Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая нередко становится настоящим ударом для женщин, перенёсших операцию по поводу эндометриоза: рецидив. «Мне уже делали операцию — зачем снова?», «Говорили, что всё удалили — почему болит снова?» — эти вопросы врачи слышат регулярно. Эндометриоз — хроническое заболевание с высокой склонностью к рецидивированию, и понимание этого факта принципиально меняет подход к послеоперационному ведению.

Мы разберём, почему эндометриоз возвращается даже после технически успешной операции — какие биологические механизмы лежат в основе рецидива. Объясним, чем отличается «истинный» рецидив от персистенции оставленных очагов. Расскажем, как правильно выстроить стратегию послеоперационного ведения, чтобы максимально отодвинуть возврат болезни. Обсудим, что делать, когда рецидив всё же наступил — когда нужна повторная операция, а когда достаточно медикаментозного лечения. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Эндометриоз как хроническое заболевание

1.1. Операция — не «лечение» в привычном смысле

Чтобы понять, почему эндометриоз рецидивирует, нужно сначала принять важную концептуальную истину: эндометриоз — хроническое заболевание, которое сегодня не излечивается радикально (если не считать хирургического удаления яичников, наступления менопаузы или специфических исключений). Хирургическая операция устраняет видимые очаги и облегчает симптомы, но не устраняет биологическую предрасположенность к образованию новых очагов.

Аналогия — не идеальная, но помогающая понять: эндометриоз похож на гипертонию или диабет. Таблетки от давления не вылечивают гипертонию — они её контролируют. Так же и хирургия при эндометриозе не вылечивает болезнь — она убирает текущие проявления и создаёт «окно», в котором женщина живёт с меньшими симптомами.¹

1.2. Цифры рецидивирования: насколько это частая проблема

Данные разных исследований варьируют в зависимости от определения «рецидива» и метода контроля, но общая картина такова:

• Возврат симптомов (боль, дисменорея) без гормональной терапии после операции: 20–30% в течение 2 лет, 40–50% в течение 5 лет;¹
• Морфологически подтверждённый рецидив (новые очаги на контрольном УЗИ или при повторной операции): более 30–50% за 5 лет;
• При эндометриоме яичника рецидив образования — около 30–40% в течение 3–5 лет;
• При глубоком инфильтративном эндометриозе (ГИЭ) — рецидив без послеоперационной терапии у 20–40% за 5 лет.

Цифры говорят ясно: рецидив при эндометриозе — не исключение, а правило для значительной части пациенток. Именно поэтому послеоперационное ведение так же важно, как и сама операция.

Часть 2. Почему эндометриоз рецидивирует: биологические механизмы

2.1. Микроскопические очаги, невидимые во время операции

Одна из главных причин рецидива — неполное удаление очагов эндометриоза при первой операции. Эндометриоидные очаги бывают видимыми и микроскопическими. Хирург иссекает то, что видит. Но эктопическая эндометриоидная ткань может присутствовать в «нормально выглядящей» брюшине рядом с видимым очагом — и остаться после операции.²

Исследования, в которых брали биопсию из «нормальной» на вид брюшины рядом с очагами эндометриоза, показали: в 10–25% случаев в этих «нормальных» участках при гистологическом исследовании обнаруживается эндометриоидная ткань. Это не ошибка хирурга — это принципиальное ограничение любой оперативной методики.

2.2. Ретроградная менструация продолжается

Хирургическое удаление очагов не устраняет механизм, их создавший. Ретроградная менструация — заброс части менструальной крови с эндометриальными клетками через маточные трубы в брюшную полость — происходит у большинства менструирующих женщин.

