Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая ежегодно затрагивает миллионы людей: лечение венозных тромбозов. «Мне поставили тромбоз глубоких вен — нужна ли госпитализация или можно лечиться дома?», «врач назначил уколы в живот на две недели, а потом таблетки — зачем это всё?», «у матери тромбофлебит — это то же самое, что тромбоз?», «мне сказали принимать антикоагулянты шесть месяцев — можно ли раньше прекратить?» — такие вопросы кардиологи, флебологи и терапевты слышат ежедневно. Венозные тромбозы — второе по частоте сосудистое заболевание после атеросклероза. Последствия нелечённого тромбоза могут быть катастрофическими — от хронической венозной недостаточности до тромбоэмболии лёгочной артерии.

Мы разберём, какие бывают венозные тромбозы и как они связаны между собой. Объясним современные принципы лечения — от антикоагулянтов до хирургических методов. Расскажем о том, как долго нужно лечиться и почему нельзя прекращать терапию досрочно. Поговорим о посттромботическом синдроме и его профилактике. И дадим читателям конкретные практические ориентиры.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Виды венозных тромбозов и их связь

1.1. Классификация венозных тромбозов

Венозный тромбоз — образование тромба (сгустка крови) в просвете вены, нарушающего венозный кровоток. Это не одна болезнь, а группа состояний с общим механизмом и нередко общей стратегией лечения.¹

Основные формы венозных тромбозов:

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — наиболее часто встречаемая и клинически значимая форма. Тромб образуется в глубоких венах голени, бедра или таза.
• Тромбофлебит поверхностных вен (варикотромбофлебит) — воспаление и тромбоз поверхностных вен. Менее опасен, чем ТГВ, но при распространении на глубокие вены становится жизнеугрожающим.
• Тромбоз вен верхних конечностей — реже встречается, чаще связан с катетерами или первичными тромбофилиями.
• Тромбоз висцеральных вен — тромбоз воротной, мезентериальных, печёночных вен (синдром Бадда–Киари). Редкие, но тяжёлые формы.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — не самостоятельная форма, а осложнение ТГВ: тромб отрывается и попадает в лёгочную артерию.

1.2. ТГВ и ТЭЛА — единое заболевание

ТГВ и ТЭЛА принято объединять под термином «венозная тромбоэмболия (ВТЭ)» — потому что они представляют собой две стадии одного патологического процесса. По данным исследований, у 40–50% пациентов с ТГВ при обследовании обнаруживаются субклинические (бессимптомные) признаки ТЭЛА; обратно — у большинства пациентов с ТЭЛА при тщательном обследовании выявляется ТГВ.¹

Именно поэтому лечение ТГВ направлено не только на восстановление кровотока в поражённой вене, но и на предотвращение ТЭЛА — главного жизнеугрожающего осложнения.

Практически важный факт: по данным крупных регистров, ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти в стационаре после инфаркта миокарда и инсульта. Значительная часть этих смертей предотвратима — при своевременной диагностике ТГВ и правильном лечении.

1.3. Тромбофлебит vs. тромбоз глубоких вен

Распространённая путаница: пациенты нередко называют «тромбофлебитом» любое болезненное состояние ноги. На самом деле тромбофлебит — это тромбоз и воспаление поверхностных вен (чаще всего расширенных варикозных). Он проявляется болезненным, красным, «шнурообразным» уплотнением под кожей.¹

Изолированный тромбофлебит менее опасен, чем ТГВ, но требует обследования для исключения перехода на глубокие вены — «восходящего тромбофлебита». При локализации тромба выше середины бедра по большой подкожной вене — риск ТЭЛА становится значимым, и тактика сближается с лечением ТГВ.

Часть 2. Диагностика: как подтверждают тромбоз

2.1. Клиническая оценка

Клиническая картина ТГВ может быть весьма скромной — а иногда полностью отсутствовать. Классические симптомы:²

• Отёк одной ноги — нарастающий, часто плотный.
• Боль и распирание по ходу вены — в икре, бедре.
• Покраснение и потепление кожи.
• Симптом Хоманса — боль в икре при тыльном сгибании стопы.

Для стандартизации клинической оценки используется шкала Wells для ТГВ, учитывающая: активную онкологию, иммобилизацию, постельный режим, болезненность по ходу вены, отёк всей ноги, отёк голени на 3 см больше противоположной, расширенные поверхностные вены, симптомы ТГВ в анамнезе и наличие альтернативного диагноза. Результат определяет вероятность ТГВ — и дальнейший алгоритм обследования.

