Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое ежегодно уносит сотни тысяч жизней и при этом нередко не распознаётся вовремя — ни самим пациентом, ни врачами: тромбоэмболия лёгочной артерии. «У меня внезапно появилась одышка и боль в груди — это сердце или лёгкие?», «после длительного перелёта отекла нога — нужно ли срочно к врачу?», «мой коллега скончался от ТЭЛА через три дня после операции — как это можно было предотвратить?», «у меня онкология — говорят, что риск тромбоза очень высокий, что делать?» — такие истории встречаются в клинической практике каждый день. ТЭЛА — это закупорка лёгочной артерии тромбом, которая прерывает кровоснабжение лёгких и создаёт смертельную угрозу за считанные минуты.

Мы разберём механизм ТЭЛА — откуда берутся тромбы и как они попадают в лёгочную артерию. Объясним симптомы — типичные и нетипичные. Расскажем, что делать до приезда скорой и что происходит в стационаре. Поговорим о факторах риска и профилактике. И дадим читателям ориентиры: когда заподозрить ТЭЛА и почему медлить нельзя.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое ТЭЛА и почему она опасна

1.1. Определение и механизм

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — острая закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбом, чаще всего оторвавшимся от вен нижних конечностей или малого таза.¹

Механизм прост и смертельно опасен. В глубоких венах ноги или таза формируется тромб — сгусток крови. В определённый момент тромб (или его фрагмент) отрывается и с током крови через правые отделы сердца попадает в лёгочную артерию. Там он застревает, перекрывая кровоснабжение части лёгкого. Результат — остановка газообмена на заблокированном участке, резкий рост давления в лёгочной артерии, перегрузка правого желудочка и угрожающее снижение кровотока.

Образно: ТЭЛА — это «пробка» на главной артериальной магистрали лёгких. Чем крупнее тромб и чем большую артерию он закупоривает — тем быстрее и тяжелее катастрофа.

1.2. Масштаб проблемы

ТЭЛА — третья по частоте причина сердечно-сосудистой смерти после инфаркта миокарда и инсульта. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от ТЭЛА погибают около 300 000 человек. В России — около 100 000–150 000 случаев в год. Особенность ТЭЛА: около 25–30% случаев — внезапная смерть, при которой правильный диагноз устанавливается лишь посмертно.¹

При этом ТЭЛА хорошо поддаётся лечению при своевременной диагностике. Именно разрыв между высокой летальностью и хорошими возможностями лечения объясняет, почему знание симптомов и факторов риска ТЭЛА критически важно.

Ещё один тревожный факт: по данным аутопсий, примерно 70% случаев ТЭЛА не диагностируются при жизни. Это означает, что большинство смертей от ТЭЛА происходит у людей, которым никто не успел поставить диагноз. Знание симптомов — буквально вопрос жизни.

1.3. Связь с тромбозом глубоких вен

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это два проявления одного патологического процесса, объединённого термином «венозная тромбоэмболия (ВТЭ)». Примерно 60–80% случаев ТЭЛА обусловлено ТГВ нижних конечностей и таза. Именно поэтому отёк и боль в ноге у пациента из группы риска — не просто «неудобство», а потенциальная угроза жизни.¹

Важно понимать: у части пациентов с ТЭЛА ТГВ протекает бессимптомно — нога не болит, не отекает. Тромб формируется в вене «тихо» и отрывается без каких-либо предупреждений. Именно поэтому ТЭЛА способна стать первым и последним симптомом тромбоза.

Часть 2. Факторы риска: кто в опасности

2.1. Триада Вирхова

Механизм тромбообразования в венах описывается триадой Вирхова — тремя ключевыми условиями, открытыми немецким патологом Рудольфом Вирховым в XIX веке:²

• Замедление кровотока — при иммобилизации, постельном режиме, длительном сидении (авиаперелёт, поездка), сердечной недостаточности.
• Повреждение сосудистой стенки — при операциях, травмах, воспалении.
• Гиперкоагуляция (повышение свёртываемости крови) — при онкологии, беременности, применении оральных контрацептивов, наследственных тромбофилиях.

