Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая касается миллионов женщин: о связи комбинированных оральных контрацептивов с артериальным давлением. «Таблетки от беременности поднимают давление» — слышали? Но насколько это серьёзно? У всех ли? Насколько велик риск инфаркта и инсульта? И что делать, если давление всё же поднялось на фоне приёма контрацептивов?

Мы разберём механизм влияния эстрогенов и прогестинов на давление и сосуды, объясним, кому оральные контрацептивы особенно опасны, сравним риски у курящих и некурящих женщин. Рассмотрим, чем отличаются современные низкодозированные препараты от «таблеток прошлого» и какие есть альтернативы. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — таблетки, содержащие два синтетических гормона: эстроген (как правило, этинилэстрадиол) и прогестин (синтетический аналог прогестерона). Эта комбинация подавляет овуляцию, изменяет слизистую матки и цервикальную слизь, надёжно предотвращая беременность.¹

КОК используют около 150 миллионов женщин в мире — это один из наиболее распространённых методов контрацепции. В России среди использующих контрацепцию женщин доля применяющих КОК составляет 20–25%.

Помимо КОК существуют прогестиновые контрацептивы (мини-пили, содержащие только прогестин без эстрогена) — их влияние на давление принципиально другое и значительно меньше. Большинство рисков, которые мы обсудим в этой статье, относятся именно к комбинированным препаратам.

1.1. Поколения и дозировки

Первые КОК, появившиеся в 1960-х, содержали очень высокие дозы эстрогенов (150 мкг этинилэстрадиола и более). Они давали выраженные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Современные препараты содержат значительно меньше эстрогена:²

• Стандартные КОК — 30–35 мкг этинилэстрадиола;
• Низкодозированные — 20 мкг этинилэстрадиола;
• Ультранизкодозированные — 10–15 мкг этинилэстрадиола.

Прогестиновый компонент тоже менялся. Прогестины разных поколений (левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, дроспиренон, диеногест) различаются по андрогенной и минералокортикоидной активности — что напрямую влияет на давление и метаболический профиль.

1.2. Чем КОК отличается от естественных эстрогенов

Важное уточнение: синтетический этинилэстрадиол в КОК — это не то же самое, что естественный 17β-эстрадиол, который вырабатывают яичники. Этинилэстрадиол более устойчив к разрушению в печени, обладает более мощным системным действием и значительно сильнее влияет на синтез белков в печени — в том числе на факторы свёртывания и ренин-субстрат (ангиотензиноген).²

Именно этим объясняется, почему КОК с синтетическими эстрогенами повышают давление и тромботический риск, а заместительная гормональная терапия при менопаузе (содержащая натуральный эстрадиол в низких дозах) — значительно меньше.

Часть 2. Механизм влияния КОК на артериальное давление

2.1. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

Основной механизм, через который КОК повышают давление, связан с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) — гормональным каскадом, регулирующим давление и объём крови.⁴

Этинилэстрадиол стимулирует в печени синтез ангиотензиногена — белка-предшественника в цепочке РААС. Повышение ангиотензиногена ведёт к увеличению образования ангиотензина II — мощного вазоконстриктора (сужателя сосудов) и стимулятора выработки альдостерона. Альдостерон задерживает натрий и воду в почках → объём циркулирующей крови растёт → давление повышается.

Этот механизм задействован у большинства женщин, принимающих КОК, но выраженность эффекта сильно варьирует.

2.2. Роль прогестинового компонента

Прогестины в составе КОК тоже влияют на давление — через разные механизмы:

• Андрогенная активность — прогестины с высокой андрогенной активностью (некоторые из первых поколений — левоноргестрел, норэтистерон) могут нарушать функцию эндотелия и повышать инсулинорезистентность, что косвенно повышает давление;
• Антиминералокортикоидная активность — прогестин дроспиренон (содержится в Ярине, Джес и других препаратах) является антагонистом рецепторов альдостерона. Это оказывает умеренное натрийуретическое (снижающее задержку натрия) действие и частично нейтрализует гипертензивный эффект эстрогена. Препараты с дроспиреноном несколько реже вызывают повышение давления, чем КОК с другими прогестинами;⁴
• Прогестины с минимальной гормональной активностью (гестоден, дезогестрел) — относительно нейтральны по влиянию на давление.

