Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о глубоком инфильтративном эндометриозе — форме заболевания, при которой очаги эндометриоза прорастают вглубь тканей и поражают кишечник, мочевой пузырь, мочеточники и другие органы. Это не просто «болезненные менструации». Это хроническое, прогрессирующее заболевание, которое может лишить женщину возможности нормально ходить в туалет, заниматься сексом и вести обычный образ жизни. При этом до правильного диагноза нередко проходит 7–10 лет — годы болей, которые врачи объясняли «нервами», «особенностями конституции» или синдромом раздражённого кишечника.

Мы разберём, что такое глубокий инфильтративный эндометриоз и как он отличается от более известных форм заболевания. Объясним, какие органы он поражает и почему это создаёт такую сложную клиническую картину. Расскажем, почему МРТ в руках эксперта меняет всё в диагностике. Обсудим принципы лечения — от гормональной терапии до сложных мультивисцеральных операций. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Три лица эндометриоза

1.1. Что такое эндометриоз в принципе

Эндометриоз — заболевание, при котором ткань, схожая по строению с эндометрием (внутренней слизистой оболочкой матки), обнаруживается за пределами полости матки. Эти «блуждающие» очаги точно так же реагируют на гормональные изменения менструального цикла — они нарастают под действием эстрогенов и «пытаются» кровоточить во время менструации. Но поскольку кровь не может выйти наружу, она скапливается в тканях, вызывая воспаление, рубцевание и боль.¹

Эндометриоз страдают около 10% женщин репродуктивного возраста — это огромная цифра, делающая его одним из наиболее распространённых гинекологических заболеваний. Но «эндометриоз» — это не одна болезнь, а три принципиально разных фенотипа.

1.2. Три формы эндометриоза

Первая — поверхностный перитонеальный эндометриоз: небольшие очаги на поверхности брюшины малого таза. Выглядит как красноватые, буроватые или белёсые «пятна» на брюшине. Вызывает боль, но не разрушает ткани в глубину.

Вторая — эндометриома яичника («шоколадная киста»): полость в яичнике, заполненная старой кровью цвета тёмного шоколада. Хорошо видна на УЗИ, нередко выявляется случайно. Разрушает нормальную ткань яичника и снижает овариальный резерв.

Третья — глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ): очаги, проникающие на глубину более 5 мм в стенку органа. Именно он является темой этой статьи.¹

ГИЭ встречается у 20–35% пациенток с эндометриозом и является наиболее тяжёлой формой заболевания по симптоматике, сложности диагностики и трудности лечения.

Часть 2. Как формируется глубокий инфильтративный эндометриоз

2.1. Теории патогенеза: что говорит наука

Несмотря на то что эндометриоз известен более ста лет, точный механизм его возникновения по-прежнему дискутируется. Ни одна из существующих теорий не объясняет всех аспектов заболевания.

Наиболее принятая — теория ретроградной менструации (Сэмпсон, 1927): во время менструации часть менструальной крови с эндометриальными клетками «затекает» через маточные трубы в брюшную полость. Эти клетки имплантируются на брюшине и начинают расти. Ретроградная менструация происходит у большинства женщин, но только у части из них развивается эндометриоз — вероятно, из-за нарушений иммунного контроля, которые позволяют эктопическим клеткам выживать и пролиферировать.²

Для объяснения глубокого инфильтративного эндометриоза предложена концепция метаплазии целомического эпителия: брюшина способна трансформироваться в эндометриоидную ткань под действием гормонов и воспалительных факторов. Эта теория лучше объясняет глубокое прорастание — не просто «приклеившийся» очаг, а перерожденная ткань органа.

2.2. Почему ГИЭ ведёт себя агрессивно

Очаги ГИЭ — не просто «острова» эндометриальной ткани. Они сопровождаются выраженным фиброзом (рубцовой реакцией) и активно прорастают в окружающие ткани. Этот фиброз — ответ организма на хроническое воспаление — сам по себе вызывает боль и нарушает функцию органов.²

Именно фиброз делает ГИЭ трудным для хирургии: границы между эндометриоидным очагом и нормальной тканью размыты. Хирург буквально «лепит» органы, разделяя их после многолетнего спаивания.

Часть 3. Где «живёт» глубокий инфильтративный эндометриоз

3.1. Ректовагинальная перегородка и позадиматочное пространство

Наиболее типичная локализация ГИЭ — дугласово пространство (позадиматочное углубление) и ректовагинальная перегородка — тонкий слой соединительной ткани между прямой кишкой и влагалищем. Именно здесь обнаруживается плотный фиброзный узел, нередко «замуровывающий» матку, прямую кишку и влагалище в единый конгломерат.³

При гинекологическом осмотре это ощущается как болезненное плотное образование в заднем своде влагалища — буквально «окаменевшее» дугласово пространство. Именно это даёт мучительную боль при половом акте (глубокая диспареуния) — один из наиболее специфичных симптомов ГИЭ.