2.2. Конкретные факторы риска

Наиболее значимые ситуации и состояния, повышающие риск ВТЭ:²

• Хирургические операции — особенно обширные абдоминальные, ортопедические (замена тазобедренного или коленного сустава) и нейрохирургические. Риск ТЭЛА после протезирования тазобедренного сустава без профилактики достигает 40–60% по данным флебографии.
• Онкологические заболевания — раковые клетки выделяют прокоагулянтные факторы; химиотерапия дополнительно повышает риск. Примерно 20% всех случаев ВТЭ связаны с онкологией.
• Иммобилизация — постельный режим более 3 суток, паралич конечностей, длительная поездка или перелёт (более 8–10 часов).
• Беременность и послеродовый период — риск ВТЭ в беременность повышен в 5 раз; наибольший риск — в первые 6 недель после родов.
• Оральные контрацептивы и гормональная терапия — содержащие эстрогены повышают риск ВТЭ в 3–4 раза.
• Наследственные тромбофилии — мутация Лейдена фактора V, дефицит протеина C, S, антитромбина III.
• Предшествующий ТГВ или ТЭЛА — самый сильный предиктор повторного события.
• Ожирение, хроническая сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен.
• Катетеры в центральных венах, внутривенная наркомания.

2.3. «Синдром экономкласса»

Этот термин появился после нескольких трагических случаев ТЭЛА у молодых пассажиров во время длительных авиаперелётов. При длительном сидении в тесном пространстве (колени согнуты, ограничено движение) замедляется кровоток в венах голеней — и формируются тромбы.²

Для профилактики рекомендуются: вставать и ходить каждые 1–2 часа; выполнять упражнения для голени (сгибание/разгибание стопы); при высоком риске — носить компрессионные чулки и при необходимости принимать низкомолекулярный гепарин по назначению врача. Алкоголь и снотворные (снижающие двигательную активность) повышают риск ВТЭ в полёте.

Упражнения для голени в самолёте: поднимайте и опускайте пятки, не отрывая носков от пола; затем поднимайте носки, опираясь на пятки. Повторяйте по 10–15 раз каждый час. Это «включает» мышечный насос голеней и значительно ускоряет венозный кровоток.

Часть 3. Симптомы ТЭЛА: от незаметных до катастрофических

3.1. Почему ТЭЛА называют «великим имитатором»

ТЭЛА коварна тем, что её симптомы крайне неспецифичны и напоминают множество других заболеваний: пневмонию, плеврит, сердечную недостаточность, межрёберную невралгию, паническую атаку. Именно поэтому ТЭЛА нередко пропускается — даже в стационаре.³

Важнейший принцип: при любой острой одышке у пациента из группы риска ТЭЛА нужно исключить в первую очередь.

Опыт из клинической практики: пациентку 42 лет с одышкой и болью в груди в течение нескольких часов сначала госпитализировали с диагнозом «пневмония». Правильный диагноз ТЭЛА поставили лишь на следующий день — случайно. Время было упущено. К счастью, всё закончилось хорошо. Но именно такие истории иллюстрируют: ТЭЛА надо думать первой, а не последней.

3.2. Классические симптомы

Классическая триада ТЭЛА включает:³

• Одышка — внезапная, немотивированная. Характерна острая одышка в покое или при минимальной нагрузке. Это наиболее частый симптом (встречается в 80–90% случаев). Важная деталь: одышка при ТЭЛА нередко непропорционально выражена — кажется, что «не хватает воздуха», несмотря на внешне нормальное дыхание.
• Боль в груди — в 40–70% случаев. Чаще плеврального характера (усиливается при вдохе и кашле) — при инфарктном поражении периферических отделов лёгкого. При массивной ТЭЛА боль может быть похожей на стенокардитическую (из-за ишемии правого желудочка).
• Кровохарканье — в 10–20% случаев. Появляется через 1–3 дня после ТЭЛА, когда развивается геморрагический инфаркт лёгкого.

