Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, с которой сталкивается огромное число людей: отёки ног. «Врач смотрит на мои отёкшие ноги и сразу говорит «сердце» — но кардиолог не находит ничего», «у меня отекают щиколотки к вечеру — мне нужно к кардиологу или к другому специалисту?», «отёки появились после того, как я начала принимать препарат от давления — это нормально?», «я беременна, и у меня очень отекают ноги — это опасно?» — такие вопросы задают пациенты разных специальностей. Отёки ног — один из наиболее частых симптомов, с которым обращаются к врачу. И один из наиболее «обманчивых»: за одинаковой картиной отёкших голеней могут скрываться совершенно разные причины — от безобидных до жизнеугрожающих.

Мы разберём механизмы формирования отёков. Объясним, какие заболевания чаще всего вызывают отёки ног — и как их отличить. Расскажем, когда отёки действительно связаны с сердцем, а когда — нет. Поговорим о венозных, почечных, эндокринных и медикаментозных отёках. Дадим читателям ориентиры: на какие признаки смотреть, чтобы правильно определить, к какому специалисту идти.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое отёк и как он формируется

1.1. Физиология: откуда берётся жидкость в тканях

Отёк — это избыточное накопление жидкости в межклеточном (интерстициальном) пространстве тканей. В норме жидкость постоянно обменивается между кровеносными капиллярами и межклеточным пространством: под давлением крови она фильтруется из капилляров в ткани, а затем всасывается обратно — за счёт онкотического давления белков плазмы (прежде всего альбумина) и возвращается по лимфатическим сосудам.¹

Отёк формируется, когда этот баланс нарушается в одну из сторон: либо жидкость фильтруется из капилляров слишком активно, либо слишком медленно возвращается. Причины могут быть принципиально разными — и именно они определяют диагноз.

Важный практический вывод: отёк — это всегда симптом, а не диагноз. Попытка «лечить отёки» без установления их причины — это как снижать температуру без поиска очага инфекции. Временный эффект возможен, но первопричина останется нелеченой.

1.2. Основные механизмы отёкообразования

В клинической практике выделяют четыре основных механизма формирования отёков:¹

• Гидростатический — повышение давления в венах и капиллярах «выдавливает» жидкость в ткани. Характерно для сердечной недостаточности (застой крови в венах), венозной недостаточности, длительного стояния или сидения.
• Онкотический — снижение содержания белков плазмы (особенно альбумина) уменьшает «притягивающую» силу, удерживающую жидкость в кровяном русле. Характерно для почечного нефротического синдрома, цирроза печени, белкового голодания.
• Воспалительный — повышение проницаемости сосудистой стенки при воспалении или аллергической реакции позволяет жидкости и белкам выходить в ткани. Характерно для рожистого воспаления, аллергических реакций, укусов насекомых.
• Лимфатический — нарушение оттока лимфы при лимфатической недостаточности. Характерно для лимфедемы, удаления лимфоузлов, паразитарных инфекций.

1.3. Почему отёки чаще всего появляются именно на ногах

Сила тяжести является главным «соучастником» отёков. Жидкость под действием гравитации стекает вниз — в область голеней и стоп. Именно поэтому большинство системных причин отёков проявляются прежде всего на ногах, а не на лице или руках (за исключением почечного нефротического синдрома с характерными «мешками» под глазами). Длительное сидение или стояние усугубляет отёк — жидкости «некуда течь», кроме как в мягкие ткани нижних конечностей.

Именно поэтому у пациентов, вынужденных много времени проводить сидя (офисная работа, длительные перелёты), отёки голеней в конце дня — нередко просто ортостатическая реакция, а не болезнь. А у лежачих больных системные отёки проявляются в области крестца и поясницы — туда «стекает» жидкость в горизонтальном положении.

Часть 2. Сердечные отёки: когда виновато сердце

2.1. Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) — снижение способности сердца обеспечивать органы достаточным кровотоком. При правожелудочковой СН или бивентрикулярной (обоих желудочков) нарушается отток венозной крови из большого круга кровообращения — включая вены нижних конечностей. Повышенное венозное давление «выдавливает» жидкость в ткани.²

Важная статистика: сердечная недостаточность является причиной отёков примерно у 20–30% пациентов, обращающихся с этой жалобой к врачу общей практики. Это значит, что в 70–80% случаев причина — другая. Именно поэтому автоматическое приравнивание «отёки = сердце» — диагностическая ошибка.

