Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых драматичных и одновременно вдохновляющих тем современной медицины — о заместительной почечной терапии, или, как её ещё называют, искусственной почке. Когда человек слышит фразу «диализ», у большинства возникают ассоциации тяжёлые: пожизненная привязанность к аппарату, многочасовые процедуры, ограничения, страдание. Часть этого верна — диализ действительно меняет жизнь радикально. Но другая часть — миф. Сегодня тысячи людей по всему миру и в России живут на диализе десятилетиями, работают, путешествуют, рожают детей, занимаются спортом. Качество жизни на современном диализе далеко не такое мрачное, как многие представляют.

Диализ — это уникальное достижение медицины ХХ века. Идея использовать искусственный аппарат вместо отказавших почек обсуждалась с начала 1900-х годов, но первое успешное лечение человека провёл голландский врач Виллем Колфф в 1945 году в условиях оккупированной нацистами Голландии. С тех пор диализ спас миллионы жизней — людей, которые без него умерли бы в течение нескольких недель от уремии.

Сегодня в мире на диализе живёт более 3 миллионов человек, и это число растёт. В России на заместительной почечной терапии находится около 50–60 тысяч пациентов. Для них и их близких знание основ диализа — не теоретический интерес, а практическая ежедневная необходимость. И для всех остальных полезно понимать, что это за метод, для кого он предназначен, как он работает и каково жить с ним.

Мы разберём, что такое диализ и когда он становится необходимым. Подробно расскажем о двух главных методах — гемодиализе (очищение крови через искусственную мембрану в аппарате вне тела) и перитонеальном диализе (очищение через собственную брюшину пациента). Сравним их, обсудим преимущества и недостатки каждого. Поговорим о том, как диализ меняет жизнь — диета, питьевой режим, работа, сексуальность, путешествия, психология. Объясним простыми словами все термины — уремия, артериовенозная фистула, перитонеальный катетер, осмос, ультрафильтрация. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Когда нужен диализ и почему

Прежде чем разбираться с самим диализом, нужно понять, в каких ситуациях он становится необходим. Это поможет осознать значение этого метода в современной медицине.

1.1. Что делают почки в норме

В обычной жизни мы редко задумываемся, насколько важны почки. Между тем, эти два небольших органа массой по 150 граммов каждый выполняют в организме целый ряд критически важных функций¹:

• Очищение крови от токсинов и продуктов обмена — мочевины, креатинина, мочевой кислоты, многих других веществ. Без этого они накапливаются в крови и отравляют организм.
• Удаление избытка жидкости — почки регулируют объём циркулирующей крови.
• Поддержание электролитного баланса — натрия, калия, кальция, фосфора, магния.
• Регуляция кислотно-основного состояния крови.
• Контроль артериального давления — почки производят гормоны, влияющие на давление.
• Производство эритропоэтина — гормона, стимулирующего образование эритроцитов в костном мозге. Без него развивается анемия.
• Активация витамина D — почки превращают неактивную форму в активный кальцитриол, важный для усвоения кальция и здоровья костей.

Когда почки перестают работать, нарушаются все эти функции одновременно. Это и есть почечная недостаточность.

1.2. Хроническая болезнь почек: невидимая эпидемия

Хроническая болезнь почек (ХБП) — состояние постепенного, обычно необратимого снижения функции почек. По данным крупных исследований, ХБП страдает около 10% мирового населения. В России это около 14–15 миллионов человек, большинство из которых не знают о своём состоянии².

Главные причины ХБП в развитых странах:

• Сахарный диабет (диабетическая нефропатия) — около 30–40% случаев. Главная причина в современном мире.
• Артериальная гипертензия — 20–25%.
• Гломерулонефриты — 10–15%.
• Поликистозная болезнь почек — 5–10%.
• Длительное применение нефротоксических лекарств, тяжёлые инфекции, обструкции мочевых путей и многое другое.

1.3. Стадии ХБП

Тяжесть ХБП оценивается по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — главному показателю функции почек. В норме СКФ — 90–120 мл/мин/1,73 м². Выделяют 5 стадий ХБП³:

• С1: СКФ ≥ 90 — нормальная или повышенная функция, есть признаки повреждения почек.
• С2: СКФ 60–89 — лёгкое снижение.
• С3а: СКФ 45–59 — лёгкое-умеренное снижение.
• С3б: СКФ 30–44 — умеренное-тяжёлое снижение.
• С4: СКФ 15–29 — тяжёлое снижение, преддиализная стадия.
• С5: СКФ < 15 — терминальная почечная недостаточность, нужен диализ или трансплантация.

