Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая может однажды спасти вам или кому-то из ваших близких жизнь: о симптомах инфаркта миокарда. Многие люди умирают от инфаркта не потому, что помощь была невозможна, а потому что они слишком долго ждали — не узнали симптомы, не поверили им, думали, что «само пройдёт». Мы разберём, почему возникает инфаркт, как он проявляется — включая нетипичные и «немые» формы — и почему счёт при инфаркте идёт буквально на минуты.

Объясним все медицинские термины простыми словами, развеем опасные мифы о том, что «инфаркт обязательно болит в левой части груди», расскажем об особенностях симптомов у женщин и пожилых людей, дадим чёткий алгоритм действий при подозрении на инфаркт. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое инфаркт миокарда и почему он происходит

Инфаркт миокарда — это гибель участка сердечной мышцы (миокарда) вследствие внезапного прекращения кровоснабжения. Слово «инфаркт» происходит от латинского infarctus — «набитый, закупоренный». «Миокард» — от греческих mys (мышца) и kardia (сердце).

По масштабам это один из главных убийц человечества. Ежегодно от инфаркта миокарда в мире погибают миллионы людей — он занимает первое место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.¹ При этом при своевременной медицинской помощи большинство пациентов выживают и сохраняют работоспособность.

Ключевое слово — «своевременной».

1.1. Механизм: что происходит в сосуде

Сердечная мышца получает питание через коронарные артерии — небольшие сосуды, отходящие от аорты непосредственно над аортальным клапаном. При атеросклерозе на внутренней стенке этих артерий формируются атеросклеротические бляшки — отложения, состоящие из липидов (жиров), воспалительных клеток и кальция.²

Сами по себе бляшки могут долго существовать, лишь умеренно сужая просвет артерии. Инфаркт, как правило, начинается иначе: бляшка внезапно разрывается — её поверхностная оболочка трескается. На месте разрыва мгновенно активируются тромбоциты (клетки крови, отвечающие за свёртывание), и в течение минут формируется тромб — сгусток крови, который полностью перекрывает просвет артерии.

Кровоток прекращается. Клетки миокарда, лишённые кислорода и питательных веществ, начинают погибать. Этот процесс называется некрозом (от греческого nekros — мёртвый): омертвением ткани.²

Первые признаки повреждения клеток появляются уже через 20–30 минут после прекращения кровотока. Необратимый некроз развивается в течение 4–6 часов. Чем быстрее восстановлен кровоток — тем меньший участок сердца погибает. Именно поэтому время от появления симптомов до начала лечения измеряется в минутах, а не в часах.

1.2. Понятие «золотого часа»

В экстренной медицине существует концепция «золотого часа» — периода, в течение которого помощь при инфаркте наиболее эффективна. Современные руководства ставят ещё более жёсткий стандарт: при инфаркте с подъёмом сегмента ST (наиболее тяжёлой форме) оптимальным считается восстановление кровотока в коронарной артерии в течение 90 минут с момента первого медицинского контакта.³

На практике это означает: каждая минута промедления с вызовом скорой помощи — это дополнительные погибшие клетки сердца. Именно поэтому знание симптомов инфаркта — не академическое упражнение, а вопрос жизни и смерти.

Часть 2. Классические симптомы: как выглядит «типичный» инфаркт

Классическая картина инфаркта хорошо описана в медицинских учебниках — и именно её знает большинство людей. Однако нередко реальный инфаркт отличается от этого описания. Начнём с классики.

2.1. Боль в груди — главный симптом

Центральный симптом инфаркта — боль за грудиной. Её описывают по-разному, но наиболее характерные эпитеты: давящая, сжимающая, жгучая, распирающая. Иногда пациенты говорят, что «на грудь как будто положили огромный камень» или «что-то давит изнутри».⁵

Принципиально важные характеристики этой боли:

1. Локализация. Боль обычно ощущается за грудиной — посередине груди или чуть левее. Она разлитая, не точечная: пациент, как правило, указывает на область боли всей ладонью, а не одним пальцем.
2. Иррадиация (распространение). Боль нередко «отдаёт» — в левую руку (особенно внутреннюю поверхность), в оба плеча, в шею, нижнюю челюсть, в спину между лопатками, реже — в правую руку или живот.⁵ Боль в левой руке при инфаркте стала настолько известным признаком, что о ней знают все. Однако иррадиации может не быть совсем.
3. Интенсивность. Как правило, значительная — пациенты описывают её как «самую сильную боль в жизни». Однако при диабете, у пожилых людей и при нетипичных формах боль может быть умеренной или вовсе отсутствовать.
4. Продолжительность. Это один из ключевых отличительных признаков. Боль при инфаркте длится более 20 минут — не проходит и не существенно уменьшается при отдыхе. Это отличает её от стенокардии (приступа боли при ишемии, который, как правило, проходит за 5–15 минут после прекращения нагрузки или после нитроглицерина).⁵
5. Связь с нитроглицерином. Боль при инфаркте не проходит или проходит лишь частично и ненадолго после приёма нитроглицерина. Если боль полностью исчезла после одной таблетки нитроглицерина — вероятнее всего, это стенокардия, а не инфаркт. Но это не повод расслабляться: стенокардия нарастающей интенсивности (нестабильная стенокардия) также является экстренным состоянием.

