Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая касается практически каждого, кто когда-либо перенёс или готовится к операции: о профилактике тромбоза в послеоперационном периоде. Хирургическое вмешательство — один из наиболее мощных провокаторов венозного тромбоза, и без правильной профилактики последствия могут быть фатальными. При этом многие пациенты узнают о «противотромботических уколах» только когда им их уже делают — не понимая, зачем.

Мы разберём, почему операция так резко повышает риск тромбоза, как этот риск оценивают хирурги и анестезиологи, какие методы профилактики используются и почему одно лишь лекарство не решает проблему без ранней активизации. Объясним все термины простыми словами, развеем мифы и дадим чёткий алгоритм для пациентов — что спросить у врача и что делать самому. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Почему операция — главный провокатор тромбоза

Тромбоз глубоких вен и его грозное осложнение — тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — являются одной из ведущих причин предотвратимой смерти в хирургических стационарах. По данным Международного общества тромбоза и гемостаза, без профилактики венозный тромбоз развивается у 15–60% хирургических пациентов в зависимости от типа операции — при том что большинство этих тромбозов никак себя не проявляют клинически.¹

Почему операция настолько резко повышает риск? Потому что она одновременно активирует все три компонента триады Вирхова:

• Венозный стаз — пациент обездвижен во время наркоза, затем длительно лежит в постели после операции;
• Повреждение сосудистой стенки — хирургическая травма неизбежно повреждает сосуды в операционном поле;
• Гиперкоагуляция — операция запускает системный воспалительный и прокоагулянтный ответ: организм «ожидает» кровотечения и заблаговременно активирует систему свёртывания.

Все три механизма действуют одновременно — именно поэтому операция является столь мощным триггером тромбоза.

1.1. Тромбоз и тромбоэмболия: масштаб проблемы

ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти в хирургических стационарах — после сердечно-сосудистых событий и пневмонии. Особенно драматичны потери в травматологии и ортопедии: без профилактики при протезировании тазобедренного сустава тромбоз глубоких вен развивается у 40–60% пациентов, при протезировании коленного — у 60–70%.²

При этом большинство этих тромбозов никак не проявляются клинически — человек встаёт с постели, делает шаг и внезапно теряет сознание от массивной ТЭЛА. Именно потому, что тромбоз «молчит», его профилактика особенно важна: ждать симптомов нельзя.

1.2. Риск зависит от типа операции

Не все операции одинаково рискованны. Чем травматичнее вмешательство, чем дольше длится наркоз, чем длительнее послеоперационная иммобилизация — тем выше риск.¹

Операции очень высокого риска:

• Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов;
• Операции при переломе шейки бедра;
• Обширные онкологические операции — особенно на органах малого таза, брюшной полости;
• Нейрохирургические операции с длительной иммобилизацией.

Операции высокого риска:

• Обширные абдоминальные операции (удаление желудка, кишечника, мочевого пузыря);
• Торакальные операции;
• Кардиохирургия с искусственным кровообращением;
• Сосудистые операции.

Операции умеренного и низкого риска:

• Лапароскопические вмешательства (желчный пузырь, аппендикс при неосложнённом течении);
• Амбулаторные и малые операции с ранней мобилизацией;
• Гинекологические операции малого объёма.

Часть 2. Оценка индивидуального риска: как это работает

Современная хирургия отказалась от подхода «одна схема для всех». Перед каждой операцией пациенту оценивают индивидуальный риск тромбоза и подбирают профилактику в соответствии с ним.

