Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая касается миллионов женщин в России и которая нередко порождает либо излишний страх, либо, напротив, опасную беспечность: об оральных контрацептивах и риске тромбозов. «Мне 35 лет, я курю и принимаю КОК — врач говорит, это опасно, но зачем отменять, если всё в порядке?», «у меня мигрень с аурой, гинеколог назначила таблетки — разве это можно?», «моя мать перенесла тромбоз вен — мне тоже нельзя принимать контрацептивы?», «я слышала, что новые низкодозированные таблетки безопасны и тромбозов не вызывают», «мне поставили варикозное расширение вен — теперь КОК навсегда запрещены?» — вопросы, которые пациентки задают гинекологам и кардиологам.

Оральные контрацептивы являются одним из наиболее эффективных методов контрацепции — и одним из немногих широко применяемых препаратов с доказанным влиянием на риск венозных и артериальных тромбозов. Понимание этого влияния — не повод для отказа от контрацепции, а основа для осознанного выбора.

Мы разберём механизм влияния оральных контрацептивов на систему свёртывания. Объясним, для кого риск минимален, а для кого — неприемлемо высок. Расскажем об абсолютных и относительных противопоказаниях, альтернативных методах и о том, как правильно оценить свой личный риск. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое оральные контрацептивы и как они работают

1.1. Виды оральных контрацептивов

Оральные контрацептивы (ОК) делятся на два основных типа¹:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): содержат синтетический эстроген (этинилэстрадиол или эстрадиола валерат) и прогестин. Именно КОК связаны с повышенным риском тромбозов — преимущественно из-за эстрогенного компонента. Являются наиболее распространённым типом ОК.
• Прогестинсодержащие контрацептивы («мини-пили»): содержат только прогестин, без эстрогена. Значительно меньший тромбогенный потенциал — могут применяться при ряде состояний, при которых КОК противопоказаны. Включают таблетки с дезогестрелом или левоноргестрелом, а также инъекционные формы и имплантаты.

1.2. Механизм влияния эстрогенов на свёртывание

Эстрогены — как эндогенные (вырабатываемые яичниками), так и синтетические (в составе КОК) — оказывают выраженное влияние на систему свёртывания крови². Синтетический эстроген в составе КОК (этинилэстрадиол) изменяет баланс свёртывания в сторону гиперкоагуляции через несколько механизмов:

• Повышает уровень факторов свёртывания — VII, VIII, X, фибриногена, фактора Виллебранда.
• Снижает уровень естественных антикоагулянтов — протеина S и антитромбина III.
• Снижает активность фибринолитической системы (растворения тромбов).
• Оказывает прямое действие на сосудистую стенку — изменяет функцию эндотелия.

В результате у женщин, принимающих КОК, система свёртывания смещается в сторону повышенной готовности к тромбообразованию. У большинства это никак не проявляется клинически — компенсаторные механизмы справляются. Но при наличии дополнительных факторов риска (генетических, приобретённых, средовых) этот сдвиг может привести к тромбозу.

Часть 2. Риск тромбоза на КОК: что говорят данные

2.1. Венозный тромбоз: насколько велик риск

Риск венозного тромбоза (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии) при приёме КОК по сравнению с его отсутствием³:

• Без КОК и без беременности: около 2 случаев тромбоза на 10 000 женщин в год.
• На фоне КОК: 3–9 случаев на 10 000 женщин в год (в 3–4 раза выше).
• При беременности: 5–20 случаев на 10 000 в год.
• В послеродовом периоде: до 40–65 случаев на 10 000 в год.

Это означает: на фоне КОК риск тромбоза повышается — но в абсолютных цифрах остаётся небольшим у здоровых молодых женщин без дополнительных факторов риска. Кроме того, беременность сопряжена с более высоким риском тромбоза, чем КОК — что необходимо учитывать при оценке соотношения пользы и риска: эффективная контрацепция сама по себе предотвращает тромботические осложнения беременности.

2.2. Артериальные тромбозы: инфаркт и инсульт

КОК также повышают риск артериальных тромботических событий — инфаркта миокарда и ишемического инсульта¹. Этот эффект значительно менее выражен у молодых некурящих женщин без артериальной гипертонии, но резко усиливается при наличии этих факторов риска. Механизм отличается от венозного тромбоза: КОК усугубляют атеросклеротические изменения в артериях, способствуют артериальному вазоспазму и усиливают активацию тромбоцитов. Именно при артериальных событиях особенно опасно сочетание КОК с курением, гипертонией и мигренью с аурой.

