Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о показателе, который нефрологи называют «пульсом почек»: о скорости клубочковой фильтрации, или СКФ. Если вы когда-либо сдавали анализ крови на креатинин, результат вашего бланка, скорее всего, уже содержал автоматически рассчитанную СКФ — часто без объяснений, что это такое и о чём говорит. А между тем именно СКФ является краеугольным показателем в диагностике хронической болезни почек, определяет стадию, риск и выбор лечения.

Мы разберём, что такое клубочковая фильтрация с физиологической точки зрения, как она измеряется и рассчитывается в повседневной практике, что означают конкретные цифры в бланке результатов. Объясним, почему нельзя доверять только креатинину, почему СКФ снижается с возрастом и это нормально, почему у мускулистых мужчин и хрупких пожилых женщин одинаковый креатинин означает разную функцию почек. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое клубочковая фильтрация

1.1. Нефрон и клубочек: где рождается СКФ

Почки ежесуточно фильтруют около 180 литров первичного ультрафильтрата. Эта колоссальная работа выполняется примерно двумя миллионами структурных единиц — нефронов, по миллиону в каждой почке.

В начале каждого нефрона расположен клубочек (гломерула) — сложно устроенный клубок капилляров, окружённый капсулой Боумена. Кровь входит в клубочек через приносящую артериолу под высоким давлением. Под этим давлением вода, мелкие молекулы (мочевина, креатинин, глюкоза, ионы) проходят через фильтрационную мембрану в капсулу, а крупные молекулы (белки) и клетки крови остаются в кровяном русле.¹

1.2. Определение СКФ

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ, GFR — Glomerular Filtration Rate) — объём ультрафильтрата (первичной мочи), образующийся в клубочках обеих почек за единицу времени.

Измеряется в мл/мин/1,73 м² (миллилитры в минуту, нормированные на стандартную поверхность тела — 1,73 м²).

Иными словами: СКФ показывает, насколько эффективно почки «просеивают» кровь через свой фильтр. Чем ниже СКФ — тем хуже фильтрация, тем больше токсических продуктов обмена накапливается в организме.¹

1.3. Нормальная СКФ

Нормальное значение СКФ у молодых взрослых — около 90–125 мл/мин/1,73 м²:

• У мужчин 20–40 лет — около 117–124 мл/мин/1,73 м²;
• У женщин того же возраста — около 102–108 мл/мин/1,73 м² (несколько ниже за счёт меньшей мышечной массы);²
• Начиная примерно с 40 лет СКФ физиологически снижается на ~1 мл/мин/1,73 м² в год;
• К 80 годам нормальная СКФ может составлять 60–70 мл/мин/1,73 м².

Часть 2. Почему нельзя ориентироваться только на креатинин

2.1. Что такое креатинин

Креатинин — продукт распада креатинфосфата, вещества, участвующего в энергетическом обмене мышц. Ежесуточно мышцы производят определённое постоянное количество креатинина. Он полностью фильтруется клубочками и почти не реабсорбируется обратно — поэтому его уровень в крови отражает скорость фильтрации.

При снижении СКФ почки хуже очищают кровь от креатинина → его концентрация в крови нарастает.²

2.2. Почему сам по себе креатинин обманчив

Проблема: производство креатинина полностью зависит от мышечной массы. Это делает его ненадёжным индикатором функции почек в ряде ситуаций:

• Мускулистый 30-летний мужчина — производит много креатинина. Его «нормальный» уровень в крови может соответствовать высокой СКФ;
• Хрупкая 80-летняя женщина с саркопенией (потерей мышечной массы) — производит мало креатинина. Её «нормальный» уровень в крови может соответствовать уже сниженной СКФ — и это пропустят, если смотреть только на цифру;²
• Вегетарианцы и веганы — исключение мяса из рациона снижает поступление экзогенного креатина → ниже уровень креатинина в крови при той же СКФ;
• Пациенты с тяжёлым заболеванием печени — нарушен синтез креатина в печени → ниже уровень креатинина.

Часть 3. Как рассчитывается СКФ

3.1. Истинное измерение: клиренс инулина

Истинное (эталонное) измерение СКФ производится с помощью клиренса инулина. Инулин — полисахарид, который полностью фильтруется клубочками и не реабсорбируется — идеальное вещество-маркер. Однако:

• Требует инфузии инулина и сбора мочи в течение нескольких часов;
• Трудоёмко, дорого и недоступно в рутинной практике.¹

В клинической практике истинная СКФ не измеряется — она рассчитывается по формулам.