1.4. Что такое уремия

Уремия (от греческого «moча в крови») — это тяжёлое состояние, развивающееся при значительном снижении функции почек, когда токсичные продукты обмена накапливаются в крови. Симптомы⁴:

• Слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
• Потеря аппетита, тошнота, рвота.
• Кожный зуд (накопление мочевины и фосфора).
• Бледность кожи (анемия).
• Отёки.
• Высокое артериальное давление, плохо отвечающее на лечение.
• Нарушения сна, концентрации внимания.
• Боли в костях, мышечная слабость.
• Спутанность сознания, в тяжёлых случаях — судороги, кома.
• Запах мочи изо рта на поздних стадиях.

Без лечения тяжёлая уремия приводит к смерти в течение недель или месяцев. Именно для предотвращения такого исхода и нужен диализ.

1.5. Когда начинают диализ

Современные рекомендации (KDIGO, российские клинические рекомендации Минздрава РФ) предлагают начинать диализ при сочетании нескольких факторов⁵:

Абсолютные показания (срочно)

• Развитие тяжёлой уремии с симптомами интоксикации.
• Перикардит на фоне уремии.
• Отёк лёгких, не отвечающий на медикаменты.
• Тяжёлые электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия (высокий уровень калия), угрожающая остановкой сердца.
• Тяжёлый неконтролируемый ацидоз.
• Уремическая энцефалопатия (поражение мозга).

Плановые показания

• СКФ менее 10 мл/мин/1,73 м² у большинства пациентов.
• СКФ менее 15 при наличии симптомов уремии или диабете.
• Ухудшение состояния, не контролируемое консервативно.

Решение о начале диализа всегда принимается индивидуально, на основе совокупности факторов — анализов, состояния пациента, его желаний, перспектив трансплантации.

1.6. Заместительная почечная терапия — три варианта

При терминальной почечной недостаточности существует три основных варианта лечения⁶:

• Гемодиализ — очищение крови через искусственную мембрану аппарата.
• Перитонеальный диализ — очищение через собственную брюшину пациента.
• Трансплантация почки — пересадка донорской почки. Считается «золотым стандартом», но требует доступного донора.

Часто пациенты последовательно проходят разные методы — например, начинают с диализа, дожидаясь трансплантации. После пересадки могут вернуться на диализ, если трансплантат отказал. Это нормальный «ландшафт» заместительной почечной терапии.

Часть 2. Гемодиализ: принцип и история

Гемодиализ — самый распространённый в мире метод заместительной почечной терапии. Это сложная и удивительно элегантная технология, имеющая богатую и драматичную историю.

2.1. История гемодиализа

Идея «искусственной почки» возникла в начале XX века. В 1913 году американец Джон Абель с коллегами впервые успешно очистил кровь животного с помощью искусственной мембраны⁷. Но первое успешное применение у человека произошло только через 32 года.

В 1945 году голландский врач Виллем Колфф, работавший в условиях оккупированной нацистами Голландии, при остром дефиците ресурсов, создал первый работающий аппарат «искусственная почка». Корпус был сделан из деталей сбитого немецкого самолёта, мембраной служила целлофановая колбасная оболочка. Первые 16 пациентов умерли, но 17-я — Софи Мария Шафстад, 67-летняя женщина в коме от уремии — выжила. Это стало историческим прорывом⁸.

После войны Колфф эмигрировал в США и продолжил совершенствовать аппарат. В 1960-х годах американский нефролог Бельдинг Скрибнер изобрёл артериовенозный шунт, позволявший проводить диализ многократно. Это открыло путь к хроническому гемодиализу. С тех пор технология постоянно совершенствуется.

2.2. Принцип работы

В основе гемодиализа лежат два простых физических процесса⁹:

Диффузия

Диффузия — это перемещение молекул из области с более высокой концентрацией в область с более низкой через полупроницаемую мембрану. В диализаторе кровь пациента и специальный диализирующий раствор разделены тонкой полупроницаемой мембраной. В крови — высокая концентрация токсинов (мочевины, креатинина), в диализном растворе — нулевая. Через мембрану токсины переходят в раствор. Очищенная кровь возвращается в организм.

Ультрафильтрация

Ультрафильтрация — удаление избытка жидкости из крови за счёт давления. Аппарат создаёт разницу давлений между кровью и диализным раствором, и лишняя вода «выдавливается» через мембрану. За одну процедуру можно убрать 2–4 литра жидкости.

2.3. Аппарат и процедура

Современный аппарат для гемодиализа — сложное устройство, контролирующее множество параметров: скорость кровотока, состав диализного раствора, температуру, давление, параметры ультрафильтрации¹⁰.