2.1. Шкала Caprini: стандарт оценки риска

Наиболее широко используемая система — шкала Caprini. Она присваивает каждому фактору риска определённое количество баллов, суммирует их и относит пациента к одной из четырёх групп риска.⁴

Факторы, учитываемые при оценке риска по Caprini:

• 1 балл каждый: возраст 41–60 лет, малая операция, ожирение (ИМТ >25), варикоз, отёки нижних конечностей, беременность или послеродовой период (менее 1 месяца), привычное невынашивание, использование оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, сепсис в последние 30 дней, серьёзное лёгочное заболевание, острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, инсульт в анамнезе менее 1 месяца, постельный режим;
• 2 балла каждый: возраст 61–74 лет, обширная операция, лапароскопическая операция более 45 минут, онкологическое заболевание, иммобилизация конечности в гипсе, центральный венозный катетер;
• 3 балла каждый: возраст 75 лет и старше, ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, семейный анамнез ТГВ/ТЭЛА, тромбофилия (мутация Лейдена, антифосфолипидные антитела и др.);
• 5 баллов каждый: инсульт менее 1 месяца, эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, перелом шейки бедра, острое повреждение спинного мозга.

По сумме баллов:

• 0–1 балл — низкий риск: профилактика, как правило, не показана;
• 2 балла — умеренный риск: рекомендована тромбопрофилактика;
• 3–4 балла — высокий риск: медикаментозная и механическая профилактика;
• 5 и более баллов — очень высокий риск: расширенная тромбопрофилактика.

2.2. Риск кровотечения: другая сторона весов

Любой антикоагулянт снижает риск тромбоза — но одновременно повышает риск кровотечения. Перед назначением тромбопрофилактики врач обязательно оценивает и риск кровотечения.³

Факторы высокого риска кровотечения:

• Активное кровотечение или высокий риск его рецидива;
• Тромбоцитопения (низкое число тромбоцитов) — менее 75–100 × 10⁹/л;
• Тяжёлая коагулопатия (нарушение свёртывания крови);
• Нейрохирургические операции с риском внутричерепного кровотечения;
• Операции на спинном мозге или спинальный канал;
• Недавнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

При высоком риске кровотечения антикоагулянты могут быть противопоказаны — в таких ситуациях на первый план выходят механические методы профилактики.

Часть 3. Механические методы профилактики

Механические методы не снижают свёртываемость крови — они улучшают венозный кровоток физическими средствами. Именно поэтому они безопасны при любом риске кровотечения.

3.1. Ранняя активизация и вертикализация

Самый простой, самый эффективный и абсолютно бесплатный метод профилактики тромбоза — ранняя активизация пациента. Ходьба включает работу икроножных мышц — «периферического насоса», который продвигает венозную кровь от ног к сердцу.⁵

Современные протоколы так называемой ускоренной реабилитации (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) предполагают, что пациент садится в постели уже в день операции, встаёт и делает несколько шагов на следующий день — даже после обширных абдоминальных операций. При протезировании суставов стандартом является вертикализация в первые 24 часа.

Пациенты, которые боятся вставать рано «чтобы не разошлись швы», совершают принципиальную ошибку: каждый лишний день горизонтального положения существенно увеличивает риск тромбоза.

3.2. Компрессионный трикотаж

Компрессионные чулки или гольфы создают внешнее давление на поверхностные вены, переводя кровь в глубокую венозную систему и ускоряя её ток. Рекомендованы пациентам с умеренным и высоким риском тромбоза.³

Правила применения в хирургии:

• Надевают до операции — в операционной, перед подачей наркоза;
• Носят непрерывно в послеоперационном периоде, включая ночное время, до полного восстановления двигательной активности;
• Применяется компрессия I–II класса (18–23 или 23–32 мм рт. ст.);
• Не применяются при тяжёлой ишемии нижних конечностей — сдавление ухудшит и без того плохой артериальный кровоток.

3.3. Пневматическая перемежающаяся компрессия

Пневматическая перемежающаяся компрессия (ПМК) — специальные манжеты, обхватывающие голени или бёдра и ритмично надуваемые воздухом. Цикл сжатия и расслабления имитирует работу мышечного насоса: при каждом сжатии кровь выталкивается из вен голени вверх.⁵

ПМК особенно ценна при:

• Нейрохирургических операциях — когда антикоагулянты противопоказаны из-за риска внутричерепного кровотечения;
• В первые часы после операции — до начала антикоагулянтной терапии;
• При наличии противопоказаний к антикоагулянтам.