2.3. Насколько давление повышается

У большинства женщин, принимающих современные низкодозированные КОК, давление повышается незначительно — в среднем на 1–6 мм рт. ст. систолическое и 1–3 мм рт. ст. диастолическое. У большинства это остаётся в пределах нормы и не требует лечения.³

Однако примерно у 3–5% женщин на фоне приёма КОК развивается клинически значимая артериальная гипертония (давление выше 140/90 мм рт. ст.). Это особенно вероятно у женщин с предрасположенностью — исходно высоким нормальным давлением, избыточным весом, семейным анамнезом гипертонии.

После отмены КОК давление, как правило, нормализуется в течение 1–3 месяцев.

Часть 3. КОК и риск инсульта и инфаркта

3.1. Механизмы сердечно-сосудистого риска

Помимо повышения давления, КОК влияют на сердечно-сосудистый риск через несколько дополнительных механизмов:⁵

• Прокоагулянтный эффект — этинилэстрадиол повышает в печени синтез факторов свёртывания II, VII, X и снижает уровень антитромбина III и протеина S. Это смещает баланс гемостаза в сторону тромбообразования;
• Активация тромбоцитов — повышается агрегация тромбоцитов;
• Нарушение функции эндотелия — особенно при наличии факторов риска;
• Дислипидемия — КОК повышают триглицериды и могут изменять уровень ЛПНП в зависимости от типа прогестина.

3.2. Риск ишемического инсульта

По данным крупных мета-анализов, КОК повышают риск ишемического инсульта в среднем в 1,5–2,5 раза по сравнению с женщинами, не принимающими контрацептивы.⁵

В абсолютных цифрах: у молодой здоровой некурящей женщины риск инсульта изначально очень низкий — около 3–4 случаев на 100 000 женщин в год. При приёме КОК этот абсолютный риск возрастает до 5–10 случаев на 100 000 — то есть остаётся небольшим, но вырастает в 2 раза. При наличии дополнительных факторов риска (мигрень с аурой, курение, гипертония) риск многократно возрастает.

3.3. Риск инфаркта миокарда

Риск инфаркта миокарда у молодых здоровых некурящих женщин на КОК также несколько повышен — в среднем в 1,5–2 раза. В абсолютных числах — риск по-прежнему очень мал, поскольку у молодых женщин без факторов риска базовый риск инфаркта близок к нулю.⁵

Ситуация резко меняется при наличии факторов риска:

• Курение + КОК: риск инфаркта возрастает в 10–30 раз по сравнению с некурящими, не принимающими КОК. Это одна из наиболее опасных комбинаций в кардиологии;
• Гипертония + КОК: риск инсульта и инфаркта резко выше, чем при одном из этих факторов в отдельности;
• Мигрень с аурой + КОК: риск ишемического инсульта многократно возрастает — мигрень с аурой является абсолютным противопоказанием к КОК по большинству международных руководств.

3.4. Венозный тромбоз: отдельная история

КОК значительно повышают риск венозного тромбоза (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии) — это отдельный от артериального риск, связанный преимущественно с прокоагулянтным действием эстрогена.

Риск венозного тромбоза на КОК повышается в 3–5 раз. В абсолютных числах: 5–10 случаев на 10 000 женщин в год на КОК vs 1–2 случая у не принимающих.⁶

Особенно высокий риск — у женщин с наследственными тромбофилиями (мутация фактора V Лейдена, дефицит антитромбина, протеина C или S). Если тромбофилия известна — КОК, как правило, противопоказаны.

Часть 4. Кому КОК противопоказаны

ВОЗ разработала классификацию медицинских критериев приемлемости для контрацептивов (WHO Medical Eligibility Criteria, MEC). Каждое состояние оценивается по 4-балльной шкале: от категории 1 (нет ограничений) до категории 4 (абсолютное противопоказание).

4.1. Абсолютные противопоказания к КОК (категория 4 по ВОЗ)

• Гипертония с уровнем давления 160/100 мм рт. ст. и выше;
• Гипертония с поражением органов-мишеней (ретинопатия, нефропатия, перенесённый гипертонический криз);
• Перенесённый инфаркт миокарда или инсульт;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Мигрень с аурой в любом возрасте;
• Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе;
• Известная тромбофилия высокого риска (мутация фактора V Лейдена, дефицит антитромбина и др.);
• Курение у женщин старше 35 лет;⁷
• Сахарный диабет с поражением сосудов (нефропатия, ретинопатия, нейропатия);
• Рак молочной железы;
• Тяжёлая болезнь печени.

4.2. Относительные противопоказания (категория 3 по ВОЗ — риски перевешивают пользу)

• Гипертония с давлением 140–159/90–99 мм рт. ст. (хорошо контролируемая);
• Мигрень без ауры у женщин старше 35 лет;
• Курение у женщин до 35 лет;
• Длительная иммобилизация (предстоящая операция, постельный режим);⁷
• Ожирение (ИМТ более 35);
• Семейный анамнез венозного тромбоза у близких родственников первой линии до 45 лет.

