Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая становится актуальной для многих пациентов с ишемической болезнью сердца: в чём разница между коронарным стентированием и аортокоронарным шунтированием. «Кардиолог говорит, что нужна операция — это стентирование или шунтирование? Это одно и то же?», «мне предложили поставить стент, а сосед говорит, что шунтирование надёжнее», «после инфаркта сделали стентирование — это уже всё, или потом всё равно будет шунтирование?», «какая операция опаснее и какая лучше?».

Коронарное стентирование и аортокоронарное шунтирование — два принципиально разных метода реваскуляризации (восстановления кровоснабжения) миокарда. Выбор между ними является одним из наиболее клинически сложных решений в кардиологии, требующим индивидуального анализа анатомии поражения коронарных артерий, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Мы разберём, как работает каждый из методов. Объясним критерии выбора. Расскажем, что ожидает пациента в каждом случае. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Почему вообще нужна реваскуляризация

1.1. Суть проблемы: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в большинстве случаев обусловлена атеросклерозом коронарных артерий — накоплением холестериновых бляшек в стенках сосудов, питающих миокард¹. По мере роста бляшка сужает просвет артерии (стеноз). При стенозе более 50–70% кровоток при нагрузке становится недостаточным — развивается стенокардия. При тромбозе на поверхности нестабильной бляшки кровоток прекращается полностью — развивается инфаркт миокарда.

Именно этот двойной механизм — «медленное» сужение при стабильном атеросклерозе и «острое» закрытие при нестабильности бляшки — объясняет, почему реваскуляризация нужна при разных клинических ситуациях: хронической стенокардии и острых коронарных синдромах. Именно для каждой ситуации выбор метода и срочность реваскуляризации принципиально различаются.

Медикаментозная терапия (статины, антиагреганты, антиангинальные препараты) позволяет стабилизировать бляшку, снизить риск тромбоза и облегчить симптомы. Однако при значимом стенозе артерии — особенно при нескольких поражениях, при поражении ствола левой коронарной артерии или при сниженной функции сердца — физическое восстановление проходимости сосуда (реваскуляризация) даёт лучшие долгосрочные результаты.

Кнуути и соавторы (European Heart Journal, 2020) в Руководстве ЕКО по хроническим коронарным синдромам описывают современное понимание показаний к реваскуляризации¹: именно функциональная значимость стеноза (не только его «процент» на ангиограмме, но и снижение кровотока — оцениваемое методом FFR или iFR) является ключевым критерием для принятия решения. Именно стеноз с FFR менее 0,80, а не «50% стеноз на глаз», является функционально значимым и требующим реваскуляризации.

1.2. Два пути реваскуляризации

Существуют два принципиально разных метода реваскуляризации миокарда²:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в народе именуемое «стентированием» — восстановление просвета артерии изнутри с помощью катетера, вводимого через сосуды конечностей.
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — создание хирургических «обходных путей» (шунтов) вокруг поражённых участков артерий с использованием собственных сосудов пациента.

Именно выбор между этими двумя методами является предметом детального клинического анализа — не «какой лучше», а «какой подходит данному пациенту при данной анатомии и данных условиях».

Часть 2. Коронарное стентирование (ЧКВ): что это и как работает

2.1. Принцип и техника

Чрескожное коронарное вмешательство — малоинвазивная процедура, выполняемая без открытой операции³. Технически:

• Пациент находится под местной анестезией в сочетании с внутривенной седацией; общий наркоз не требуется.
• Тонкий катетер вводится через лучевую артерию запястья или бедренную артерию паха.
• По катетеру продвигается специальный проводник, а затем баллонный катетер к месту стеноза.
• Баллон раздувается — бляшка «вдавливается» в стенку артерии, просвет восстанавливается.
• В просвет артерии устанавливается стент — металлический каркас-сеточка, удерживающий артерию открытой.

Современные стенты с лекарственным покрытием (DES — drug-eluting stents) содержат антипролиферативный препарат, подавляющий рост ткани внутри стента — это значительно снижает риск рестеноза (повторного сужения) по сравнению с голометаллическими стентами.

