Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о головной боли — симптоме, который знаком каждому человеку, но за которым скрываются принципиально разные состояния с разными механизмами, разной тактикой лечения и разными прогнозами. «Я всю жизнь думала, что у меня «просто мигрень», а невролог говорит, что это головная боль напряжения — какая разница, если болит одинаково?», «у меня боль всегда с одной стороны. Это обязательно мигрень?», «мой муж среди ночи просыпается от жуткой боли в глазу и плачет — скорая приезжала несколько раз, но всё проходит само. Что это может быть?», «можно ли отличить виды головной боли без МРТ и анализов?», «почему мне назначают антидепрессант от головной боли — я не депрессивный», «обезболивающие уже не помогают — это потому что принимаю их слишком часто?» — вопросы, за которыми стоит повсеместное непонимание природы первичных головных болей. А между тем правильный диагноз здесь принципиален: мигрень лечат триптанами, которые бесполезны при кластерной боли; профилактика мигрени не работает при головной боли напряжения; кластерная боль требует совершенно особого подхода. Лечить «головную боль» вообще — всё равно что лечить «температуру» без понимания её причины.

Мы разберём три главных вида первичной головной боли — мигрень, головную боль напряжения и кластерную — с их механизмами, диагностическими критериями и современными подходами к лечению. Объясним, как их отличить между собой и когда головная боль требует срочного обращения к врачу. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Первичные и вторичные головные боли

1.1. Принципиальное разграничение

Прежде чем говорить о конкретных типах, необходимо понять фундаментальное разграничение, на котором строится вся неврологическая классификация головных болей¹. Первичные головные боли — это самостоятельные заболевания, при которых боль является основным проявлением, а не симптомом какого-то другого состояния. Мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль — первичные. Причина первичных головных болей — в нарушении работы болеобрабатывающих систем мозга, а не в структурном повреждении. МРТ при них не выявляет никакой патологии — что является нормой, а не поводом для сомнений в диагнозе. Вторичные головные боли — это симптом другого заболевания: повышенного давления, менингита, опухоли мозга, субарахноидального кровоизлияния, патологии шейного отдела позвоночника. Их доля среди всех головных болей невелика — около 10% — но именно их важно не пропустить.

Около 90% всех случаев головной боли — первичные². Среди них мигрень встречается у 15% населения, головная боль напряжения — у 30–80% (в той или иной форме), кластерная головная боль — у 0,1–0,3%. Несмотря на столь разную распространённость, все три типа существенно снижают качество жизни и требуют диагностики и правильного лечения.

Часть 2. Мигрень

2.1. Мигрень — не просто «сильная головная боль»

Мигрень является хроническим неврологическим заболеванием, а не просто симптомом или «слабостью нервной системы»³. У людей с мигренью мозг устроен иначе: он гиперреактивен к разнообразным стимулам — свету, запахам, звуку, изменениям режима сна, стрессу, гормональным колебаниям. Именно эта гиперреактивность запускает каскад нейрохимических изменений, в центре которого стоит активация тройничного нерва и выброс воспалительных нейропептидов — прежде всего кальцитонин-ген-родственного пептида.

Именно этот пептид вызывает расширение и воспаление сосудов мозговых оболочек, что и ощущается как пульсирующая боль. Понимание этого механизма привело к созданию принципиально нового класса препаратов — антагонистов рецепторов кальцитонин-ген-родственного пептида и антител к самому этому пептиду.

2.2. Диагностические критерии мигрени без ауры

Международное общество по головной боли разработало чёткие критерии, по которым ставится диагноз мигрени¹. Для мигрени без ауры необходимо не менее пяти приступов, каждый из которых соответствует следующим характеристикам. Продолжительность: 4–72 часа без лечения. Не менее двух из четырёх характеристик боли: односторонняя локализация; пульсирующий характер; умеренная или сильная интенсивность; усиление при обычной физической активности (ходьба по лестнице, нагибание). Не менее одного из сопутствующих симптомов: тошнота и/или рвота; световая чувствительность и звуковая чувствительность. Важная оговорка: «односторонняя» и «пульсирующая» — частые, но не обязательные признаки. Мигрень может быть двусторонней и давящей, особенно в детском возрасте, — и тем не менее удовлетворять всем остальным критериям.

