Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде разбираем вопрос, который каждый день возникает у десятков тысяч людей: к какому врачу идти, если болит голова, немеют руки, кружится голова или «что-то с памятью»? «Головная боль уже три недели — терапевт говорит, что это напряжение, и выписал обезболивающие. Но лучше не становится. Может, к неврологу?», «у меня периодически немеет левая рука и покалывание в пальцах. Это к кому?», «врач сказал, что у меня остеохондроз и назначил хондропротекторы. Но я читала, что неврологи не считают остеохондроз диагнозом. Это правда?», «я забываю слова и иногда не могу вспомнить, что делала час назад. Это к неврологу или к психиатру?», «у меня перед приступом головной боли мелькают зигзаги перед глазами. Это нормально?» — вопросы, которые люди задают поисковикам в попытке разобраться в системе медицинской помощи.

Проблема маршрутизации — кто и что лечит — реальна: пациенты годами ходят к терапевту с симптомами, которые требуют неврологической оценки, или, наоборот, обследуются у невролога с состояниями, не имеющими отношения к нервной системе.

Мы разберём, чем занимается невролог в отличие от терапевта, опишем симптомы, которые однозначно требуют неврологической консультации, и объясним, какие жалобы являются поводом для срочного или экстренного обращения. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Чем занимается невролог и что остаётся терапевту

1.1. Разграничение компетенций

Терапевт — врач общей практики, который занимается широким спектром заболеваний внутренних органов и является первой точкой входа в систему медицинской помощи¹. Именно он должен разобраться в жалобах пациента, назначить первичное обследование и при необходимости направить к профильному специалисту. Терапевт вполне правомочен лечить головную боль напряжения, назначать обезболивающие при несложных болевых синдромах и наблюдать пациентов с хорошо контролируемой неврологической патологией.

Невролог занимается заболеваниями нервной системы: головного и спинного мозга, периферических нервов, нервно-мышечных соединений². В его компетенцию входят инсульты и транзиторные ишемические атаки, мигрень и другие первичные головные боли, эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, полинейропатии, радикулопатии, нервно-мышечные заболевания, деменция, головокружение центрального происхождения. Граница между терапевтом и неврологом не всегда очевидна — и именно поэтому маршрутизация пациентов в этой зоне так часто оказывается неправильной.

1.2. Когда терапевт справится сам

Не каждая головная боль, не каждое головокружение и не каждое ощущение слабости требует неврологической консультации³. Терапевт вполне компетентен при: головной боли напряжения с типичной клинической картиной, хорошо поддающейся стандартному лечению; нарушениях сна без неврологической симптоматики; слабости и утомляемости в рамках железодефицитной анемии, гипотиреоза, декомпенсированного диабета; головокружении, обусловленном ортостатической гипотензией или заболеванием внутреннего уха. Во всех этих случаях первичное обращение к терапевту правильно и достаточно — если он не обнаруживает признаков, требующих неврологической оценки.

Часть 2. Симптомы, требующие консультации невролога

2.1. Головная боль: когда это не «просто напряжение»

Головная боль — наиболее частая жалоба, с которой пациенты попадают как к терапевту, так и к неврологу¹. Большинство случаев головной боли у взрослых людей — первичные: мигрень или головная боль напряжения — не опасны в смысле угрозы жизни, но существенно снижают качество жизни. Они требуют неврологической консультации в следующих ситуациях: боль нарастает по частоте или интенсивности в течение нескольких недель; привычная схема обезболивающих перестала работать; боль меняет свой характер по сравнению с привычным; боль нарушает сон и повседневную деятельность; боль сопровождается тошнотой и рвотой. Мигрень — не просто «сильная головная боль»: это хроническое неврологическое заболевание с конкретными диагностическими критериями и доказательными методами профилактического и острого лечения, которые терапевт нередко не назначает из-за недостатка специализации.

2.2. Внезапная сильнейшая головная боль

Особо выделим симптом, который требует не плановой, а экстренной помощи: внезапная «громоподобная» головная боль — максимально интенсивная с первой же секунды, которую пациенты нередко описывают как «худшую боль в жизни»². Это классический симптом субарахноидального кровоизлияния — кровотечения в пространство вокруг головного мозга — жизнеугрожающего состояния. Любая внезапная нарастающая сильнейшая головная боль, которой прежде не было, — повод немедленно вызвать скорую помощь, а не принимать обезболивающее.