2.2. D-димер

D-димер — продукт распада фибрина, маркёр активного тромбообразования. Нормальный D-димер при низкой клинической вероятности по шкале Уэллса практически исключает ТГВ и позволяет избежать лучевой нагрузки при УЗИ. Однако повышенный D-димер неспецифичен — он растёт при воспалении, беременности, операциях, онкологии.²

2.3. Ультразвуковое дуплексное сканирование

Компрессионное дуплексное сканирование вен — «золотой стандарт» диагностики ТГВ. Позволяет:

• Прямо визуализировать тромб в просвете вены.
• Оценить протяжённость и давность тромбоза.
• Выявить признаки восходящего распространения.
• Оценить состояние клапанного аппарата и степень реканализации при динамическом наблюдении.²

При проксимальном ТГВ (выше уровня колена) — чувствительность и специфичность метода превышают 95%. При изолированном дистальном ТГВ (вены голени) — несколько ниже из-за анатомических особенностей.

Часть 3. Антикоагулянтная терапия: основа лечения

3.1. Цели антикоагулянтной терапии

Антикоагулянты являются краеугольным камнем лечения ВТЭ. Их задачи:³

• Предотвратить распространение тромба.
• Предотвратить ТЭЛА — главное жизнеугрожающее осложнение.
• Обеспечить условия для естественного растворения тромба (фибринолиза).
• Предотвратить рецидив ВТЭ.

Антикоагулянты не «растворяют» тромб напрямую — это задача собственного фибринолитического аппарата организма. Они лишь останавливают его рост и защищают от новых тромбов.

3.2. Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)

Современным стандартом лечения ВТЭ являются прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). Они блокируют один из ключевых факторов свёртывания крови — непосредственно, без участия витамина К.³

Два класса ПОАК, одобренных для лечения ВТЭ:

• Ингибиторы фактора Xa — ривароксабан, апиксабан. Применяются по схемам «начальная нагрузочная доза → поддерживающая доза» без предшествующих инъекций гепарина. Ривароксабан: 15 мг 2 раза в день 21 день, затем 20 мг 1 раз в день. Апиксабан: 10 мг 2 раза в день 7 дней, затем 5 мг 2 раза в день.
• Ингибитор тромбина — дабигатран. Применяется после начального курса парентерального антикоагулянта (гепарин 5–10 дней), затем 150 мг 2 раза в день.

ПОАК не требуют регулярного контроля МНО, имеют меньше взаимодействий с пищей и лекарствами, обладают предсказуемым эффектом. По эффективности они не уступают традиционной схеме «гепарин → варфарин», а по безопасности (особенно в отношении внутричерепных кровотечений) — превосходят её.

Принципиальное преимущество ПОАК — возможность лечить большинство пациентов с ТГВ амбулаторно: без госпитализации и ежедневных посещений лаборатории. Ривароксабан и апиксабан можно начать сразу, не делая инъекций гепарина перед переходом — это значительно упрощает лечение.

3.3. Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — эноксапарин, надропарин, дальтепарин — вводятся подкожно 1–2 раза в сутки. Они остаются препаратами выбора в ряде ситуаций:³

• Онкологические пациенты с ВТЭ — НМГ традиционно считались предпочтительными, хотя ПОАК сегодня тоже применяются при ряде онкологических ситуаций.
• Беременность — НМГ не проходят через плаценту и безопасны. ПОАК при беременности противопоказаны.
• Тяжёлая почечная недостаточность — когда ПОАК противопоказаны из-за нарушения выведения.
• Необходимость быстрой отмены (операция, кровотечение) — НМГ при необходимости «нейтрализуются» протамина сульфатом.

3.4. Нефракционированный гепарин

Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно применяется при массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамике — из-за возможности немедленной отмены и быстрого начала действия. При стабильном ТГВ без ТЭЛА сегодня практически не используется в пользу НМГ и ПОАК.

3.5. Варфарин

Варфарин — классический антикоагулянт, антагонист витамина К — постепенно уступает место ПОАК. Он по-прежнему применяется при:³

• Выраженном снижении функции почек (когда ПОАК противопоказаны).
• Антифосфолипидном синдроме с ВТЭ (ПОАК при этом состоянии менее эффективны).
• Невозможности применения ПОАК по финансовым или иным причинам.

Требует регулярного контроля МНО (целевой диапазон 2,0–3,0), чувствителен к пище и лекарствам. Терапевтическое окно узкое — при МНО ниже 2 возрастает риск тромбоза, выше 3 — кровотечений.