2.3. Роль прогестина: не все КОК одинаковы

Тип прогестина в составе КОК также влияет на тромботический риск². По данным эпидемиологических исследований:

• Прогестины 2-го поколения (левоноргестрел): наименьший риск венозного тромбоза среди КОК.
• Прогестины 3-го поколения (дезогестрел, гестоден) и 4-го поколения (дроспиренон, диеногест, ципротерон): риск венозного тромбоза в 1,5–2 раза выше, чем у левоноргестрелсодержащих КОК.
• Однако прогестины 3–4 поколений нередко лучше переносятся и имеют дополнительные эффекты (антиандрогенные — при акне, гирсутизме; антиминералокортикоидные — меньше задержки жидкости).

Важно: различия в риске между поколениями прогестинов статистически выявляются только в очень больших исследованиях; в абсолютных цифрах для здоровой молодой женщины разница невелика. Выбор конкретного КОК определяется совокупностью факторов — не только тромботическим риском.

Часть 3. Абсолютные противопоказания к КОК по риску тромбоза

3.1. Категории медицинских критериев ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала систему медицинских критериев приемлемости для контрацептивов (MEC), классифицируя состояния по четырём категориям³:

• Категория 1: нет ограничений — метод можно применять без каких-либо ограничений.
• Категория 2: преимущества метода перевешивают риски — метод, как правило, можно применять.
• Категория 3: риски, как правило, перевешивают преимущества — применение нежелательно, рассмотрите альтернативы.
• Категория 4: неприемлемый риск для здоровья — метод не должен применяться (абсолютное противопоказание).

3.2. Абсолютные противопоказания (категория 4 ВОЗ)

Состояния, при которых применение КОК абсолютно противопоказано в связи с риском тромбозов и сердечно-сосудистых осложнений¹:

• Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в настоящем или в анамнезе: наличие венозного тромбоза в прошлом указывает на высокий риск рецидива, который КОК значительно усугубляют.
• Тромбогенные мутации с высоким риском: мутация фактора V Лейдена (гомозиготная), гомозиготная мутация протромбина G20210A, комбинированные тромбофилии, дефицит антитромбина III.
• Артериальный тромбоз: инфаркт миокарда или ишемический инсульт в анамнезе.
• Мигрень с аурой: ауральная мигрень ассоциирована с повышенным риском ишемического инсульта; КОК многократно усиливают этот риск. Подробнее — в отдельном разделе.
• Артериальная гипертония с систолическим АД ≥160 мм рт.ст. или диастолическим ≥100 мм рт.ст..
• Множественные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: сочетание возраста старше 35 лет + курение + гипертония + дислипидемия.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Антифосфолипидный синдром (АФС): приобретённая тромбофилия с высоким риском венозных и артериальных тромбозов.
• Период после большой операции с длительной иммобилизацией: временное абсолютное противопоказание.
• Грудное вскармливание в первые 6 недель после родов.
• Курение в возрасте старше 35 лет: категория 4 ВОЗ — см. отдельный раздел.

Часть 4. Особые ситуации: детальное рассмотрение

4.1. Курение и КОК: опасный дуэт

Сочетание курения и приёма КОК является одним из наиболее значимых и наиболее часто встречающихся опасных комбинаций². У курящих женщин до 35 лет риск инфаркта на фоне КОК повышается в 4–5 раз по сравнению с некурящими. После 35 лет — в 10–20 раз. Именно поэтому ВОЗ относит курение в сочетании с КОК у женщин старше 35 лет к категории 4 (абсолютное противопоказание), а у женщин до 35 лет — к категории 3 (нежелательно, рассмотреть альтернативы). Механизм: никотин потенцирует тромботические эффекты эстрогена — активирует тромбоциты, вызывает вазоспазм, повреждает эндотелий. Важно: отказ от курения устраняет это противопоказание, что является ещё одним весомым медицинским аргументом в пользу расставания с сигаретой.

4.2. Мигрень с аурой: критический запрет

Мигрень с аурой — состояние, при котором КОК абсолютно противопоказаны, — нередко неправильно понимается пациентками и даже некоторыми специалистами³. Аура при мигрени — это неврологические симптомы, предшествующие головной боли: зрительные нарушения («мерцающая зигзагообразная линия» перед глазами — скотома), онемение в руке или лице, нарушение речи. Именно мигрень с аурой (а не мигрень без ауры) связана с повышенным риском ишемического инсульта. КОК у женщин с мигренью с аурой повышают риск инсульта в 6–9 раз по сравнению с отсутствием и КОК, и мигрени. Это делает сочетание «мигрень с аурой + КОК» абсолютно недопустимым. Мигрень без ауры при отсутствии других факторов риска относится к категории 2 ВОЗ — преимущества КОК в целом перевешивают риски, но требуется осторожность.