3.3. Другие симптомы

• Тахикардия — учащение пульса более 100 уд/мин. Присутствует у большинства пациентов.
• Артериальная гипотония или обморок — при массивной ТЭЛА. Снижение давления ниже 90/60 мм рт. ст. — признак высокой вероятности смерти. Обморок при ТЭЛА — крайне тревожный симптом.
• Цианоз (синюшность) губ и кончиков пальцев — при выраженном нарушении газообмена.
• Симптомы ТГВ в ноге — отёк, боль и покраснение икры или бедра (у 30–40% пациентов с ТЭЛА).
• Необъяснимая тревога, чувство надвигающейся беды — часто описывается пациентами.
• Субфебрильная температура — при инфарктном поражении лёгкого.

3.4. Спектр тяжести ТЭЛА

ТЭЛА варьирует по тяжести от лёгких форм (малые ветви лёгочной артерии) до катастрофических:³

• Немассивная (низкий риск) — небольшой тромб в периферических ветвях. Умеренная одышка, боль при дыхании. Артериальное давление нормальное. Летальность — менее 1–2%.
• Субмассивная (промежуточный риск) — более значительная закупорка. Нормальное давление, но есть признаки перегрузки правого желудочка. Летальность — 3–15%.
• Массивная (высокий риск) — закупорка основного ствола или обеих главных ветвей. Резкое падение давления, кардиогенный шок, потеря сознания. Летальность без лечения — более 50%.

Часть 4. Первая помощь при ТЭЛА

4.1. Немедленные действия

ТЭЛА — неотложное состояние. Ни один из описанных симптомов нельзя игнорировать или «подождать» при наличии факторов риска. Алгоритм действий до приезда скорой:³

• Немедленно вызвать скорую помощь (112). Сообщить: «острая одышка, боль в груди», указать адрес, возраст, наличие известных факторов риска (операция, онкология, тромбоз).
• Уложить пациента в полусидячее положение — с приподнятым изголовьем. Это уменьшает нагрузку на правый желудочек и облегчает дыхание.
• Обеспечить доступ воздуха — открыть окно, расстегнуть одежду.
• Не давать есть, пить и принимать какие-либо препараты — тип состояния неизвестен, возможно потребуется экстренное вмешательство.
• Не оставлять пациента одного — состояние может ухудшиться стремительно.

4.2. Чего нельзя делать

• Не давать нитроглицерин — при ТЭЛА нитроглицерин расширит сосуды и резко снизит и без того критически падающее давление.
• Не массировать ногу с подозрением на ТГВ — это может спровоцировать отрыв тромба.
• Не поднимать пациента в вертикальное положение при потере сознания — риск усугубления гемодинамических нарушений.
• Не ехать самостоятельно «в поликлинику» — ТЭЛА требует экстренной госпитализации, а не амбулаторного приёма.

4.3. При остановке сердца

Массивная ТЭЛА может привести к остановке сердца. При отсутствии дыхания и пульса — немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию:³

• 30 сильных нажатий на грудину (глубина 5–6 см, ритм 100–120 раз в минуту).
• 2 вдоха (если умеете и нет барьера заражения). При невозможности — только нажатия без вдохов.
• Продолжать до прибытия скорой или появления признаков жизни.

Важно: при подозрении на ТЭЛА как причину остановки сердца — сообщить об этом диспетчеру скорой и прибывшей бригаде. Это влияет на тактику реанимации: возможно экстренное введение тромболитика прямо во время СЛР.

Почему это важно: при обычной остановке сердца от желудочковой фибрилляции — главная задача дефибриллятор и адреналин. При остановке сердца от ТЭЛА — растворение тромба тромболитиком кардинально меняет шансы. Если бригада не знает о подозрении на ТЭЛА — она лечит «стандартную» остановку, теряя драгоценное время.