3.2. Формула MDRD

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) — формула 1999 года, разработанная в США. Рассчитывала СКФ по уровню креатинина, возрасту, полу и расе. Применялась широко, но имела существенный недостаток: занижала СКФ при значениях выше 60 мл/мин, что делало её ненадёжной для оценки лёгких стадий ХБП.³

3.3. Формула CKD-EPI — современный стандарт

CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) — формула, разработанная в 2009 году и обновлённая в 2021 году. Является международным стандартом расчёта рСКФ.

CKD-EPI 2021 учитывает:

• Уровень сывороточного креатинина;
• Возраст;
• Пол.

В версии 2021 года раса исключена из формулы — после критики того, что её включение систематически занижало риск у афроамериканцев.³

CKD-EPI точнее MDRD при СКФ выше 60 мл/мин и является предпочтительной для рутинной практики.

3.4. Формула Кокрофта–Голта

Формула Кокрофта–Голта (Cockcroft–Gault) — более старая формула, рассчитывающая не СКФ, а клиренс креатинина. Учитывает возраст, вес и пол. Используется преимущественно для расчёта дозировок лекарств при нарушении функции почек.³

3.5. Цистатин С: альтернативный маркер

Цистатин С — белок, вырабатываемый всеми ядросодержащими клетками в постоянном количестве, не зависящем от мышечной массы. Фильтруется клубочками, не секретируется канальцами.

Преимущества перед креатинином:

• Не зависит от мышечной массы → точнее у пожилых, вегетарианцев, людей с саркопенией;³
• Выявляет умеренное снижение СКФ раньше, чем креатинин.

Формула CKD-EPI 2021 с цистатином С или комбинированная (цистатин С + креатинин) обеспечивает наиболее точную оценку. KDIGO 2024 рекомендует цистатин С при сомнительных значениях рСКФ (особенно при СКФ 45–90 мл/мин для уточнения).

Часть 4. Что означают конкретные значения СКФ

4.1. Классификация KDIGO: G-стадии ХБП по СКФ

Международная организация KDIGO (2012, обновление 2024) выделяет 5 стадий ХБП (G-стадии) по уровню СКФ:²

• G1 — СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м². Нормальная или высокая фильтрация. ХБП диагностируется только при наличии маркера почечного повреждения (например, альбуминурии) — без маркера это не ХБП;
• G2 — СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м². Незначительное снижение. Также только при наличии маркера повреждения;
• G3а — СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м². Умеренное снижение;
• G3b — СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м². Умеренно выраженное снижение;
• G4 — СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м². Выраженное снижение. Подготовка к заместительной почечной терапии;
• G5 — СКФ <15 мл/мин/1,73 м². Почечная недостаточность. Показана заместительная почечная терапия.

4.2. Важность одновременной оценки альбуминурии

СКФ — не единственный параметр для диагностики и оценки прогноза ХБП. Не менее важна альбуминурия — количество альбумина в моче:

• А1 — менее 30 мг/г (норма);
• А2 — 30–300 мг/г (умеренная, «микроальбуминурия»);
• А3 — более 300 мг/г (высокая, «макроальбуминурия»).²

Прогноз ХБП определяется комбинацией G-стадии и А-категории. Например, G3аА2 — умеренный риск, а G3аА3 — высокий, хотя СКФ одинакова. Именно поэтому KDIGO рекомендует оценивать обе величины вместе.

Часть 5. СКФ и возраст: когда «низкая» СКФ — норма

5.1. Физиологическое снижение СКФ с возрастом

СКФ снижается с возрастом — это физиологический процесс, не являющийся болезнью:

• После 40 лет — снижение примерно на 1 мл/мин/1,73 м² в год;¹
• К 70 годам СКФ может составлять около 70–75 мл/мин — это норма для данного возраста;
• К 80 годам — 60–65 мл/мин.

5.2. Гиподиагностика ХБП у пожилых

Из-за возрастного снижения СКФ у пожилых нередко возникает ложная тревога:

• Пациент 75 лет с СКФ 58 мл/мин получает диагноз ХБП G3а;
• Однако если при этом нет альбуминурии, нет других маркеров повреждения и нет динамики снижения — это может быть физиологическим «возрастным» значением.²

KDIGO оговаривает: у пожилых пациентов (старше 70–75 лет) с СКФ 45–60 мл/мин без маркеров повреждения — диагноз ХБП устанавливается с осторожностью. Важна динамика: стабильная СКФ годами = менее тревожно; падение более 5 мл/мин/1,73 м² за год = значимое прогрессирование.