Именно DES-стенты третьего поколения (современные) имеют ультратонкие балки и биоабсорбируемые полимерные покрытия, что значительно улучшило профиль безопасности по сравнению с первыми поколениями DES. Именно поэтому данные о «проблемах со стентами», нередко встречающиеся в интернете и основанные на исследованиях 2005–2008 годов, устарели применительно к современным устройствам.

2.2. Преимущества ЧКВ

Коронарное стентирование имеет ряд значимых преимуществ³:

• Отсутствие общего наркоза и вскрытия грудной клетки — значительно ниже операционный риск у тяжёлых пациентов.
• Быстрое восстановление: большинство пациентов выписываются на следующий день.
• Подходит для пациентов с высоким хирургическим риском — пожилые, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
• Является методом выбора при остром инфаркте миокарда с подъёмом ST (ИМпST) — наиболее быстрый способ открыть артерию.Ибаньес и соавторы (European Heart Journal, 2018) в Руководстве по лечению острого ИМ с подъёмом ST указывают³: именно первичное ЧКВ при ИМпST является «золотым стандартом» реперфузии с целевым временем «дверь-баллон» не более 60 минут. Именно при ИМпST дискутировать о выборе метода реваскуляризации нет времени — это единственная ситуация, при которой решение принимается без «Сердечной команды» и без шкалы SYNTAX.

2.3. Ограничения ЧКВ

Стентирование имеет технические и клинические ограничения²:

• Рестеноз — повторное сужение внутри стента. При современных DES-стентах частота составляет около 5–10% в течение 1–2 лет.
• Тромбоз стента — острое закрытие стента тромбом, опасное осложнение. Именно поэтому после стентирования необходима двойная антиагрегантная терапия минимум 6–12 месяцев.Именно тромбоз стента клинически проявляется как острый инфаркт миокарда — нередко более тяжёлый, чем первый. Именно поэтому самостоятельная отмена ингибитора P2Y12 до завершения срока ДАТ является одним из наиболее опасных решений пациента. Именно при необходимости любой другой операции в течение первых 12 месяцев после стентирования — вопрос прерывания ДАТ должен решаться кардиологом, а не хирургом-оператором самостоятельно.
• Технические ограничения при сложных поражениях — кальцинированные, окклюзионные, протяжённые поражения могут быть технически не стентабельны или сопровождаться высоким риском осложнений при ЧКВ.
• Менее оптимальные долгосрочные результаты при многососудистом поражении и поражении ствола левой коронарной артерии по сравнению с АКШ у ряда пациентов.Серруйс и соавторы (New England Journal of Medicine, 2009 — исследование SYNTAX) в историческом рандомизированном исследовании сравнили ЧКВ с DES-стентами и АКШ у пациентов с трёхсосудистым поражением или поражением ствола ЛКА¹¹: именно при высоком балле SYNTAX (≥33) АКШ достоверно снижало частоту инфарктов и необходимость повторных вмешательств. Именно это исследование дало название шкале SYNTAX и стало основой для принятия клинических решений на последующие годы.

Часть 3. Аортокоронарное шунтирование (АКШ): что это и как работает

3.1. Принцип и техника

Аортокоронарное шунтирование — открытая кардиохирургическая операция⁴. Суть метода: создание «обходного» кровотока в обход поражённого участка коронарной артерии с использованием собственного сосуда пациента в качестве шунта. Основные технические варианты:

• Маммарокоронарное шунтирование — использование внутренней грудной артерии (маммарной, ВГА). Является золотым стандартом: именно маммарный шунт к передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) даёт наилучшие долгосрочные результаты — проходимость 90–95% через 10 лет.
• Аутовенозное шунтирование — использование подкожной вены бедра. Менее долговечно: проходимость около 60–65% через 10 лет.
• Аутоартериальное шунтирование — лучевая артерия, правая ВГА — промежуточная долговечность.

Операция выполняется под общим наркозом с вскрытием грудной клетки (стернотомия). Традиционно используется искусственное кровообращение — сердце останавливают, кровоток обеспечивается аппаратом. В ряде случаев операция выполняется на работающем сердце (off-pump АКШ).