Характерные черты сердечных отёков:

• Симметричные — оба ноги отекают примерно одинаково.
• Зависимые от положения — у ходячих пациентов отёкают голени и лодыжки; у лежачих — крестец и бёдра.
• «Ямочный» отёк — при надавливании пальцем на голень остаётся ямка (вмятина), которая медленно расправляется. Это признак мягкого, богатого жидкостью отёка.
• Нарастают к вечеру, уменьшаются после ночного отдыха в горизонтальном положении.
• Сопровождаются другими признаками СН: одышкой (особенно при нагрузке или в положении лёжа — ортопноэ), быстрой утомляемостью, учащённым сердцебиением.

2.2. Нужно ли при отёках ног сразу к кардиологу

Не обязательно — но исключить сердечную причину нужно. Для первичной оценки достаточно: измерение давления, ЭКГ, анализ крови на натрийуретический пептид (BNP или NT-proBNP) — очень чувствительный маркёр сердечной недостаточности.²

Если NT-proBNP в норме — сердечная причина отёков маловероятна, и поиск продолжается в других направлениях. Если повышен — необходима ЭхоКГ для оценки функции сердца и решения вопроса о лечении.

Практически важный ориентир: NT-proBNP обладает очень высокой отрицательной прогностической ценностью. Нормальный уровень практически исключает сердечную недостаточность как причину отёков. Это один из наиболее «экономных» тестов для быстрого разграничения сердечных и несердечных отёков.

Часть 3. Венозные отёки: самая частая причина

3.1. Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — нарушение работы венозных клапанов, приводящее к застою крови в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей. Это наиболее распространённая причина отёков ног в общей популяции.³

ХВН страдает около 40–50% женщин и 20–30% мужчин европеоидной расы. Это делает её ведущей причиной отёков ног в общей популяции — значительно более частой, чем сердечная недостаточность. При этом ХВН нередко остаётся недодиагностированной: пациент годами ходит с «больным сердцем», тогда как причина в венах.

Характерные черты венозных отёков:

• Чаще односторонние или асимметричные (хотя могут быть и двусторонними).
• Нарастают при длительном стоянии или сидении, уменьшаются при подъёме ног вверх.
• Сопровождаются варикозным расширением вен, ощущением тяжести и распирания в ногах, ночными судорогами икр.
• Кожа над отёком нередко пигментирована (буровато-коричневая), возможно уплотнение, трофические изменения.
• Нет других признаков СН — нет одышки, нет утомляемости, нет учащённого сердцебиения.

3.2. Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — формирование тромба в глубоких венах ноги — является острым и потенциально жизнеугрожающим состоянием. Тромб может оторваться и попасть в лёгочную артерию, вызвав тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА).³

Признаки, позволяющие заподозрить ТГВ:

• Острый отёк одной ноги — появился быстро, в течение часов или суток.
• Боль и болезненность по ходу вены, при надавливании на икру, при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).
• Покраснение и потепление кожи над веной.
• Факторы риска: длительная иммобилизация (постельный режим, длительный перелёт), онкология, недавняя операция, тромбозы в анамнезе.

При подозрении на ТГВ — немедленное обследование (УЗИ вен с дуплексным сканированием, анализ крови на D-димер). Промедление опасно из-за риска ТЭЛА.

Статистика: ТГВ развивается примерно у 1–2 из 1000 человек в год. ТЭЛА как его осложнение является одной из ведущих предотвратимых причин смерти в стационаре. Именно поэтому «острый отёк одной ноги с болью» никогда не должен ждать «до понедельника» — это экстренная ситуация.

Часть 4. Почечные отёки

4.1. Нефротический синдром

При нефротическом синдроме почки теряют способность удерживать белки в крови — огромное количество альбумина «утекает» с мочой. Снижение уровня альбумина в крови резко уменьшает онкотическое давление — жидкость «выходит» из кровяного русла в ткани.⁴

Характерные черты нефротических отёков:

• Очень выраженные, нередко массивные — отекают не только ноги, но и живот (асцит), лицо («мешки» под глазами — особенно заметны по утрам).
• «Мягкие», тестоватые, ямочные.
• Сопровождаются изменениями в анализах мочи — массивная протеинурия (белок в моче), снижение уровня альбумина в крови.

4.2. Хроническая болезнь почек

При хронической болезни почек (ХБП) с нарушением выделительной функции почки не справляются с выведением натрия и воды — формируется задержка жидкости в организме. Отёки при ХБП нередко сочетаются с гипертензией, анемией и другими признаками почечной недостаточности.⁴

Для диагностики почечной причины отёков: анализ мочи на белок, сывороточный креатинин и расчётная СКФ, альбумин крови, УЗИ почек.