4.3. Что значит «КОК при гипертонии»

Гипертония — одно из наиболее частых препятствий для использования КОК. Важные разграничения:³

• Давление в норме (ниже 140/90) на антигипертензивной терапии — оценивается индивидуально; во многих руководствах это категория 3 (относительное противопоказание);
• Гипертония без лечения 140–159/90–99 — категория 3;
• Гипертония 160/100 и выше — категория 4, абсолютное противопоказание.

Ключевое правило: если женщина хочет использовать гормональную контрацепцию на фоне гипертонии — альтернативой могут быть прогестиновые методы (мини-пили, внутриматочная система с левоноргестрелом, инъекционные прогестины, имплантаты), которые не содержат эстрогена и практически не влияют на давление.

Часть 5. Особые группы: курение, мигрень, ожирение

5.1. Курение и КОК: опасная синергия

Сочетание КОК и курения — одна из наиболее значимых комбинаций факторов риска в сердечно-сосудистой медицине. Курение само по себе нарушает функцию эндотелия, повышает свёртываемость крови и ускоряет атеросклероз. КОК добавляют к этому прокоагулянтный эффект и сосудистое воспаление.⁵

Для женщин старше 35 лет, курящих и принимающих КОК, риск инфаркта и инсульта повышается в 10–30 раз по сравнению с некурящими, не принимающими КОК. Именно поэтому сочетание «курение + возраст более 35 лет» является абсолютным противопоказанием к КОК в большинстве международных руководств.

Женщинам моложе 35 лет, которые курят, КОК относятся к категории 3 (риски, как правило, перевешивают пользу). Лучшее решение — отказ от курения, а не смена контрацептива.

5.2. Мигрень с аурой: почему это так важно

Мигрень с аурой — форма мигрени, при которой перед или во время головной боли появляются неврологические симптомы: зрительные нарушения («плавающие» пятна, зигзагообразные линии), онемение или слабость в одной руке, нарушения речи. Аура является маркером повышенной возбудимости нейронов мозга и кратковременной ишемии.

Важно понимать: мигрень с аурой является самостоятельным фактором риска ишемического инсульта — независимо от КОК. При добавлении КОК риск инсульта у женщин с мигренью с аурой возрастает в 6–8 раз по сравнению с женщинами без мигрени, не принимающими контрацептивы.⁷

Мигрень без ауры у женщин до 35 лет — категория 2 (польза, как правило, перевешивает риски). После 35 лет — категория 3. Мигрень с аурой в любом возрасте — категория 4.

5.3. Ожирение и КОК

Ожирение (ИМТ более 30) является самостоятельным фактором риска венозного тромбоза. В сочетании с прокоагулянтным эффектом КОК риск тромбоза значительно возрастает.

При ИМТ более 35 — категория 3 (КОК обычно нежелательны). Некоторые руководства уточняют: при ИМТ 30–35 — категория 2 (польза, как правило, перевешивает). Индивидуальная оценка с учётом всех факторов риска обязательна.⁷

Дополнительный нюанс: КОК могут несколько снижать эффективность контрацепции при выраженном ожирении из-за изменений в метаболизме гормонов.

Часть 6. Мониторинг на фоне приёма КОК

6.1. Что измерять и как часто

Приём КОК требует регулярного медицинского контроля. Минимальные рекомендации:⁸

• Артериальное давление — измерить перед назначением КОК (исходный уровень), через 3 месяца от начала приёма, затем каждые 6–12 месяцев. Повышение давления выше 140/90 — основание для смены метода контрацепции;
• Анамнез — при каждом визите уточнять: нет ли новых симптомов (мигрень, отёки ног, боль в икрах), нет ли новых факторов риска (курение, операция, длительная поездка);
• Масса тела;
• При необходимости — анализ крови (липидограмма, глюкоза, тесты свёртывания).

6.2. Когда давление повышается на фоне КОК

Если через 3–6 месяцев приёма КОК давление повысилось до 140–159/90–99 мм рт. ст.:

• Исключить другие причины (избыточный вес, высокое потребление соли, стресс);
• Снизить потребление соли, увеличить физическую активность;
• При сохранении гипертонии — рассмотреть смену метода контрацепции на прогестиновый (не содержащий эстроген) или негормональный;⁸
• Не следует одновременно начинать антигипертензивную терапию и продолжать КОК без тщательной оценки рисков.

При давлении 160/100 и выше — КОК отменяются немедленно.