2.3. Мигрень с аурой

Примерно у трети пациентов с мигренью перед или во время головной боли развивается аура — преходящие неврологические симптомы, продолжающиеся 20–60 минут². Зрительная аура — наиболее частая: мерцающий дугообразный зигзаг в поле зрения, который медленно расширяется; выпадение части поля зрения; вспышки или яркие пятна. Чувствительная аура: онемение или покалывание, постепенно распространяющееся от пальцев к плечу, затем к лицу. Речевая аура: трудность подбора слов, нарушение понимания или произношения. Двигательная аура (при особой форме — гемиплегической мигрени): слабость в конечностях.

Аура при мигрени обратима, нарастает постепенно и исчезает полностью. Отличие от транзиторной ишемической атаки — главное: при ауре симптомы нарастают медленно (5–20 минут), при транзиторной ишемической атаке — развиваются максимально быстро, за секунды. Тем не менее первый эпизод ауры всегда требует неврологической консультации для дифференциальной диагностики.

2.4. Фазы приступа мигрени

Приступ мигрени нередко разворачивается в несколько фаз, и знание этих фаз помогает вовремя принять лечение³. Продром: за несколько часов или даже за сутки до боли многие пациенты замечают предвестники — зевоту, изменение настроения, тягу к определённой еде, повышенную чувствительность к свету. Аура: при её наличии — преходящие неврологические симптомы. Болевая фаза: собственно приступ с головной болью, тошнотой, светобоязнью. Постдром: после разрешения боли — ещё несколько часов усталости, трудности с концентрацией, «затуманенности», что пациенты нередко называют «мигренозным похмельем».

2.5. Лечение мигрени

Лечение мигрени делится на купирование острых приступов и профилактическую терапию¹. Для купирования приступов: при лёгких и умеренных приступах — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен) и парацетамол, нередко в комбинации с кофеином и противорвотными. При умеренных и тяжёлых приступах — триптаны (суматриптан, элетриптан, ризатриптан и другие). Триптаны действуют на серотониновые рецепторы и специфически купируют мигренозный приступ; они не являются просто «сильным обезболивающим» — они воздействуют на механизм мигрени. При тяжёлых приступах с рвотой — инъекционные или назальные формы. Новый класс — гепанты и дитаны — расширяет арсенал для пациентов, которым триптаны противопоказаны или неэффективны.

Профилактическая терапия назначается при частых приступах (четыре и более в месяц) или при тяжёлых приступах, значительно нарушающих жизнь. Варианты: бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), антиэпилептические препараты (топирамат, вальпроат), антидепрессанты (амитриптилин — именно поэтому невролог может назначить антидепрессант при мигрени: это не лечение «депрессии», а профилактика мигрени). Наиболее эффективный современный вариант — антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду (эренумаб, фреманезумаб и другие): они специфически блокируют мигренозный механизм и снижают частоту приступов на 50% и более у большинства пациентов.

Часть 3. Головная боль напряжения

3.1. Самая распространённая — и самая игнорируемая

Головная боль напряжения — наиболее часто встречающийся тип первичной головной боли, который при этом нередко недооценивается и пациентами, и врачами². Механизм до конца не установлен. Предполагается участие нескольких факторов: повышенная чувствительность болевых рецепторов в мышцах и фасциях головы и шеи; центральная сенситизация — снижение болевого порога в системе обработки боли; стресс и психоэмоциональное напряжение как основные триггеры. В отличие от мигрени, при головной боли напряжения нет значительного нейрогенного воспаления и выраженной активации тройничного нерва — отсюда другой характер боли и другой ответ на лечение.

3.2. Диагностические критерии

Головная боль напряжения диагностируется по следующим критериям: не менее десяти приступов, каждый продолжительностью от 30 минут до 7 суток; не менее двух из четырёх характеристик: двусторонняя локализация; давящий или сжимающий («как обруч», «как каска») характер — не пульсирующий; лёгкая или умеренная интенсивность; не усиливается при обычной физической нагрузке; отсутствие тошноты или рвоты; не более одного из симптомов — либо световая, либо звуковая чувствительность (но не оба одновременно, как при мигрени)³.

По частоте выделяют эпизодическую (менее 15 дней в месяц) и хроническую (15 и более дней в месяц на протяжении трёх месяцев) формы. Хроническая головная боль напряжения — серьёзная проблема, существенно снижающая качество жизни и нередко сочетающаяся с тревожными расстройствами и депрессией.