Главные компоненты

• Диализатор — собственно «искусственная почка». Содержит тонкие полые волокна с полупроницаемой мембраной (общая площадь поверхности — 1–2 м²).
• Кровяной насос — прокачивает кровь через диализатор со скоростью 200–400 мл/мин.
• Магистрали — системы трубок для крови и диализного раствора.
• Система приготовления диализного раствора — смешивает концентраты с очищенной водой.
• Система контроля — датчики давления, температуры, утечек крови, воздуха.

Сама процедура

Стандартный сеанс гемодиализа выглядит так:

1. Пациент приходит в диализный центр (амбулаторно).
2. Взвешивается — для расчёта объёма ультрафильтрации.
3. Измеряется давление, температура.
4. Подключается к аппарату через сосудистый доступ.
5. Кровь начинает циркулировать через диализатор.
6. Сеанс длится 4 часа в стандартном режиме.
7. В конце пациент отключается, измеряется давление и вес снова.
8. Идёт домой.

Стандартная схема — 3 раза в неделю по 4 часа. То есть около 12 часов в неделю в кресле диализного центра. Это значительная часть жизни.

2.4. Сосудистый доступ — критически важная деталь

Чтобы быстро и эффективно прокачивать кровь через аппарат, нужен сосудистый доступ с большим кровотоком. Это «уязвимое место» гемодиализа — без хорошего доступа лечение невозможно¹¹.

Артериовенозная фистула (АВФ)

«Золотой стандарт» сосудистого доступа. Артериовенозная фистула — хирургически созданное соединение между артерией и веной, обычно на предплечье. Под высоким артериальным давлением вена расширяется, её стенка утолщается. Через 6–12 недель фистула «созревает» и готова к использованию для пункции. Тонкие иглы вводятся через кожу в фистулу для забора и возврата крови.

Преимущества АВФ:

• Долгий срок службы — годы и десятилетия.
• Низкий риск инфекций.
• Хороший кровоток для эффективного диализа.
• Не ограничивает повседневную активность.

Артериовенозный графт

Если собственные сосуды не годятся (тонкие, повреждённые), вместо собственной вены вшивается синтетический протез между артерией и веной.

Центральный венозный катетер (ЦВК)

Постоянный катетер в крупной центральной вене (яремной, подключичной, бедренной). Используется как временный доступ — пока созревает фистула, или у пациентов с невозможностью создать постоянный доступ. Главные недостатки: высокий риск инфекций, тромбоз, ограничения в гигиене и активности.

2.5. Где проводится гемодиализ

Различают несколько режимов¹²:

В диализном центре

Самый распространённый формат. Пациент приезжает в специализированный диализный центр 3 раза в неделю. Там оборудование, персонал, медицинский контроль. В России подавляющее большинство пациентов лечится именно так.

Ночной диализ

В некоторых странах развит формат, когда пациент приходит вечером, спит во время диализа и уходит утром. Это даёт более эффективное очищение (8 часов вместо 4) и освобождает день.

Домашний гемодиализ

Пациент или его близкие проводят процедуру дома на специальном аппарате. Требует серьёзного обучения, наличия помощника, подходящего жилья. Часто проводится в режиме «коротких частых» сеансов — 5–6 раз в неделю по 2–3 часа. Лучшие результаты по сравнению со стандартной схемой. В России распространено пока ограниченно, в США и Великобритании — намного шире.

2.6. Возможные осложнения гемодиализа

Несмотря на отлаженность процедуры, возможны разные проблемы¹³.

Острые осложнения во время сеанса

• Гипотензия (резкое падение давления) — самое частое осложнение. Возникает при слишком быстром удалении жидкости.
• Мышечные судороги — связаны с электролитными сдвигами.
• Тошнота, рвота.
• Головная боль.
• Синдром неравновесия — у пациентов в начале лечения.
• Очень редко — анафилактические реакции, воздушная эмболия, разрыв диализатора.

Хронические осложнения

• Анемия — требует лечения эритропоэтином.
• Минерально-костные нарушения — нарушения обмена кальция и фосфора, поражение костей.
• Сердечно-сосудистые осложнения — главная причина смертности на диализе.
• Артериальная гипертензия.
• Кожный зуд.
• Депрессия и психологические проблемы.
• Нарушения сна.
• Вторичный гиперпаратиреоз.
• Амилоидоз диализных пациентов — отложение белка β2-микроглобулина в тканях, особенно в суставах.