2.3. Онемение, покалывание, слабость в конечностях

Онемение и покалывание в конечностях — частая жалоба, которая может означать очень разное³. Преходящее онемение пальцев при длительном сидении в одной позе или при синдроме запястного канала (из-за сдавления срединного нерва) — не повод к панике. Но ряд ситуаций требует неврологической оценки: онемение или слабость одной половины тела — особенно если они появились внезапно; онемение симметричное в руках и ногах, нарастающее — это характерно для полинейропатий, которые требуют выяснения причины (диабет, алкоголь, дефицит витаминов, аутоиммунные процессы); онемение, сопровождающееся нарушением координации или походки; онемение руки в сочетании с болью, отдающей в шею и лопатку — возможная радикулопатия шейного отдела.

2.4. Слабость мышц

Слабость мышц — не усталость и не ощущение «нет сил», а именно слабость: невозможность поднять руку до определённого уровня, трудность при подъёме по лестнице, невозможность удержать предметы — является значимым неврологическим симптомом¹. Особого внимания требуют: асимметричная слабость — в одной руке или ноге сильнее, чем в другой; слабость, нарастающая в течение дней или недель; слабость в сочетании с онемением; слабость мышц глотки и лица — трудность жевания, глотания, двоение в глазах, опускание века. Последнее особенно важно: эти симптомы могут указывать на миастению — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, которое при правильном лечении хорошо контролируется, но без диагноза может прогрессировать до дыхательной недостаточности.

2.5. Нарушения координации и походки

Нарушение координации — пошатывание при ходьбе, промахивание при попытке взять предмет, трудность при выполнении точных движений — является симптомом поражения мозжечка или его связей и требует неврологической оценки². Острое нарушение координации — немедленно к врачу или скорую. Постепенно прогрессирующее нарушение координации — плановая неврологическая консультация, но без длительного откладывания.

2.6. Когнитивные нарушения: память, внимание, речь

Жалобы на ухудшение памяти, рассеянность и трудности с подбором слов встречаются очень часто — и в большинстве случаев объясняются хроническим стрессом, дефицитом сна, тревогой или депрессией, а не органическим поражением мозга³. Тем не менее ряд ситуаций требует неврологической оценки: нарушения памяти, замеченные не самим пациентом, а его окружением — это важный признак; нарушения памяти у людей старше 60 лет, нарастающие в течение нескольких месяцев; трудности с ориентацией в привычной обстановке; значительное изменение поведения и личности; эпизоды спутанности сознания. Нарушение речи — трудность подбора слов, нарушение понимания обращённой речи, невнятность речи — в сочетании с другими неврологическими симптомами требует неотложной оценки.

2.7. Головокружение: системное или несистемное

Головокружение — один из наиболее неспецифических симптомов в медицине, который может означать абсолютно разные состояния в зависимости от его характера¹. Системное головокружение — ощущение вращения предметов или собственного тела — чаще всего связано с патологией вестибулярного аппарата (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит) и нередко поддаётся специфическому лечению. Несистемное головокружение — ощущение дурноты, неустойчивости, «плывёт земля под ногами» — чаще связано с сердечно-сосудистыми причинами, тревогой или анемией. К неврологу направляют при: головокружении в сочетании с нарушением координации, двоением, слабостью конечностей, затруднением речи — это симптомы, указывающие на возможное поражение ствола мозга или мозжечка и требующие срочной оценки; длительном системном головокружении без очевидной причины.

2.8. Эпизоды потери сознания или «отключения»

Обмороки — кратковременная потеря сознания — могут иметь как сердечно-сосудистую, так и неврологическую природу². Большинство обмороков у молодых людей — вазовагальные (в результате резкого падения давления при стрессе, жаре, длительном стоянии) и не требуют неврологического обследования. Но ряд ситуаций требует консультации невролога: повторяющиеся эпизоды потери сознания без очевидного провоцирующего фактора; эпизоды непроизвольных движений конечностей, прикусывания языка, дезориентации после «отключения» — возможные эпилептические приступы; «замирания» без потери сознания, эпизоды автоматических действий, которых человек не помнит. Эпилепсия — хроническое неврологическое заболевание, при котором правильный диагноз и подбор лечения неврологом кардинально меняют качество жизни.