4.3. Тромбофилии: какие опасны, какие — нет

Тромбофилии — наследственные или приобретённые нарушения свёртывания крови с повышенной склонностью к тромбозу — существенно взаимодействуют с тромбогенными эффектами КОК¹. Разные тромбофилии несут разный риск:

• Мутация фактора V Лейдена: наиболее распространённая тромбофилия (3–5% европейской популяции). Гетерозиготная форма повышает риск ВТЭ в 4–8 раз; при приёме КОК — в 30–35 раз. Гомозиготная форма — категория 4 (абсолютное противопоказание). Гетерозиготная форма — категория 3 (нежелательно).
• Мутация протромбина G20210A: схожий риск с гетерозиготной формой фактора V Лейдена.
• Дефицит протеина C или протеина S: категория 4 — высокий риск венозных тромбозов.
• Дефицит антитромбина III: наиболее тяжёлая тромбофилия — категория 4.
• Антифосфолипидный синдром (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт): категория 4 — высокий риск и венозных, и артериальных тромбозов.
• MTHFR-мутация (гипергомоцистеинемия): по данным современных мета-анализов, изолированная гетерозиготная MTHFR-мутация при нормальном уровне гомоцистеина — не является значимым клиническим фактором риска тромбоза. Не является самостоятельным противопоказанием к КОК.

4.4. Семейный анамнез тромбозов: что это означает

Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА у близких родственников (особенно в молодом возрасте или при незначительных провоцирующих факторах) должен насторожить: это может указывать на семейную тромбофилию². В такой ситуации перед назначением КОК целесообразно:

• Оценить конкретные обстоятельства тромбоза у родственника — был ли он спровоцирован (операция, иммобилизация) или неспровоцированный.
• При неспровоцированном тромбозе у родственника первой линии — рассмотреть обследование на тромбофилию перед назначением КОК.
• При выявлении значимой тромбофилии — КОК противопоказаны; выбрать негормональный или прогестинсодержащий метод.

4.5. Варикозное расширение вен

Варикозное расширение поверхностных вен без тромбоза глубоких вен в анамнезе не является противопоказанием к КОК³. Варикозно расширенные поверхностные вены и тромбоз глубоких вен — разные состояния с разным клиническим значением. Тромбофлебит поверхностных вен (воспаление и тромбоз поверхностной вены) также, как правило, не является абсолютным противопоказанием, хотя и требует осторожности. Именно поэтому ответ на вопрос «у меня варикоз — мне нельзя КОК?» чаще всего: «варикоз сам по себе — не противопоказание, но требует оценки».

Часть 5. Артериальная гипертония и КОК

5.1. Механизм взаимодействия

КОК повышают артериальное давление в среднем на 3–5 мм рт.ст. у большинства женщин¹. Это клинически незначимо у большинства нормотоников. Однако у женщин с уже имеющейся гипертонией КОК могут дополнительно повышать давление, что создаёт двойной риск: гипертония сама по себе является фактором риска инсульта и инфаркта, а добавление КОК усиливает это воздействие. Критерии ВОЗ:

• Гипертония с систолическим АД 140–159 или диастолическим 90–99: категория 3 (нежелательно).
• Гипертония с систолическим АД ≥160 или диастолическим ≥100: категория 4 (абсолютное противопоказание).
• При хорошо контролируемой гипертонии (АД в норме на препаратах): категория 3 — возможно при тщательном мониторинге.

5.2. Измерение давления перед назначением КОК

Именно поэтому измерение артериального давления является обязательным перед назначением КОК и при каждом последующем визите². Нередко КОК являются «случайными» выявителями гипертонии: женщина приходит за рецептом на таблетки, ей измеряют давление — и впервые обнаруживают гипертонию 1-й степени. Это клинически ценная ситуация: гипертония выявлена, назначается лечение, а для контрацепции выбирается негормональный или прогестинсодержащий метод.

