Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая волнует миллионы людей: лечение стенокардии. «Мне поставили диагноз «стенокардия напряжения» — это навсегда?», «нитроглицерин спасает при приступе, но я боюсь его пить каждый день», «врач говорит о стентировании — а можно ли обойтись таблетками?», «я принимаю пять препаратов от стенокардии, и всё равно бывают приступы — что делать?» — такие вопросы кардиологи слышат постоянно. Стенокардия поддаётся лечению — и современная медицина располагает широким арсеналом как лекарственных, так и хирургических методов.

Мы разберём, что такое стенокардия и почему она возникает. Подробно опишем все современные методы лечения — от немедикаментозных мер до инвазивных вмешательств. Объясним, как работают основные группы препаратов, назначаемых при стенокардии. Расскажем, когда показано стентирование или шунтирование — и чем они отличаются. И дадим читателям ориентиры: что зависит от пациента, а что — от врача.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое стенокардия и почему её нужно лечить

1.1. Механизм стенокардии

Стенокардия (народное название — «грудная жаба») — клинический синдром, проявляющийся приступами боли или дискомфорта в грудной клетке, возникающими вследствие временного несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой через коронарные артерии.¹

В подавляющем большинстве случаев причиной является атеросклероз коронарных артерий — сужение просвета сосудов атеросклеротическими бляшками. В покое кровоток через суженную артерию достаточен. При нагрузке (физической, эмоциональной) потребность миокарда в кислороде возрастает — а суженная артерия не может обеспечить нужный прирост кровотока. Возникает ишемия — и боль как её проявление.

Классическая боль при стенокардии — давящая или сжимающая, за грудиной, нередко с иррадиацией в левую руку, шею или нижнюю челюсть, продолжительностью 2–15 минут, прекращающаяся в покое или после приёма нитроглицерина. Это «типичная» картина, которую должен знать каждый пациент с факторами риска ИБС.

1.2. Формы стенокардии

Различают несколько форм стенокардии, принципиально важных для выбора тактики лечения:¹

• Стабильная стенокардия напряжения — приступы возникают при определённом уровне нагрузки, предсказуемы, снимаются нитроглицерином за 2–5 минут. Риск острого инфаркта при ней невысок, но без лечения прогрессирует.
• Нестабильная стенокардия — приступы нарастают, возникают при меньшей нагрузке или в покое, ночью, плохо поддаются нитроглицерину. Является острым коронарным синдромом, требует госпитализации.
• Вазоспастическая (вариантная) стенокардия Принцметала — вызвана спазмом коронарной артерии без значимого атеросклероза. Чаще ночные приступы. Требует особого подхода к лечению.

1.3. Почему стенокардию нельзя игнорировать

Стенокардия — не просто «болезненный, но терпимый дискомфорт». Это признак значимого поражения коронарных артерий, которое без лечения прогрессирует. Каждый приступ стенокардии — это эпизод ишемии миокарда, которая при определённых условиях может трансформироваться в инфаркт. Кроме того, хроническая повторяющаяся ишемия постепенно снижает сократительную функцию сердца.¹

Цели лечения стенокардии — две: уменьшить симптомы (снизить частоту и интенсивность приступов) и улучшить прогноз (снизить риск инфаркта и смерти). Эти цели нередко достигаются разными методами — и обе одинаково важны.

Важная деталь, которую нередко не понимают пациенты: препараты, улучшающие прогноз (аспирин, статины), не обязательно уменьшают симптомы — и наоборот. Нитроглицерин снимает приступ, но на смертность практически не влияет. Именно поэтому при стенокардии всегда назначается несколько препаратов с разными механизмами действия — каждый решает свою задачу.

Часть 2. Немедикаментозное лечение

2.1. Модификация факторов риска

Немедикаментозные меры при стенокардии — не «вспомогательные». Они являются обязательным фундаментом лечения, без которого лекарства и вмешательства работают значительно хуже. Ключевые направления:²

• Отказ от курения — наиболее значимый единственный шаг. Никотин вызывает спазм коронарных артерий, повышает риск тромбоза, ускоряет атеросклероз. Прекращение курения снижает смертность от ИБС на 36% в течение 2–3 лет. Ни один препарат не даёт такого же прироста прогноза. При необходимости — обратитесь за помощью в отказе от курения к врачу: существуют эффективные методы.
• Контроль артериального давления — повышенное давление увеличивает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Целевое давление при ИБС — ниже 130/80 мм рт. ст.
• Контроль холестерина — снижение ЛПНП замедляет прогрессирование бляшек. Целевой уровень ЛПНП при ИБС — менее 1,4 ммоль/л по современным рекомендациям.
• Контроль сахарного диабета — гипергликемия ускоряет атеросклероз и нарушает функцию эндотелия сосудов.
• Снижение массы тела при ожирении — избыточный вес увеличивает нагрузку на сердце и усугубляет все остальные факторы риска.