Часть 7. Альтернативы КОК: что выбрать при высоком давлении или других рисках

7.1. Прогестиновые контрацептивы

Прогестиновые методы (содержащие только прогестин, без эстрогена) практически не влияют на давление и не повышают риск артериального тромбоза (инфаркт, инсульт). Они являются предпочтительными для женщин с гипертонией, курящих старше 35 лет, при мигрени с аурой.⁷

К прогестиновым методам относятся:

• Мини-пили (таблетки только с прогестином) — принимаются ежедневно без перерыва. Требуют точного соблюдения режима приёма;
• Внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена и аналоги) — вводится гинекологом, действует 3–7 лет. Гормональная нагрузка минимальна (левоноргестрел действует преимущественно местно);
• Прогестиновые имплантаты (подкожно, 3 года) — очень надёжны, не требуют ежедневного приёма;
• Инъекционные прогестины (один раз в 3 месяца) — менее удобны из-за необходимости инъекций и невозможности быстрой отмены.

7.2. Внутриматочная спираль (без гормонов)

Медная внутриматочная спираль (ВМС) не содержит гормонов — и, соответственно, не влияет на давление и гемостаз. Очень надёжна, действует до 10 лет, обратима. Подходит для большинства женщин с противопоказаниями к гормональным методам.⁸

7.3. Барьерные методы

Презервативы, диафрагмы, цервикальные колпачки — не влияют на сердечно-сосудистую систему. Однако их контрацептивная надёжность ниже, чем у гормональных методов и ВМС.

Часть 8. КОК и контроль давления: практический алгоритм

Часть 9. Сравнительная характеристика методов контрацепции

Таблица 1. Сравнение методов контрацепции по влиянию на артериальное давление и сердечно-сосудистые риски

Примечание: АД — артериальное давление; кат. — категория по классификации ВОЗ; ИМ — инфаркт миокарда. Конкретный выбор метода определяется врачом индивидуально.⁷

Часть 10. Когда необходимо обратиться к врачу

Заключение

Связь оральных контрацептивов с артериальным давлением — не миф и не преувеличение, но и не повод для паники. Современные низкодозированные КОК повышают давление умеренно и у большинства женщин это повышение клинически незначимо. Тем не менее у 3–5% пациенток развивается полноценная артериальная гипертония, требующая смены метода контрацепции.

Реальная опасность — не в цифрах давления сама по себе, а в сочетании рисков. Курение у женщины старше 35 лет + КОК, мигрень с аурой + КОК, гипертония + КОК — это комбинации, при которых риск инсульта или инфаркта возрастает в разы. Именно поэтому назначение КОК не должно быть автоматическим: оно требует сбора анамнеза, измерения давления и оценки всех факторов риска.

Для женщин с противопоказаниями к КОК существуют надёжные и безопасные альтернативы: прогестиновые методы (мини-пили, гормональная ВМС, имплантаты), которые не содержат эстрогена и не влияют на давление и сосудистые риски, а также медная ВМС без гормонов.

Регулярный мониторинг давления на фоне приёма КОК — обязательный компонент безопасного использования этого метода контрацепции. Повышение давления на КОК — не катастрофа, а сигнал к пересмотру тактики.

Источники

1. Curtis K.M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recommendations and Reports. 2016;65(3):1–103.
2. Roach R.E. et al. Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;(8):CD011054.
3. Chasan-Taber L., Stampfer M.J. Epidemiology of oral contraceptives and cardiovascular disease. Annals of Internal Medicine. 1998;128(6):467–477.
4. Oelkers W. et al. Effects of a new oral contraceptive containing an antimineralocorticoid progestogen, drospirenone, on the renin-aldosterone system, body weight, blood pressure, glucose tolerance, and lipid metabolism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1995;80(6):1816–1821.
5. Lidegaard Ø. et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339:b2890.
6. van Hylckama Vlieg A. et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009;339:b2921.
7. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 5th edition. Geneva: WHO, 2015.
8. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации: Контрацепция. Москва: РОАГ, 2020.
9. Williams B. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018;39(33):3021–3104.
10. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2021;42(34):3227–3337.
11. Regitz-Zagrosek V. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal. 2018;39(34):3165–3241.
12. Mosher W.D., Jones J. Use of contraception in the United States: 1982–2008. Vital Health Statistics. 2010;23(29):1–44.
13. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
14. Piepoli M.F. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2016;37(29):2315–2381.
15. Gomes M.P., Deitcher S.R. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review. Archives of Internal Medicine. 2004;164(18):1965–1976.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*