5.3. Прогрессирование vs стабильность

Скорость снижения СКФ — не менее важна, чем абсолютное значение:

• Снижение менее 1 мл/мин/1,73 м² в год — физиологическое возрастное;
• Снижение 1–5 мл/мин/1,73 м² в год — умеренное прогрессирование, требует коррекции терапии;²
• Более 5 мл/мин/1,73 м² в год — быстрое прогрессирование, нужно выяснять причину и интенсифицировать лечение;
• Снижение на 25% и более от исходного за год — обязательная нефрологическая консультация.

Часть 6. Острое снижение СКФ vs хроническое

6.1. Острое почечное повреждение (ОПП)

При остром почечном повреждении (ОПП) СКФ падает быстро — за часы или дни. Это проявляется резким нарастанием уровня креатинина:

• Рост креатинина на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов — критерий ОПП по KDIGO;⁴
• Или рост в 1,5 раза и более от исходного за 7 дней.

Причины острого снижения СКФ:

• Обезвоживание, шок, сепсис (преренальные);
• Нефротоксины (НПВП, аминогликозиды, контрастные вещества);
• Обструкция мочевыводящих путей (камень, опухоль).

6.2. Хроническая болезнь почек (ХБП)

При ХБП снижение СКФ происходит медленно — месяцами и годами — вследствие постепенной гибели нефронов и их замещения фиброзной тканью. Именно поэтому для диагностики ХБП требуется подтверждение снижения СКФ или наличия маркеров повреждения в течение более 3 месяцев.²

6.3. ОПП на фоне ХБП (AKI-on-CKD)

Особенно неблагоприятная ситуация — острое повреждение у пациента с уже сниженной функцией почек. Каждый эпизод ОПП у пациента с ХБП ускоряет прогрессирование хронического процесса.

Часть 7. Факторы, временно меняющие СКФ

7.1. Физиологические колебания

СКФ не является абсолютно постоянной — она меняется в течение суток и в зависимости от ряда факторов:

• Приём пищи — постпрандиальная (после еды) гиперфильтрация: СКФ кратковременно возрастает на 20–30% после белковой еды. Поэтому кровь на креатинин рекомендуется сдавать натощак;¹
• Физическая нагрузка — интенсивная нагрузка перераспределяет кровоток в мышцы → временное снижение почечного кровотока → снижение СКФ;
• Беременность — СКФ физиологически повышается на 40–60% во II триместре (увеличение объёма крови);
• Обезвоживание — снижение объёма циркулирующей крови → снижение СКФ;¹
• Лекарства — НПВП снижают СКФ (блокируют простагландины); ИАПФ/сартаны могут снижать расчётную СКФ при начале приёма (функциональный эффект, не потеря нефронов).

7.2. Ятрогенное снижение СКФ при ИАПФ/сартанах

Особо важен клинический момент: при назначении ИАПФ (лизиноприл, рамиприл) или сартанов (лосартан, валсартан) в первые 2–4 недели СКФ может снизиться на 10–30%.

Это не ухудшение, а ожидаемый гемодинамический эффект: препараты расширяют выносящую артериолу → снижают внутриклубочковое давление → СКФ временно падает, но это защищает клубочки от гиперфильтрации.²

Допустимо снижение СКФ до 30% от исходного при начале ИАПФ/сартана — прекращение лечения не требуется. Снижение более 30% — показание для пересмотра терапии.

Часть 8. Практическое применение СКФ

8.1. СКФ и дозировки лекарств

Многие лекарства выводятся почками. При снижении СКФ их выведение замедляется → накопление → токсическое действие. Дозы корректируются:

• Метформин (при диабете) — при СКФ 30–45 мл/мин доза снижается; при СКФ <30 — противопоказан (риск лактацидоза);²
• Антибиотики (аминогликозиды, карбапенемы, ко-тримоксазол) — дозировки по СКФ;
• НПВП — при СКФ <30 противопоказаны;
• НОАК (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) — при СКФ <15–30 — противопоказаны или значительные ограничения;
• Контрастные вещества — при СКФ <30 — с крайней осторожностью.

8.2. СКФ и выбор метода заместительной терапии

При снижении СКФ до 15–20 мл/мин начинается подготовка к заместительной почечной терапии:

• Обсуждение вариантов: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация;²
• При СКФ 10–15 мл/мин у пациентов с симптомами — начало диализа;
• Превентивная трансплантация (до диализа) — при СКФ 10–20 мл/мин при наличии донора.

