторов овуляции — данные противоречивы;
• Ожирение;⁴
• Применение талька в области половых органов — в настоящее время этот фактор пересматривается в ряде судебных разбирательств, данные неоднозначны.

4.3. Факторы, снижающие риск

Что интересно, ряд факторов достоверно снижает риск рака яичника:

• Оральные контрацептивы: приём КОК в течение 5 лет снижает риск на 50%; эффект сохраняется до 30 лет после прекращения приёма;⁴
• Беременность и грудное вскармливание;
• Тубэктомия (перевязка или удаление маточных труб) — снижает риск, особенно высокозлокачественной серозной карциномы, которая нередко берёт начало из эпителия маточных труб;
• Профилактическая сальпингоофорэктомия у носительниц мутаций BRCA1/2 снижает риск рака яичника более чем на 90%.

Часть 5. BRCA-тестирование: кому и зачем

5.1. Кому показано тестирование на мутации BRCA

Знание своего BRCA-статуса принципиально меняет стратегию наблюдения и профилактики. Тестирование показано:

• При раке яичника или молочной железы у матери, сестры, дочери;⁴
• При наличии рака яичника у двух и более родственников;
• При трижды негативном раке молочной железы у родственницы;
• При раке молочной железы у родственника-мужчины;
• При установленной мутации BRCA у родственника — тестирование всем кровным родственникам;
• Еврейское происхождение ашкенази — носительство «основательских» мутаций BRCA встречается в 2,5% этой популяции.

5.2. Что делать при выявленной мутации BRCA

Обнаружение мутации BRCA не означает неизбежность рака — это означает повышенный риск, которым можно управлять. Стратегии:

• Усиленное наблюдение: маммография + МРТ молочной железы ежегодно с 25–30 лет; CA-125 + трансвагинальное УЗИ каждые 6–12 месяцев (хотя доказательная база этого скрининга для яичника ограничена);⁴
• Химиопрофилактика: КОК снижают риск рака яичника даже у носительниц BRCA — при нежелании беременеть или после завершения деторождения;
• Риск-редуцирующая сальпингоофорэктомия: удаление яичников и труб, как правило, рекомендуется носительницам BRCA1 в возрасте 35–40 лет (после реализации репродуктивных планов), BRCA2 — в 40–45 лет. Снижает риск рака яичника более чем на 90% и одновременно снижает риск рака молочной железы на 50% у предменопаузальных женщин.

Часть 6. Почему скрининг рака яичника так сложен

6.1. Два главных кандидата: СА-125 и УЗИ

Было бы логично ожидать, что для рака яичника существует простой анализ крови — как ПСА для рака простаты. Такой «кандидат» существует: CA-125 (онкомаркер рака яичника) — белок, вырабатываемый клетками эпителия яичника при злокачественной трансформации. При раке яичника он повышен у 80% пациенток.

Проблема в том, что CA-125 также повышается при множестве доброкачественных состояний: эндометриоз, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза, цирроз печени, плеврит, беременность, сама менструация. У женщин в репродуктивном возрасте его специфичность как скринингового теста недостаточна высока.⁵

Трансвагинальное УЗИ — другой кандидат. Оно хорошо выявляет объёмные образования яичника, но у него тоже есть серьёзное ограничение для популяционного скрининга: слишком высокий уровень «ложных тревог». На каждый выявленный рак яичника приходится несколько женщин, которым было выполнено хирургическое вмешательство по поводу доброкачественных образований.

6.2. Почему массовый скрининг не рекомендован

Крупнейшее исследование, проверявшее эффективность скрининга рака яичника, — UKCTOCS (Великобритания, 2021) — охватило 202 000 женщин постменопаузального возраста. Несмотря на достоверное снижение частоты позднего рака яичника в группе скрининга, статистически значимого снижения смертности от рака яичника выявить не удалось.⁵

Именно поэтому сегодня ни USPSTF, ни ВОЗ, ни европейские онкологические общества не рекомендуют массовый скрининг рака яичника с помощью CA-125 и УЗИ для женщин общей популяции. Это не означает, что эти тесты бесполезны — просто их применение оправдано в группах высокого риска, а не в качестве рутинного скрининга.

Часть 7. Диагностика: как выявить рак яичника

7.1. Что должно заставить обратиться к врачу

Поскольку раннего скрининга нет, особенно важно, чтобы женщины знали, при каких симптомах нужно обращаться к гинекологу:

• Стойкое вздутие живота, не связанное с едой или менструацией;³
• Боль или дискомфорт в нижней части живота или тазу, нарастающие или постоянные;
• Быстрое насыщение при еде;
• Учащённое мочеиспускание без признаков инфекции мочевыводящих путей;
• Увеличение объёма живота;
• Необъяснимая потеря веса или, напротив, асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

7.2. Инструментальная диагностика

При подозрении на рак яичника применяется комплекс инструментальных методов.

