Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, от знания которой буквально зависят жизни: о том, что делать при подозрении на инфаркт миокарда — до приезда скорой помощи. «Я не знаю, инфаркт это или просто сердце прихватило — что делать?», «жена почувствовала боль в груди, но сказала «подождём, пройдёт» — мы правильно поступили?», «сосед упал с болью в груди — я дала ему нитроглицерин и аспирин, правильно ли я сделала?», «у меня нет боли, только одышка и слабость — это может быть инфаркт?» — вопросы, ответы на которые знают далеко не все. Инфаркт убивает в первые часы — именно в этот период действия очевидцев и самого пациента определяют исход. Каждая минута без восстановления кровотока означает гибель тысяч кардиомиоцитов. «Время — это миокард» — не метафора, а физиологический факт.

Мы разберём, как распознать инфаркт — включая его нетипичные и «замаскированные» формы. Дадим чёткий алгоритм действий до приезда скорой. Объясним, какие препараты можно и нужно принять, а что категорически нельзя делать. Расскажем о сердечно-лёгочной реанимации для непрофессионалов. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Почему первые минуты решают всё

1.1. «Время — миокард»

Острый инфаркт миокарда — это прекращение кровотока в участке сердечной мышцы вследствие тромбоза коронарной артерии¹. Без кислорода кардиомиоциты начинают погибать уже через 20–40 минут после перекрытия кровотока. Чем больше клеток погибнет — тем больший рубец образуется, тем хуже будет функция сердца после инфаркта. Фраза «время — миокард» означает буквально: каждая минута промедления с восстановлением кровотока стоит жизни определённого количества клеток сердечной мышцы, которые никогда не восстановятся.

Мировой стандарт лечения инфаркта с подъёмом ST — восстановление кровотока (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ) в течение 90 минут от момента первого медицинского контакта². Это означает: не от момента начала боли, а от момента, когда медики прикоснулись к пациенту. Задержка с вызовом скорой — это потерянное время, вычитаемое из этого 90-минутного окна. Пациенты, которые ждут «может, пройдёт», а потом вызывают скорую через час — платят за это своим миокардом.

1.2. Статистика промедления

По данным регистров, средняя задержка между началом симптомов и вызовом скорой при остром инфаркте составляет в России от 1,5 до 3 часов³. Причины: пациент не распознаёт симптомы как сердечные; надеется, что «само пройдёт»; не хочет «поднимать панику»; боится госпитализации. Эта задержка стоит жизни части пациентов и необратимого повреждения сердца — остальным. Знание симптомов инфаркта и готовность немедленно вызвать скорую — это навык, который спасает жизни.

Часть 2. Как распознать инфаркт

2.1. Типичная картина инфаркта

Классический острый инфаркт миокарда проявляется типичным болевым синдромом¹. Характеристики боли:

• Локализация: за грудиной, в центре грудной клетки — реже слева от грудины.
• Характер: давящая, сжимающая, жгущая, «как обруч», «как камень на груди», «как кулак стискивает сердце».
• Иррадиация (распространение): в левую руку (особенно в предплечье и мизинец), левое плечо, левую лопатку; в шею и нижнюю челюсть; реже в правую руку, в верхнюю часть живота.
• Интенсивность: как правило, выраженная, нередко «самая сильная боль в жизни». Но может быть и умеренной.
• Длительность: более 15–20 минут без ослабления. Не проходит в покое. Не купируется нитроглицерином (или эффект очень кратковременный).
• Сопутствующие симптомы: холодный липкий пот, выраженная слабость, бледность, тошнота или рвота, чувство страха смерти, ощущение сердцебиения или «замирания».