Часть 3. Острые неврологические состояния: скорая, не поликлиника

3.1. Симптомы инсульта: знать наизусть

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения — требует не просто консультации невролога, а немедленного вызова скорой помощи³. Каждая минута при инсульте буквально определяет объём необратимого поражения мозга: при ишемическом инсульте тромболитическое лечение эффективно только в первые 4,5 часа от начала симптомов. Международная аббревиатура для запоминания симптомов инсульта широко известна под русской адаптацией — «УДАР»: У — улыбка перекосилась (асимметрия лица при попытке улыбнуться); Д — движение нарушено (попросить поднять обе руки — одна не поднимается или не удерживается); А — артикуляция нарушена (речь невнятная, спутанная, непонятная); Р — решение — немедленно вызвать скорую. Также к экстренным симптомам относятся: внезапная потеря зрения на один глаз; внезапное двоение в глазах; острейшая головная боль без предшествующей истории подобных болей.

3.2. Транзиторная ишемическая атака: симптомы прошли, но врач нужен срочно

Транзиторная ишемическая атака — кратковременный эпизод неврологической симптоматики, полностью прошедший в течение 24 часов (обычно за несколько минут), — является мощным предвестником инсульта¹. Риск развития инсульта в первые 48 часов после транзиторной ишемической атаки достигает 10–20%. Именно поэтому «симптомы прошли сами» не является основанием для успокоения. Эпизод онемения половины тела, слабости в руке или ноге, нарушения речи, которые прошли через несколько минут — показание для немедленного обращения в скорую или экстренную неврологию, а не для планового визита.

Часть 4. Распространённые диагнозы: что реально, что нет

4.1. «Остеохондроз» как причина всего

Диагноз «остеохондроз позвоночника» в российской медицинской практике ставится настолько часто и при таком разнообразии жалоб, что стал практически универсальным объяснением любого болевого синдрома в спине, шее или конечностях². Между тем в международной классификации болезней этот термин не является самостоятельным клиническим диагнозом, а дегенеративные изменения межпозвоночных дисков и суставов присутствуют у большинства взрослых людей старше 40 лет в качестве возрастной нормы — независимо от наличия или отсутствия болей.

Это не означает, что боли в спине и шее не нуждаются в лечении — нуждаются. Но правильная диагностика должна искать реальную причину боли: мышечный спазм и дисфункция, радикулопатия (сдавление нервного корешка с характерной иррадиацией), стеноз позвоночного канала, грыжа межпозвоночного диска с клинически значимой компрессией. Именно невролог может разграничить неспецифическую боль в спине — которая в 90% случаев проходит самостоятельно за 4–6 недель — от состояний, требующих специфического лечения или дополнительного обследования.

4.2. «Нейропатия», «вегетососудистая дистония» и другие термины-ловушки

«Вегетососудистая дистония» — ещё один широко используемый в российской медицинской практике диагноз, которого нет в международной классификации болезней³. Под этим термином нередко скрываются абсолютно разные состояния: паническое расстройство, тревожное расстройство, нарушения ритма сердца, ортостатическая гипотензия, гипертиреоз. Получив такой диагноз, пациент нередко годами лечится препаратами с недоказанной эффективностью, тогда как реальная причина симптомов не выявлена и не лечится. Если вы получили диагноз «вегетососудистая дистония» — это повод не успокоиться, а уточнить: какой конкретный механизм вызывает симптомы, какое обследование проводилось и каким конкретным лечением с доказанной эффективностью это состояние корректируется.

Часть 5. Мигрень: самый недодиагностированный диагноз

5.1. Почему мигрень часто остаётся без правильного диагноза

Мигрень страдает около 15% населения — это одно из наиболее распространённых неврологических заболеваний в мире, третья по частоте причина нетрудоспособности среди всех болезней¹. При этом правильный диагноз получают меньше половины пациентов, остальные годами лечатся обезболивающими «от головной боли» без понимания природы своего состояния. Мигрень имеет конкретные диагностические критерии: пульсирующая боль умеренной или сильной интенсивности, как правило односторонняя, продолжительностью 4–72 часа, усиливающаяся при физической нагрузке, сопровождающаяся тошнотой или рвотой и/или свето- и звукобоязнью.