Полезный ориентир: если при отёках ног в утренней порции мочи обнаруживается выраженный белок — это признак почечной причины, требующий консультации нефролога. Анализ мочи стоит выполнить при первичном обследовании любого пациента с отёками.

Часть 5. Эндокринные отёки

5.1. Гипотиреоз

Гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы — является одной из часто пропускаемых причин отёков. При гипотиреозе в тканях накапливаются мукополисахариды, которые удерживают воду. Это создаёт плотный, не оставляющий ямки отёк — микседему.⁴

Особенности гипотиреоидных отёков:

• Плотные, не оставляют ямки при надавливании (отличие от сердечных и венозных отёков).
• Распространяются не только на ноги, но и на лицо, веки, язык (при выраженном гипотиреозе).
• Сопровождаются другими признаками гипотиреоза: усталость, зябкость, увеличение массы тела, замедление речи, запоры, сухость кожи, брадикардия.

Диагностика: анализ крови на ТТГ (тиреотропный гормон). Нормальный ТТГ практически исключает гипотиреоз как причину отёков.

Гипотиреоз — одна из наиболее часто пропускаемых причин отёков. Между тем лечение заместительными гормонами (левотироксин) быстро и полностью устраняет отёки. Простой анализ на ТТГ стоит минимум — и может открыть причину многолетних проблем.

5.2. Синдром Кушинга

Избыток кортизола (синдром Кушинга) приводит к задержке натрия и воды. Отёки при синдроме Кушинга нередко сочетаются с характерным перераспределением жира (лунообразное лицо, «горб» на шее, тонкие конечности), стриями, повышением давления и уровня сахара в крови.

5.3. Предменструальный синдром

У многих женщин в лютеиновой фазе цикла (за 5–10 дней до менструации) возникает задержка жидкости под влиянием прогестерона. Отёки циклические, умеренные, проходят с началом менструации. Это физиологический феномен, не требующий лечения — кроме симптоматической помощи при выраженных проявлениях.

Часть 6. Медикаментозные отёки

6.1. Препараты, вызывающие отёки

Медикаментозные отёки — одна из наиболее часто пропускаемых причин. При появлении отёков на фоне приёма нового препарата или при изменении дозы — необходимо сообщить об этом врачу.³

По данным ряда исследований, медикаментозные отёки встречаются у 5–10% пациентов, регулярно принимающих несколько препаратов. Особенно часто это происходит у пожилых людей с хроническими заболеваниями. При этом медикаментозная причина нередко остаётся нераспознанной, потому что врач и пациент «привыкают» к хроническим отёкам и не связывают их с лечением.

Наиболее частые «виновники»:

• Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин) — дилатируют периферические сосуды, увеличивая фильтрацию жидкости в ткани. Отёки голеней — один из наиболее частых побочных эффектов. Нередко выражены достаточно, чтобы требовать коррекции терапии.
• НПВП (ибупрофен, диклофенак) — задерживают натрий через простагландиновый механизм, особенно у пациентов с почечной или сердечной патологией.
• Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) — задерживают натрий и воду.
• Тиазолидиндионы (пиоглитазон) — противодиабетические препараты, нередко вызывающие периферические отёки.
• Гормональная терапия (оральные контрацептивы, гормонозаместительная терапия) — задержка жидкости через эстрогеновый компонент.
• Некоторые антидепрессанты (в частности, СИОЗС, прегабалин, габапентин).

6.2. Что делать при медикаментозных отёках

Не отменять препарат самостоятельно без консультации с врачом. Многие препараты, вызывающие отёки (например, блокаторы кальциевых каналов при гипертензии), необходимы для лечения важного заболевания. Врач может либо скорректировать дозу, либо заменить препарат, либо добавить мочегонный препарат при необходимости.

Важная клиническая ситуация: пациент с гипертензией принимает амлодипин и жалуется на отёки голеней. Это не повод отменить антигипертензивный препарат. Варианты: снижение дозы амлодипина; добавление иАПФ или БРА (их комбинация с амлодипином уменьшает амлодипин-индуцированные отёки за счёт рефлекторной венодилатации); переход на другой класс гипотензивных.