У пациенток с эндометриозом нарушен иммунный контроль над этими ретроградно заброшенными клетками — они не уничтожаются, а имплантируются и начинают расти. После операции менструальный цикл возобновляется, ретроградная менструация продолжается — и условия для образования новых очагов сохраняются.²

2.3. Клетки-предшественники в брюшине

Более современная концепция объясняет часть рецидивов иначе: возможно, часть очагов эндометриоза возникает не из ретроградно заброшенных клеток, а из клеток-предшественников, уже находящихся в брюшине и способных при определённых условиях трансформироваться в эндометриоидную ткань. Если это так, то удаление существующих очагов не устраняет потенциал брюшины к их новообразованию.

2.4. Остаточная активность после консервативной операции

Отдельная и важная причина — неполная хирургия. При эндометриозе яичника (эндометриоме) разные хирургические методы дают разный риск рецидива. Самый низкий риск рецидива — при цистэктомии (иссечение кисты с капсулой). Более высокий — при дренировании и коагуляции внутренней поверхности кисты.³

Дренирование и коагуляция привлекательны тем, что меньше затрагивают нормальную ткань яичника (что важно для сохранения овариального резерва). Но ценой этого является более высокий риск рецидива — часть клеток кисты сохраняется.

2.5. Рецидив или персистенция?

С биологической точки зрения важно разграничить два явления:

Рецидив — появление новых очагов на местах, где очагов не было или они были полностью удалены. Это «новая» болезнь, возникшая de novo.

Персистенция — продолжение роста микроскопических очагов, оставшихся после операции. Это «продолжение» того, что не было удалено.³

Клинически оба явления проявляются одинаково — возвратом симптомов. Но для понимания причин и профилактики разграничение важно.

Часть 3. Факторы, повышающие риск рецидива

3.1. Тяжесть и форма эндометриоза

Чем тяжелее была болезнь до операции — тем выше риск рецидива. При IV стадии эндометриоза по классификации rASRM рецидив происходит быстрее и чаще, чем при I–II стадии.³

ГИЭ с поражением кишечника и мочевого пузыря — особенно высокий риск: сложная анатомия делает полное удаление всех очагов технически труднее, и даже у лучших хирургов часть микроочагов может остаться.

3.2. Отсутствие послеоперационной гормональной терапии

Это, пожалуй, наиболее важный модифицируемый фактор риска. Данные систематических обзоров убедительно показывают: послеоперационная гормональная терапия достоверно снижает риск рецидива эндометриоза и возврата болевого синдрома.

Без гормональной терапии — рецидив симптомов у 40–50% за 5 лет. С гормональной терапией (КОК или прогестагены в непрерывном режиме) — у 10–20% за тот же срок.⁴

Казалось бы, всё очевидно. Но реальность такова: многие женщины после операции не получают назначений, а если и получают — прекращают приём через 3–6 месяцев, считая, что «раз прооперировалась, лечиться больше не нужно».

3.3. Молодой возраст

Чем моложе пациентка — тем больше лет впереди активной гормональной функции яичников, и тем больше цикличных воздействий на потенциальные очаги. Молодой возраст ассоциирован с более высоким долгосрочным риском рецидива, хотя это не означает, что операция при молодом возрасте — плохой выбор: просто послеоперационное наблюдение должно быть более активным.³

3.4. Неполная операция или нецентрализованная хирургия

Как уже обсуждалось в предыдущей статье о ГИЭ, операция в неспециализированном учреждении или хирургом без опыта в эндометриозе ассоциирована с более высоким риском неполного удаления и, следовательно, более ранним рецидивом.

Часть 4. Как диагностировать рецидив

4.1. Клинические признаки

Рецидив эндометриоза подозревается прежде всего клинически — по возврату симптомов, которые регрессировали после операции:

• Возврат болезненных менструаций (дисменореи) после периода облегчения;⁴
• Возобновление глубокой боли при половом акте;
• Возврат боли при дефекации или мочеиспускании;
• Нарастание хронической тазовой боли.

Важный вопрос, который нужно задать себе: «Это та же боль, что была до операции, или что-то новое?» Возврат знакомых ощущений после периода улучшения — наиболее типичная картина рецидива.