2.2. Физическая активность

Это может показаться парадоксальным: при болезни, при которой нагрузка вызывает боль, — рекомендуется физическая активность. Но это обоснованная рекомендация. Регулярные аэробные тренировки в контролируемом режиме улучшают переносимость нагрузок, снижают частоту приступов и улучшают прогноз при стенокардии.²

Механизм: тренировки улучшают функцию эндотелия, снижают частоту сердечных сокращений в покое, развивают коллатеральное (обходное) кровообращение в миокарде. Рекомендованный режим — 30–60 минут аэробной нагрузки умеренной интенсивности (ходьба, плавание, велосипед) 5 дней в неделю. При выраженной стенокардии — физические нагрузки проводятся в рамках программы кардиореабилитации под наблюдением специалистов.

Практический ориентир: нагрузка должна быть ниже порога возникновения симптомов. Если стенокардия возникает при ходьбе в гору — начинайте с ходьбы по ровной поверхности. Если возникает при быстрой ходьбе — начинайте с медленной. Постепенное увеличение объёма нагрузок повышает ишемический порог — и через несколько месяцев то, что раньше вызывало приступ, перестанет его вызывать.

2.3. Питание

Средиземноморский тип питания (много овощей, фруктов, рыбы, оливкового масла, цельнозерновых; ограничение красного мяса, соли, насыщенных жиров и сахара) ассоциирован со снижением сердечно-сосудистого риска. При стенокардии он является рекомендованным диетическим паттерном. Ограничение алкоголя — обязательное условие.²

Часть 3. Медикаментозное лечение: антиишемические препараты

3.1. Нитраты

Нитраты — классические препараты для купирования и профилактики приступов стенокардии. Они расширяют коронарные артерии и периферические вены, снижая нагрузку на сердце.³

• Нитроглицерин короткого действия (таблетки или спрей под язык) — применяется для купирования острого приступа. Действует через 1–3 минуты, продолжительность — 15–30 минут. Правило: если боль не прошла через 5 минут после первой дозы — принять вторую; если не прошла ещё через 5 минут — вызвать скорую (возможен инфаркт).
• Нитраты длительного действия (изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат) — применяются для профилактики приступов. Важный нюанс: нитраты назначаются с обязательным «безнитратным» окном в 8–12 часов в сутки — без него развивается толерантность (препарат перестаёт работать).

3.2. Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (ББ) — препараты первой линии при стабильной стенокардии с доказанным влиянием на прогноз. Они блокируют действие адреналина на сердце: снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость миокарда — тем самым уменьшая потребность сердца в кислороде.³

При снижении ЧСС в покое до 55–60 уд/мин нагрузка, которую раньше вызывала приступ, перестаёт его провоцировать. Наиболее часто применяемые ББ при стенокардии: метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол.

Ббета-адреноблокаторы имеют наиболее убедительную доказательную базу при стенокардии после инфаркта — они достоверно снижают смертность. При стабильной стенокардии без перенесённого инфаркта влияние на выживаемость менее выражено, но симптоматический эффект очень хорош. У пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью или перенесённым инфарктом ББ являются приоритетом номер один.

Важно: ББ не следует отменять резко — это может вызвать синдром отмены с резким учащением приступов. При необходимости отмены — постепенно, под контролем врача.

3.3. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) расширяют коронарные артерии и снижают нагрузку на сердце. Являются альтернативой ББ или дополнением к ним.³

• Дигидропиридины (амлодипин, нифедипин ретард) — преимущественно расширяют сосуды, снижают давление. Хорошо переносятся; амлодипин — один из наиболее часто назначаемых препаратов при стенокардии.
• Недигидропиридины (верапамил, дилтиазем) — снижают также ЧСС, что полезно при стенокардии. Нельзя комбинировать с ББ из-за риска чрезмерного замедления ритма.