Часть 7. Другие причины отёков ног

7.1. Лимфедема

Лимфедема — нарушение оттока лимфы, приводящее к стойкому накоплению богатой белком жидкости в тканях. Бывает первичной (врождённой) и вторичной — после удаления лимфоузлов (например, при лечении рака молочной железы), лучевой терапии, паразитарного поражения (филяриоз).⁴

Лимфедема — одно из наиболее недооценённых заболеваний: по данным ВОЗ, ею страдают около 150 миллионов человек в мире. В России основной контингент — женщины, перенёсшие мастэктомию с удалением лимфоузлов. При первичной лимфедеме проявления нередко начинаются в молодом возрасте и постепенно прогрессируют без лечения.

Характерные черты лимфедемы:

• Плотный, не оставляющий ямки отёк (со временем ткань уплотняется — фиброзируется).
• Симптом Стеммера — нельзя собрать кожу в складку на тыле стопы у основания 2-го пальца (при выраженной лимфедеме).
• Чаще одностороннняя или значительно асимметричная.
• Не уменьшается в горизонтальном положении или уменьшается незначительно.

7.2. Отёки при беременности

Умеренные отёки ног во второй половине беременности являются физиологическими: матка сдавливает нижнюю полую вену, снижая венозный возврат; возрастающий ОЦК увеличивает гидростатическое давление в сосудах; снижается онкотическое давление из-за физиологической гипоальбуминемии беременных.¹

Однако отёки при беременности требуют внимания, если они:

• Резко усиливаются или появляются внезапно.
• Сопровождаются повышением давления ≥140/90 — признак возможной преэклампсии.
• Распространяются на лицо и руки.
• Сопровождаются головной болью, нарушением зрения, болью в правом подреберье.

7.3. Ортостатические и идиопатические отёки

Ортостатические (постуральные) отёки — самая доброкачественная форма. Возникают у здоровых людей при длительном пребывании в вертикальном положении — долгое стояние, работа на ногах, длительный перелёт или поездка. Появляются к вечеру, полностью проходят к утру после ночного сна в горизонтальном положении. Не требуют специального лечения — достаточно разминки, подъёма ног, компрессионного трикотажа при необходимости.¹

Часть 8. Дифференциальная диагностика: как отличить причины

8.1. Ключевые признаки для самооценки

Несколько вопросов помогут врачу (и пациенту) правильно сориентироваться:

• Один или оба отёка? Односторонний острый отёк → ТГВ. Двусторонние → системная причина (сердце, почки, печень, лекарства).
• Как быстро появился? Острый → ТГВ, воспаление. Постепенный → хроническая СН, ХВН, почечная патология, лимфедема.
• Есть ли одышка, утомляемость, ночная ортопноэ? Да → сердечная причина.
• Ямочный или плотный? Ямочный → сердечный, венозный, почечный. Плотный → лимфедема, гипотиреоз.
• Нарастает к вечеру, проходит к утру? Да → венозный, ортостатический. Нет → почечный, лимфедема.
• Принимает ли новые лекарства? Да → возможный медикаментозный отёк.
• Есть ли боль, краснота, температура? Да → ТГВ, рожистое воспаление, лимфангит.

8.2. Базовый план обследования

При впервые появившихся или нарастающих отёках рекомендуется:²

• Общий анализ мочи с определением белка.
• Биохимический анализ крови: альбумин, креатинин (расчёт СКФ), мочевина, натрий, калий, трансаминазы и билирубин (для исключения цирроза печени).
• Тиреотропный гормон (ТТГ) — исключение гипотиреоза.
• NT-proBNP — исключение сердечной недостаточности.
• ЭКГ и ЭхоКГ при подозрении на сердечную причину.
• УЗИ вен нижних конечностей с дуплексным сканированием — при подозрении на ТГВ или ХВН.
• D-димер — при подозрении на ТГВ.

Часть 9. Лечение отёков: зависит от причины

9.1. Принцип: лечить причину, а не симптом

Отёк — это симптом, а не диагноз. Самостоятельное применение мочегонных препаратов («чтобы убрать отёки») без установленной причины — не только малоэффективно, но и потенциально опасно. Мочегонные не лечат лимфедему, не устраняют гипотиреоз, не убирают тромб из вены и не улучшают работу сердца как такового.²

Яркий пример из практики: пациентка с гипотиреоидными отёками несколько лет принимала мочегонные с минимальным эффектом. После выявления гипотиреоза и назначения левотироксина отёки исчезли без диуретиков за несколько недель. Правильный диагноз = правильное лечение.

