Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о мигрени — одном из наиболее распространённых и при этом наиболее недооценённых неврологических заболеваний. Миллионы людей живут с мигренью, не имея правильного диагноза и принимая обычные анальгетики, которые со временем не только перестают помогать, но и сами провоцируют новые головные боли. Между тем мигрень — это не просто «сильная головная боль». Это заболевание мозга с понятным нейробиологическим механизмом, конкретными факторами риска, высоким влиянием на качество жизни и хорошо разработанными специфическими методами лечения.

Мы разберём, чем мигрень с аурой отличается от мигрени без ауры и почему это различие клинически важно. Объясним механизм «распространяющейся корковой депрессии» — биологической основы ауры — простыми словами. Расскажем, почему мигрень с аурой повышает риск инсульта и какие контрацептивы при этом опасны. Подробно разберём триптаны — специфические препараты для купирования мигренозного приступа. Объясним всё простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое мигрень и почему она не просто «сильная головная боль»

1.1. Эпидемиология: это очень распространено

Мигрень страдает около 12–15% населения планеты — это примерно миллиард человек. Женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин: роль играет гормональный фактор, прежде всего циклические колебания эстрогена. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), мигрень входит в топ-20 причин потери трудоспособности в мире.¹

При этом большинство людей с мигренью никогда не получали правильного диагноза и лечатся самостоятельно — обезболивающими, кофеином, покоем в тёмной комнате. По статистике, правильный диагноз «мигрень» впервые устанавливается в среднем через 5–7 лет после начала заболевания.

1.2. Чем мигрень отличается от обычной головной боли

Диагностические критерии мигрени без ауры, согласно Международной классификации головных болей третьего издания (МКГБ-3), включают:

• Пять и более приступов в анамнезе;¹
• Длительность приступа от 4 до 72 часов без лечения;
• Не менее двух из следующих характеристик боли: односторонняя, пульсирующая, умеренная или сильная по интенсивности, усиливается при обычной физической активности (ходьба, подъём по лестнице);
• Хотя бы один сопутствующий симптом: тошнота или рвота, или свето- и звукобоязнь (фото- и фонофобия).

Именно это сочетание — пульсирующая боль, тошнота, непереносимость света и звука, ухудшение при движении — отличает мигрень от головной боли напряжения (ноющей, двусторонней, не сопровождающейся тошнотой).

Часть 2. Патофизиология мигрени: что происходит в мозге

2.1. Тригемино-васкулярная теория

Почему болит голова при мигрени? Ответ — в нейробиологии болевых систем.

Современная тригемино-васкулярная теория объясняет мигренозную боль так: под влиянием пусковых факторов в мозге активируется тройничный нерв (пятый черепной нерв, иннервирующий лицо и часть мозговых оболочек). Его окончания в оболочках мозга выбрасывают нейропептиды — прежде всего CGRP (кальцитонин-ген-связанный пептид), молекулу, вызывающую расширение мозговых сосудов и воспаление в оболочках мозга.

Это нейрогенное воспаление (воспаление, запускаемое нервными окончаниями, а не микробами) вызывает болевые импульсы, которые поднимаются по тройничному нерву в ствол мозга, а оттуда — в кору, где воспринимаются как сильнейшая головная боль.²

Именно CGRP (кальцитонин-ген-связанный пептид) стал мишенью для нового класса препаратов против мигрени — гепантов и антикальцитонин-ген-связанных антител (анти-CGRP-антител), о которых речь пойдёт ниже.

2.2. Повышенная возбудимость мозга

В основе предрасположенности к мигрени лежит повышенная возбудимость нейронов головного мозга — это доказано с помощью нейровизуализации и нейрофизиологических исследований. Мозг пациента с мигренью реагирует на сенсорные стимулы (свет, звук, запахи) интенсивнее и «не успевает» подавлять избыточные ответы.