Часть 3. Перитонеальный диализ: альтернативный путь

Перитонеальный диализ — второй основной метод заместительной почечной терапии. Он принципиально отличается от гемодиализа и имеет свои уникальные преимущества и ограничения.

3.1. Принцип работы

Идея перитонеального диализа гениально проста: использовать собственную брюшину пациента как естественную полупроницаемую мембрану¹⁴.

Брюшина — это тонкая полупрозрачная серозная оболочка, выстилающая брюшную полость и покрывающая внутренние органы. У взрослого человека её площадь составляет около 2 м² — почти как у диализатора. Брюшина пронизана множеством капилляров, через которые могут проходить вещества — те же токсины и вода, что и в искусственной мембране диализатора.

Как происходит обмен

В брюшную полость через специальный перитонеальный катетер вводится 1,5–3 литра стерильного диализного раствора (специальная смесь воды, глюкозы и электролитов). Раствор остаётся в брюшной полости несколько часов:

• Из крови через стенки капилляров и брюшину в раствор переходят токсины (диффузия).
• Из крови в раствор переходит избыток воды (за счёт высокой концентрации глюкозы в растворе — осмос).
• Из раствора в кровь поступают вещества, которых не хватает (например, бикарбонат для коррекции ацидоза).

После этого раствор сливается, и процедура повторяется со свежим раствором.

3.2. Перитонеальный катетер

Для проведения перитонеального диализа в брюшную полость хирургически устанавливается постоянный катетер, обычно типа Тенкхоффа¹⁵:

• Катетер из мягкого силикона.
• Один конец — в полости малого таза.
• Другой выходит через переднюю брюшную стенку.
• Имеет специальные манжеты, которые «прорастают» соединительной тканью, фиксируя катетер и предотвращая инфекцию.
• Устанавливается за 1–2 недели до начала диализа, чтобы рана зажила.

С этим катетером пациент живёт постоянно. Между процедурами катетер закрыт специальной заглушкой, помещён в защитный карман на поясе.

3.3. Виды перитонеального диализа

Существует два основных режима¹⁶.

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД)

«Ручной» режим. Пациент сам, в течение дня, проводит несколько обменов:

• Обычно 4 обмена в день.
• Каждый обмен — около 30–40 минут.
• Между обменами раствор находится в полости 4–8 часов.
• Один из периодов — ночной.

Преимущество: не нужен сложный аппарат, можно делать в любых условиях. Недостаток — пациент привязан к расписанию.

Автоматизированный перитонеальный диализ (АПД)

Использует специальный аппарат — циклер, который автоматически проводит обмены ночью, пока пациент спит:

• 4–6 обменов за ночь.
• Длительность — 8–10 часов.
• Днём пациент свободен от процедур.

Это значительно удобнее ПАПД, особенно для работающих пациентов и детей.

3.4. Преимущества перитонеального диализа

По сравнению с гемодиализом перитонеальный диализ имеет важные плюсы¹⁷:

• Проводится дома — нет необходимости трижды в неделю ехать в центр.
• Большая независимость — пациент сам управляет своим лечением.
• Более «мягкое» очищение — постоянное, без резких сдвигов в составе крови.
• Меньше ограничений в питании и питье по сравнению с гемодиализом.
• Дольше сохраняется остаточная функция почек — пациент дольше может «дополнять» диализ собственной мочой.
• Лучшая переносимость пожилыми и пациентами с сердечной недостаточностью.
• Удобство для путешествий — раствор и катетер можно взять с собой.
• Не нужен сосудистый доступ.
• Дешевле для системы здравоохранения.

3.5. Недостатки и ограничения

Есть и серьёзные минусы¹⁸:

• Перитонит — воспаление брюшины из-за инфекции — главное и самое опасное осложнение. Эпизоды бывают раз в 1–2 года в среднем.
• Инфекции в области выхода катетера.
• Ограниченный срок «жизни» брюшины как мембраны — обычно 5–10 лет, потом эффективность снижается, и приходится переходить на гемодиализ.
• Грыжи передней брюшной стенки — из-за повышения внутрибрюшного давления.
• Метаболические нарушения — глюкоза в растворе всасывается, может приводить к набору веса, нарушениям обмена.
• Психологическая нагрузка — постоянный катетер, ежедневные процедуры, страх инфекции.
• Не всем подходит — после операций на брюшной полости со спайками, при тяжёлой ХОБЛ и других состояниях.
• Нужно подходящее жильё — место для хранения растворов (большие коробки), чистая комната для обменов.