2.2. Нетипичные формы инфаркта

Не менее чем в 30–40% случаев инфаркт проявляется атипично — без классической боли за грудиной². Это особенно характерно для женщин, пожилых людей и больных сахарным диабетом (у которых диабетическая нейропатия нарушает болевую чувствительность). Варианты атипичного инфаркта:

• Астматический вариант: основной симптом — резкая одышка, удушье; боли нет или она незначительна. Часто принимается за обострение бронхиальной астмы или сердечную астму.
• Гастралгический (абдоминальный) вариант: боль в верхней части живота, тошнота, рвота, иногда вздутие. Имитирует острый панкреатит, язвенную болезнь или пищевое отравление.
• Аритмический вариант: на первый план выходит резкое учащение или нарушение ритма сердца, иногда с потерей сознания. Боль минимальна или отсутствует.
• Церебральный вариант: головокружение, нарушение сознания, иногда симптомы, напоминающие инсульт — у пожилых с нарушением мозгового кровотока.
• Безболевой (немой) инфаркт: никаких симптомов или только лёгкая слабость. Обнаруживается при ЭКГ случайно. Чаще у диабетиков.

2.3. Правило трёх «нет» при боли в груди

Простое правило для оценки боли в груди в быту³. Если боль:

• Не проходит в покое за 15–20 минут — «нет» симптому «стенокардия напряжения».
• Не устраняется нитроглицерином (или его нет) — «нет» признаку «привычный приступ».
• Не объясняется очевидной причиной (ушиб, кашель, резкое движение) — «нет» ясной мышечно-скелетной причины.

Три «нет» — это достаточное основание для немедленного вызова скорой. Ждать, пока «стало лучше» — опасно. Лучше ошибиться в сторону осторожности и вызвать скорую «зря», чем промедлить при реальном инфаркте.

Часть 3. Что делать немедленно: алгоритм первых действий

3.1. Вызов скорой помощи — первый и важнейший шаг

При любом подозрении на инфаркт — немедленно звоните в скорую: 103 (телефон скорой медицинской помощи) или 112 (единый номер экстренных служб)¹. Не откладывайте вызов, чтобы «сначала принять таблетку» или «подождать ещё 10 минут». Не пытайтесь «самостоятельно добраться до больницы» — при потенциальном инфаркте транспортировка на частном транспорте опаснее, чем ожидание скорой: в пути может возникнуть остановка сердца без возможности помочь.

Что сообщить диспетчеру скорой²:

• «Боль в груди» или «подозрение на инфаркт» — эти слова приоритизируют вызов.
• Точный адрес, включая этаж и код домофона — или место нахождения максимально точно.
• Возраст пациента, примерное время начала боли.
• Есть ли потеря сознания, остановка дыхания — тогда диспетчер начнёт инструктировать по СЛР немедленно.

3.2. Пока ждёте скорую: позиция и покой

После вызова скорой³:

• Прекратите любую физическую активность немедленно. Дайте пациенту (или лягте сами, если вы пациент) в удобном положении — как правило, полусидя или лёжа с приподнятым изголовьем.
• Расстегните или снимите стесняющую одежду — воротник, галстук, ремень.
• Обеспечьте доступ свежего воздуха — откройте окно (но не в холод и ветер).
• Не оставляйте пациента одного. Попросите кого-то оставаться рядом — объяснять состояние скорой, открыть дверь, при необходимости — начать СЛР.
• Встречайте скорую — отправьте кого-то или оставьте открытую дверь. Потеря минуты на то, чтобы бригада нашла квартиру, — потеря миокарда.

Часть 4. Аспирин при инфаркте: зачем и как

4.1. Почему аспирин при инфаркте — это доказательная медицина

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) при подозрении на острый инфаркт рекомендован всеми международными руководствами и Российским кардиологическим обществом¹. Механизм: аспирин необратимо блокирует агрегацию (склеивание) тромбоцитов. При инфаркте в коронарной артерии образуется тромб, запускающий ишемию; аспирин тормозит рост этого тромба. Клинический эффект: приём аспирина при инфаркте снижает смертность на 20–25% по данным мета-анализа ISIS-2, включавшего более 17 000 пациентов.

4.2. Как правильно принять аспирин

При подозрении на инфаркт — 150–325 мг аспирина однократно, разжевать и проглотить². Разжевать — принципиально важно: таблетка, проглоченная целиком, всасывается значительно медленнее. Если есть кишечнорастворимый аспирин (с «кишечнопаяным» покрытием) — его принимать при инфаркте нельзя: оболочка задерживает всасывание на 1–2 часа. Нужен обычный аспирин без кишечного покрытия. Важно: аспирин при инфаркте принимается однократно в момент события — не вместо, а до и независимо от нитроглицерина.