Часть 5. Диагностика в стационаре

5.1. Клиническая оценка вероятности

Первый шаг в стационаре — оценка клинической вероятности ТЭЛА. Используются стандартизированные шкалы:⁴

• Шкала Уэллса для ТЭЛА — учитывает клинические признаки ТГВ, факт нахождения в постели или операции в последние 4 нед, ЧСС >100, кровохарканье, онкологию, отсутствие альтернативного диагноза. Позволяет разделить пациентов на группы низкой, средней и высокой вероятности ТЭЛА.
• Правило PERC — при низкой вероятности ТЭЛА и отсутствии всех 8 признаков PERC позволяет исключить ТЭЛА без дальнейших тестов у молодых низкорискованных пациентов.

5.2. D-димер

D-димер — продукт распада фибрина, маркёр активного тромбоза. При ТЭЛА D-димер практически всегда повышен.⁴

Современные лаборатории применяют так называемые «возраст-адаптированные» пороговые значения D-димера: у пациентов старше 50 лет норма рассчитывается как возраст × 10 мкг/л. Это снижает число «ложноположительных» результатов у пожилых и избавляет от ненужных КТ-ангиографий с контрастом.

Ключевая особенность: D-димер обладает высокой отрицательной прогностической ценностью. Нормальный D-димер при низкой клинической вероятности ТЭЛА — практически исключает диагноз. Однако повышенный D-димер неспецифичен: он растёт при любом воспалении, операциях, беременности, онкологии. Поэтому D-димер полезен для исключения ТЭЛА, но не для её подтверждения.

5.3. КТ-ангиография лёгочной артерии

КТ-ангиография лёгочной артерии (КТПА) — «золотой стандарт» диагностики ТЭЛА. Позволяет прямо визуализировать тромб в лёгочных артериях, оценить его протяжённость и выявить признаки перегрузки правого желудочка. Выполняется с внутривенным контрастированием, занимает несколько минут.⁴

5.4. Эхокардиография и другие методы

• ЭхоКГ — при нестабильной гемодинамике (шок), когда нет возможности везти в КТ. Выявляет признаки перегрузки правого желудочка (расширение, дисфункция) — косвенные признаки массивной ТЭЛА. Мобильный тромб в правых отделах сердца при ЭхоКГ — показание к экстренному лечению.
• УЗИ вен нижних конечностей — выявление ТГВ как источника ТЭЛА.
• ЭКГ — неспецифична, но тахикардия, паттерн S1Q3T3 и блокада правой ножки могут указывать на перегрузку правого желудочка.⁴
• Тропонин и BNP/NT-proBNP — маркёры повреждения правого желудочка, используются для стратификации риска при уже установленной ТЭЛА.

Часть 6. Лечение ТЭЛА

6.1. Антикоагуляция: основа лечения

Антикоагулянтная терапия является основой лечения ТЭЛА — она предотвращает нарастание тромба и снижает риск повторных событий, пока организм сам рассасывает тромб.⁵

Стартовая антикоагуляция при ТЭЛА:

• Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно — при высоком риске (массивная ТЭЛА) и при нестабильной гемодинамике: быстрое начало действия, возможность немедленной отмены при необходимости тромболизиса или операции.
• Низкомолекулярные гепарины (НМГ) подкожно (эноксапарин, надропарин) — при немассивной и субмассивной ТЭЛА.
• Фондапаринукс — альтернатива НМГ.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — апиксабан или ривароксабан можно начать сразу без парентерального «прикрытия» при немассивной ТЭЛА. Предпочтительны по удобству и предсказуемости действия.