Часть 4. Сравнение гемодиализа и перитонеального диализа

Выбор между двумя методами — серьёзное решение, требующее взвешивания многих факторов. В разных странах пропорции отличаются: в Гонконге более 70% пациентов на ПД, в России — около 5%, в США — около 11%, в большинстве европейских стран — 10–25%¹⁹. Эти различия отражают не столько медицинские, сколько организационные и экономические особенности.

Таблица 1. Сравнение гемодиализа и перитонеального диализа

4.1. Кому что подходит лучше

Условные ориентиры выбора²⁰:

Гемодиализ предпочтительнее

• Пациентам, не способным или не желающим заниматься самоуходом.
• При частых операциях на брюшной полости в анамнезе со спайками.
• При больших грыжах передней брюшной стенки.
• При тяжёлой ХОБЛ.
• При неблагоприятных бытовых условиях (нет места для хранения растворов).
• При деменции или отсутствии помощников.
• Пациентам, желающим иметь чёткое разграничение «диализ — не диализ» в жизни.

Перитонеальный диализ предпочтительнее

• Молодым активным пациентам, ведущим работу.
• Детям и подросткам.
• Пациентам с тяжёлой сердечной недостаточностью.
• Пациентам с сохранной остаточной функцией почек.
• При проблемах с сосудистым доступом.
• Желающим больше самостоятельности и гибкости.
• Пациентам, ждущим трансплантации (часто комбинация ПД с дальнейшей трансплантацией работает оптимально).

Часть 5. Жизнь на диализе: повседневная реальность

Это, пожалуй, самая практическая часть статьи. Жизнь на диализе — это не «существование», а полноценная жизнь, но со своими правилами. Понимание этих правил помогает прожить её с максимальным качеством.

5.1. Диета на диализе

Питание — один из главных и самых строго контролируемых аспектов жизни диализного пациента. Принципы²¹:

Жидкость

Главное ограничение для пациентов на гемодиализе. Между сеансами вода накапливается в организме (почки её не выводят). Слишком большое накопление приводит к отёкам, повышению давления, перегрузке сердца. Стандартное правило: разрешённый объём жидкости в сутки = объём суточной мочи + 500–800 мл. У пациентов без остаточной функции почек это часто означает 600–1000 мл в сутки — очень мало по сравнению с обычной нормой.

В рамках этого объёма нужно учитывать всё: воду, чай, кофе, супы, фрукты с большим содержанием воды (арбуз, виноград). Соблюдение питьевого режима — большая ежедневная задача.

Калий

Ограничение калия — критически важно. Высокий калий может привести к остановке сердца. Источники калия — большинство фруктов и овощей, особенно картофель, бананы, виноград, абрикосы, орехи, шоколад.

Правила:

• Не более 2 г калия в сутки на гемодиализе.
• «Двойная варка» овощей (нарезать, отварить, слить воду, отварить ещё раз) удаляет до 50% калия.
• Замачивание овощей перед готовкой.
• Избегание фруктовых соков и сухофруктов.

Фосфор

Высокий фосфор вреден для костей и сердечно-сосудистой системы (кальцификация сосудов, поражение сердца). Источники: молочные продукты, орехи, бобовые, цельнозерновые, продукты с консервантами (E338–341 и др. — фосфаты в большинстве колбас, копчёностей, газировок, фастфуда).

Правила:

• Ограничение продуктов с высоким фосфором.
• Приём фосфат-связывающих препаратов с каждым приёмом пищи — они связывают фосфор в кишечнике, не давая ему всосаться.
• Избегать фосфатных пищевых добавок.

Натрий (соль)

Ограничение соли — для контроля жажды (а значит и питья) и давления. Не более 5–6 г соли в сутки.

Белок

Парадокс: при ХБП до диализа белок ограничивают, а на диализе — наоборот, рекомендуется больше белка. Во время процедур теряется много белка с диализатом. Норма — 1,1–1,2 г белка на кг массы тела в сутки. Источники — мясо, рыба, яйца.

5.2. Лекарственная терапия

Диализные пациенты обычно принимают много лекарств²²:

• Эритропоэтин для лечения анемии — инъекции 1–3 раза в неделю или новые длительно действующие формы.
• Препараты железа — внутривенно во время диализа.
• Фосфат-связывающие препараты — севеламер, лантана карбонат, кальция ацетат.
• Активные формы витамина D — кальцитриол, парикальцитол.
• Антигипертензивные — обычно несколько препаратов.
• Статины для снижения холестерина.
• Иногда — цинакалцет при вторичном гиперпаратиреозе.
• Антикоагулянты при специфических показаниях.

Правильный приём лекарств — критически важная часть лечения.