4.3. Когда аспирин не давать

Противопоказания к аспирину при инфаркте³: известная аллергия на аспирин (крапивница, бронхоспазм при приёме НПВС — «аспириновая» бронхиальная астма); активное желудочно-кишечное кровотечение (рвота «кофейной гущей», чёрный стул); пациент уже принял аспирин сегодня в дозе ≥300 мг. В этих случаях — не давать; сообщить бригаде скорой.

Часть 5. Нитроглицерин: когда помогает, когда вреден

5.1. Нитроглицерин — не «универсальное средство от сердца»

Нитроглицерин широко используется при стенокардии напряжения — он расширяет коронарные артерии и снижает нагрузку на сердце¹. При инфаркте он может дать кратковременное облегчение боли — но не останавливает тромбоз коронарной артерии и не является лечением инфаркта. Его применение при инфаркте допустимо, но с рядом условий.

5.2. Как принять нитроглицерин

Если у пациента с болью в груди есть нитроглицерин — 1 таблетка (0,5 мг) или 1 доза спрея под язык². Через 5 минут оценить эффект. Если боль прошла полностью — возможно, это был приступ стенокардии, а не инфаркт. Но: даже если боль прошла — при первом эпизоде или при изменении привычного характера приступа — всё равно вызвать скорую. Нестабильная стенокардия опасна не менее инфаркта.

Если эффекта нет после первой таблетки — можно принять ещё одну через 5 минут, и ещё раз через 5 минут (то есть максимум 3 таблетки с интервалом 5 минут). Если после 3 таблеток боль не прошла — это более характерно для инфаркта, чем для стенокардии.

5.3. Когда нитроглицерин противопоказан

Нитроглицерин категорически нельзя давать при³:

• Систолическом давлении ниже 90 мм рт.ст. — нитроглицерин дополнительно снизит давление с риском коллапса.
• ЧСС ниже 50 уд/мин (выраженная брадикардия) — у таких пациентов нитраты могут вызвать дополнительное ухудшение гемодинамики.
• Приёме ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (силденафил/Виагра, тадалафил/Сиалис) в течение последних 24–48 часов — сочетание вызывает резкое падение давления вплоть до коллапса.
• Инфаркте правого желудочка — нитраты при нём вызывают резкое падение давления (специфический случай, определяется только на ЭКГ, но важно знать).

Часть 6. Мифы о первой помощи при инфаркте

Часть 7. Сердечно-лёгочная реанимация: когда и как

7.1. Когда нужна СЛР

СЛР (сердечно-лёгочная реанимация) необходима при остановке сердца — состоянии, когда человек без сознания, не дышит нормально (или дыхание агональное — редкие нерегулярные вздохи) и не реагирует на обращение¹. Остановка сердца при инфаркте — фибрилляция желудочков или асистолия — развивается быстро и без предупреждения. Мозг начинает погибать через 4–6 минут после прекращения кровотока. Немедленная СЛР удваивает — а при быстрой дефибрилляции утраивает — шансы выжить.

7.2. Алгоритм СЛР для непрофессионала

Современные руководства рекомендуют упрощённую СЛР для непрофессионалов — только компрессии грудной клетки, без искусственного дыхания². Это делает СЛР доступной для любого взрослого без специальной подготовки:

• Убедитесь в безопасности: вы и пострадавший не в опасности.
• Проверьте реакцию: громко окликните, потряхивайте за плечо — есть ли реакция?
• Вызовите скорую (103 или 112) — если не один, попросите другого человека немедленно вызвать. Один человек — вызывает и держит телефон рядом включённым.
• Проверьте дыхание: откиньте голову назад, выдвиньте подбородок — нет нормального дыхания? Агональные вздохи — не дыхание.
• Начинайте компрессии: уложите пострадавшего на жёсткую поверхность. Встаньте на колени сбоку. Положите основание ладони на центр грудной клетки (нижняя треть грудины). Вторую ладонь поверх, пальцы переплетены и подняты. Надавливайте на глубину не менее 5–6 см, строго вертикально, частота 100–120 в минуту (ориентир — ритм песни «Stayin’ Alive» группы Bee Gees). Полностью позвольте грудной клетке расправиться между компрессиями.
• Не останавливайтесь до прибытия скорой или до появления признаков восстановления кровообращения (пострадавший открыл глаза, задышал нормально).
• Если есть AED (автоматический дефибриллятор): включите, следуйте голосовым инструкциям — прибор сам определит, нужна ли дефибрилляция.

7.3. Если рядом есть прошедший обучение

Прошедший обучение СЛР выполняет полный алгоритм: 30 компрессий чередует с 2 вдохами (30:2)³. Но даже без искусственного дыхания — компрессии грудной клетки значительно лучше, чем ничего. Не бойтесь причинить вред: при остановке сердца риск не делать СЛР несравнимо выше риска возможных переломов рёбер при правильных компрессиях. Сломанные рёбра заживут; без СЛР — человек погибнет.

Часть 8. Сводная таблица: действия при подозрении на инфаркт

Таблица 1. Алгоритм действий при подозрении на инфаркт миокарда

Часть 9. Особые ситуации

9.1. Инфаркт у человека с аллергией на аспирин

Если у пациента известная аллергия на аспирин или НПВС — аспирин не давать¹. Сообщить бригаде скорой. Им доступны альтернативные антиагреганты — клопидогрел, тикагрелор — которые будут введены в стационаре. Отсутствие аспирина не означает «ничего не делать» — все остальные меры (покой, вызов скорой, нитроглицерин при показаниях) остаются в силе.

9.2. Инфаркт у пациента, уже принимающего антикоагулянты

Пациенты с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами или после тромбоэмболии нередко принимают антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, апиксабан)². При инфаркте у такого пациента аспирин всё равно может быть показан — но решение принимает врач скорой с учётом конкретной ситуации. Не скрывайте от скорой информацию о принимаемых препаратах — это принципиально важно для выбора тактики.

9.3. Инфаркт в одиночестве

Если человек один и подозревает у себя инфаркт³: немедленно позвонить 103 или 112 — сообщить адрес и «боль в груди», оставить телефон включённым. Открыть входную дверь. Принять аспирин. Лечь на пол (не на диван/кровать — при падении в обморок меньше риск травмы). Не пытаться самостоятельно добраться до больницы. Не ложиться в ванну. Оставаться в контакте с диспетчером по телефону — он поможет в реальном времени. Никогда не класть таблетку под язык, находясь без сознания или в полубессознательном состоянии — риск аспирации.

Часть 10. После прибытия скорой: что происходит

10.1. Действия бригады на месте

Прибывшая бригада скорой немедленно записывает ЭКГ — именно ЭКГ определяет, есть ли подъём сегмента ST, позволяющий диагностировать ПСТ-ИМ и запустить «цепочку выживания»¹. Параллельно устанавливается внутривенный катетер, берётся кровь на тропонин, вводятся обезболивающие (нередко морфин при сильной боли), антиагреганты (тикагрелор или клопидогрел — в дополнение к аспирину). Современные бригады кардиологического профиля могут телеметрически передать ЭКГ в стационар — и рентгеноперационная уже готовится к приёму пациента до его приезда.

10.2. «Цепочка выживания» при инфаркте

Прогноз при инфаркте определяется тем, насколько быстро каждое звено «цепочки выживания» срабатывает²: распознавание симптомов и немедленный вызов скорой → быстрая транспортировка → ЭКГ в машине и оповещение стационара → первичное ЧКВ в рентгеноперационной → реабилитация. В идеале — от начала симптомов до баллонной ангиопластики (восстановления кровотока) не более 120 минут, из них 90 минут — от первого медицинского контакта. Каждое звено важно: слабость любого — ухудшение прогноза.