3.2. Преимущества АКШ

АКШ имеет уникальные преимущества, недостижимые при ЧКВ⁴:

• Превосходит ЧКВ по долгосрочным результатам при многососудистом поражении со сложной анатомией (высокий балл SYNTAX).
• Является методом выбора при поражении ствола левой коронарной артерии у большинства пациентов.
• Позволяет одновременно устранить все поражения — «полная реваскуляризация» нередко лучше достигается при АКШ, чем при ЧКВ.Именно «полная реваскуляризация» — устранение всех значимых стенозов — является целью и при ЧКВ, и при АКШ. Беленков и соавторы (Кардиология. Национальное руководство, 2021) констатируют⁹: именно при сложном многососудистом поражении АКШ технически надёжнее обеспечивает полную реваскуляризацию — шунт «перекрывает» всю поражённую зону, независимо от её протяжённости и кальцификации. Именно поэтому даже при технически «стентабельных» поражениях при многососудистом поражении и высоком балле SYNTAX — АКШ нередко обеспечивает более полный результат.
• Долгосрочная проходимость маммарных шунтов значительно превышает долгосрочный результат стентирования при сложных поражениях.Тарасова и соавторы (Российский кардиологический журнал, 2022) в российском обзоре реваскуляризации описывают практический аспект, важный для понимания пациентами¹⁰: именно маммарный шунт к ПМЖА является «бриллиантом» кардиохирургии — его долгосрочные результаты непревзойдены ни одним другим методом реваскуляризации. Именно поэтому при наличии показаний к АКШ — сохранение возможности использования маммарной артерии является принципиальным аргументом в пользу хирургии.

3.3. Ограничения АКШ

АКШ является серьёзным хирургическим вмешательством с присущими ему рисками⁴:

• Операционная смертность — в зависимости от состояния пациента и анатомии, составляет 1–5% в плановых случаях; выше при экстренных ситуациях и тяжёлых сопутствующих заболеваниях.
• Длительное восстановление — госпитализация 7–10 дней, реабилитация 4–6 недель.
• Характерные осложнения открытой операции: инсульт (1–2%), раневые осложнения, когнитивные нарушения в послеоперационном периоде («насосная голова»).Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — временное снижение памяти, концентрации и когнитивных функций — встречается у 15–30% пациентов в первые недели после АКШ с искусственным кровообращением. Именно искусственное кровообращение и хирургическая травма являются основными механизмами. В большинстве случаев ПОКД разрешается в течение нескольких недель — именно «временность» является важным сообщением для пациентов и их близких.
• Противопоказания при тяжёлой сопутствующей патологии, когда хирургический риск превышает потенциальную пользу.

Часть 4. Как выбирают метод: «Сердечная команда» и шкала SYNTAX

4.1. Принцип «Сердечной команды»

Выбор между ЧКВ и АКШ не является решением одного врача — ни кардиолога, ни кардиохирурга⁵. Стандартом в кардиологии является «Сердечная команда» (Heart Team) — совместный обсуждение и принятие решения мультидисциплинарной группой, включающей:

• Инвазивного кардиолога (специалиста по ЧКВ).
• Кардиохирурга.
• Кардиолога-клинициста.
• При необходимости — анестезиолога и других специалистов.

Именно этот мультидисциплинарный подход позволяет учесть как анатомические характеристики поражения коронарных артерий, так и клинические особенности пациента, его предпочтения и сопутствующие заболевания. Именно поэтому «кардиолог сказал стент» без привлечения кардиохирурга при сложном многососудистом поражении — нарушение стандартов.

Пател и соавторы (JACC, 2017) в американских рекомендациях по реваскуляризации указывают: именно при многососудистом поражении или поражении ствола ЛКА «Сердечная команда» рекомендована с уровнем доказательности I (наивысший)⁵. Именно рекомендация этого уровня означает, что польза однозначно превышает риск, и отступление от неё требует клинического обоснования в медицинской документации.

Нойманн и соавторы (European Heart Journal, 2019) в Руководстве ЕКО/ЕACTS по реваскуляризации миокарда прямо указывают⁴: именно решение «Сердечной команды» должно быть зафиксировано в медицинской документации при каждом случае, когда оба метода реваскуляризации являются технически возможными. Именно пациент имеет право знать, обсуждался ли его случай мультидисциплинарно, и запрашивать информацию об альтернативном методе.

4.2. Шкала SYNTAX

Шкала SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) — инструмент количественной оценки сложности и распространённости поражения коронарных артерий⁵. Чем выше балл — тем сложнее анатомия и тем больше потенциальное преимущество АКШ над ЧКВ.