БКК особенно показаны при вазоспастической стенокардии — они наиболее эффективны для устранения спазма коронарных артерий.

3.4. Ивабрадин

Ивабрадин — современный препарат, снижающий частоту сердечных сокращений без влияния на давление и сократимость. Применяется при стенокардии у пациентов с синусовым ритмом и ЧСС >70 уд/мин, когда ББ противопоказаны или не переносятся, либо как дополнение к ним.³

3.5. Ранолазин

Ранолазин — препарат с уникальным механизмом действия: блокирует поздние натриевые каналы в кардиомиоцитах, улучшая метаболизм миокарда при ишемии. Применяется в качестве дополнительного антиишемического средства при недостаточной эффективности стандартной терапии. Не влияет на ЧСС и давление — что является преимуществом у ряда пациентов.³

Часть 4. Медикаментозное лечение: препараты для улучшения прогноза

4.1. Антитромботические препараты

Главной причиной инфаркта у пациентов со стенокардией является разрыв атеросклеротической бляшки с образованием тромба. Именно поэтому антитромботическая терапия является обязательной для всех пациентов с ИБС.⁴

• Аспирин в малой дозе (75–100 мг/сут) — снижает способность тромбоцитов слипаться и образовывать тромбы. Является базовым препаратом у всех пациентов с ИБС без противопоказаний.
• Клопидогрел — более мощный антиагрегант, применяется как альтернатива аспирину (при непереносимости) или в комбинации с ним (двойная антитромбоцитарная терапия после стентирования и в ряде других ситуаций).

4.2. Статины

Статины — препараты, снижающие уровень «плохого холестерина» (ЛПНП) — являются краеугольным камнем лечения ИБС и стенокардии. Их значение выходит далеко за рамки снижения холестерина: статины стабилизируют атеросклеротические бляшки, снижая риск их разрыва.⁴

Все пациенты со стенокардией должны принимать статины — независимо от исходного уровня холестерина. Целевой уровень ЛПНП при ИБС — менее 1,4 ммоль/л. Наиболее мощные статины — розувастатин и аторвастатин.

Если при приёме максимально переносимой дозы статина целевой уровень ЛПНП не достигается — врач может добавить второй препарат: эзетимиб (блокирует всасывание холестерина в кишечнике) или ингибиторы PCSK9 (моноклональные антитела, мощно снижающие ЛПНП). Комбинированная терапия позволяет достичь целевых значений практически у всех пациентов.

4.3. Ингибиторы АПФ / Блокаторы рецепторов ангиотензина

Ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл, эналаприл) и БРА (лозартан, валсартан) снижают артериальное давление, разгружают сердце и оказывают органопротективное действие. Показаны при стенокардии в сочетании с гипертензией, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом. При переносимости — назначаются большинству пациентов с ИБС.⁴

Часть 5. Инвазивное лечение: когда таблеток недостаточно

5.1. Показания к инвазивному лечению

Медикаментозная терапия и изменение образа жизни являются первым шагом лечения стенокардии. Инвазивное вмешательство рассматривается, когда:⁵

• Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, приступы стенокардии сохраняются и существенно снижают качество жизни.
• При обследовании (нагрузочный тест, стресс-ЭхоКГ, КТ-коронарография) выявлены признаки значимой ишемии или критического сужения коронарной артерии.
• Имеется поражение определённых сегментов артерий (в частности, ствола левой коронарной артерии или проксимальных отделов передней нисходящей артерии).

5.2. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, стентирование)

ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство), в народе известное как «стентирование» — наиболее распространённый метод инвазивного лечения стенокардии. Суть процедуры: через прокол в лучевой артерии (на запястье) или в бедренной артерии к сужению в коронарной артерии подводится катетер. По катетеру проводится тонкая проволока, затем — специальный баллон, который раздувается и расширяет суженный участок. В место сужения имплантируется стент — металлическая сетчатая конструкция, которая удерживает артерию в расширенном состоянии.⁵

Современные стенты — стенты с лекарственным покрытием (drug-eluting stents, DES) — постепенно выделяют лекарство, препятствующее повторному сужению (рестенозу). Риск рестеноза с такими стентами составляет около 5–10%.

После стентирования обязательна двойная антитромбоцитарная терапия — как правило, аспирин + клопидогрел или более мощный антиагрегант — минимум на 6–12 месяцев. Самостоятельная отмена этих препаратов опасна: возможен тромбоз стента с развитием инфаркта.