Пациентам, принимающим варфарин, важно знать: зелёные листовые овощи (шпинат, капуста, брокколи) богаты витамином К и снижают эффект варфарина. Это не значит, что их нужно исключить — но употреблять их нужно примерно в одинаковом количестве каждую неделю, не делая резких колебаний в рационе.

Часть 4. Сколько лечиться: длительность антикоагуляции

4.1. Принципы определения длительности

Длительность антикоагулянтной терапии определяется балансом двух рисков: риска рецидива ВТЭ при отмене лечения и риска кровотечений при его продолжении.⁴

Ключевой вопрос: была ли ВТЭ «спровоцированной» (есть устранимая причина) или «неспровоцированной» (без видимой причины)? Это определяет прогноз и тактику.

4.2. Минимум 3 месяца для всех

Минимальная рекомендованная длительность антикоагуляции при ВТЭ — 3 месяца — независимо от формы и причины. Этого срока достаточно для стабилизации тромба и снижения непосредственного риска ТЭЛА.⁴

4.3. Длительность при спровоцированной ВТЭ

При ВТЭ, возникшей на фоне устранимого провоцирующего фактора — хирургической операции, иммобилизации, травмы — после устранения причины риск рецидива относительно невысок:⁴

• Крупный хирургический провоцирующий фактор (операция с общим наркозом) → 3 месяца и отмена.
• Малый провоцирующий фактор (длительный перелёт, гипс, короткая иммобилизация) → также 3 месяца, но риск рецидива несколько выше — обсуждать с врачом индивидуально.

4.4. Длительность при неспровоцированной ВТЭ

При первом эпизоде неспровоцированного проксимального ТГВ или ТЭЛА — риск рецидива значительно выше: около 30–40% в течение 5 лет. Рекомендации:⁴

Важная деталь: рецидив ВТЭ нередко проявляется не повторным ТГВ, а сразу ТЭЛА — более тяжёлой формой. Именно поэтому вопрос о продолжении антикоагуляции после первого эпизода неспровоцированной ВТЭ обсуждается с врачом очень тщательно.

• Минимум 3–6 месяцев — с последующей индивидуальной оценкой.
• При низком риске кровотечений и высоком риске рецидива — возможна неопределённо долгая антикоагуляция.
• Факторы, склоняющие к длительной терапии: мужской пол, массивный первичный тромбоз, повышенный D-димер после завершения минимального курса.

4.5. Специфические ситуации

• Онкология — антикоагуляция продолжается весь период активного лечения онкологии и как минимум 6 месяцев. Нередко — бессрочно, пока сохраняется активная опухоль.⁴
• Наследственные тромбофилии (антифосфолипидный синдром, тяжёлые формы тромбофилии) — как правило, длительная или пожизненная антикоагуляция.
• Рецидивирующая ВТЭ — пожизненная антикоагуляция.
• Дистальный ТГВ (только вены голени, без распространения) — при первом спровоцированном эпизоде возможно наблюдение без антикоагулянтов (с динамическим УЗИ), или короткий курс 3 месяца.

Часть 5. Хирургические и эндоваскулярные методы

5.1. Когда недостаточно антикоагулянтов

Антикоагулянтная терапия — стандарт лечения большинства случаев ВТЭ. Однако в ряде ситуаций требуются дополнительные инвазивные вмешательства:⁵

• Массивная ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью (кардиогенный шок).
• Илиофеморальный тромбоз — обширный тромбоз с угрозой гангрены конечности (phlegmasia cerulea dolens).
• Противопоказания к антикоагуляции при угрозе ТЭЛА (высокий риск кровотечения).

5.2. Катетерный тромболизис

Катетерный (локальный) тромболизис — введение тромболитического препарата непосредственно в тромб через катетер, установленный в поражённую вену. Используется при:⁵

• Проксимальном ТГВ с угрозой тяжёлого посттромботического синдрома у молодых активных пациентов с минимальными противопоказаниями.
• Илиофеморальном тромбозе с острой ишемией конечности.
• Субмассивной и массивной ТЭЛА (катетерный тромболизис лёгочной артерии).

Катетерный тромболизис удаляет тромб быстрее, чем природный фибринолиз на фоне антикоагулянтов, — потенциально снижая риск посттромботического синдрома. Однако связан с риском кровотечений, включая внутричерепные.

Крупное исследование CaVenT (Норвегия) показало: катетерный тромболизис при проксимальном ТГВ снижал частоту выраженного ПТС через 2 года почти в 1,5 раза. Но этот эффект реализуется лишь у правильно отобранных молодых пациентов с острым тромбозом без серьёзных противопоказаний.