6.2. Тромболизис: растворение тромба

Системный тромболизис (внутривенное введение тромболитика — альтеплазы) показан при массивной ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью (артериальная гипотония, кардиогенный шок) — это жизнеспасающая процедура, снижающая давление в лёгочной артерии за минуты.⁵

Тромболизис при ТЭЛА противопоказан при активном внутреннем кровотечении, недавней операции или инсульте. Однако при массивной ТЭЛА с остановкой сердца — тромболизис выполняется даже при наличии относительных противопоказаний, потому что без него пациент погибнет.

6.3. Эндоваскулярные и хирургические методы

При неэффективности или противопоказаниях к тромболизису:

• Катетерный тромболизис — локальное введение тромболитика непосредственно в тромб через катетер.
• Механическая тромбаспирация — катетерное механическое удаление тромба.
• Хирургическая эмболэктомия — открытая операция с удалением тромба. Применяется как крайняя мера при критической ситуации.⁵
• Кава-фильтр — специальное сетчатое устройство, устанавливаемое в нижнюю полую вену для «ловли» тромбов, летящих в лёгочную артерию. Применяется при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам.

6.4. Длительность антикоагулянтной терапии

После острого периода — продолжение антикоагуляции, как правило, оральными антикоагулянтами:⁵

• Минимум 3 месяца — при ТЭЛА, спровоцированной устранимым фактором риска (операция, иммобилизация).
• 6–12 месяцев и более — при онкологии, наследственных тромбофилиях, рецидивирующих ВТЭ.
• Пожизненно — при рецидивах ТЭЛА без устранимой причины, при антифосфолипидном синдроме.

Часть 7. Профилактика ТЭЛА

7.1. Профилактика в стационаре

Госпитальные ТЭЛА составляют значительную долю всех случаев. Профилактика в стационаре:²

• Ранняя активизация — вставать и ходить как можно скорее после операции. Это одна из наиболее эффективных мер.
• Компрессионный трикотаж и перемежающаяся пневматическая компрессия — механические методы улучшения венозного кровотока в ногах при постельном режиме.
• Фармакологическая профилактика — низкомолекулярный гепарин или НФГ подкожно всем пациентам умеренного и высокого хирургического риска. Для ортопедических пациентов — НМГ, ПОАК или варфарин минимум 10–35 дней после операции.

7.2. Профилактика в амбулаторных условиях

• При длительных перелётах — движение в полёте каждые 1–2 часа, упражнения для голеней, компрессионные чулки при высоком риске, отказ от алкоголя. Назначение антикоагулянтов перед перелётом — строго по показаниям, по назначению врача.
• При онкологии — обсудить с онкологом профилактическую антикоагуляцию; ряд опухолей требует длительной антикоагуляции как стандарта ведения.
• При беременности — ношение компрессионных чулок, физическая активность; при высоком риске — НМГ.
• Оральные контрацептивы — обсудить с гинекологом при наличии факторов риска ВТЭ; альтернативные методы контрацепции.²

7.3. Общие меры

• Снижение избыточной массы тела.
• Регулярная физическая активность — «мышечный насос» голеней активно помогает венозному оттоку.
• Лечение варикозной болезни вен.
• Адекватный питьевой режим — обезвоживание повышает вязкость крови.
• Отказ от курения — никотин повреждает эндотелий вен и усиливает тромбообразование.²

Часть 8. Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия

8.1. Что происходит после ТЭЛА

У большинства пациентов после ТЭЛА тромб полностью рассасывается. Однако у 2–4% пациентов тромб не рассасывается полностью, а замещается фиброзной тканью — и навсегда блокирует часть лёгочного русла. Это приводит к хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии (ХТЭЛГ) — тяжёлому заболеванию с нарастающей одышкой, снижением работоспособности и сердечной недостаточностью.⁵

8.2. Лечение ХТЭЛГ

ХТЭЛГ — единственная форма лёгочной гипертензии, при которой возможно хирургическое излечение. Операция — лёгочная эндартерэктомия (удаление фиброзных тромботических масс из лёгочных артерий) — выполняется в специализированных центрах и позволяет добиться нормализации давления в лёгочной артерии и восстановления качества жизни. При неоперабельных формах — медикаментозное лечение (риоцигуат) и катетерная балонная дилатация лёгочных сосудов (BPA).⁵

Именно поэтому сохраняющаяся одышка через 3–6 месяцев после ТЭЛА — повод для контрольного обследования и исключения ХТЭЛГ. Многие пациенты списывают остаточную одышку на «декондиционирование» и откладывают визит к врачу — пропуская окно для хирургического лечения.