3.3. Лечение

При эпизодической форме — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловая кислота) или парацетамол для купирования острых эпизодов¹. Важнейший принцип: ограничение частоты приёма обезболивающих — не более 2–3 раз в неделю. Именно частое применение обезболивающих (более 10–15 дней в месяц) приводит к лекарственно-индуцированной головной боли: мозг «привыкает» к препарату, и боль начинает возникать уже не от напряжения, а от отсутствия таблетки. Это одно из наиболее частых осложнений и самолечения, и неправильного врачебного ведения. При хронической форме — профилактическая терапия: трициклические антидепрессанты (амитриптилин) в низких дозах являются препаратами первой линии. Нелекарственные методы — когнитивно-поведенческая терапия, управление стрессом, регулярная физическая активность, физиотерапия на мышцы шеи и плечевого пояса — имеют доказанную эффективность при хронической форме.

Часть 4. Кластерная головная боль

4.1. Самая жестокая из первичных головных болей

Кластерная головная боль заслуживает отдельного разговора — несмотря на относительную редкость, она производит огромное впечатление на всех, кто с ней сталкивается: и на пациентов, и на врачей². Её нередко называют «болью самоубийц» — не потому что она опасна для жизни, а потому что её интенсивность настолько непереносима, что часть пациентов в разгаре приступа описывает суицидальные мысли. По шкале интенсивности боли пациенты нередко оценивают её в 10 из 10 — и это не преувеличение.

Кластерная головная боль встречается у 0,1–0,3% населения, преимущественно у мужчин — соотношение мужчин и женщин примерно 3–5:1, хотя в последние годы отмечается нарастание заболеваемости у женщин. Механизм связан с активацией тройничного нерва и парасимпатических вегетативных путей — именно это объясняет характерные вегетативные проявления.

4.2. Диагностические критерии

Диагностика кластерной головной боли основана на чрезвычайно характерной клинической картине³. Боль: строго односторонняя, всегда на одной стороне в рамках одного кластера; локализация — орбитальная (в глазу), надорбитальная, височная; интенсивность — жестокая, нестерпимая; характер — сверлящий, жгучий, разрывающий (не пульсирующий, как при мигрени). Продолжительность приступа: 15 минут — 3 часа (нередко около 45–90 минут). Частота приступов: от одного раза в два дня до восьми раз в сутки. Вегетативные симптомы на стороне боли — обязательный признак: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа или выделения из него, опущение века, сужение зрачка, отёк вокруг глаза, покраснение лица. Поведение во время приступа: пациент не лежит (в отличие от мигренщика, который при свете ложится) — он ходит, раскачивается, бьётся об стену, не находит себе места. Именно это психомоторное возбуждение в сочетании с односторонней жестокой болью и вегетативными симптомами — диагностическая визитная карточка кластерной боли. «Кластерный» характер: приступы приходят сериями («кластерами») продолжительностью 6–12 недель, как правило раз в год или реже; между кластерами — полная ремиссия на месяцы и годы.

4.3. Лечение кластерной головной боли

Лечение кластерной головной боли принципиально отличается от лечения мигрени и головной боли напряжения — и это одна из причин, почему правильный диагноз так важен¹. Для купирования острого приступа: ингаляция 100% кислорода через маску со скоростью 6–12 литров в минуту в течение 15–20 минут — метод, эффективный у 70–80% пациентов и не имеющий побочных эффектов. Именно поэтому часть пациентов с кластерной болью имеют дома кислородный концентратор. Инъекционный или назальный суматриптан — быстродействующий и эффективный вариант. Обычные обезболивающие — парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты — при кластерной боли малоэффективны: приступ слишком короткий и интенсивный, чтобы таблетка успела подействовать. Для профилактики в период кластера: верапамил (блокатор кальциевых каналов) — препарат первой линии; литий; кортикостероиды для быстрого прерывания кластера. Нейромодуляция — стимуляция шпенохнёбного нервного ганглия или затылочного нерва — применяется при рефрактерных случаях в специализированных центрах.

Часть 5. Лекарственно-индуцированная головная боль

5.1. Когда лечение становится причиной боли

Лекарственно-индуцированная головная боль — состояние, при котором избыточный приём обезболивающих сам становится причиной хронической ежедневной головной боли — является одной из наиболее частых и наименее диагностируемых проблем в неврологии². Механизм: при регулярном приёме обезболивающих мозг адаптируется к их присутствию. Это постепенно снижает болевой порог. Боль начинает появляться не от привычных триггеров, а от самого по себе отсутствия препарата. Формируется порочный круг: голова болит → принимаю обезболивающее → голова проходит → через несколько часов болит снова → принимаю снова.

Критерии: приём обезболивающих 10 и более дней в месяц (при триптанах — 10 дней, при обычных анальгетиках — 15 дней) на протяжении более трёх месяцев. При любом типе первичной головной боли — мигрени, головной боли напряжения — избыточное употребление анальгетиков может сформировать хроническую ежедневную головную боль. Единственное лечение — отмена «виновного» препарата, что поначалу сопровождается усилением болей. Это неприятный, но необходимый процесс.