5.3. Работа и социальная жизнь

Многие пациенты на диализе продолжают работать. Это не только финансовая необходимость, но и важная часть психологического благополучия. Возможные стратегии²³:

• Работа в дни между сеансами гемодиализа (понедельник, среда, пятница — диализ; вторник, четверг, суббота — работа).
• Утренний или вечерний график диализа, чтобы освободить рабочий день.
• Удалённая работа.
• Перитонеальный диализ часто легче совмещается с работой.
• В России диализные пациенты обычно имеют инвалидность (часто 2-я группа), что даёт определённые социальные гарантии.

Большинство людей на диализе сохраняют семьи, дружбу, активную социальную жизнь. Это требует усилий, но возможно.

5.4. Путешествия

Это часто волнующий вопрос для пациентов. Можно ли путешествовать на диализе? Да, можно. Современная инфраструктура поддерживает такие пациенты²⁴:

• В большинстве туристических мест есть диализные центры, принимающие «гостевых пациентов» (holiday dialysis).
• На пляжных курортах, в крупных городах часто есть несколько диализных центров.
• Бронирование «гостевого диализа» делается заранее, обычно через свой центр или специализированные сервисы.
• Перитонеальный диализ ещё мобильнее — можно взять с собой расходники.
• Есть туристические агентства, специализирующиеся на «диализных турах».

Многие диализные пациенты посещают разные страны, ездят в санатории, путешествуют по работе.

5.5. Сексуальная жизнь и фертильность

Часто болезненная тема, которую важно обсуждать²⁵.

У мужчин

Эректильная дисфункция встречается часто (40–80%) и связана с несколькими причинами: уремия, гормональные нарушения, сосудистые проблемы, психологические факторы, некоторые лекарства. Помогают: ингибиторы ФДЭ-5 (тадалафил, силденафил), коррекция гормональных нарушений, психотерапия.

У женщин

Менструации часто становятся нерегулярными, либидо снижается. Беременность на диализе возможна, но это сложная и рискованная ситуация — требует специального ведения мультидисциплинарной командой и часто увеличения интенсивности диализа.

Сексуальная активность как таковая

Не противопоказана и важна для качества жизни. Пациенты на ПД могут заниматься сексом обычно, нужно лишь следить за катетером. На ГД нужно избегать давления на руку с фистулой.

5.6. Психологические аспекты

Диализ — серьёзное психологическое испытание. Депрессия встречается у 20–40% диализных пациентов — значительно чаще, чем в общей популяции²⁶. Главные психологические трудности:

• Утрата здоровья и независимости.
• Зависимость от аппарата и расписания.
• Изменения образа тела (фистула, катетер).
• Сексуальные проблемы.
• Финансовые трудности.
• Страх осложнений.
• Тревога ожидания трансплантации.
• «Усталость от лечения».

Помощь:

• Психотерапия (когнитивно-поведенческая особенно эффективна).
• При необходимости — антидепрессанты (с учётом дозы для диализных пациентов).
• Группы поддержки пациентов.
• Поддержка семьи и друзей.
• Сохранение интересов, хобби, физической активности.

5.7. Физическая активность

Парадоксально, но физическая активность важна для диализных пациентов. Доказано, что регулярные упражнения²⁷:

• Улучшают переносимость диализа.
• Снижают усталость и слабость.
• Уменьшают депрессию.
• Улучшают эффективность очищения.
• Снижают сердечно-сосудистый риск.
• Поддерживают мышечную массу.

Рекомендуется:

• Ходьба, плавание, велосипед.
• Лёгкие силовые упражнения.
• Йога, пилатес.
• В некоторых центрах есть программы упражнений во время самого сеанса гемодиализа (intradialytic exercise).

Программа должна согласовываться с врачом и адаптироваться индивидуально.

5.8. Пошаговый план

Часть 6. Трансплантация почки — лучшая альтернатива

Когда говорим о диализе, нельзя не упомянуть о его альтернативе — пересадке почки.

6.1. Преимущества трансплантации

Трансплантация почки сегодня считается «золотым стандартом» лечения терминальной почечной недостаточности по нескольким причинам²⁸:

• Лучшая выживаемость — пациенты с трансплантатом живут дольше, чем на диализе.
• Лучшее качество жизни — нет привязки к аппарату, нет жёстких диетических ограничений.
• Возможность нормальной беременности у женщин.
• Возвращение к работе и активной жизни.
• Восстановление эндокринных функций почек.
• Дешевле для системы здравоохранения в долгосрочной перспективе.