8.3. СКФ и скрининг при диабете и гипертонии

При сахарном диабете 2 типа и артериальной гипертонии — ежегодный контроль СКФ (по CKD-EPI из креатинина) и альбуминурии — обязателен как часть диспансерного наблюдения.²

Часть 9. Как правильно сдавать анализ на СКФ

9.1. Правила подготовки

Поскольку СКФ рассчитывается из уровня креатинина, правила сдачи анализа — это правила сдачи крови на креатинин:

• Кровь сдаётся натощак — не менее 8 часов голода (идеально — 12). Постпрандиальная гиперфильтрация временно снижает креатинин;³
• Никаких интенсивных физических нагрузок накануне и в день сдачи — нагрузка повышает выделение креатинина с мочой и временно меняет уровень в крови;
• Накануне желательно избегать употребления красного мяса — экзогенный креатин из мяса повышает уровень креатинина в крови;
• Вегетарианцы сообщают об этом врачу — интерпретация будет иной;³
• Венозная кровь в обычной пробирке; специальной подготовки не требуется.

9.2. Как часто проверять

• Здоровые взрослые без факторов риска: 1 раз в 2–3 года как часть чекапа;
• Пациенты с диабетом или гипертонией: 1 раз в год;²
• При ХБП G1–G2: 1 раз в год;
• При ХБП G3: 1 раз в 6 месяцев;
• При ХБП G4: 1 раз в 3–6 месяцев;
• При ХБП G5: 1 раз в 3 месяца.

Часть 10. Что делать при сниженной СКФ

Часть 11. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Сводная таблица: стадии ХБП по СКФ и клиническое значение

Таблица 1. G-стадии хронической болезни почек по KDIGO 2024

Примечание: диагноз ХБП требует подтверждения в течение более 3 месяцев. При G1–G2 необходим хотя бы один маркер почечного повреждения (альбуминурия, гематурия, изменения при визуализации).²

Заключение

Скорость клубочковой фильтрации — главный интегральный показатель работы почек. Именно СКФ, а не сам по себе уровень креатинина, позволяет объективно оценить функцию почек, поставить диагноз ХБП, определить её стадию, прогноз и тактику лечения.

Креатинин обманчив: у пожилой женщины с малой мышечной массой «нормальный» креатинин может скрывать СКФ всего 35–40 мл/мин — то есть ХБП G3b. Именно поэтому современные лаборатории автоматически рассчитывают рСКФ по формуле CKD-EPI, а при сомнениях дополняют цистатином С.

Пять стадий ХБП по СКФ (G1–G5) определяют всю тактику: частоту обследований, необходимость нефропротективной терапии (ИАПФ, сартаны, SGLT2-ингибиторы), коррекцию дозировок лекарств, сроки подготовки к заместительной почечной терапии.

Ключевые практические выводы: не один результат, а динамика СКФ — самый важный показатель прогрессирования. Снижение менее 1 мл/мин/год — физиологическое возрастное; более 5 мл/мин/год — тревожный сигнал. Временные факторы (обезвоживание, НПВП, белковая пища) могут кратковременно снижать СКФ. Обязательная «пара» к СКФ — альбуминурия: вместе они дают полную картину состояния почек.

Источники

1. Lote C.J. Principles of Renal Physiology. 5th ed. Springer, 2012.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(4S):S1–S69.
3. Levey A.S. et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate (CKD-EPI 2009). Annals of Internal Medicine. 2009;150(9):604–612.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements. 2012;2(1):1–138.
5. Inker L.A. et al. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race (CKD-EPI 2021). New England Journal of Medicine. 2021;385(19):1737–1749.
6. Shlipak M.G. et al. Cystatin C versus Creatinine in Determining Risk Based on Kidney Function. New England Journal of Medicine. 2013;369(10):932–943.
7. Eckardt K.U. et al. Evolving importance of kidney disease: from subspecialty to global health burden. Lancet. 2013;382(9887):158–169.
8. Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
9. Российская ассоциация нефрологов. Клинические рекомендации: Хроническая болезнь почек. Москва, 2021.
10. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Хроническая болезнь почек у взрослых. Москва: МЗ РФ, 2021.
11. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Chronic kidney disease: key facts. Geneva: WHO, 2023.
12. Hill N.R. et al. Global prevalence of chronic kidney disease — a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2016;11(7):e0158765.
13. Heerspink H.J.L. et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease (DAPA-CKD). New England Journal of Medicine. 2020;383(15):1436–1446.
14. Levey A.S. et al. Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular filtration rate with standardized serum creatinine values (MDRD). Clinical Chemistry. 2007;53(4):766–772.
15. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2012;60(5):850–886.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*