4.2. Трансвагинальное УЗИ в динамике

Контрольное трансвагинальное УЗИ — основной инструментальный метод наблюдения после операции. Периодичность — каждые 6–12 месяцев или при возврате симптомов.

На УЗИ можно выявить рецидив эндометриомы яичника — по характерному «матовому» однородному содержимому. Оценить sliding sign (подвижность органов) — потеря подвижности указывает на нарастание спаечного процесса и возможный ГИЭ. Обнаружить гидронефроз при рецидиве ГИЭ в области мочеточника.⁴

4.3. МРТ малого таза

МРТ — при подозрении на рецидив ГИЭ или при несоответствии клинической картины и данных УЗИ. МРТ позволяет выявить рецидивные очаги в ректовагинальной перегородке, по ходу кишечника, в мочевом пузыре — там, где стандартное УЗИ менее информативно.

4.4. CA-125 в мониторинге

Уровень CA-125 нередко повышается при активном эндометриозе — включая рецидив. Регулярный мониторинг CA-125 после операции (каждые 6–12 месяцев) помогает отследить нарастание активности болезни ещё до возврата клинических симптомов. Однако в норме CA-125 может быть при активном эндометриозе, и обратно — повышение CA-125 не всегда означает рецидив.⁴

Часть 5. Послеоперационная стратегия: как предотвратить рецидив

5.1. Гормональная терапия: начать рано и продолжать долго

Начало гормональной терапии сразу после операции — наиболее доказанная стратегия профилактики рецидива. Оптимально — через 30–45 дней после хирургии, как только восстановится нормальное заживление.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в непрерывном (без 7-дневного перерыва) или пролонгированном режиме — наиболее широко применяемый вариант. Подавляют пролиферацию эндометриоидных очагов, уменьшают ретроградную менструацию.⁴

Гестагены (прогестины) — диеногест (Визанна) является сегодня одним из наиболее изученных препаратов для долгосрочного лечения эндометриоза: подавляет эстрогензависимый рост эндометриоидных очагов, улучшает болевой синдром, хорошо переносится при длительном применении.

ЛНГ-ВМС («Мирена») — при локализованном болевом синдроме и желании надёжной контрацепции. Обеспечивает местное прогестагенное воздействие на эндометрий и снижает активность болевого синдрома.

Длительность послеоперационной терапии — ключевой вопрос. Большинство экспертов рекомендуют продолжать её до достижения репродуктивных целей или до менопаузы. Это означает годы и десятилетия, а не «курс на 3 месяца».⁴

5.2. Наблюдение после операции: регулярность важна

• Первый осмотр — через 6–8 недель после операции;⁴
• Далее — каждые 6 месяцев в первые 2–3 года;
• При стабильном состоянии — ежегодно;
• Каждый визит: оценка болевого синдрома, трансвагинальное УЗИ, CA-125 при необходимости.

5.3. Образ жизни и «противовоспалительный» подход

Эндометриоз — воспалительное заболевание, и ряд аспектов образа жизни может влиять на его активность. Питание с преобладанием овощей, рыбы, омега-3 жирных кислот, с ограничением красного мяса и трансжиров ассоциировано с меньшей интенсивностью болевого синдрома в ряде исследований.

Регулярные умеренные физические нагрузки снижают уровень системного воспаления и уровень циркулирующих эстрогенов — теоретически полезно. Снижение избыточной массы тела уменьшает выработку эстрогенов жировой тканью.⁵

Ни один из этих факторов не заменяет медикаментозное лечение, но в совокупности они создают более благоприятный гормонально-воспалительный фон.