6.2. Источники донорских почек

Существует два основных источника²⁹:

Трансплантация от живого донора

Обычно близкие родственники (родители, братья, сёстры, дети). Современное законодательство в большинстве стран позволяет также живым неродственным донорам — супругам, друзьям. Преимущества: можно подобрать оптимально совместимую пару, операция плановая, лучшие результаты.

Трансплантация от посмертного донора

Почка от человека, умершего от других причин (обычно тяжёлые травмы, инсульты — после констатации смерти мозга). Нужно стоять в листе ожидания, время ожидания может быть от нескольких месяцев до многих лет.

6.3. Жизнь после трансплантации

После пересадки пациент пожизненно принимает иммуносупрессивную терапию для предотвращения отторжения трансплантата. Это требует регулярного контроля, дисциплины. Но качество жизни обычно значительно выше, чем на диализе.

Срок «жизни» трансплантированной почки в среднем — 10–15 лет, иногда дольше. После отказа возвращаются на диализ или ждут повторной трансплантации.

6.4. Кому показана трансплантация

Не все пациенты на диализе — кандидаты. Противопоказания включают активные онкологические заболевания, тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания, активные инфекции, психологические противопоказания. Кандидата оценивает специальная комиссия. В России трансплантация почек выполняется бесплатно по ОМС в специализированных федеральных центрах.

Часть 7. Распространённые мифы и тревожные ситуации

7.1. Мифы о диализе

Заключение

Диализ — одно из самых важных медицинских достижений XX века, ежегодно спасающее миллионы жизней людей с терминальной почечной недостаточностью. Когда почки прекращают работать, без замещения их функции человек погибает за недели или месяцы от уремии. Диализ принимает на себя основные функции почек — очищение крови от токсинов, удаление избытка жидкости, поддержание электролитного баланса.

Существует два основных метода. Гемодиализ — очищение крови вне тела через диализатор с искусственной мембраной. Принципы — диффузия токсинов и ультрафильтрация воды. Стандартный режим — 3 раза в неделю по 4 часа в специализированном центре. Требует сосудистого доступа, идеально — артериовенозной фистулы (хирургического соединения артерии и вены, обычно на предплечье). История гемодиализа началась в 1945 году с первой успешной операции голландского врача Виллема Колффа.

Перитонеальный диализ использует собственную брюшину пациента как естественную мембрану. Через постоянный перитонеальный катетер в брюшную полость вводится диализный раствор, который остаётся там несколько часов, после чего сливается. Бывает в режимах ПАПД (4 «ручных» обмена в день) и АПД (автоматический ночной диализ). Главные преимущества — домашнее лечение, большая независимость, более «мягкое» очищение, меньше ограничений в питании. Главный минус — риск перитонита.

Выбор между гемодиализом и перитонеальным диализом зависит от множества факторов — медицинских, социальных, психологических. Гемодиализ предпочтительнее при невозможности самоухода, спайках в брюшной полости, тяжёлой ХОБЛ. Перитонеальный диализ — при сохранной функции почек, тяжёлой сердечной недостаточности, желании больше независимости. В мире пропорции методов значительно различаются — от 5% ПД в России до 70%+ в Гонконге, что отражает не столько медицинские, сколько организационные особенности.

Жизнь на диализе — это полноценная, но особая жизнь. Главные практические аспекты: диетические ограничения (жидкость, калий, фосфор, соль), лекарственная терапия (эритропоэтин при анемии, фосфат-связывающие препараты, активный витамин D, антигипертензивные), регулярные анализы и обследования. Большинство пациентов на диализе могут работать (часто в графике между сеансами), путешествовать (через систему «гостевого диализа»), сохранять сексуальную жизнь, иметь детей (с особым ведением). Физическая активность доказанно полезна — ходьба, плавание, лёгкие силовые упражнения улучшают и качество, и продолжительность жизни.

Главные осложнения диализа: на ГД — сердечно-сосудистые события (главная причина смертности), анемия, минерально-костные нарушения, амилоидоз диализных пациентов; на ПД — перитонит (главная угроза), инфекции выхода катетера, ограниченный срок «жизни» брюшины как мембраны (5–10 лет), грыжи. Депрессия — частая проблема, требующая внимания и лечения.

Лучшая долгосрочная альтернатива диализу — трансплантация почки. Даёт лучшую выживаемость и качество жизни, возможность нормальной беременности, возвращения к работе. Ограничения — пожизненная иммуносупрессия, риск отторжения, ограниченный срок «жизни» трансплантата (10–15 лет). Многие пациенты последовательно проходят разные виды лечения — диализ, трансплантация, при отторжении возврат на диализ.