Интерпретация баллов SYNTAX:

• Низкий балл (≤22): ЧКВ и АКШ сопоставимы по результатам. ЧКВ является приемлемой альтернативой.
• Промежуточный балл (23–32): АКШ предпочтительно при многососудистом поражении, особенно у пациентов с диабетом.
• Высокий балл (≥33): АКШ значительно превосходит ЧКВ по долгосрочным результатам. ЧКВ показано только при очень высоком хирургическом риске.

4.3. Другие факторы выбора

Помимо анатомии поражения, на выбор влияют⁵:

• Хирургический риск — оценивается по шкалам EuroSCORE II или STS. При очень высоком хирургическом риске ЧКВ или транскатетерная аортальная имплантация клапана (ТАВР) предпочтительнее открытой операции.Именно шкала EuroSCORE II учитывает возраст, функцию почек, ФВ, экстренность операции и другие клинические факторы — создавая числовой показатель операционного риска. При EuroSCORE II выше 10–15% — хирургический риск считается высоким, и преимущества АКШ могут нивелироваться его рисками. Именно для таких пациентов ЧКВ нередко является предпочтительным даже при анатомии, «идеальной» для хирургии.
• Сахарный диабет — при диабете с многососудистым поражением АКШ даёт достоверно лучшие долгосрочные результаты.
• Функция сердца (ФВ) — при значительно сниженной ФВ (менее 35%) АКШ нередко предпочтительно, так как может улучшать функцию «гибернирующего» миокарда.Именно «гибернирующий» миокард — участок сердечной мышцы, не погибший, но снизивший функцию из-за хронической ишемии — может восстановить сократимость после реваскуляризации. Именно при значительно сниженной ФВ оценка жизнеспособности миокарда (ПЭТ, стресс-ЭхоКГ, МРТ сердца) позволяет определить, есть ли «спящий» миокард, который выиграет от восстановления кровотока. Именно наличие значительного объёма жизнеспособного миокарда является аргументом в пользу реваскуляризации даже при тяжёлом снижении ФВ.
• Необходимость одновременной коррекции других заболеваний — при сочетанных показаниях к операции на сердце (замена клапана, коррекция аневризмы аорты) АКШ выполняется одновременно.
• Предпочтения информированного пациента — после получения полной информации о рисках и преимуществах каждого метода.

Часть 5. Конкретные клинические ситуации

5.1. Острый инфаркт миокарда с подъёмом ST

При ИМпST метод выбора однозначен — первичное ЧКВ³. Это наиболее быстрый способ открыть инфарктную артерию и восстановить кровоток. Именно в данной ситуации каждая минута промедления критически влияет на исход. АКШ при ИМпST выполняется только в исключительных случаях — при анатомии, недоступной для ЧКВ.

5.2. Стабильная стенокардия с однососудистым поражением

При однососудистом поражении и технически доступном для ЧКВ стенозе — стентирование является методом выбора². Именно при однососудистом поражении ЧКВ даёт результаты, сопоставимые с АКШ, при значительно меньшей инвазивности.

5.3. Многососудистое поражение и диабет

Фармер и соавторы (New England Journal of Medicine, 2012 — исследование FREEDOM) показали: у пациентов с сахарным диабетом и многососудистым поражением АКШ достоверно снижает смертность и частоту инфаркта по сравнению с ЧКВ⁶.

Именно FREEDOM стало «поворотным» исследованием в этой области: именно при диабете биологические особенности — ускоренная гиперплазия интимы внутри стента и поражение мелких дистальных артерий — объясняют, почему АКШ с использованием маммарного шунта даёт лучший результат: шунт «перепрыгивает» всю поражённую зону, а не устраняет конкретный стеноз. Именно это «биологическое преимущество» маммарного шунта при диабете является ключевым аргументом. Именно при диабете и многососудистом поражении АКШ является предпочтительным методом при приемлемом хирургическом риске. Именно поэтому наличие диабета у пациента с многососудистым поражением является весомым аргументом в пользу хирургии.