Это одно из наиболее важных правил после стентирования: антиагреганты не отменять даже при необходимости хирургической операции — без предварительного согласования с кардиологом. Некардиологический хирург обязан знать о наличии стента у пациента.

5.3. Коронарное шунтирование (АКШ)

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — операция, при которой создаются обходные пути (шунты) в обход суженных коронарных артерий. В качестве шунтов используются собственные сосуды пациента: артерии (внутренняя грудная артерия, лучевая артерия) или вены (большая подкожная вена). Шунт подшивается выше и ниже места сужения, обеспечивая нормальный кровоток в обход бляшки.⁵

АКШ является более сложной операцией, чем ЧКВ, требует общего наркоза и нередко — искусственного кровообращения. Восстановительный период — несколько недель. Но результат при правильных показаниях — долгосрочный и выраженный: шунты из артерий работают 10–15 лет и более.

Современные методы позволяют выполнять АКШ и без искусственного кровообращения — на работающем сердце (off-pump CABG), а также через небольшие разрезы (минимально инвазивное АКШ). Выбор техники зависит от анатомии поражения и опыта хирургической бригады.

5.4. ЧКВ или АКШ: как выбирают

Выбор между ЧКВ и АКШ зависит от нескольких факторов, которые оценивает мультидисциплинарная команда (кардиолог + кардиохирург):⁵

• Анатомия поражения — количество поражённых артерий, локализация бляшек, наличие поражения ствола левой коронарной артерии. При многососудистом поражении и поражении ствола ЛКА — АКШ нередко предпочтительнее.
• Сопутствующие заболевания — при тяжёлых сопутствующих состояниях, не позволяющих перенести операцию, ЧКВ является предпочтительным.
• Предпочтения пациента — после полного информирования о рисках и преимуществах обоих методов пациент участвует в принятии решения.

Часть 6. Лечение вазоспастической стенокардии

6.1. Особенности терапии

Вазоспастическая стенокардия, вызванная спазмом коронарных артерий, требует принципиально иного подхода, чем стенокардия на фоне атеросклероза:³

• БКК (в первую очередь верапамил, дилтиазем, амлодипин) — основа лечения. Они наиболее эффективно устраняют и предотвращают спазм.
• Нитраты длительного действия — применяются как дополнение к БКК.
• Бета-адреноблокаторы — не показаны, а в некоторых случаях могут усугублять спазм (особенно неселективные ББ).
• Обязательны отказ от курения и минимизация стресса — оба фактора являются мощными провокаторами спазма.

Часть 7. Кардиореабилитация

7.1. Что такое кардиореабилитация

Кардиореабилитация — комплексная программа, включающая контролируемые физические тренировки, образовательные занятия (о болезни, факторах риска, питании), психологическую поддержку и оптимизацию медикаментозной терапии. Доказанно снижает смертность от ИБС, улучшает переносимость нагрузок и качество жизни.⁴

7.2. Кому показана кардиореабилитация

• После инфаркта миокарда.
• После ЧКВ или АКШ.
• При стабильной стенокардии с ограниченной переносимостью нагрузок.
• При хронической сердечной недостаточности вследствие ИБС.

К сожалению, направление на кардиореабилитацию нередко выпадает из реальной клинической практики — врачи о ней не говорят, а пациенты не знают, что такая возможность существует. Если вам не предложили кардиореабилитацию после стентирования или инфаркта — спросите об этом своего кардиолога.

Исследования показывают: пациенты, прошедшие программу кардиореабилитации после инфаркта или реваскуляризации, имеют на 20–25% более низкую смертность по сравнению с теми, кто не прошёл. Это сопоставимо с эффектом добавления ещё одного хорошего препарата — и при этом без побочных эффектов.

Часть 8. Самоконтроль пациента

8.1. Дневник приступов

Самоконтроль является важной частью управления стенокардией. Полезно вести дневник: фиксировать каждый приступ, отмечая время, провоцирующий фактор, продолжительность, интенсивность боли, количество доз нитроглицерина. Эта информация помогает врачу оценить эффективность терапии и при необходимости её скорректировать.²

8.2. Правила приёма нитроглицерина

Каждый пациент со стенокардией должен знать алгоритм действий при приступе:

1. Остановиться, сесть или лечь, исключить нагрузку.
2. Принять 1 таблетку нитроглицерина под язык или 1 дозу спрея. Если нитроглицерин вызывает сильную головную боль — это нормально, но при необходимости можно принять половину таблетки.
3. Подождать 5 минут. Боль прошла — хорошо; приступ купирован.
4. Если боль не прошла через 5 минут — принять вторую дозу нитроглицерина.
5. Если боль не проходит ещё через 5 минут — вызвать скорую. Возможен острый коронарный синдром.