Часть 6. Ожирение и КОК

6.1. Двойной механизм риска

Ожирение (ИМТ более 30 кг/м²) является самостоятельным фактором риска венозного тромбоза³. При избыточной жировой ткани нарушается функция противосвёртывающих систем, развивается хроническое воспаление, повышается уровень ряда факторов свёртывания. КОК на фоне ожирения создают дополнительную тромбогенную нагрузку. Риск ВТЭ у женщин с ожирением, принимающих КОК, в 10 раз выше, чем у женщин с нормальным весом без КОК. Медицинские критерии ВОЗ: ожирение (ИМТ >30) — категория 2–3 для КОК (преимущества в целом перевешивают риски, но требуется осторожность). Ожирение + другие факторы риска — категория 3–4.

Часть 7. Мифы об оральных контрацептивах и тромбозах

Часть 8. Признаки тромбоза: что должно насторожить

8.1. Признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Каждая женщина, принимающая КОК, должна знать признаки тромбоза глубоких вен¹:

• Боль или болезненность в икроножных мышцах — особенно при нагрузке или сгибании стопы.
• Отёк одной ноги (ниже колена или всей ноги) без видимой причины.
• Покраснение, местное потепление и уплотнение по ходу вены.
• Тяжесть и распирание в ноге.

8.2. Признаки тромбоэмболии лёгочной артерии

ТЭЛА может развиться как осложнение ТГВ или самостоятельно — и является жизнеугрожающим состоянием²:

• Внезапная одышка в покое или при небольшой нагрузке.
• Боль в грудной клетке — нередко усиливающаяся при вдохе.
• Учащённое сердцебиение.
• Кровохарканье (редко, при инфаркт-пневмонии).
• Потеря сознания или предобморочное состояние.

8.3. Признаки артериального тромбоза

Признаки возможного инсульта или ТИА у женщин, принимающих КОК³:

• Внезапная слабость или онемение в руке, ноге, половине лица.
• Нарушение речи или понимания.
• Внезапное нарушение зрения на один глаз.
• Резкая необычная головная боль («удар по голове»).
• Нарушение координации, головокружение с падением.

Часть 9. Альтернативные методы контрацепции при противопоказаниях к КОК

9.1. Прогестинсодержащие методы

При противопоказаниях к КОК существуют эффективные гормональные альтернативы без эстрогена¹:

• Мини-пили (таблетки с дезогестрелом 75 мкг): принимаются ежедневно без перерыва; не содержат эстроген; могут применяться при мигрени с аурой, тромбофилиях с умеренным риском, в период грудного вскармливания, при гипертонии. Высокоэффективны. Недостаток: нерегулярные кровянистые выделения у части женщин.
• ВМС с левоноргестрелом (Мирена, Джайдесс, Кайлина): локальное действие прогестина на эндометрий с минимальным системным эффектом. Высокоэффективный долгосрочный метод; можно применять при большинстве противопоказаний к КОК, включая мигрень с аурой, тромбофилии, курение, гипертонию. Дополнительные преимущества: уменьшение объёма менструального кровотечения вплоть до полного прекращения.
• Подкожный имплантат с этоногестрелом (Импланон НКТ): вводится подкожно в плечо, действует 3 года. Не содержит эстроген; высокоэффективен; применяется при противопоказаниях к КОК.
• Инъекционный прогестин (медроксипрогестерона ацетат — Депо-Провера): инъекция каждые 12 недель. Побочный эффект: нарушения менструального цикла, задержка восстановления фертильности после отмены.

9.2. Негормональные методы

При абсолютных противопоказаниях к любым гормональным методам (тяжёлый АФС, активный онкологический процесс)²:

• Медная ВМС: высокоэффективная долгосрочная негормональная контрацепция; не влияет на систему свёртывания; можно применять при любых тромботических противопоказаниях. Основной недостаток: усиление менструальных кровотечений у части женщин.
• Барьерные методы: презерватив, диафрагма — эффективность ниже гормональных методов; применяются при противопоказаниях к другим методам.
• Хирургическая стерилизация: при завершённой репродуктивной функции.

Часть 10. Сводная таблица: противопоказания к КОК по тромботическому риску

Таблица 1. Основные состояния и их категория риска по критериям ВОЗ для КОК

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

11.1. Пошаговый план: как оценить безопасность КОК для себя

Часть 12. Что делать при длительных перелётах и поездках на КОК

12.1. Иммобилизация как дополнительный фактор риска

Длительные авиаперелёты (более 4–5 часов) являются независимым фактором риска тромбоза глубоких вен — за счёт длительной иммобилизации, обезвоживания и снижения парциального давления кислорода в кабине³. У женщин на КОК этот риск суммируется с фоновым тромбогенным эффектом контрацептива. Меры профилактики при длительных перелётах на КОК:

• Вставать и ходить по проходу каждые 1–2 часа.
• Выполнять упражнения для икроножных мышц прямо на сиденье (сгибание-разгибание стоп).
• Пить достаточно воды (не менее 250 мл каждые 2 часа); ограничить алкоголь.
• Использовать компрессионные чулки или гольфы 1-го класса компрессии — при перелётах более 4 часов.
• Не использовать снотворные препараты, провоцирующие глубокий сон без движений.