5.4. Поражение ствола левой коронарной артерии

Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) — «главная» артерия сердца, от которой зависит кровоснабжение большей части левого желудочка⁵. Исторически АКШ было абсолютным методом выбора при значимом стенозе ствола ЛКА. Современные данные (исследования EXCEL, NOBLE) показывают: при низком и промежуточном балле SYNTAX стентирование ствола ЛКА является приемлемой альтернативой АКШ с сопоставимыми результатами по смертности. Именно при высоком балле SYNTAX — АКШ сохраняет преимущество.

Стоун и соавторы (EXCEL, NEJM, 2016) и Мякикалло и соавторы (NOBLE, Lancet, 2016) — два крупных рандомизированных исследования, сравнивших ЧКВ и АКШ при поражении ствола ЛКА — продемонстрировали противоречивые результаты по ряду конечных точек⁷⁸. Именно это противоречие отражает реальную сложность данного вопроса: именно при «погранично сложной» анатомии оба метода являются приемлемыми альтернативами, и выбор зависит от индивидуальных особенностей. Именно поэтому рекомендации указывают: при низком и промежуточном SYNTAX оба метода возможны — окончательный выбор делается вместе с информированным пациентом.

Часть 6. Мифы о стентировании и шунтировании

6.1. «Стент — это навсегда, потом шунтирование не понадобится»

6.2. «Шунтирование опаснее — лучше стент»

6.3. «После шунтирования нужна пожизненная терапия — значит, операция не помогает»

Часть 7. Что ожидать: жизнь после ЧКВ и после АКШ

7.1. Период восстановления после ЧКВ

Восстановление после стентирования значительно быстрее, чем после АКШ³:

• Госпитализация: 1–2 дня при плановом ЧКВ, дольше при остром ИМ.
• Физическая активность: умеренная ходьба разрешена через несколько часов, возврат к работе — как правило, через 1–2 недели.
• Место доступа (лучевая артерия): небольшой дискомфорт на запястье проходит в течение нескольких дней.

Принципиально важный аспект после ЧКВ — строгое соблюдение двойной антиагрегантной терапии (ДАТ). Именно самостоятельная отмена ДАТ в первые 12 месяцев является главной причиной тромбоза стента.

Коллет и соавторы (European Heart Journal, 2021) в Руководстве ЕКО по ОКС без подъёма ST описывают принципиально важный сценарий для пациентов со стентом¹³: именно если пациенту со стентом назначена плановая операция (любая, не только кардиологическая), необходима консультация с кардиологом — нередко операцию откладывают до завершения минимальной продолжительности ДАТ, а не отменяют ДАТ ради операции. Именно это «правило ДАТ» должен знать каждый пациент со стентом.

7.2. Период восстановления после АКШ

Восстановление после АКШ требует значительно больше времени⁴:

• Госпитализация: 7–10 дней в отсутствие осложнений.
• Стернотомия: кость грудины срастается за 6–8 недель. В этот период ограничены подъём тяжестей и определённые движения руками.
• Физическая активность: постепенное расширение — ходьба с первых дней, нагрузки — через 4–6 недель.
• Вождение: как правило, разрешено через 4–6 недель.
• Кардиологическая реабилитация — высоко рекомендована и значительно ускоряет восстановление.Нойманн и соавторы (European Heart Journal, 2019) в Руководстве по реваскуляризации указывают⁴: именно участие в кардиологической реабилитации после АКШ снижает риск повторных событий и смертности на 20–25% — аналогично тому, что описано для пациентов после инфаркта. Именно поэтому направление на реабилитацию после АКШ является клиническим стандартом, а не опциональной рекомендацией. Кобалава и соавторы (2020) указывают: в России программы кардиологической реабилитации после АКШ остаются недостаточно доступными — именно поэтому информированность пациентов о важности и доступности реабилитации приобретает особую роль¹⁴.

7.3. Медикаментозная терапия после обеих процедур

После обоих методов реваскуляризации назначается аналогичная базовая терапия⁵:

• Статины — пожизненно, достижение целевого ХС-ЛПНП (менее 1,4 ммоль/л при очень высоком риске).
• Аспирин — пожизненно.
• После ЧКВ: дополнительно ингибитор P2Y12 (тикагрелор или клопидогрел) — минимум 6–12 месяцев.
• После АКШ: аспирин в монотерапии; при венозных шунтах иногда добавляется клопидогрел.
• иАПФ/сартаны, бета-блокаторы — при наличии показаний (сниженная ФВ, гипертония, диабет).