Когда совокупность пусковых факторов превышает индивидуальный порог возбудимости — запускается мигренозный приступ. Именно поэтому у одного человека мигрень провоцирует красное вино, у другого — недосыпание, у третьего — гормональные колебания при менструации. Триггеры разные, а механизм — один: снижение порога возбудимости до критического уровня.²

Часть 3. Четыре фазы мигренозного приступа

3.1. Продром: тело предупреждает заранее

За 6–48 часов до боли у большинства пациентов с мигренью наступает продромальная фаза. Это период предвестников, который многие научились распознавать как «что-то не то, скоро будет приступ». Симптомы продрома разнообразны:

• Изменение настроения — раздражительность, эйфория или, напротив, подавленность;²
• Повышенная зевота;
• Снижение работоспособности, трудности с концентрацией;
• Изменение аппетита — тяга к сладкому или, напротив, отвращение к еде;
• Напряжение в мышцах шеи;
• Повышенная чувствительность к свету или звукам, ещё до боли.

Распознавание продрома важно: именно в этой фазе начало профилактических мер (например, приём нестероидных противовоспалительных препаратов или триптана при мигрени без ауры) наиболее эффективно.

3.2. Аура: если она есть

Аура — комплекс неврологических симптомов, предшествующих или сопровождающих головную боль. Развивается постепенно (нарастает в течение 5–20 минут) и проходит полностью, как правило, в течение 60 минут. Это принципиально отличает ауру от симптомов инсульта: аура нарастает плавно, симптомы инсульта возникают внезапно.

Мигрень с аурой встречается у 20–30% пациентов с мигренью. Наиболее частые типы ауры:

• Зрительная аура — наиболее частая (до 90% всех аур). Проявляется в виде мерцающей зигзагообразной дуги («фортификационный спектр»), сверкающих огней, скотомы (выпавшего участка поля зрения), нечёткости в части поля зрения. Возникает в обоих глазах одновременно (потому что источник — зрительная кора, а не глаз);³
• Чувствительная аура — онемение или покалывание, начинающееся с руки и распространяющееся вверх («ползание мурашек»);
• Речевая аура — затруднения с подбором слов, спотыкания в речи;
• Двигательная аура (при гемиплегической мигрени — редкой форме) — слабость в одной половине тела.

3.3. Фаза боли

Фаза головной боли длится от 4 до 72 часов. Боль, как правило, односторонняя (хотя может быть двусторонней), пульсирующая, умеренная или нестерпимая. Сопровождается тошнотой или рвотой, свето- и звукобоязнью (фото- и фонофобией), а нередко и обонятельной гиперчувствительностью (осмофобией — непереносимостью запахов).

Пациент стремится лечь в тёмную тихую комнату — это не каприз, это адекватная адаптивная реакция: любой сенсорный стимул усиливает боль через механизм центральной сенсибилизации (повышенной чувствительности болевых путей нервной системы).³

3.4. Постдром: «похмелье мозга»

После окончания боли наступает постдромальная фаза — от нескольких часов до суток. Человек чувствует себя «выжатым»: сонливость, слабость, трудности с концентрацией, иногда — эйфория или тупая боль на месте мигрени. Эту фазу часто сравнивают с похмельем — и по субъективным ощущениям, и по нейробиологическому механизму истощения нейромедиаторов аналогия не лишена смысла.

Часть 4. Распространяющаяся корковая депрессия: механизм ауры

4.1. Волна «электрического молчания»

Аура при мигрени — результат биологического процесса, который называется распространяющейся корковой депрессией (РКД). Это волна кратковременного резкого возбуждения нейронов, за которой следует «электрическое молчание» — подавление нервной активности. Волна медленно ползёт по коре головного мозга со скоростью 3–5 мм/мин.

Когда волна распространяющейся корковой депрессии проходит через зрительную кору (затылочные доли) — возникает зрительная аура. Через сенсорную кору (теменные доли) — чувствительная аура. Через речевые центры (зона Брока, зона Вернике) — речевая аура.³

Распространяющаяся корковая депрессия также запускает высвобождение CGRP (кальцитонин-ген-связанного пептида) из окончаний тройничного нерва — и тем самым связывает ауру с последующим болевым приступом.