Трансвагинальное УЗИ — первичный и наиболее доступный метод. Оценивает структуру образования: перегородки, солидные компоненты, кровоток внутри образования (доплер), наличие свободной жидкости в малом тазу. Для описания образований яичника применяются стандартизированные системы — IOTA simple rules, O-RADS — позволяющие оценить онкологический риск.⁵

Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — для оценки распространённости процесса: состояние лимфоузлов, печени, брюшины, плевральных полостей, оценка операбельности.

МРТ малого таза — для лучшей характеристики образования яичника при неоднозначных данных УЗИ.

ПЭТ-КТ — при необходимости уточнения распространённости метастатического процесса.

7.3. Лабораторная диагностика

• CA-125 — повышен у 80% пациенток с эпителиальным раком яичника (особенно серозным). Используется для диагностики и мониторинга лечения;⁵
• HE4 (Human Epididymis Protein 4) — более специфичный маркер, чем CA-125 в некоторых ситуациях. В сочетании с CA-125 — алгоритм ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm);
• АФП, β-ХГЧ, ЛДГ — при подозрении на герминогенные опухоли (особенно у молодых);
• Ингибин В — маркер гранулёзоклеточной опухоли.

7.4. Лапароскопия и гистология

Окончательный диагноз рака яичника устанавливается только по результатам гистологического исследования операционного материала. Биопсию образования яичника без готовности к немедленной операции в условиях онкогинекологической службы, как правило, не выполняют — чтобы не нарушить интактную капсулу опухоли и не вызвать диссеминацию клеток.⁵

Именно поэтому при подозрении на рак яичника направление в онкогинекологический центр должно быть немедленным, а операция — планироваться сразу с возможностью полного хирургического стадирования.

Часть 8. Стадирование и прогноз

8.1. Стадии по FIGO

Рак яичника стадируется интраоперационно по системе FIGO. В отличие от многих других онкологических заболеваний, стадия рака яичника устанавливается не по данным КТ, а непосредственно во время операции — по находкам в брюшной полости:

• Стадия I: опухоль ограничена яичником (яичниками). Пятилетняя выживаемость — 80–93%;¹
• Стадия II: распространение в пределах малого таза. Пятилетняя выживаемость — 55–75%;
• Стадия III: диссеминация по брюшине вне малого таза и/или метастазы в забрюшинные лимфоузлы. Пятилетняя выживаемость — 20–45%;
• Стадия IV: отдалённые метастазы (плевра, паренхима печени, лёгкие). Пятилетняя выживаемость — менее 10–15%.

Стадия III обнаруживается у 50–60% пациенток при постановке диагноза — именно поэтому показатели выживаемости при раке яичника в среднем столь неблагоприятны.

Часть 9. Лечение: хирургия и химиотерапия

9.1. Хирургия — краеугольный камень

При раке яичника хирургическое вмешательство является основным методом лечения и играет принципиально важную роль, которую нельзя недооценивать. Цель — максимальная циторедукция: удаление как можно большего объёма опухолевой ткани.

Доказано, что выживаемость пациентки напрямую зависит от полноты циторедукции: женщины, у которых после операции не осталось видимых опухолевых очагов (R0-резекция), живут значительно дольше, чем те, у кого остался любой объём опухоли.⁶

Стандартный объём операции: тотальная гистерэктомия, двусторонняя сальпингоофорэктомия, оментэктомия (удаление сальника — основного места имплантации метастазов), тазовая и парааортальная лимфодиссекция. При распространённом процессе операция расширяется: резекция брюшины, резекции кишечника, аппендэктомия, спленэктомия — всё, что необходимо для максимального удаления опухоли.

9.2. Кто должен оперировать

Этот пункт чрезвычайно важен: рак яичника должен оперировать онкогинеколог в специализированном центре. Исследования убедительно показывают, что женщины, оперированные онкогинекологами в крупных онкологических центрах, достигают оптимальной циторедукции достоверно чаще, чем оперированные общими гинекологами в районных больницах.⁶

Это прямо влияет на выживаемость. Если образование яичника вызывает онкологическую настороженность — перед операцией необходимо получить консультацию онкогинеколога, а не соглашаться на немедленное вмешательство «поближе к дому».