2.2. Сопутствующие симптомы

Боль в груди при инфаркте почти всегда сопровождается дополнительными симптомами:⁵

1. Выраженная слабость и общее недомогание. Пациент резко слабеет — «ноги подкосились», «не могу встать», «кажется, теряю сознание».
2. Холодный липкий пот. Интенсивное потоотделение при инфаркте — проявление острой реакции вегетативной нервной системы. Пот холодный, обильный — «пот льётся градом». Это тревожный признак, указывающий на тяжесть состояния.
3. Одышка. Затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха — возникает из-за нарушения насосной функции сердца и начинающегося застоя в лёгких.
4. Тошнота и рвота. Особенно характерны при поражении нижней стенки левого желудочка (нижний инфаркт), которая анатомически близка к диафрагме и желудку. Нередко начало инфаркта ошибочно принимают за пищевое отравление.
5. Страх смерти («angor animi»). Многие пациенты описывают острое, иррациональное ощущение надвигающейся смерти — даже если боль умеренная. Это важный клинический признак, который врачи воспринимают всерьёз.
6. Бледность, синюшность губ. Бледность кожи и синюшная окраска губ (цианоз) возникают из-за нарушения кровообращения и снижения насыщения крови кислородом.

2.3. Что не типично для инфаркта

Некоторые характеристики позволяют с меньшей вероятностью связывать боль с инфарктом, хотя и не исключают его полностью:

• Боль острая, «кинжальная», строго локализованная — «точечная», на кончике пальца;
• Боль усиливается при надавливании на грудную клетку (это скорее мышечная или рёберная боль);
• Боль чётко связана с определённым движением или позой;
• Боль полностью прошла за 2–3 минуты самостоятельно.

Однако даже при этих характеристиках, если есть сомнения — лучше вызвать скорую. Ошибка в пользу «лишнего» вызова скорой несравнимо менее опасна, чем промедление при настоящем инфаркте.

Часть 3. Нетипичные и «немые» формы инфаркта

Именно здесь скрывается главная опасность. По различным данным, от 20 до 40% инфарктов протекают с атипичной или стёртой клинической картиной — и именно они чаще всего распознаются поздно или не распознаются вовсе.⁶

3.1. Абдоминальная форма: «боли в животе»

Боль локализуется в верхней части живота, нередко сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием. Пациент и его окружение думают об остром гастрите, пищевом отравлении или язве. Характерна для инфаркта нижней стенки левого желудочка.

Подсказка: при «желудочных» симптомах без явной пищевой причины, особенно у людей старше 50 лет с факторами риска, — сделайте ЭКГ. Это может сохранить жизнь.⁶

3.2. Астматическая форма: «не могу дышать»

На первый план выходит резкая одышка, ощущение нехватки воздуха, возможны хрипы в лёгких. Боль в груди минимальна или отсутствует. Картина напоминает острый приступ бронхиальной астмы или сердечную астму.⁶

Эта форма чаще встречается у пожилых людей и пациентов с уже имеющейся сердечной недостаточностью.

3.3. Аритмическая форма: «сердце не так бьётся»

На первый план выходят нарушения ритма: учащённое сердцебиение, ощущение перебоев, «кувыркания» сердца. Боль отсутствует или минимальна. Возможна потеря сознания.

Именно аритмия является наиболее частой причиной внезапной смерти при инфаркте — до получасов от начала. Фибрилляция желудочков (хаотические несинхронные сокращения) приводит к остановке кровообращения. Именно поэтому дефибриллятор в общественных местах так важен.⁷

3.4. Цереброваскулярная форма: «что-то с головой»

Инфаркт сопровождается симптомами нарушения мозгового кровообращения: головокружением, нарушением координации, обмороком, реже — очаговой неврологической симптоматикой. Боль в груди может быть слабой или отсутствовать.

Эта форма развивается вследствие снижения сердечного выброса при обширном инфаркте — мозг получает недостаточно крови. Встречается у пожилых.⁶

3.5. «Немой» (безболевой) инфаркт

Безболевой инфаркт — без болевых ощущений или с настолько слабыми симптомами, что пациент их не замечает. Нередко выявляется случайно — при плановой ЭКГ или ЭхоКГ, когда обнаруживаются признаки перенесённого некроза.⁶

Безболевой инфаркт встречается в следующих группах:

• Пациенты с сахарным диабетом — диабетическая нейропатия (поражение нервов) нарушает болевую чувствительность, в том числе в сердце;
• Пожилые люди — болевой порог снижается, атипичные симптомы преобладают;
• Пациенты после трансплантации сердца — денервированное (лишённое нервных связей) сердце не посылает болевых сигналов.