4.2. Почему аура нарастает медленно

Медленная скорость распространяющейся корковой депрессии (3–5 мм/мин) объясняет характерную медленную «ползучесть» ауры: зрительные симптомы разворачиваются постепенно в течение 5–20 минут, чувствительные нарушения «ползут» от пальцев к плечу и к лицу. Это принципиально отличает ауру от симптомов транзиторной ишемической атаки (кратковременного нарушения мозгового кровообращения) или инсульта, которые возникают внезапно.

Часть 5. Мигрень с аурой и риск инсульта

5.1. Данные о повышенном риске

Мигрень с аурой является независимым фактором риска ишемического инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения вследствие закупорки или сужения мозгового сосуда). Метаанализы крупных эпидемиологических исследований показывают: у женщин молодого возраста с мигренью с аурой относительный риск инсульта в 2,2–2,5 раза выше, чем у женщин без мигрени.

Абсолютный риск при этом остаётся низким — ведь базовый риск инсульта у здоровой молодой женщины очень мал. Однако ситуация меняется при сочетании мигрени с аурой с другими факторами риска: курением и приёмом эстрогенсодержащих препаратов (комбинированных оральных контрацептивов — КОК).⁴

5.2. Мигрень с аурой и КОК: опасное сочетание

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие эстроген и гестаген, повышают свёртываемость крови — это их известный побочный эффект. При мигрени с аурой этот фактор суммируется с независимым риском от самой мигрени.

По критериям приемлемости ВОЗ для контрацептивных методов, мигрень с аурой является абсолютным противопоказанием к применению комбинированных оральных контрацептивов (класс 4 по классификации ВОЗ — «польза не перевешивает риск»).⁴

Что делать вместо этого:

• Прогестагенные контрацептивы (мини-пили, инъекционные, имплант) — не содержат эстроген и не повышают риск инсульта;⁴
• Внутриматочная спираль (гормональная — левоноргестрел-рилизинг внутриматочная система, или медная) — безопасны при мигрени с аурой;
• Барьерные методы — презервативы.

5.3. Дополнительные факторы риска

Риск инсульта при мигрени с аурой многократно возрастает при курении. Сочетание «мигрень с аурой + курение + комбинированные оральные контрацептивы» создаёт, по некоторым данным, более чем 30-кратное увеличение риска инсульта относительно среднепопуляционного — это сочетание должно быть абсолютно исключено. Высокое артериальное давление и нарушения свёртываемости крови (тромбофилии) — дополнительные факторы, требующие учёта.⁴

Часть 6. Лекарственно-индуцированная головная боль: ловушка самолечения

6.1. Как обезболивающие превращаются в причину боли

Один из наиболее распространённых порочных кругов при мигрени — лекарственно-индуцированная головная боль (головная боль от злоупотребления обезболивающими препаратами). Механизм: при частом применении анальгетиков (нестероидных противовоспалительных препаратов, комбинированных обезболивающих с кофеином и кодеином, а особенно триптанов) более 10–15 дней в месяц — мозг адаптируется к постоянному присутствию препарата и начинает генерировать боль в ответ на его снижение в крови.

Результат: боль ежедневная или почти ежедневная, не очень интенсивная, «размытая» — и любой анальгетик даёт лишь временное облегчение, после которого боль возвращается ещё сильнее.⁵

6.2. Как выйти из ловушки

Лечение лекарственно-индуцированной головной боли — отмена злоупотребляемого препарата. Это болезненный процесс: в первые 1–2 недели боль нарастает (синдром отмены), затем постепенно уходит. Многим пациентам требуется поддержка невролога, а иногда — краткая госпитализация для контролируемой отмены.

Ключевое правило профилактики лекарственно-индуцированной головной боли: не применять любые обезболивающие более 10–15 дней в месяц. Если приступы мигрени требуют обезболивания чаще — это показание для профилактического лечения, а не для увеличения дозы анальгетиков.⁵

Часть 7. Триптаны: специфическое лечение мигрени

7.1. Что такое триптаны и как они работают

Триптаны — группа препаратов, разработанных специально для купирования мигренозного приступа. Они не являются обезболивающими в обычном смысле — они воздействуют на причину боли.