При появлении тревожных симптомов — резкой одышки, аритмии, обмороков, болей в груди, лихорадки (особенно при ПД), кровотечения из фистулы, помутнения перитонеального раствора, спутанности сознания — обращаться к врачу нужно немедленно. Знание своего состояния и грамотное взаимодействие с медицинской командой — основа долгой и качественной жизни на диализе. Современная медицина даёт реальную возможность жить с этим заболеванием десятилетиями, оставаясь активным членом семьи и общества.

Источники

1. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Bikbov B., Purcell C.A., Levey A.S. et al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet, 2020; 395(10225): 709–733.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 2013; 3(1): 1–150.
4. Ассоциация нефрологов. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек». Минздрав РФ, 2021.
5. Cooper B.A., Branley P., Bulfone L. et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis (IDEAL Study). New England Journal of Medicine, 2010; 363(7): 609–619.
6. Tonelli M., Wiebe N., Knoll G. et al. Systematic review: kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. American Journal of Transplantation, 2011; 11(10): 2093–2109.
7. Abel J.J., Rowntree L.G., Turner B.B. On the removal of diffusable substances from the circulating blood by means of dialysis. Transactions of the Association of American Physicians, 1913; 28: 51–54.
8. Kolff W.J., Berk H.T. The artificial kidney: a dialyser with a great area. Acta Medica Scandinavica, 1944; 117(2): 121–134.
9. Daugirdas J.T., Blake P.G., Ing T.S. (eds). Handbook of Dialysis, 5th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015.
10. Locatelli F., Buoncristiani U., Canaud B. et al. Haemodialysis with on-line monitoring equipment: tools or toys? Nephrology Dialysis Transplantation, 2005; 20(1): 22–33.
11. Lok C.E., Huber T.S., Lee T. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases, 2020; 75(4 Suppl 2): S1–S164.
12. Walker R.C., Howard K., Tong A. et al. The economic considerations of patients and caregivers in choice of dialysis modality. Hemodialysis International, 2016; 20(4): 634–642.
13. Saran R., Robinson B., Abbott K.C. et al. US Renal Data System 2018 Annual Data Report: epidemiology of kidney disease in the United States. American Journal of Kidney Diseases, 2019; 73(3 Suppl 1): A7–A8.
14. Blake P.G., Daugirdas J.T. Physiology of peritoneal dialysis. In: Handbook of Dialysis, 5th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015.
15. Tenckhoff H., Schechter H. A bacteriologically safe peritoneal access device. Transactions of the American Society for Artificial Internal Organs, 1968; 14: 181–187.
16. Brown E.A., Blake P.G., Boudville N. et al. International Society for Peritoneal Dialysis practice recommendations: prescribing high-quality goal-directed peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis International, 2020; 40(3): 244–253.
17. Mehrotra R., Devuyst O., Davies S.J., Johnson D.W. The current state of peritoneal dialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 2016; 27(11): 3238–3252.
18. Li P.K., Szeto C.C., Piraino B. et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International, 2016; 36(5): 481–508.
19. Jain A.K., Blake P., Cordy P., Garg A.X. Global trends in rates of peritoneal dialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 2012; 23(3): 533–544.
20. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.). Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
21. Ikizler T.A., Burrowes J.D., Byham-Gray L.D. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases, 2020; 76(3 Suppl 1): S1–S107.
22. Fishbane S., Spinowitz B. Update on anemia in ESRD and earlier stages of CKD. American Journal of Kidney Diseases, 2018; 71(3): 423–435.
23. Kutner N.G., Zhang R., Huang Y., Johansen K.L. Depressed mood, usual activity level, and continued employment after starting dialysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2010; 5(11): 2040–2045.
24. Brown E.A., Hurst H. Travelling with end-stage renal disease. Nephron Clinical Practice, 2010; 116(3): c181–186.
25. Vecchio M., Navaneethan S.D., Johnson D.W. et al. Treatment options for sexual dysfunction in patients with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; (12): CD007747.
26. Palmer S., Vecchio M., Craig J.C. et al. Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. Kidney International, 2013; 84(1): 179–191.
27. Heiwe S., Jacobson S.H. Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011; (10): CD003236.
28. Wolfe R.A., Ashby V.B., Milford E.L. et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. New England Journal of Medicine, 1999; 341(23): 1725–1730.
29. Российское трансплантологическое общество. Клинические рекомендации «Трансплантация почки». Минздрав РФ, 2021.
30. Foley R.N., Collins A.J. End-stage renal disease in the United States: an update from the United States Renal Data System. Journal of the American Society of Nephrology, 2007; 18(10): 2644–2648.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*