5.3. Механическая тромбэктомия из вен

Эндоваскулярные устройства для механического удаления или фрагментации венозного тромба (фармакомеханическая тромбэктомия) применяются в специализированных сосудистых центрах — преимущественно при проксимальном ТГВ у отобранных молодых пациентов. Позволяют снизить дозу тромболитика и ускорить реканализацию вены.⁵

5.4. Кава-фильтр

Кава-фильтр — специальное сетчатое устройство, устанавливаемое в нижнюю полую вену для перехвата тромбов, летящих в лёгочную артерию. Показания:⁵

• Абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии при доказанном ТГВ или ТЭЛА (активное кровотечение, недавняя внутричерепная операция).
• Рецидив ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагуляцию.

Важные нюансы: кава-фильтр снижает риск ТЭЛА, но не влияет на прогрессирование тромбоза и сам может стать источником тромбоза. Предпочтение отдаётся съёмным фильтрам — которые удаляют после восстановления возможности антикоагуляции. При возможности антикоагулянты всегда предпочтительнее фильтра.

5.5. Хирургическая венозная тромбэктомия

Открытая хирургическая тромбэктомия из вен нижних конечностей в настоящее время применяется редко — в основном при phlegmasia cerulea dolens (тяжёлая форма ТГВ с угрозой гангрены), когда эндоваскулярные методы недоступны или неэффективны.⁵

Часть 6. Компрессионная терапия

6.1. Роль компрессии при ТГВ

Эластичная компрессия нижних конечностей — важный компонент лечения ТГВ. Компрессионный трикотаж:⁴

• Уменьшает отёк и боль в острой фазе.
• Снижает риск развития посттромботического синдрома (ПТС) при длительном применении.
• Улучшает венозный кровоток, уменьшая стаз.

6.2. Применение компрессии

В острой фазе ТГВ — компрессионные бинты или трикотаж 2–3 класса компрессии (23–46 мм рт. ст.), применяемые с первого дня при отсутствии противопоказаний (артериальная недостаточность, открытые раны).

В хронической фазе — ношение компрессионных чулок (2 класс) рекомендуется минимум 2 года после перенесённого проксимального ТГВ для профилактики ПТС. По данным ряда исследований, ранее существовавшие рекомендации о безусловном 2-летнем ношении чулок пересматриваются — но при выраженной хронической венозной недостаточности компрессия остаётся стандартом.

6.3. Ранняя активизация

Постельный режим при ТГВ — устаревшая рекомендация. Современные данные показывают, что ранняя ходьба при применении адекватной антикоагуляции не увеличивает риск ТЭЛА и способствует более быстрому стиханию болевого синдрома. При стабильном состоянии пациентов с ТГВ без ТЭЛА активно поощряют к ходьбе с компрессионным трикотажем.⁴

Это один из тех случаев, когда медицинские рекомендации кардинально изменились за последние 20 лет. Раньше пациентам с тромбозом говорили «лежать и не двигаться». Сегодня — «надеть чулки и идти гулять». Движение — друг венозного кровотока.

Часть 7. Лечение тромбофлебита поверхностных вен

7.1. Чем отличается лечение тромбофлебита

Изолированный тромбофлебит поверхностных вен (без перехода на глубокие) традиционно лечился местными средствами — гелями, компрессами. Однако современные рекомендации изменились.³

При тромбофлебите ствола большой подкожной вены протяжённостью более 5 см — назначается системная антикоагуляция (фондапаринукс или ПОАК) в профилактической или лечебной дозе на 45 дней. Это снижает риск распространения на глубокие вены и ТЭЛА.

7.2. Местное лечение

Местное лечение тромбофлебита включает:

• Гели с гепарином или диклофенаком — снижают местную боль и воспаление.
• Компрессионный трикотаж или бинтование.
• Нестероидные противовоспалительные препараты системно — при выраженном болевом синдроме.

Хирургическое лечение в острой фазе (вскрытие тромбированного узла) нередко применяется при ограниченных болезненных узлах варикозных вен для быстрого облегчения боли, но не является обязательным.

Часть 8. Посттромботический синдром и его профилактика

8.1. Что такое посттромботический синдром

Посттромботический синдром (ПТС) — хроническое состояние, развивающееся у 20–50% пациентов после перенесённого ТГВ вследствие повреждения венозных клапанов и нарушения оттока крови. ПТС — одно из наиболее клинически значимых долгосрочных последствий ТГВ, существенно снижающее качество жизни. Проявляется:⁴

• Хроническим отёком ноги — нарастающим к вечеру.
• Тяжестью и распиранием в ноге.
• Варикозным расширением вен.
• Изменениями кожи — гиперпигментация, уплотнение, липодерматосклероз.
• Трофическими язвами при тяжёлых формах.