Механизм действия триптанов: агонисты (активаторы) серотониновых рецепторов подтипа 5-HT1B и 5-HT1D. Активация этих рецепторов:

• Суживает расширенные мозговые сосуды;⁵
• Тормозит выброс CGRP (кальцитонин-ген-связанного пептида) и других нейропептидов из окончаний тройничного нерва;
• Блокирует болевую передачу в тригемино-васкулярной системе (системе тройничного нерва и мозговых сосудов).

Результат — купирование мигренозного приступа через 2 часа у 60–70% пациентов. В сравнении: обычные нестероидные противовоспалительные препараты эффективны у 30–40%.

7.2. Препараты группы триптанов

В России зарегистрированы несколько триптанов, различающихся по скорости начала действия, продолжительности эффекта и доступности лекарственных форм:

• Суматриптан — первый триптан, «золотой стандарт». Доступен в виде таблеток (25, 50, 100 мг), назального спрея (20 мг) и подкожных инъекций (6 мг). Инъекционная форма — наиболее быстродействующая, эффект через 10–15 минут; таблетки — через 30–60 минут;⁵
• Золмитриптан — таблетки и назальный спрей. Хорошо проникает в центральную нервную систему, что может быть преимуществом при выраженной центральной сенсибилизации (центральной обработке болевого сигнала);
• Ризатриптан — таблетки и быстрорастворимые пластинки (лиофилизат). Быстрое начало действия, не требует воды — удобен при рвоте;
• Наратриптан — более медленное начало, но более длительное действие. Лучше переносится при тенденции к рецидиву боли;
• Элетриптан — мощный триптан с высокой эффективностью, доступен в России;
• Фроватриптан — наиболее длительное действие среди всех триптанов (период полувыведения 26 часов); применяется для профилактики менструальной мигрени — приём в периовуляторный период и перед менструацией.

7.3. Как правильно принимать триптаны

Эффективность триптанов существенно зависит от правильного момента приёма — это, пожалуй, наиболее частая причина их «неэффективности»:

• Принять как можно раньше при мигрени без ауры — с первыми признаками боли, не выжидая, «может пройдёт само»;⁵
• При мигрени с аурой — не в фазу ауры, а с началом боли. Приём триптана в период ауры (до боли) неэффективен и не укорачивает ауру, поскольку механизм ауры (распространяющаяся корковая депрессия) не зависит от серотониновых рецепторов 5-HT1B/1D, на которые действуют триптаны;
• Если первая доза помогла лишь частично — через 2 часа можно принять вторую дозу;
• Если первая доза не дала никакого эффекта — при следующем приступе можно попробовать другой триптан (у 30% пациентов, не ответивших на один триптан, другой эффективен);
• Максимальная частота применения триптанов — не более 10 дней в месяц, чтобы не сформировалась лекарственно-индуцированная головная боль.

7.4. Противопоказания к триптанам

Триптаны противопоказаны при:

• Ишемической болезни сердца, перенесённом инфаркте миокарда;⁵
• Неконтролируемой артериальной гипертензии (повышенного артериального давления);
• Инсульте в анамнезе или транзиторной ишемической атаке (кратковременного нарушения мозгового кровообращения);
• Синдроме Рейно (нарушении кровоснабжения периферических сосудов);
• Беременности (безопасность не установлена; суматриптан — наибольшая доказательная база, возможен при необходимости);
• Гемиплегической мигрени и базилярной мигрени (редкие формы с высоким риском осложнений).

Часть 8. Альтернативное купирование приступа: другие препараты

8.1. Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — в частности, ибупрофен 400–600 мг, напроксен 500–1000 мг, диклофенак 50–100 мг — эффективны при умеренных приступах мигрени. Принципиально важно: они должны приниматься в высокой терапевтической дозе с самого начала приступа, а не «по чуть-чуть», как привыкли многие пациенты.