Часть 11. Как распознать инфаркт у другого человека

11.1. Что должно насторожить в поведении человека

Инфаркт у другого человека иногда можно распознать раньше, чем он сам осознает, что происходит³. Признаки, которые должны насторожить очевидца:

• Внезапная бледность или серовато-землистый оттенок лица.
• Обильный холодный липкий пот при нормальной или прохладной температуре.
• Человек хватается за грудь, за левую руку, за шею.
• Сильная одышка, появившаяся внезапно без физической нагрузки.
• Человек выглядит «нехорошо», говорит о страхе или плохом предчувствии.
• Внезапная слабость, неспособность встать или пройтись.

Не ждите, пока человек сам попросит помощь — нередко при инфаркте пациенты стесняются «поднимать панику» или убеждают себя, что «ничего серьёзного». Предложите вызвать скорую и настаивайте на этом.

Часть 12. Автоматический дефибриллятор (AED)

12.1. Где они есть и как применять

Автоматические наружные дефибрилляторы (AED) — устройства, самостоятельно определяющие ритм сердца и при необходимости наносящие электрический разряд для восстановления нормального ритма — установлены в аэропортах, торговых центрах, спортивных объектах, крупных офисных зданиях, на станциях метро¹. Применение AED непрофессионалом полностью безопасно — прибор не нанесёт разряд, если ритм сердца не требует дефибрилляции. Если рядом есть AED: попросите кого-то принести его, пока вы выполняете компрессии. Включите, следуйте голосовым инструкциям. Не бойтесь пользоваться — каждая минута до дефибрилляции снижает выживаемость при фибрилляции желудочков на 10%.

Часть 13. Когда нужна срочная помощь

13.1. Пошаговый план: полный алгоритм при подозрении на инфаркт

Часть 14. После инфаркта: первые шаги

14.1. Что важно знать пациенту после выписки

После успешного лечения острого инфаркта и выписки из стационара пациент входит в фазу вторичной профилактики². Первый визит к кардиологу — в течение 1–2 недель после выписки. Пожизненный приём назначенных препаратов: двойная антиагрегантная терапия (аспирин + тикагрелор или клопидогрел) — на определённый срок; статин в высокой дозе — пожизненно; бета-блокатор; ингибитор АПФ или сартан. Самовольная отмена любого из этих препаратов в первые месяцы после инфаркта многократно повышает риск повторного события.

14.2. Сигналы тревоги в первые недели

После выписки следует немедленно обратиться в скорую или ближайшее кардиологическое отделение при³: возобновлении боли в груди; нарастании одышки; резком нарушении ритма; потере сознания или предобморочном состоянии; значительном повышении или снижении давления. Первые недели после инфаркта — период наибольшего риска повторных событий; при малейших сомнениях — обращение за помощью без промедления.

Часть 15. Обучение первой помощи: почему это важно

15.1. Кому нужно знать СЛР и базовую помощь при инфаркте

СЛР и базовую помощь при инфаркте должен уметь каждый совершеннолетний человек — не только медицинские работники¹. Остановка сердца происходит в 80% случаев вне больницы: дома, на улице, на работе. В большинстве случаев рядом оказываются не врачи, а обычные люди — родственники, коллеги, прохожие. Именно их действия в первые минуты определяют исход. Страны с высоким охватом населения обучением СЛР — Норвегия, Дания, Нидерланды — имеют значительно более высокую выживаемость при внебольничной остановке сердца. Курсы первой помощи доступны в большинстве городов — это инвестиция, которая однажды может спасти жизнь близкого человека.

15.2. Как найти обучение

Курсы первой помощи с обучением СЛР проводятся²: в учебных центрах ВФСК «ГТО» и МЧС; при крупных больницах (Школы здоровья при кардиологических отделениях); в организациях Красного Креста; в частных медицинских центрах. Многие работодатели организуют корпоративное обучение. Онлайн-видео-курсы (с симуляторными манекенами) дают базовые навыки — хотя очное обучение предпочтительнее. Главное — начать.