Часть 9. Мифы о ТЭЛА

Часть 10. Сводная таблица: симптомы ТЭЛА и их частота

Таблица 1. Основные симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии и их распространённость

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Часть 12. Пошаговый план для пациентов из группы риска

Заключение

Тромбоэмболия лёгочной артерии — одно из немногих жизнеугрожающих состояний, которое при своевременной диагностике и правильном лечении поддаётся полному излечению. Трагедия ТЭЛА — в её неожиданности для пациента и нередкой незаметности для врача на ранних стадиях.

Три ключевых принципа: знать факторы риска и активно проводить профилактику — при острой одышке в сочетании с болью в груди у пациента из группы риска немедленно вызвать скорую — при перенесённой ТЭЛА строго соблюдать курс антикоагулянтов и не отменять их самостоятельно.

Финальный ориентир: если вы планируете длительный перелёт, предстоит операция или у вас онкологическое заболевание — поговорите с врачом о риске ВТЭ и о профилактике. Этот разговор занимает пять минут и может предотвратить катастрофу. ТЭЛА легче предотвратить, чем лечить.

И запомните главный признак тревоги: внезапная одышка у человека из группы риска — это ТЭЛА до опровержения. Не пневмония, не паническая атака, не «от нервов». ТЭЛА — пока КТ-ангиография не скажет иначе. Именно такой подход спасает жизни.

---

Источники

1. Константинидес С.В. и соавт. 2019 Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой тромбоэмболией лёгочной артерии. Российский кардиологический журнал. 2020; (8): 16–79. Также: Клинические рекомендации «Тромбоэмболия лёгочной артерии». Российское кардиологическое общество (РКО), 2023.
2. Geerts W.H., et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2008; 133(6 Suppl): 381S–453S. Также: Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений». РКО, 2022.
3. Stein P.D., et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. American Journal of Cardiology. 1991; 68(17): 1723–1724. Также: Богданов С.Б. Клиническая картина ТЭЛА. Анналы кардиологии. 2023; (2): 14–22.
4. van Belle A., et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-Dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006; 295(2): 172–179. Также: Клинические рекомендации «Диагностика ТЭЛА». Минздрав РФ, 2022.
5. Кириенко А.И., Матюшенко А.А. Массивная тромбоэмболия лёгочных артерий. М.: МЕДпресс-информ, 2023. Также: Рябцева Н.А. Современные методы лечения ТЭЛА. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; (2): 16–24.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Venous thromboembolism: global burden. who.int, 2023.
7. Goldhaber S.Z., Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. The Lancet. 2012; 379(9828): 1835–1846.
8. Зотов Д.Д. ТЭЛА: диагностика и лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2023.
9. Министерство здравоохранения РФ. Стандарт оказания медицинской помощи при ТЭЛА. М., 2022.
10. Кузнецов И.Г. Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия. Кардиология. 2023; (4): 18–26.
11. NICE Guideline NG158. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. nice.org.uk, 2023.
12. Иванов А.С. Лёгочная эндартерэктомия. Кардиоваскулярная хирургия. 2023; (2): 8–16.
13. Agnelli G., Becattini C. Acute pulmonary embolism. New England Journal of Medicine. 2010; 363(3): 266–274.
14. Klok F.A., et al. Diagnosis of PE in unusual clinical circumstances. European Respiratory Journal. 2020; 56(6): 2001476.
15. Anderson F.A., Spencer F.A. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003; 107(23 Suppl 1): I9–16.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*