При тошноте и рвоте — свечи (суппозитории) с диклофенаком или ибупрофеном всасываются независимо от состояния желудка.⁵

8.2. Противорвотные как усилители терапии

При мигрени нарушается моторика желудка — он «замирает» (гастропарез при мигрени). Это замедляет всасывание таблеток. Метоклопрамид (прокинетик — препарат, ускоряющий движение содержимого по желудочно-кишечному тракту) 10–20 мг, принятый одновременно с анальгетиком или триптаном, улучшает его всасывание и одновременно снимает тошноту. Эффективность «нестероидные противовоспалительные препараты + метоклопрамид» при мигрени сопоставима с эффективностью триптанов у многих пациентов.⁵

8.3. Новые препараты: гепанты и дитаны

В последние годы появились два новых класса препаратов для купирования мигрени:

Гепанты (уброгепант, римегепант) — антагонисты рецепторов CGRP (кальцитонин-ген-связанного пептида) при пероральном приёме. Воздействуют непосредственно на молекулярный механизм мигрени. Преимущество перед триптанами: не вызывают вазоконстрикции (сужения сосудов) — безопасны при сердечно-сосудистых заболеваниях. Пока доступны не во всех странах.

Лазмидитан — агонист рецепторов 5-HT1F (другой подтип серотониновых рецепторов, без сосудистых эффектов). Эффективен, но пока ограниченно доступен.⁶

Часть 9. Профилактическое лечение мигрени

9.1. Когда нужна профилактика

Профилактическое лечение мигрени (приём препаратов ежедневно для снижения частоты приступов) показано при:

• Четырёх и более приступах в месяц;⁶
• Восьми и более днях с болью в месяц;
• Приступах, значительно нарушающих жизнедеятельность, даже если они относительно редки;
• Неэффективности или непереносимости препаратов для купирования приступа;
• Лекарственно-индуцированной головной боли на фоне злоупотребления обезболивающими.

9.2. Препараты для профилактики

Профилактическое лечение мигрени — длительное (3–6 месяцев). Эффект оценивается через 2–3 месяца. Основные группы:

• Бета-блокаторы (метопролол, пропранолол) — первая линия; снижают возбудимость нейронов, эффективны у 40–50% пациентов;⁶
• Антидепрессанты (амитриптилин в малых дозах) — эффективны при сопутствующих нарушениях сна и тревоге;
• Антиконвульсанты (противоэпилептические препараты) — топирамат и вальпроаты снижают частоту мигрени; топирамат — одно из наиболее изученных средств профилактики мигрени; требует контроля функции почек и когнитивных функций;
• Блокаторы кальциевых каналов (флунаризин) — эффективны, особенно при вестибулярной мигрени;
• Моноклональные антитела к CGRP (кальцитонин-ген-связанному пептиду) и его рецептору — новейшие препараты (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб), специально созданные для профилактики мигрени. Вводятся подкожно раз в месяц или раз в 3 месяца. Эффективны у 50–60% пациентов с хронической мигренью, включая рефрактерные (не поддающиеся стандартному лечению) случаи.

9.3. Ботулинотерапия при хронической мигрени

Ботулинический токсин типа А (ботокс) при хронической мигрени (15 и более дней с головной болью в месяц в течение 3 месяцев) — специфический протокол инъекций в 31–39 точек головы и шеи каждые 12 недель. Механизм: блокирует высвобождение нейропептидов из окончаний тройничного нерва. Значительно снижает частоту дней с мигренью у большинства пациентов с хронической мигренью.⁶

Часть 10. Триггеры и образ жизни

10.1. Наиболее частые триггеры мигрени

• Нарушения сна — как недосыпание (сон менее 6 часов), так и пересыпание. Регулярный режим сна — один из наиболее мощных профилактических факторов;²
• Пропуск приёма пищи и обезвоживание — голод и жажда снижают порог возбудимости нейронов;
• Алкоголь — особенно красное вино и шампанское (содержат тирамин и гистамин);
• Гормональные изменения у женщин — снижение эстрогена перед менструацией (менструальная мигрень) — один из наиболее мощных триггеров;
• Стресс и расслабление после стресса — парадоксально, но мигрень нередко начинается не на высоте стресса, а после его окончания («мигрень выходного дня»);
• Яркий свет, громкие звуки, сильные запахи;
• Изменения погоды — перепады давления, смена температуры;
• Пищевые триггеры — у части пациентов: глутамат натрия, нитриты (колбасные изделия), шоколад, выдержанные сыры.