ПМК начинают во время самой операции — манжеты надевают непосредственно на операционном столе.

Часть 4. Медикаментозная профилактика: препараты и схемы

4.1. Низкомолекулярные гепарины — основа профилактики

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — эноксапарин, надропарин, дальтепарин, бемипарин — являются препаратами первого выбора для тромбопрофилактики в хирургии. Это инъекционные препараты, вводимые подкожно.⁶

Преимущества НМГ перед нефракционированным гепарином:

• Предсказуемый фармакокинетический профиль;
• Не требуют лабораторного мониторинга (в отличие от нефракционированного гепарина);
• Вводятся один раз в сутки (удобство для пациента);
• Более низкий риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении — редкого, но опасного осложнения.

Когда начинать:

• Перед операцией (за 10–12 часов) — такой подход используется при некоторых операциях, особенно по европейским протоколам. Первая доза вводится накануне вечером;
• После операции (через 6–12 часов после окончания) — предпочтителен при высоком риске хирургического кровотечения;⁶
• В нейрохирургии и спинальной хирургии — начало антикоагулянтов откладывается на 12–24 часа после операции.

4.2. Нефракционированный гепарин

Нефракционированный гепарин (НФГ) применяется реже, чем НМГ, в связи с необходимостью частых инъекций (2–3 раза в сутки) и контроля АЧТВ (показателя свёртывания). Применяется при тяжёлой почечной недостаточности — когда НМГ накапливаются в организме из-за нарушенного выведения.

4.3. Прямые оральные антикоагулянты в хирургии

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — ривароксабан, апиксабан, дабигатран — удобнее НМГ: принимаются внутрь, не требуют инъекций.

При эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов ПОАК показали сопоставимую с НМГ или лучшую эффективность при хорошем профиле безопасности:⁷

• Ривароксабан (Ксарелто) — 10 мг 1 раз в сутки внутрь;
• Апиксабан (Эликвис) — 2,5 мг 2 раза в сутки внутрь;
• Дабигатран (Прадакса) — 220 мг 1 раз в сутки внутрь.

Эти препараты начинают через 6–12 часов после операции (ривароксабан и апиксабан) или через 1–4 часа (дабигатран — в уменьшенной начальной дозе). Применение ПОАК в других хирургических ситуациях (абдоминальная, онкологическая хирургия) менее изучено; здесь предпочтение пока отдаётся НМГ.

4.4. Фондапаринукс

Фондапаринукс — синтетический пентасахарид, избирательно ингибирующий фактор Xa системы свёртывания. Подкожная инъекция один раз в сутки. Не вызывает гепарин-индуцированной тромбоцитопении — альтернатива для пациентов с этим осложнением в анамнезе.⁶

Часть 5. Продолжительность профилактики

Продолжительность тромбопрофилактики — один из наиболее важных и нередко недооцениваемых аспектов.

5.1. Почему риск тромбоза не заканчивается с выпиской

Пациенты нередко ошибочно думают: выписали — значит, опасность позади. В действительности риск тромбоза остаётся повышенным ещё несколько недель после операции. Это связано с медленной нормализацией гиперкоагуляционного состояния, нарушенным кровотоком до восстановления нормальной двигательной активности и возможным сохранением воспалительного ответа.²

5.2. Стандартные сроки тромбопрофилактики

• Малые операции с ранней мобилизацией (холецистэктомия, аппендэктомия лапароскопические) — до восстановления полной двигательной активности, как правило 1–3 дня;
• Обширные абдоминальные операции (рак желудка, колоректальный рак, гистерэктомия) — минимум 7–10 дней, при онкологии — 28–35 дней;³
• Эндопротезирование тазобедренного сустава — 28–35 дней;
• Эндопротезирование коленного сустава — 10–14 дней;
• Операции при переломе шейки бедра — 28–35 дней;²
• Нейрохирургия — 7–14 дней (начало после операции).