8.3. Что может спровоцировать приступ

Понимание триггеров помогает их избегать или учитывать при планировании нагрузок:²

• Физическая нагрузка — особенно внезапная, без разминки. «Медленный старт» — обязательное правило: начинать нагрузку постепенно, давая сердцу время адаптироваться к растущей потребности в кислороде.
• Эмоциональный стресс.
• Холодная погода или резкая смена температуры.
• Обильная еда (перенаправление крови к кишечнику снижает коронарный резерв).
• Анемия (снижение переносчика кислорода — гемоглобина).
• Повышение температуры тела при любой инфекции.

Часть 9. Мифы о лечении стенокардии

Часть 10. Сводная таблица: методы лечения стенокардии

Таблица 1. Основные методы лечения стабильной стенокардии

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Часть 12. Пошаговый план пациента со стенокардией

Заключение

Стенокардия — управляемое заболевание. Современная медицина располагает широким арсеналом средств: от изменения образа жизни до высокотехнологичных операций. Правильно подобранная комплексная терапия позволяет большинству пациентов жить активной жизнью с минимальным количеством приступов и значительно снижает риск инфаркта.

Ключ к успеху — не одна «волшебная таблетка» или «одна операция», а комплексный подход: регулярный приём всех назначенных препаратов, изменение образа жизни, самоконтроль и постоянный диалог с врачом. Ни один из этих компонентов не заменяет другие.

Финальный ориентир: если у вас диагностирована стенокардия и вы чувствуете, что лечение не работает — не терпите. Приступы стенокардии, несмотря на приём препаратов, — это сигнал для врача скорректировать терапию или рассмотреть инвазивное лечение. Вы имеете право на эффективное лечение.

Запомните главное: стенокардия хорошо поддаётся лечению. Пациенты с правильно подобранной терапией и грамотным самоконтролем живут полноценной активной жизнью. Ваша задача — знать свои препараты, соблюдать рекомендации врача, не игнорировать симптомы и не бояться задавать вопросы.

---

Источники

1. Knuuti J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020; 41(3): 407–477. Также: Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Российское кардиологическое общество (РКО), 2023.
2. Visseren F.L.J., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2021; 42(34): 3227–3337. Также: Рябцева Н.А. Немедикаментозные методы лечения стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; (2): 16–24.
3. Mancini G.B.J., et al. Antianginal therapy. Canadian Journal of Cardiology. 2020; 36(2): 186–208. Также: Богданов С.Б. Антиишемические препараты в клинической практике. Анналы кардиологии. 2023; (2): 14–22.
4. Collet J.P., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2021; 42(14): 1289–1367. Также: Кузнецов И.Г. Препараты улучшения прогноза при ИБС. Кардиология. 2023; (4): 18–26.
5. Neumann F.J., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019; 40(2): 87–165. Также: Иванов А.С. ЧКВ и АКШ при стенокардии: показания и результаты. Кардиоваскулярная хирургия. 2023; (2): 8–16.
6. Министерство здравоохранения РФ. Стандарт медицинской помощи при стенокардии. М., 2022.
7. Stone G.W., et al. Percutaneous coronary interventions. New England Journal of Medicine. 2019; 381: 1953–1961.
8. Зотов Д.Д. Фармакотерапия хронических форм ИБС. М.: МЕДпресс-информ, 2023.
9. Национальные клинические рекомендации «Хронический коронарный синдром». РКО, 2023.
10. Пиепер К.С. Кардиореабилитация: современные возможности. Кардиология. 2023; (1): 12–20.
11. NICE Guideline NG185. Stable angina: management. nice.org.uk, 2023.
12. Windecker S., et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2014; 35(37): 2541–2619.
13. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Реабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях. who.int, 2022.
14. Клинические рекомендации «Вазоспастическая стенокардия». РКО, 2022.
15. Барсуков А.В. Самоконтроль при хронической ИБС. Терапевтический архив. 2023; (9): 18–24.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*