Часть 6. Когда рецидив всё же наступил: тактика

6.1. Не каждый рецидив требует операции

Возврат симптомов после операции — не автоматическое показание к повторному вмешательству. Тактика зависит от нескольких факторов: выраженность симптомов, наличие или отсутствие органического рецидива по данным УЗИ/МРТ, репродуктивные планы, предшествующий объём операции и наличие или отсутствие гормональной терапии после первой операции.⁵

При умеренных симптомах и отсутствии крупных органических образований — первым шагом является или усиление / коррекция гормональной терапии, или её начало, если она ещё не применялась. Нередко адекватная гормональная терапия позволяет контролировать симптомы рецидива без повторной операции.

6.2. Показания к повторной операции

Повторное хирургическое вмешательство при рецидиве оправдано, когда:⁵

• Рецидивная эндометриома достигла значимого размера (более 4–5 см) и сопровождается болью или значимым снижением овариального резерва;
• Гормональная терапия неэффективна или не переносится;
• Имеется органическое поражение — нарастание кишечного или мочепузырного поражения, гидронефроз;
• Планируется ЭКО, и рецидивная эндометриома требует хирургической коррекции перед стимуляцией.

Следует помнить: каждая повторная операция на яичниках снижает их функциональный резерв. При многократных операциях на яичниках — риск преждевременного истощения яичников возрастает. Именно поэтому решение о повторной хирургии требует тщательного взвешивания.

6.3. Альтернативы при неэффективности стандартной терапии

При рецидивирующем болевом синдроме, резистентном к стандартной гормональной терапии и хирургии, существуют дополнительные возможности:

• Агонисты ГнРГ (лейпрорелин, трипторелин) с add-back терапией (эстроген + прогестоген в низких дозах) — для глубокой и быстрой подавления болевого синдрома;⁵
• Антагонисты ГнРГ (элаголикс, релуголикс) — новый класс, пероральный; преимущество — быстрое начало действия и возможность регулировать степень эстрогенного подавления;
• НПВП (ибупрофен, напроксен) — для купирования острых болевых эпизодов;
• Мультидисциплинарное лечение боли: специалисты по хронической боли, нейромодуляция, психологическая поддержка, физиотерапия тазового дна.

Часть 7. Особый случай: рецидив и планирование беременности

7.1. Конкурирующие цели: фертильность и контроль болезни

Женщина с эндометриозом и желанием иметь детей оказывается в сложной ситуации: большинство эффективных методов контроля болезни (КОК, гестагены, агонисты ГнРГ) одновременно являются контрацептивами. Пока принимаются эти препараты — беременность невозможна. Отменить терапию — значит открыть «окно рецидива».

Именно поэтому стратегия при желании беременности принципиально отличается: после операции период без гормональной терапии используется для активной попытки зачатия — естественным путём или через ЭКО.⁵

7.2. Сохранение яйцеклеток: превентивный шаг

У молодых женщин с тяжёлым эндометриозом (особенно при двусторонней эндометриоме) обсуждается криоконсервация ооцитов (заморозка яйцеклеток) до операции или сразу после неё. Это «страховка» на случай снижения овариального резерва в результате операции или прогрессирования болезни.

Решение принимается совместно с репродуктологом с учётом возраста женщины, текущего показателя АМГ и репродуктивных планов.⁵

7.3. ЭКО при рецидивирующем эндометриозе

При невозможности или неуспешности естественного зачатия — ЭКО является реальной и нередко успешной альтернативой. Рецидивная эндометриома размером менее 3–4 см не является противопоказанием к стимуляции в программе ЭКО; при более крупных — хирургическое удаление перед ЭКО обсуждается индивидуально.

Часть 8. Эндометриоз как хроническое заболевание: долгосрочная стратегия

8.1. Смена парадигмы: от «вылечить» к «контролировать»

Принятие концепции эндометриоза как хронического заболевания — важнейший шаг для женщины и её врача. Это меняет ожидания: не «операция решит проблему навсегда», а «мы управляем болезнью так, чтобы она минимально ограничивала жизнь».¹

Такой подход включает:

• Долгосрочную (многолетнюю) гормональную терапию в промежутках между беременностями;
• Регулярное наблюдение с контрольными УЗИ;
• Раннее выявление и лечение рецидивов;
• Внимание к качеству жизни — не только к анатомическим находкам.