Часть 6. Особые клинические ситуации

6.1. Онкологические операции: расширенная профилактика

Онкологические пациенты имеют один из наиболее высоких рисков послеоперационного тромбоза — в 2–3 раза выше, чем у пациентов без онкологии. Опухоли выделяют прокоагулянтные вещества, химиотерапия дополнительно нарушает систему гемостаза, а иммобилизация после обширных операций часто длительная.⁸

Для онкохирургических пациентов:

• Тромбопрофилактика рекомендована при любой обширной операции вне зависимости от иных факторов риска;
• Продолжительность — 28 дней после операции (расширенная профилактика);
• НМГ являются предпочтительными над ПОАК для большинства онкологических пациентов;
• При системной химиотерапии без операции у пациентов высокого риска (по шкале Хорана) ПОАК также могут назначаться для первичной профилактики.

6.2. Травматология и ортопедия

Ортопедическая хирургия — зона наибольшего абсолютного риска тромбоза:

• Эндопротезирование тазобедренного сустава: без профилактики ТГВ развивается у 40–60% пациентов, ТЭЛА — у 0,5–2%, смертельная ТЭЛА — у 0,1–0,2%. Стандартная профилактика: НМГ или ПОАК 28–35 дней;²
• Эндопротезирование коленного сустава: риск чуть ниже, но всё равно высокий. Профилактика 10–14 дней;
• Перелом шейки бедра: операция нередко выполняется у пожилых коморбидных пациентов — риск очень высокий. Профилактика начинается немедленно и продолжается 28–35 дней;
• Гипс на нижней конечности без операции: при иммобилизации голени или бедра в гипсе на срок 4 и более недель показано профилактическое введение НМГ на весь период иммобилизации.⁶

6.3. Нейрохирургия: компромисс между кровотечением и тромбозом

Нейрохирургия ставит перед врачами особую дилемму: пациенты имеют высокий риск тромбоза, но антикоагулянты в первые дни после операции на головном или спинном мозге могут вызвать катастрофическое внутричерепное кровотечение.

Подход:

• Механические методы (ПМК, компрессионные чулки) — начинают интраоперационно;
• Антикоагулянты — начинают через 24–48 часов после операции (с учётом данных повторной нейровизуализации);³
• Для пациентов, получавших антикоагулянты до операции (например, по поводу мерцательной аритмии) — решение о сроках возобновления принимается индивидуально.

6.4. Операции при беременности и кесарево сечение

Беременность и послеродовой период являются самостоятельными факторами риска тромбоза. Кесарево сечение дополнительно существенно повышает этот риск.

После кесарева сечения:

• Ранняя мобилизация обязательна — уже в первые 6–8 часов;
• Компрессионный трикотаж рекомендован всем пациенткам;⁹
• НМГ назначаются при наличии дополнительных факторов риска (ожирение, тромбофилия, экстренное кесарево, предшествующий ТГВ).

Часть 7. Что должен знать и сделать пациент

7.1. До операции: что обсудить с хирургом

Пациент должен стать активным участником профилактики. До операции рекомендуется обсудить с хирургом или анестезиологом:

• Каков мой личный риск тромбоза (по шкале Caprini или аналогичной)?
• Какая профилактика запланирована — механическая, медикаментозная или обе?
• Когда начнут вводить антикоагулянты?
• Как долго мне нужно будет продолжать профилактику после выписки?
• Если я принимаю препараты «от давления», антиагреганты или антикоагулянты — когда их нужно отменить и когда возобновить?