Мигрень с аурой — особая форма, при которой перед головной болью или во время неё развиваются преходящие неврологические симптомы: зрительные нарушения (мерцающий зигзаг, выпадение части поля зрения), онемение или покалывание в конечностях, трудности с речью. Аура продолжается обычно 20–60 минут. Если такие симптомы появляются впервые — нужна консультация невролога, потому что дифференциальная диагностика с транзиторной ишемической атакой требует специалиста. Для пациентки с длительным анамнезом мигрени с аурой, при которой симптомы стереотипны и соответствуют привычной картине, — это наблюдаемое состояние, не требующее каждый раз экстренной помощи.

5.2. Чем невролог помогает при мигрени

Современная неврология располагает эффективными инструментами лечения мигрени, которые терапевт, как правило, не назначает². Для купирования острых приступов — триптаны (специфические противомигренозные препараты, воздействующие на серотониновые рецепторы), принципиально более эффективные при мигрени, чем стандартные нестероидные противовоспалительные препараты. Для профилактики у пациентов с частыми приступами — бета-блокаторы, антидепрессанты (амитриптилин), противоэпилептические препараты (топирамат, вальпроат) в подобранных дозах; и самое новое — антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду, разработанные специально для профилактики мигрени и демонстрирующие выдающуюся эффективность. Введение ботулинического токсина в мышцы головы и шеи — одобренный метод профилактики хронической мигрени.

Часть 6. Мифы о неврологических симптомах

Часть 7. Обзорная таблица: к кому идти

Таблица 1. Маршрутизация при распространённых симптомах: терапевт или невролог

Часть 8. Когда нужна срочная помощь

8.1. Пошаговый план для пациента с неврологическими симптомами

Часть 9. Итог: три ключевых понимания

9.1. Что важно знать о маршрутизации между терапевтом и неврологом

Три понимания, которые помогают принять правильное решение²:

• Острые неврологические симптомы — слабость, онемение, нарушение речи, внезапная сильнейшая головная боль — это скорая помощь, а не запись к неврологу на следующей неделе. Инсульт и субарахноидальное кровоизлияние являются одними из немногих экстренных медицинских ситуаций, где промедление в часах меняет прогноз принципиально. Знать симптомы инсульта и реагировать немедленно — это буквально вопрос жизни и трудоспособности.
• Диагнозы «остеохондроз» и «вегетососудистая дистония» — не объяснения симптомов, а уход от объяснения: за ними нередко скрываются конкретные состояния с конкретным лечением, которое не назначается годами. Если вы получили такой диагноз и симптомы сохраняются — правомерно попросить конкретизировать, какой механизм вызывает жалобы, и при необходимости запросить консультацию невролога.
• Мигрень страдает каждый седьмой человек, но правильный диагноз получают меньше половины: годы самолечения обезболивающими при наличии специфических и эффективных методов лечения — потерянное время и качество жизни. Если у вас есть типичные приступы пульсирующей односторонней головной боли с тошнотой или световой чувствительностью — это повод для консультации невролога, а не для очередной упаковки парацетамола.

Заключение

Невролог занимается заболеваниями нервной системы: мозга, спинного мозга, периферических нервов и нервно-мышечных соединений. К неврологу следует обращаться при: нарастающей или изменившейся головной боли, частой мигрени без контроля; онемении или слабости конечностей (особенно асимметричных или в сочетании с нарушением координации); нарушениях памяти и речи, нарастающих или замеченных окружением; повторяющихся обмороках или эпизодах с судорогами; нарушении координации и походки. Немедленно скорую вызывать при: внезапной слабости или онемении половины тела/лица; внезапной «громоподобной» головной боли; нарушении речи; первом судорожном приступе; нарастающей слабости конечностей с нарушением дыхания.

«Остеохондроз» и «вегетососудистая дистония» — термины без конкретного диагностического содержания, за которыми нередко скрываются нераспознанные состояния. Мигрень — хроническое неврологическое заболевание с доказанными методами лечения, которое существенно недодиагностировано. Нормальный результат МРТ не исключает многих неврологических заболеваний и не отменяет необходимость неврологической консультации при значимых симптомах.

Источники

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1–211.
2. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения РФ, Всероссийское общество неврологов. М.; 2021.
3. Клинические рекомендации «Мигрень». Всероссийское общество неврологов. М.; 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*