Часть 13. КОК и онкологические заболевания: отдельный аспект

13.1. Когда онкология влияет на выбор контрацепции

Онкологические заболевания создают особый контекст для выбора контрацепции¹. Активный онкологический процесс является самостоятельным фактором риска венозного тромбоза (паранеопластическая гиперкоагуляция). Добавление КОК к этому фону увеличивает тромботический риск дополнительно. Кроме того, ряд злокачественных опухолей является гормонозависимым:

• Рак молочной железы, в том числе в анамнезе: категория 4 для КОК — применение недопустимо как по онкологическим, так и по тромботическим соображениям.
• Рак эндометрия, рак шейки матки — требуют индивидуальной оценки.
• Лимфомы и солидные опухоли без гормонозависимости: оценивается тромботический риск; предпочтительны негормональные методы.

Часть 14. Обследование на тромбофилию: когда нужно, а когда — нет

14.1. Рутинный скрининг не рекомендован

Рутинное обследование всех женщин на тромбофилию перед назначением КОК не рекомендовано ведущими международными руководствами². Причины:

• Распространённость значимых тромбофилий относительно невысока.
• Стоимость скрининга высока при низкой прогностической ценности в общей популяции.
• Обнаружение тромбофилии у бессимптомного пациента нередко приводит к необоснованным ограничениям и тревоге.
• Выявленная тромбофилия не гарантирует тромбоза на КОК, а её отсутствие — не исключает его.

Скрининг на тромбофилию целесообразен в следующих ситуациях:

• Тромбоз в анамнезе у самой пациентки — особенно неспровоцированный или в молодом возрасте.
• Тромбоз у родственника первой линии в возрасте до 50 лет без видимой причины.
• Повторные выкидыши или акушерские осложнения, характерные для АФС.

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что важно знать каждой женщине

Три понимания, определяющих правильное отношение к вопросу КОК и тромбозов³:

• КОК — не «таблетки для всех». Это эффективный и безопасный метод контрацепции для большинства здоровых молодых женщин. Но при наличии определённых состояний — абсолютно противопоказаны. Эти противопоказания не являются перестраховкой: они основаны на убедительных клинических данных.
• Противопоказания — не конец контрацепции. При противопоказаниях к КОК существуют высокоэффективные альтернативы: ВМС с левоноргестрелом, мини-пили, медная ВМС, имплантат. Отсутствие КОК не означает отсутствия надёжной защиты от нежелательной беременности.
• Знать свои факторы риска — это ответственность пациентки. Гинеколог не всегда знает о мигрени с аурой, недавнем тромбозе у матери или гипертонии, выявленной в прошлом году. Сообщайте обо всём при каждом визите. Информированная пациентка — защищённая пациентка.

Часть 16. КОК после родов: когда можно возобновить

16.1. Послеродовой период и тромботический риск

Послеродовой период — время наибольшего тромботического риска: риск ВТЭ в первые 6 недель после родов в 40–65 раз выше, чем вне беременности¹. Добавление КОК к этому уже высокому риску — недопустимо. КОК при грудном вскармливании в первые 6 недель: категория 4 (абсолютное противопоказание) — дополнительно к тромботическому риску, эстроген снижает выработку молока. При грудном вскармливании после 6 недель: категория 3 (нежелательно). При отсутствии грудного вскармливания: с 21-го дня после неосложнённых родов — категория 2–3. Оптимальные методы контрацепции в послеродовом периоде: ВМС с левоноргестрелом или медная ВМС (можно вставить сразу после родов), мини-пили с дезогестрелом — с 6 недель (а при отсутствии ГВ — с 3 недель).