7.2. После операции: роль самого пациента

Пациент не пассивный получатель профилактики — он активный её участник. Что важно делать:

• Вставать как можно раньше — не ждать, пока врач скажет «теперь можно». При плановых операциях протоколы ERAS предполагают вертикализацию в день операции или на следующий день;
• Регулярно выполнять упражнения в постели (сгибание/разгибание стоп, «велосипед» ногами) — это частичная замена ходьбы при невозможности вставать;
• Сообщать медицинскому персоналу о появлении боли, отёка или покраснения в ноге, одышки, боли в грудной клетке — немедленно;
• Принимать антикоагулянты строго по назначению — не пропускать дозы, не прекращать самостоятельно, не заменять «народными средствами»;¹
• Носить компрессионный трикотаж в соответствии с назначением.

7.3. Распознавание признаков тромбоза в реабилитационном периоде

Профилактика снижает риск тромбоза, но не исключает его полностью. Даже на фоне правильного лечения тромбоз может развиться. Признаки, при которых нужно немедленно обратиться к врачу:

• Нарастающий отёк одной ноги — особенно если он больше, чем другой;
• Боль по внутренней поверхности голени или бедра;
• Покраснение и локальное потепление кожи ноги;
• Одышка, возникшая без нагрузки;
• Боль в груди при вдохе;
• Учащённое сердцебиение, потемнение в глазах.

Часть 8. Пошаговый план для пациента перед операцией

Часть 9. Когда немедленно обратиться к врачу

Сводная таблица: схемы тромбопрофилактики при различных операциях

Таблица 1. Рекомендуемые схемы послеоперационной тромбопрофилактики

Примечание: НМГ — низкомолекулярные гепарины; ПОАК — прямые оральные антикоагулянты; ПМК — пневматическая перемежающаяся компрессия. Конкретную схему профилактики назначает врач с учётом индивидуального риска.³

Заключение

Профилактика тромбоза после операций — не формальность и не «перестраховка». Это обязательный компонент хирургического лечения, предотвращающий одно из наиболее частых и потенциально смертельных послеоперационных осложнений. Без профилактики тромбоз глубоких вен развивается у 15–60% хирургических пациентов в зависимости от типа операции.

Эффективная профилактика строится на трёх принципах: механические методы (ранняя мобилизация, компрессионный трикотаж, пневматическая компрессия), медикаментозная защита (НМГ или ПОАК по назначению врача) и достаточная продолжительность — после крупных операций профилактика продолжается дома ещё несколько недель. Именно это последнее условие чаще всего нарушается: пациент выписывается домой и прекращает колоть гепарин, не понимая, что риск ещё не прошёл.

Раннее вставание и ходьба — дешевле и проще любого лекарства. «Я боюсь, что разойдутся швы» — заблуждение, которое стоит жизни. Каждый день лишней иммобилизации — это реальный риск. Каждый шаг — это защита.

Пациент должен быть информирован о плане профилактики до операции и активно участвовать в её выполнении — задавая вопросы, своевременно вставая и сообщая о симптомах тромбоза немедленно, а не «подождав несколько дней».

Источники

1. Anderson F.A., Spencer F.A. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I-9–I-16.
2. Falck-Ytter Y. et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e278S–e325S.
3. Gould M.K. et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S–e277S.
4. Caprini J.A. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Disease-a-Month. 2005;51(2–3):70–78.
5. Sachdeva A. et al. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;(7):CD001484.
6. Konstantinides S.V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2020;41(4):543–603.
7. Eriksson B.I. et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. New England Journal of Medicine. 2008;358(26):2765–2775.
8. Lyman G.H. et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2020;38(5):496–520.
9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. London: RCOG, 2015.
10. Wells P.S. et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine. 2003;349(13):1227–1235.
11. Meyer G. et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. New England Journal of Medicine. 2014;370(15):1402–1411.
12. Российское общество хирургов. Клинические рекомендации: Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии. Москва, 2020.
13. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
14. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
15. Lassen M.R. et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement. New England Journal of Medicine. 2009;361(6):594–604.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*