8.2. Факторы риска ПТС

Риск ПТС выше при:

• Проксимальном ТГВ (бедренная, подвздошная вены).
• Рецидивирующих ТГВ.
• Ожирении.
• Неадекватном или коротком курсе антикоагулянтов.
• Отсутствии компрессионной терапии в остром периоде.

8.3. Профилактика и лечение ПТС

• Адекватная антикоагуляция минимум 3 месяца — ключевая мера профилактики.
• Компрессионный трикотаж 2 класса — при симптомах ПТС.
• Поддержание нормальной массы тела.
• Физическая активность — ходьба включает мышечный насос голеней.
• Флеботропные препараты (микронизированная очищенная флавоноидная фракция — диосмин+гесперидин) — при симптомах венозной недостаточности, хотя доказательная база умеренная.⁴

Часть 9. Мифы о лечении венозных тромбозов

Часть 10. Сводная таблица: выбор антикоагулянта при ВТЭ

Таблица 1. Сравнение основных антикоагулянтов, применяемых при венозной тромбоэмболии

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Часть 12. Пошаговый план для пациента с ТГВ

Заключение

Венозные тромбозы — управляемые состояния. Современные препараты (прежде всего ПОАК) позволяют эффективно и безопасно лечить большинство пациентов с ТГВ в амбулаторных условиях. При правильной терапии тромб со временем рассасывается, риск ТЭЛА снижается, а качество жизни сохраняется.

Три ключевых принципа: начать антикоагуляцию сразу после постановки диагноза — соблюдать полный назначенный курс без самовольного прекращения — использовать компрессионный трикотаж и раннюю активизацию для профилактики посттромботического синдрома.

Финальный ориентир: если вам поставлен диагноз ТГВ — это не катастрофа. Это состояние с хорошо отработанными протоколами лечения. Ваша задача — выполнять рекомендации врача, не отменять антикоагулянты самостоятельно и немедленно обращаться за помощью при появлении одышки или ухудшении состояния.

И запомните: острая одышка у пациента с ТГВ — это ТЭЛА до опровержения. Не «от волнения», не «грипп». Скорая — немедленно. Именно в таких случаях знание симптомов буквально спасает жизнь.

---

Источники

1. Konstantinides S.V., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2020; 41(4): 543–603. Также: Клинические рекомендации «Тромбоэмболия лёгочной артерии». Российское кардиологическое общество (РКО), 2023.
2. Wells P.S., et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine. 2003; 349(13): 1227–1235. Также: Клинические рекомендации «Тромбоз глубоких вен». Ассоциация флебологов России, 2023.
3. Ortel T.L., et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism. Blood Advances. 2020; 4(19): 4693–4738. Также: Клинические рекомендации «Антикоагулянтная терапия при ВТЭ». РКО, 2023.
4. Kahn S.R., et al. Prevention of post-thrombotic syndrome: optimal thromboprophylaxis and treatment of deep vein thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2017; 15(7): 1247–1253. Также: Рябцева Н.А. Профилактика посттромботического синдрома. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; (2): 16–24.
5. Engelberger R.P., Kucher N. Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism. Circulation. 2011; 124(19): 2139–2144. Также: Клинические рекомендации «Хирургическое и эндоваскулярное лечение ТГВ». РКО, 2022.
6. Baglin T., et al. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. British Journal of Haematology. 2010; 149(2): 209–220.
7. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Venous thromboembolism: treatment and prevention. who.int, 2023.
8. Зотов Д.Д. Венозная тромбоэмболия: диагностика и лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2023.
9. Министерство здравоохранения РФ. Порядок оказания помощи при венозных тромбозах. М., 2022.
10. Кириенко А.И. Флебология: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2020.
11. NICE Guideline NG158. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. nice.org.uk, 2023.
12. Кузнецов И.Г. Прямые оральные антикоагулянты при ВТЭ. Кардиология. 2023; (4): 18–26.
13. Goldhaber S.Z., Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. The Lancet. 2012; 379(9828): 1835–1846.
14. Иванов А.С. Катетерный тромболизис при ТГВ и ТЭЛА. Кардиоваскулярная хирургия. 2023; (2): 8–16.
15. Agnelli G., et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism (AMPLIFY). New England Journal of Medicine. 2013; 369(9): 799–808.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*