Часть 17. Экстренная контрацепция: влияние на свёртывание

17.1. Является ли «таблетка после» противопоказанием при тромбофилии

Препараты экстренной контрацепции — левоноргестрел 1,5 мг (Постинор, Эскапель) или улипристала ацетат (ЭллаВан) — являются прогестинсодержащими или антипрогестиновыми, не содержат эстрогена². Их влияние на систему свёртывания минимально. Экстренная контрацепция принимается однократно — системное воздействие ограничено по времени. ВОЗ MEC не относит ТГВ/ТЭЛА в анамнезе или тромбофилии к противопоказаниям для экстренной контрацепции с левоноргестрелом. Таким образом, при незащищённом половом акте у женщины с тромбофилией или в анамнезе ТГВ — экстренная контрацепция с левоноргестрелом является допустимой и приоритетной над риском нежелательной беременности.

Часть 18. Мужская ответственность: почему это общий вопрос

18.1. Контрацепция — не только женская задача

Риск тромбоза при применении гормональных контрацептивов несут женщины — тогда как контрацептивная задача является общей для пары³. Барьерные методы — прежде всего мужской презерватив — не несут тромботического риска для женщины вообще и являются приоритетным выбором в парах, где у женщины имеются противопоказания к гормональным методам. При стабильных отношениях и завершённой репродуктивной функции — вазэктомия является высокоэффективным методом без медицинских рисков для женщины. Обсуждение методов контрацепции с учётом здоровья обоих партнёров — важная часть репродуктивного планирования.

Часть 19. Мониторинг на фоне КОК: что проверять

19.1. Регулярные визиты и контроль

При приёме КОК рекомендованы плановые визиты к гинекологу¹:

• Через 3 месяца после начала приёма — оценить переносимость, измерить давление, уточнить отсутствие новых симптомов (мигрень с аурой, боли в ноге).
• Ежегодно — измерение давления, уточнение анамнеза, гинекологический осмотр.
• При появлении любых тревожных симптомов (боль в ноге, одышка, неврологические симптомы, изменение характера мигрени) — внеплановый визит немедленно.
• При изменении состояния здоровья (диагностика гипертонии, выявление тромбофилии, курение, значительное увеличение веса) — пересмотр метода контрацепции.

19.2. Лабораторный контроль

Рутинные лабораторные исследования перед назначением КОК включают²:

• Измерение АД — обязательно.
• Глюкоза натощак — при признаках диабета или ожирения.
• Липидный профиль — при семейном анамнезе ранней ИБС, ожирении, диабете.
• Коагулограмма и скрининг на тромбофилию — только при показаниях (анамнез тромбозов у пациентки или ближайших родственников), а не рутинно.

Часть 20. Итоговый взгляд: контрацепция как совместное решение с врачом

20.1. Что определяет правильный выбор

Выбор метода контрацепции — не «выбор из списка противопоказаний», а диалог пациентки и врача, в котором учитываются репродуктивные планы, образ жизни, сопутствующие заболевания и личные предпочтения³. Противопоказания к КОК — это не приговор и не ограничение качества жизни. Это информация, которая помогает подобрать наилучший из возможных методов — тот, который обеспечит надёжную контрацепцию без неприемлемого риска для здоровья. Каждая женщина заслуживает именно такого, персонализированного подхода.

20.2. Один практический совет

Перед следующим визитом к гинекологу составьте короткий список: есть ли у вас мигрень с аурой, курите ли вы и сколько, было ли у вас или ваших родственников повышенное давление или тромбозы, каковы ваши планы на беременность в ближайшие годы¹. Этот список — основа продуктивного разговора о контрацепции, который займёт 5–10 минут и может предотвратить годы неправильного лечения или нежелательной беременности.

Заключение

Оральные контрацептивы являются эффективным и безопасным методом контрацепции для большинства здоровых молодых женщин. Эстрогенный компонент КОК повышает риск венозных тромбозов в 3–4 раза и усиливает риск артериальных событий при наличии факторов риска. Абсолютные противопоказания к КОК по тромботическому риску: тромбоз в анамнезе, мигрень с аурой, курение после 35 лет, инсульт или инфаркт в анамнезе, неконтролируемая тяжёлая гипертония, антифосфолипидный синдром, тяжёлые тромбофилии. При наличии противопоказаний — эффективные альтернативы (ВМС с ЛНГ, мини-пили, медная ВМС) обеспечивают надёжную контрацепцию. Оценка индивидуального риска, измерение давления, уточнение анамнеза тромбозов и характера мигрени — обязательные шаги перед назначением КОК.

---

Источники

1. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015. Updated 2017.
2. Клинические рекомендации «Контрацепция». Российское общество акушеров-гинекологов. М.; 2021.
3. Roach REJ, Helmerhorst FM, Lijfering WM, et al. Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(8):CD011054.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*