«Немой» инфаркт так же опасен, как типичный. Он приводит к тем же структурным изменениям сердца и повышает риск сердечной недостаточности и повторного инфаркта.

Часть 4. Особенности симптомов у женщин

Женщины — особая группа, которая заслуживает отдельного разговора. Исторически инфаркт изучался преимущественно у мужчин, и «классическая» картина описывает мужской инфаркт. У женщин клиническая картина нередко отличается — и именно это приводит к запоздалой диагностике и худшим исходам.

4.1. Чем отличаются симптомы у женщин

Женщины, конечно, тоже могут испытывать классическую сдавливающую боль за грудиной. Но у них значительно чаще, чем у мужчин, встречаются:⁴

• Боль в верхней части живота или в спине, а не за грудиной;
• Тошнота и рвота как ведущие симптомы;
• Сильная, необъяснимая усталость — нередко за несколько дней или недель до инфаркта и в момент острого события;
• Одышка без боли в груди;
• Головокружение, дурнота;
• Боль в шее, челюсти, плечах без выраженной боли в груди.

4.2. Почему женщины позже обращаются за помощью

Причин несколько. Во-первых, женщины нередко объясняют свои симптомы «стрессом», «усталостью», «несварением» — тем более что именно такие симптомы характерны для женского инфаркта. Во-вторых, у женщин исторически было меньше информации о том, что инфаркт может выглядеть иначе, чем «рука к сердцу и падение». В-третьих, женщины чаще склонны откладывать обращение за медицинской помощью, ставя на первый план заботу о других.⁴

По данным исследований, женщины обращаются за помощью в среднем на 1–2 часа позже, чем мужчины, — при том что время до лечения критически важно.

Часть 5. Симптомы-предвестники: когда инфаркт предупреждает заранее

Острый инфаркт нередко не возникает «на ровном месте». У многих пациентов в дни или недели до него появляются предупреждающие симптомы, которые, к сожалению, слишком часто игнорируются.

5.1. Нестабильная стенокардия

Стенокардия — это боль в груди, возникающая при физической нагрузке или стрессе, когда суженная коронарная артерия не справляется с возросшей потребностью сердца в крови. В отличие от инфаркта, при стенокардии кровоток снижается, но не прекращается полностью — и боль проходит за 5–15 минут после прекращения нагрузки.⁸

Нестабильная стенокардия — тревожный вариант: боль появляется при меньших нагрузках, чем раньше; при нагрузках, которые раньше не вызывали боли; или в покое. Это означает, что бляшка нестабильна и может в любой момент разорваться. Нестабильная стенокардия требует немедленной госпитализации — это острый коронарный синдром.

5.2. Продромальные симптомы

Многие пациенты, перенёсшие инфаркт, вспоминают, что за дни или недели до него замечали:⁹

• Необычную усталость, которая не объяснялась нагрузками;
• Дискомфорт в груди или «что-то давит», который проходил сам и которому не придавали значения;
• Одышку при нагрузках, которые раньше давались легко;
• Нарушения сна с ночными дискомфортами в груди;
• Тревогу без очевидной причины.

Продромальные симптомы особенно часто описывают женщины. По данным исследований, более 70% женщин, перенёсших инфаркт, отмечали необычную усталость за несколько недель до события — но большинство не связали её с сердцем.⁹

Если вы заметили у себя необычный дискомфорт в груди или одышку при знакомых нагрузках — не откладывайте визит к врачу. ЭКГ и анализ крови могут выявить ишемию до катастрофы.

Часть 6. Что делать при подозрении на инфаркт: алгоритм действий

6.1. Алгоритм для пациента

6.2. Алгоритм для очевидцев: если инфаркт у другого человека

Если вы стали свидетелем острого состояния у другого человека:

• Немедленно звоните 103 или 112;
• Помогите человеку принять удобное положение — полусидячее;
• Помогите принять аспирин (если есть и нет противопоказаний);
• Оставайтесь рядом, наблюдайте за состоянием;
• Если человек потерял сознание и не дышит нормально — начинайте сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР): 30 нажатий на грудину + 2 вдоха, непрерывно до приезда скорой. Диспетчер 103 проинструктирует по телефону.

6.3. Почему нельзя ехать в больницу самому

Это один из наиболее частых и смертельно опасных поведенческих паттернов: человек, почувствовав боль в груди, садится в машину и едет в ближайшую поликлинику или больницу.