10.2. Дневник мигрени

Дневник мигрени — ключевой инструмент управления заболеванием. В нём фиксируются дата и время начала и окончания приступа, интенсивность боли по шкале 0–10, характеристики боли, сопутствующие симптомы, предполагаемый триггер, принятые препараты и их эффект.

Ведение дневника в течение 2–3 месяцев позволяет:

• Выявить индивидуальные триггеры;¹
• Оценить частоту приступов (необходимо для решения о профилактической терапии);
• Отследить связь мигрени с менструальным циклом;
• Оценить эффективность текущего лечения;
• Своевременно выявить злоупотребление обезболивающими.

Часть 11. Пошаговый план действий при мигрени

Часть 12. Когда к врачу немедленно

Сводная таблица: триптаны — сравнительная характеристика

Таблица 1. Триптаны, зарегистрированные в России: сравнение по скорости действия, формам и особенностям

Примечание: все триптаны принимаются при начале боли (не в период ауры). Выбор препарата определяется неврологом с учётом особенностей приступа и противопоказаний.⁵

Заключение

Мигрень — нейробиологическое заболевание с понятным механизмом (тригемино-васкулярная активация и распространяющаяся корковая депрессия при ауре) и хорошо разработанными методами лечения. Её нельзя «вылечить навсегда», но можно взять под контроль — снизить частоту и тяжесть приступов, обеспечить их эффективное купирование и предотвратить лекарственно-индуцированную головную боль.

Мигрень с аурой является абсолютным противопоказанием к приёму комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих эстроген, — особенно в сочетании с курением и гипертонией. Это одно из немногих медицинских правил в гинекологии и неврологии, где цена ошибки — инсульт у молодой женщины.

Триптаны — специфическое лечение мигрени: они работают не как обезболивающие, а на молекулярном уровне, воздействуя на механизм боли. Принятые правильно (в начале боли, в достаточной дозе, не чаще 10 дней в месяц) — они значительно превосходят обычные нестероидные противовоспалительные препараты по эффективности.

При четырёх приступах и более в месяц показана профилактическая терапия. Новейшие препараты — моноклональные антитела к CGRP (кальцитонин-ген-связанному пептиду) — открыли новую эру в лечении мигрени, давая облегчение там, где стандартная терапия была неэффективна.

---

Источники

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1–211.
2. Goadsby P.J. et al. Pathophysiology of migraine: a disorder of sensory processing. Physiological Reviews. 2017;97(2):553–622.
3. Charles A. The pathophysiology of migraine: implications for clinical management. Lancet Neurology. 2018;17(2):174–182.
4. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th edn. Geneva: WHO, 2015.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Мигрень. Москва: МЗ РФ, 2021.
6. Ailani J. et al. The American Headache Society consensus statement: update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021;61(7):1021–1039.
7. Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
8. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.
9. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Headaches in over 12s: diagnosis and management. NICE guideline CG150. London: NICE, 2012 (updated 2021).
10. Diener H.C. et al. European Academy of Neurology guideline on the pharmacological treatment of migraine. European Journal of Neurology. 2022;29(7):1915–1933.
11. Терещенко А.В. и др. Триптаны в лечении мигрени: рациональный выбор. Неврологический журнал. 2021;26(5):14–22.
12. Ferrari M.D. et al. Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine. Lancet. 2002;358(9294):1668–1675.
13. Etminan M. et al. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2005;330(7482):63.
14. Loder E. Triptan therapy in migraine. New England Journal of Medicine. 2010;363(1):63–70.
15. Полушкина Н.Р. и др. Ботулинотоксин А в профилактике хронической мигрени. Неврологический журнал. 2020;25(2):8–14.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*