Часть 8. Сравнительная таблица: ЧКВ vs АКШ

Таблица 1. Сравнение коронарного стентирования и аортокоронарного шунтирования

Часть 9. Когда консультация кардиохирурга обязательна

Часть 10. Пошаговый план для пациента

Заключение

Стентирование и шунтирование — не «конкуренты», а взаимодополняющие методы реваскуляризации, каждый из которых является методом выбора в определённых клинических ситуациях. Стентирование — оптимально при однососудистом поражении, остром инфаркте, высоком хирургическом риске. Шунтирование — при многососудистом поражении со сложной анатомией, поражении ствола ЛКА, диабете и многососудистом поражении.

Ключевой принцип: именно «Сердечная команда» — совместное решение кардиолога и кардиохирурга с учётом шкалы SYNTAX, хирургического риска и предпочтений информированного пациента — является стандартом при выборе метода реваскуляризации. Именно вопрос «правильный ли метод реваскуляризации был выбран для меня?» является одним из наиболее клинически значимых вопросов, которые может задать пациент с ИБС. Именно информированный пациент, знающий правильные вопросы, получает наилучший результат.

Журавлёва и соавторы (Клиническая медицина, 2022) в российском обзоре выбора метода реваскуляризации констатируют: именно в российской клинической практике принцип «Сердечной команды» реализуется не всегда последовательно¹⁵. Именно поэтому осведомлённый пациент, знающий о праве на мультидисциплинарное обсуждение при сложном поражении, является важным «участником» принятия клинически правильного решения. Именно вопрос «обсуждался ли мой случай с кардиохирургом?» при многососудистом поражении — правомерный и клинически значимый.

Оганов и соавторы (ИБС в России, 2022) резюмируют системную перспективу¹²: именно улучшение результатов реваскуляризации зависит не только от технического совершенства процедур, но и от правильного отбора пациентов. Именно правильный отбор — «Сердечная команда» + SYNTAX + индивидуальный риск + информированный пациент — является тем звеном, которое определяет исход не хуже, чем мастерство хирурга или интервенционного кардиолога.

После любой реваскуляризации оптимальная медикаментозная терапия является обязательной и жизнеспасающей — атеросклероз остаётся системным заболеванием, требующим долгосрочного лечения.

Источники

1. Knuuti J. et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41, №3. — P. 407–477.
2. Клинические рекомендации по хроническому коронарному синдрому. — М.: РКО, 2020.
3. Ibanez B. et al. ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39, №2. — P. 119–177.
4. Neumann F-J. et al. ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, №2. — P. 87–165.
5. Patel M.R. et al. ACC/AHA Focused Update on Coronary Revascularization // Journal of the American College of Cardiology. — 2017. — Vol. 69, №22. — P. 2829–2879.
6. Farkouh M.E. et al. Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes (FREEDOM) // New England Journal of Medicine. — 2012. — Vol. 367, №25. — P. 2375–2384.
7. Mäkikallio T. et al. Percutaneous Coronary Angioplasty vs Coronary Artery Bypass Grafting (NOBLE) // Lancet. — 2016. — Vol. 388, №10061. — P. 2743–2752.
8. Stone G.W. et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease (EXCEL) // New England Journal of Medicine. — 2016. — Vol. 375, №23. — P. 2223–2235.
9. Беленков Ю.Н. и др. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
10. Тарасова Л.Е. и др. Реваскуляризация миокарда: ЧКВ и АКШ // Российский кардиологический журнал. — 2022. — №12. — С. 6–14.
11. Serruys P.W. et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting (SYNTAX) // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 360, №10. — P. 961–972.
12. Оганов Р.Г. и др. Ишемическая болезнь сердца в России. — М.: ННИИПК, 2022.
13. Collet J-P. et al. ESC Guidelines for the Management of ACS without ST-Elevation // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №14. — P. 1289–1367.
14. Кобалава Ж.Д. и др. Коронарная реваскуляризация. — М.: Медпрактика, 2020.
15. Журавлёва Е.Н. и др. Выбор метода реваскуляризации у пациентов с ИБС // Клиническая медицина. — 2022. — Т. 100, №4. — С. 15–23.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*