Часть 16. Кардиологическая паспортизация: будьте готовы

16.1. Что нужно знать о своём здоровье заранее

Пациенты с хроническими сердечными заболеваниями должны заранее подготовить и держать в доступном месте «кардиологический паспорт»³. Он включает: диагноз и год установления; перечень принимаемых препаратов с дозировками; аллергии на препараты; результаты последней ЭКГ (копия); контакты лечащего кардиолога. При вызове скорой — этот список значительно ускоряет правильное лечение. Особенно важно для пожилых пациентов, у которых ухудшение может произойти в отсутствие близких.

Часть 17. Профилактика — лучше реанимации

17.1. Что снижает риск инфаркта

Знание, как помочь при инфаркте, — важно. Ещё важнее — не допустить его развития¹. Напоминаем ключевые факторы, снижающие риск:

• Отказ от курения — наибольший вклад среди модифицируемых факторов.
• Контроль давления: целевое систолическое менее 130–140 мм рт.ст.
• Снижение ЛПНП: при высоком риске — менее 1,8 ммоль/л, при очень высоком — менее 1,4 ммоль/л.
• Физическая активность: 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю.
• Средиземноморская диета.
• Контроль уровня сахара крови при диабете.
• Регулярный мониторинг факторов риска у кардиолога.

Часть 18. Что происходит в рентгеноперационной

18.1. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при инфаркте

При поступлении пациента с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) в рентгеноперационную — команда незамедлительно выполняет коронарографию: через катетер, введённый чаще всего через лучевую артерию на запястье, вводят контрастное вещество и визуализируют заблокированную артерию². Затем по проводнику к месту тромбоза доводится баллон-катетер, который раздувается и «раздавливает» тромб, восстанавливая кровоток. Устанавливается стент — металлическая сеточка-каркас — для удержания просвета артерии. Пациент в сознании; местная анестезия места ввода катетера. Процедура занимает 30–60 минут. Болевой синдром нередко прекращается сразу после восстановления кровотока — пациенты описывают это как мгновенное облегчение.

Часть 19. Специальные ситуации при СЛР

19.1. СЛР беременной

При остановке сердца у беременной — СЛР выполняется по стандартному алгоритму с одной модификацией: положите под правый бок пациентки свёрнутое одеяло или сумку — небольшой наклон влево уменьшает давление матки на нижнюю полую вену и улучшает венозный возврат к сердцу³. Компрессии выполняются на грудину — не выше, не ниже стандартного места. Сообщите диспетчеру о беременности.

19.2. СЛР пожилого пациента с хрупкими костями

Переломы рёбер при СЛР у пожилых возникают часто — но это не причина прекращать компрессии или уменьшать их глубину¹. Переломы рёбер — поправимое осложнение; смерть от остановки сердца без СЛР — нет. Компрессии должны быть эффективными: глубина 5–6 см, частота 100–120 в минуту — независимо от возраста пациента.

Часть 20. Итог: три правила, которые спасают жизни

20.1. Что самое важное помнить

Три правила, знание которых спасает жизни при инфаркте²:

• Вызовите скорую немедленно. При малейшем подозрении — 103 или 112. Не ждите, пока «само пройдёт». Каждая минута промедления — потерянный миокард.
• Дайте аспирин, обеспечьте покой. 150–325 мг аспирина, разжевать — при отсутствии противопоказаний. Абсолютный покой. Расстегнуть одежду. Открыть дверь для скорой.
• При остановке сердца — немедленная СЛР. Без сознания, не дышит нормально — компрессии грудной клетки 100–120 в минуту без остановки. Это единственный шанс до прибытия скорой.

Заключение

Инфаркт миокарда убивает и калечит не потому, что его нельзя лечить, — а потому что помощь приходит слишком поздно. Распознавание симптомов, немедленный вызов скорой, аспирин и нитроглицерин при показаниях, абсолютный покой и готовность выполнить СЛР при остановке сердца — эти простые знания и навыки снижают смертность при инфаркте значительно эффективнее, чем многие медицинские технологии. Поделитесь этой статьёй с близкими. Пройдите курс первой помощи. Это буквально может спасти жизнь — вашу или того, кто окажется рядом.

---

Источники

1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119–177.
2. Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST». Российское кардиологическое общество. М.; 2020.
3. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*