9.3. Химиотерапия

При раке яичника II–IV стадии химиотерапия является обязательным компонентом лечения. Стандартная схема — карбоплатин + паклитаксел — 6 курсов. Рак яичника, особенно высокозлокачественная серозная карцинома, относительно химиочувствителен — большинство пациенток отвечают на первичную химиотерапию.⁶

При наличии мутации BRCA1/2 или нарушения гомологичной рекомбинации (HRD) — после первичной химиотерапии назначается поддерживающая терапия PARP-ингибиторами (олапариб, нирапариб, рукапариб). PARP-ингибиторы блокируют механизм восстановления ДНК, который опухолевые клетки с мутацией BRCA1/2 используют как запасной — это приводит к их гибели. Применение PARP-ингибиторов при BRCA-ассоциированном раке яичника достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость.

При рецидиве рака яичника применяются схемы второй линии химиотерапии, бевацизумаб (ингибитор ангиогенеза), иммуноонкологические препараты.

Часть 10. Пограничные опухоли яичника

10.1. «Не совсем рак, но не совсем доброкачественное»

Отдельного упоминания заслуживают пограничные (borderline) опухоли яичника — группа эпителиальных опухолей, занимающих промежуточное положение между доброкачественными цистаденомами и инвазивным раком. Они имеют признаки клеточного атипизма, но не прорастают в строму яичника.²

Прогноз при пограничных опухолях значительно лучше, чем при инвазивном раке: десятилетняя выживаемость при I стадии — около 98%. Они встречаются у более молодых женщин (средний возраст — 40–45 лет), нередко — у ещё не реализовавших репродуктивные планы.

Именно поэтому при пограничных опухолях органосохраняющее лечение (удаление только поражённого яичника с сохранением матки и второго яичника) является допустимым при желании сохранить фертильность — с обязательным последующим тщательным наблюдением.

Часть 11. Практический план для женщин с факторами риска

Часть 12. Когда к врачу немедленно

Сводная таблица: рак яичника — ключевые факты

Таблица 1. Рак яичника: стадии, выживаемость и ключевые характеристики

Примечание: данные по выживаемости варьируют в зависимости от гистологического подтипа, мутационного статуса BRCA и качества хирургического вмешательства.¹

Заключение

Рак яичника называют «молчаливым убийцей» справедливо: он долго и терпеливо растёт в брюшной полости, не давая ни болей, ни кровотечений, ни других очевидных симптомов. Когда симптомы появляются — вздутие живота, быстрое насыщение, дискомфорт в тазу, учащённое мочеиспускание — их легко принять за желудочно-кишечные проблемы. В этом и состоит трагедия: три четверти пациенток диагностируются уже на III–IV стадии, когда пятилетняя выживаемость составляет менее 45%.

Надёжного популяционного скрининга для рака яичника не существует — CA-125 и УЗИ яичников не рекомендованы для массового применения. Главное оружие — знание факторов риска: семейный анамнез, мутации BRCA1/2, эндометриоз. Носительницы мутаций BRCA должны находиться под тщательным наблюдением и рассматривать профилактическую сальпингоофорэктомию после реализации репродуктивных планов.

При диагностике и лечении рака яичника критически важен онкогинеколог: качество хирургической циторедукции напрямую определяет выживаемость. Операция, выполненная не в специализированном центре, — это реальный ущерб для прогноза.

---

Источники

1. Российское общество онкологов-гинекологов (РООАГ). Клинические рекомендации: Рак яичника. Москва: РООАГ, 2022.
2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours. 5th edn. Lyon: IARC, 2020.
3. Goff B.A. et al. Ovarian carcinoma diagnosis: results of a national ovarian cancer survey. Cancer. 2000;89(10):2068–2075.
4. Kuchenbaecker K.B. et al. Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA. 2017;317(23):2402–2416.
5. Menon U. et al. Ovarian cancer population screening and mortality after long-term follow-up in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). Lancet. 2021;397(10290):2182–2193.
6. Colombo N. et al. ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease. Annals of Oncology. 2019;30(5):672–705.
7. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cancer today: ovarian cancer statistics. Geneva: WHO/IARC, 2023.
8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Злокачественные новообразования яичника. Москва: МЗ РФ, 2020.
9. Piek J.M. et al. Dysplastic changes in prophylactically removed Fallopian tubes of women predisposed to developing ovarian cancer. Journal of Pathology. 2001;195(4):451–456.
10. Moore R.G. et al. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass. Gynecologic Oncology. 2008;108(2):402–408.
11. Ledermann J.A. et al. Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(14):1657–1665.
12. Vergote I. et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. New England Journal of Medicine. 2010;363(10):943–953.
13. Сухих Г.Т. и др. Рак яичника в России: современное состояние проблемы. Акушерство и гинекология. 2021;(9):5–11.
14. Савельева Г.М. и др. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
15. Jervis S. et al. Ovarian cancer familial relative risks by tumour subtype and by known ovarian cancer genetic susceptibility variants. Journal of Medical Genetics. 2014;51(2):108–113.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*