9.2. Немедикаментозные меры

Независимо от причины, ряд мер помогает уменьшить отёки:

• Компрессионный трикотаж — чулки или гольфы 2-го класса компрессии (23–32 мм рт. ст.). Эффективны при ХВН, ортостатических отёках, во время беременности, при лимфедеме и даже как дополнение при сердечных отёках. Надевают утром, до подъёма с постели.
• Подъём ног — лёжа с поднятыми ногами выше уровня сердца на 15–30 минут несколько раз в день помогает при венозных и ортостатических отёках.
• Ограничение соли — при сердечных и почечных отёках важно ограничить потребление натрия до <5 г/сут, поскольку натрий удерживает воду.
• Физическая активность — ходьба «включает» мышечный насос голеней, который способствует венозному и лимфатическому оттоку.

9.3. Мочегонные: когда они показаны

Мочегонные (диуретики) показаны при доказанной причине задержки жидкости:

• Сердечная недостаточность — петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) являются основой лечения.
• ХБП с задержкой жидкости — под контролем функции почек и электролитов.
• Нефротический синдром — при необходимости.
• Цирроз печени с асцитом и отёками.

Мочегонные не показаны при ортостатических отёках, лимфедеме, гипотиреоидных отёках (до коррекции гипотиреоза). При лимфедеме они могут даже навредить, сгущая лимфу и усугубляя фиброзирование тканей.

Запомните правило: прежде чем назначать мочегонные, необходимо знать причину отёков. Диуретики — инструмент для конкретных состояний, а не «универсальный» ответ на отёки любого происхождения.

Часть 10. Мифы об отёках ног

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Часть 12. Пошаговый план при появлении отёков ног

Заключение

Отёки ног — один из самых многозначных симптомов в медицине. За одинаковой картиной отёкших голеней могут скрываться десятки различных причин: от совершенно безобидных (ортостатические отёки после долгого стояния) до жизнеугрожающих (тромбоз глубоких вен, острая сердечная недостаточность, преэклампсия).

Три ключевых принципа: не списывать отёки только на сердце — чаще виновата венозная недостаточность или лекарства; острый односторонний отёк с болью — немедленно к врачу; лечить нужно причину, а не симптом — самостоятельный приём мочегонных без диагноза малоэффективен и потенциально опасен.

Финальный ориентир: при хронических отёках без установленной причины — сдайте простой набор анализов (моча, биохимия, ТТГ, NT-proBNP) перед визитом к терапевту. Это занимает один поход в лабораторию и даёт врачу карту для навигации. Правильный диагноз — начало правильного лечения.

И ещё раз главное: острый отёк одной ноги с болью — это не «усталость» и не «потянул мышцу». Это повод для экстренного обращения к врачу прямо сегодня. Тромбоз глубоких вен без лечения — прямой путь к ТЭЛА. Промедление при этом состоянии может стоить жизни.

---

Источники

1. Cho S., Atwood J.E. Peripheral edema. American Journal of Medicine. 2002; 113(7): 580–586. Также: Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации по диагностике отёков. М., 2022.
2. Ponikowski P., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2016; 37(27): 2129–2200. Также: Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Российское кардиологическое общество (РКО), 2023.
3. Eklöf B., et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders. Journal of Vascular Surgery. 2004; 40(6): 1248–1252. Также: Клинические рекомендации «Хроническая венозная недостаточность». Российское общество хирургов, 2022.
4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Отёки в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2023. Также: NICE Guideline NG206. Chronic primary lymphoedema. nice.org.uk, 2022.
5. Клинические рекомендации «Тромбоз глубоких вен». Ассоциация флебологов России, 2023.
6. Рябцева Н.А. Дифференциальная диагностика отёков нижних конечностей. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; (2): 16–24.
7. Bogданов С.Б. Медикаментозные причины отёков. Терапевтический архив. 2023; (9): 14–22.
8. Клинические рекомендации «Преэклампсия и эклампсия». Минздрав РФ, 2021.
9. Клинические рекомендации «Гипотиреоз». Российская ассоциация эндокринологов, 2023.
10. Кузнецов И.Г. Лимфедема: диагностика и лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2023.
11. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Chronic venous disease and its management. who.int, 2022.
12. Иванов А.С. Нефротический синдром: диагностика и лечение. Нефрология. 2023; (2): 8–16.
13. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Сердечная недостаточность: глобальное бремя. who.int, 2023.
14. Gloviczki P., et al. The care of patients with varicose veins. Journal of Vascular Surgery. 2011; 53(5 Suppl): 2S–48S.
15. Зотов Д.Д. Отёки в практике врача-терапевта. М.: МЕДпресс-информ, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*