Часть 6. Мифы о головной боли

Часть 7. Как отличить типы головной боли: главные признаки

7.1. Сравнительная характеристика

Несмотря на то что диагностику должен проводить специалист, знание ключевых отличий помогает правильно описать боль врачу и сформировать верные ожидания от обследования и лечения³. Мигрень: односторонняя пульсирующая боль средней и сильной интенсивности, длящаяся 4–72 часа; тошнота, свето- и звукобоязнь; пациент предпочитает лежать в тишине и темноте; нередко — предшествующая аура; чёткие триггеры. Головная боль напряжения: двусторонняя давящая или сжимающая боль («обруч», «каска»); лёгкой или умеренной интенсивности; продолжается от получаса до нескольких дней; не усиливается при нагрузке; нет тошноты, нет значимой световой и звуковой чувствительности одновременно; связана с умственным и эмоциональным напряжением.

Кластерная головная боль: строго односторонняя жестокая боль в глазу или вокруг него; сверлящий или жгущий характер; длится 15 минут — 3 часа; обязательные вегетативные симптомы на стороне боли (слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа); пациент не лежит — двигается, не находит себе места; приходит сериями, часто ночью, в одно и то же время; преимущественно у мужчин.

Часть 8. Обзорная таблица: ключевые отличия

Таблица 1. Дифференциальная диагностика первичных головных болей

Часть 9. Когда нужна срочная помощь

9.1. Пошаговый план для человека с головной болью

Часть 10. Итог: три ключевых понимания

10.1. Что важно знать о видах головной боли

Три понимания, определяющих правильный подход к головной боли³:

• Мигрень, головная боль напряжения и кластерная боль — три принципиально разных заболевания с разными механизмами и разным лечением: правильный диагноз — это не формальность, а основа эффективной терапии. Триптаны не работают при головной боли напряжения; обычные анальгетики бессильны при кластерной боли; профилактика мигрени не показана при эпизодической головной боли напряжения. Неправильный диагноз — годы неэффективного лечения.
• Избыточный приём обезболивающих (более 10–15 дней в месяц) при любом типе первичной головной боли ведёт к лекарственно-индуцированной головной боли — состоянию, при котором боль становится ежедневной и не поддаётся лечению без отмены «виновного» препарата. Это одна из наиболее частых, наиболее предотвратимых и наименее распознаваемых причин хронической ежедневной головной боли. Правило «не чаще двух-трёх раз в неделю» для любых обезболивающих — не каприз невролога, а профилактика этого порочного круга.
• Большинство головных болей — первичные и не требуют МРТ, но «красные флаги» — внезапная громоподобная боль, боль с температурой и ригидностью затылка, боль с неврологическими симптомами — являются показаниями для экстренной помощи, а не для самолечения. Умение различить «привычную» боль и боль-сигнал тревоги является буквально жизненно важным навыком.

Заключение

Первичные головные боли составляют около 90% всех случаев и не связаны со структурным поражением мозга. Мигрень: пульсирующая односторонняя боль средней и высокой интенсивности, 4–72 часа, с тошнотой и светобоязнью; пациент лежит неподвижно; у 30% — предшествующая аура; встречается у 15% населения, преимущественно у женщин; лечение: триптаны (острый приступ), антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду и другие препараты (профилактика). Головная боль напряжения: давящая двусторонняя боль лёгкой и умеренной интенсивности; «обруч» или «каска»; 30 минут — 7 суток; без тошноты; связана со стрессом; самая распространённая форма; лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, при хронической форме — амитриптилин, управление стрессом.

Кластерная головная боль: жестокая жгучая боль в глазу и вокруг него, строго односторонняя, 15 минут — 3 часа; обязательные вегетативные симптомы (слезотечение, заложенность носа); пациент не лежит — двигается; преимущественно у мужчин; серийные приступы; лечение: кислород, суматриптан (острый приступ), верапамил (профилактика в период кластера). Лекарственно-индуцированная головная боль: развивается при приёме обезболивающих более 10–15 дней в месяц; единственное лечение — отмена препарата. Экстренные симптомы: «громоподобная» боль, боль с температурой и ригидностью затылка, боль с неврологическими симптомами — скорая немедленно.

Источники

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1–211.
2. Клинические рекомендации «Мигрень». Всероссийское общество неврологов. М.; 2021.
3. May A. Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2005;366(9488):843–855.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*