8.2. Психологическое измерение

Хроническая боль и рецидивирующее заболевание — тяжёлое психологическое бремя. Женщины с эндометриозом страдают от депрессии и тревожных расстройств достоверно чаще, чем в общей популяции. Нередко после рецидива — ощущение отчаяния («значит, меня нельзя вылечить»), которое само по себе усиливает восприятие боли через центральную сенсибилизацию.

Психологическая помощь, группы поддержки, информированность о природе болезни — всё это не «психосоматика», а реальные инструменты снижения страдания при эндометриозе.⁵

Часть 9. Практический план после операции по поводу эндометриоза

Часть 10. Когда к врачу срочно

Сводная таблица: стратегии послеоперационного ведения эндометриоза

Таблица 1. Послеоперационные стратегии в зависимости от репродуктивных планов и тяжести заболевания

Примечание: все решения принимаются индивидуально с учётом возраста, репродуктивных планов, АМГ и клинической картины.⁴

Заключение

Рецидив эндометриоза — не катастрофа и не врачебная ошибка. Это биологическое свойство хронического заболевания, от которого сегодня не существует окончательного излечения. Он происходит из-за микроскопических очагов, невидимых при операции, продолжающейся ретроградной менструации и потенциальной метаплазии брюшины — и ни один хирург в мире не может устранить эти механизмы полностью.

Наиболее эффективная стратегия предотвращения рецидива — начало долгосрочной гормональной терапии (КОК, диеногест, ЛНГ-ВМС) в первые 30–45 дней после операции и её продолжение до реализации репродуктивных планов. Без гормональной терапии рецидив симптомов происходит у 40–50% за 5 лет. С ней — у 10–20%.

При рецидиве — не каждый случай требует повторной операции. Умеренные симптомы при нормальном УЗИ — повод для коррекции гормональной терапии, а не для немедленного вмешательства. Каждая операция на яичниках снижает их резерв, и эта цена должна быть оправдана клинической необходимостью.

Принятие эндометриоза как хронического управляемого заболевания меняет жизнь пациентки: от ожидания «чуда операции» к активному долгосрочному партнёрству с врачом.

Источники

1. Vercellini P. et al. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nature Reviews Endocrinology. 2014;10(5):261–275.
2. Seracchioli R. et al. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a randomized controlled trial. Fertility and Sterility. 2010;93(1):52–56.
3. Guo S.W. Recurrence of endometriosis and its control. Human Reproduction Update. 2009;15(4):441–461.
4. Dunselman G.A. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reproduction. 2014;29(3):400–412.
5. Johnson N. et al. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;(1):CD002125.
6. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Эндометриоз. Москва: РОАГ, 2022.
7. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Эндометриоз. Москва: МЗ РФ, 2020.
8. Hayashi A. et al. Involvement of human leucocyte antigen class II in endometriosis recurrence: frequency of HLA-DQ7 is increased in women with recurrent endometriosis. Human Reproduction. 2002;17(3):725–729.
9. Muzii L. et al. Laparoscopic stripping of endometriomas versus their ablation: a meta-analysis of randomized trials. Fertility and Sterility. 2014;101(6):1575–1582.
10. Becker C.M. et al. Reevaluating response and failure of medical treatment of endometriosis: a systematic review. Fertility and Sterility. 2017;108(1):125–136.
11. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Endometriosis: key facts. Geneva: WHO, 2023.
12. Winkel C.A. Evaluation and management of women with endometriosis. Obstetrics and Gynecology. 2003;102(2):397–408.
13. Ferrero S. et al. Current and emerging therapeutics for the management of endometriosis. Drugs. 2018;78(10):995–1012.
14. Зайдиева З.С. и др. Эндометриоз: руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
15. Savelleva G.M. et al. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*