Это неправильно по нескольким причинам. Фибрилляция желудочков — наиболее частая причина смерти в первые минуты инфаркта — может развиться в любой момент. Бригада скорой имеет дефибриллятор и может немедленно провести реанимацию. В машине, которую вы ведёте, такой помощи нет.⁷

Кроме того, бригада кардиологической скорой снимает ЭКГ непосредственно на месте, передаёт данные в стационар — и пациент попадает сразу в рентгенохирургическую операционную для ангиопластики, минуя приёмное отделение.

Часть 7. Факторы риска: кто в группе повышенного риска

Знание факторов риска помогает понять, насколько серьёзно следует относиться к симптомам, которые в другом контексте могли бы казаться несущественными.

7.1. Немодифицируемые факторы риска

Немодифицируемые — то есть те, которые нельзя изменить:

• Возраст: у мужчин риск резко возрастает после 45 лет, у женщин — после 55 лет;
• Пол: мужчины имеют более высокий риск в среднем возрасте; после менопаузы различие нивелируется;
• Наследственность: инфаркт или внезапная сердечная смерть у ближайших родственников (отец до 55 лет, мать до 65 лет) значительно повышает риск.¹⁰

7.2. Модифицируемые факторы риска

Модифицируемые — те, на которые можно повлиять:

• Курение — один из мощнейших факторов риска; у курящих риск инфаркта в 2–4 раза выше, чем у некурящих;¹⁰
• Артериальная гипертония — хроническое повышение давления повреждает стенки сосудов, ускоряет атеросклероз;
• Повышенный холестерин (в первую очередь ЛПНП — «плохой» холестерин) — основной строительный материал атеросклеротических бляшек;
• Сахарный диабет — особенно 2 типа — резко ускоряет атеросклероз и ухудшает прогноз при инфаркте;
• Ожирение — особенно абдоминальное (жир в области живота);
• Физическая инактивность;
• Стресс и депрессия — через нейрогуморальные механизмы повышают склонность крови к тромбообразованию.

Часть 8. Когда немедленно вызывать скорую: симптомы-сигналы

Сводная таблица: типичные и нетипичные симптомы инфаркта

Таблица 1. Симптомы инфаркта миокарда: типичные и нетипичные проявления

Примечание: наличие любой комбинации симптомов из этой таблицы у человека с факторами риска — основание для немедленного вызова скорой помощи.⁵⁶

Заключение

Инфаркт миокарда — это гибель участка сердечной мышцы вследствие внезапной закупорки коронарной артерии тромбом. Процесс разворачивается в минуты: уже через 20–30 минут после прекращения кровотока клетки начинают погибать, через 4–6 часов некроз становится необратимым. Именно поэтому скорость вызова скорой помощи при подозрении на инфаркт — это буквально вопрос жизни и смерти.

Классические симптомы — давящая или сжимающая боль за грудиной, отдающая в левую руку, шею, челюсть, длящаяся более 20 минут, не проходящая в покое и после нитроглицерина, сопровождающаяся потоотделением, слабостью и страхом смерти. Однако до 40% инфарктов протекают атипично: с болью в животе (нижний инфаркт), с одышкой без боли, с нарушениями ритма или потерей сознания, с минимальными симптомами. У женщин, пожилых людей и диабетиков атипичная картина — правило, а не исключение.

При любом подозрении на инфаркт — немедленно звоните 103. Примите аспирин 150–325 мг (разжевать), примите удобное положение, откройте дверь. Не везите пациента в больницу самостоятельно. Если человек потерял сознание и не дышит — начинайте сердечно-лёгочную реанимацию.

Знание симптомов инфаркта и правильный алгоритм действий — это знание, которое однажды может спасти жизнь. Поделитесь этой информацией с близкими.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
2. Libby P. et al. Atherosclerosis. Nature Reviews Disease Primers. 2019;5(1):56.
3. Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018;39(2):119–177.
4. Mehta L.S. et al. Acute Myocardial Infarction in Women: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133(9):916–947.
5. Thygesen K. et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). European Heart Journal. 2019;40(3):237–269.
6. Canto J.G. et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA. 2000;283(24):3223–3229.
7. Zipes D.P. et al. (eds.) Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.
8. Collet J.P. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021;42(14):1289–1367.
9. McSweeney J.C. et al. Women’s early warning symptoms of acute myocardial infarction. Circulation. 2003;108(21):2619–2623.
10. Mach F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41(1):111–188.
11. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы. Москва: РКО, 2020.
12. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
13. Amsterdam E.A. et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(24):e139–e228.
14. Becker R.C. et al. Management of platelet-directed pharmacotherapy in patients with atherosclerotic coronary artery disease undergoing elective endoscopic gastrointestinal procedures. JACC. 2009;54(24):2261–2276.
15. Panju A.A. et al. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA. 1998;280(14):1256–1263.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*