3.2. Кишечник: когда болит «не гинекологически»

Кишечный эндометриоз — поражение желудочно-кишечного тракта — выявляется у 12–37% пациенток с ГИЭ. Наиболее часто поражается ректосигмоидный отдел кишки (прямая и сигмовидная кишка), реже — подвздошная кишка, аппендикс, слепая кишка.³

Эндометриоидный очаг прорастает в мышечный слой стенки кишки снаружи. При небольших очагах — симптомов может не быть вовсе или они минимальны. По мере роста и фиброзирования — просвет кишки сужается, стул нарушается.

Симптомы кишечного эндометриоза разнообразны и нередко ошибочно принимаются за синдром раздражённого кишечника (СРК) или воспалительные заболевания кишечника:

• Боль при дефекации (дисхезия) — особенно болезненная и выраженная в дни менструации;³
• Циклические запоры или поносы, нарастающие перед менструацией;
• Вздутие живота;
• Кровь в кале при менструации (очень специфичный симптом — кровит сама эндометриоидная ткань в стенке кишки);
• Ощущение неполного опорожнения кишечника.

Ключевой признак, позволяющий заподозрить именно эндометриоз, а не функциональную кишечную патологию: цикличность симптомов — нарастание в период менструации и ослабление после неё.

3.3. Мочевой пузырь: «циклический цистит»

Эндометриоз мочевого пузыря — вторая по частоте форма мочевыделительного эндометриоза. Встречается реже кишечной, но не менее значима. Очаги располагаются на задней или передней стенке пузыря, нередко в области треугольника Льето (зона устьев мочеточников и внутреннего отверстия уретры).³

Симптомы: учащённое болезненное мочеиспускание, неотложные позывы, боль над лобком, кровь в моче (гематурия) — характерно, что все эти симптомы нарастают накануне и в период менструации. Именно поэтому пациентки обращаются к урологу с «рецидивирующим циститом» — и снова и снова получают отрицательные посевы мочи. Когда бактерий нет, но симптомы есть и цикличны — нужно думать об эндометриозе мочевого пузыря.

При цистоскопии (осмотр мочевого пузыря изнутри) видно тёмно-красное или буро-синюшное образование под слизистой, нередко с кровоизлияниями.

3.4. Мочеточник: тихая угроза

Эндометриоз мочеточника — самое опасное и при этом самое «молчаливое» поражение мочевыделительной системы. Встречается у 0,1–1% всех женщин с эндометриозом, но при тяжёлом ГИЭ — значительно чаще.⁴

Опасность в том, что мочеточник может постепенно сдавливаться фиброзным эндометриоидным очагом снаружи (внешняя форма) или прорастаться изнутри (внутренняя форма). Сдавление нарушает отток мочи из почки → гидронефроз (расширение почечной лоханки) → нарушение функции почки. При длительном и полном сдавлении — необратимая гибель почки.

При этом женщина может не испытывать никакой боли в поясничной области — почка «молча» погибает. Именно поэтому при тяжёлом ГИЭ МРТ малого таза с оценкой мочеточников является обязательным компонентом диагностики.

Часть 4. Симптомы: почему диагноз ставится спустя годы

4.1. Средний диагностический разрыв — 7–10 лет

Эта цифра поражает, но это реальность: по данным международных исследований, от первых симптомов эндометриоза до установления диагноза проходит в среднем 7–10 лет.⁴ Причин несколько.

Во-первых, симптомы — боли при менструации, болезненный секс, нарушения стула — воспринимаются как «норма» или «особенность организма». Культурный контекст усугубляет ситуацию: «все женщины терпят», «боль при месячных — это нормально».

Во-вторых, симптомы неспецифичны и часто «сваливаются» на других специалистов: гастроэнтеролог лечит «СРК», уролог — «рецидивирующий цистит», психолог — «хроническую боль на нервной почве».

В-третьих, до недавнего времени «золотым стандартом» диагностики эндометриоза была лапароскопия — инвазивная операция. Врачи назначали её неохотно при отсутствии явных показаний, а женщины соглашались неохотно из страха перед операцией.

4.2. Главные симптомы ГИЭ

Клиническая картина ГИЭ складывается из нескольких компонентов, которые могут присутствовать в разных сочетаниях:

• Дисменорея (болезненные менструации) — у большинства пациенток, нередко тяжёлая, с 1–2 дней до начала менструации до её конца;⁴
• Глубокая диспареуния (боль при половом акте) — особенно в определённых позах, нередко резко нарастает перед менструацией;
• Хроническая тазовая боль — постоянная или периодическая боль вне менструации;
• Дисхезия (боль при дефекации) — циклическая, нарастает при менструации;
• Дизурия (болезненное мочеиспускание) — при поражении мочевого пузыря;
• Бесплодие — у 30–50% женщин с эндометриозом.

4.3. Цикличность — главный диагностический ключ

Что объединяет все симптомы ГИЭ? Они нарастают в период менструации и ослабевают после неё. Это цикличность, обусловленная тем, что эндометриоидные очаги отвечают на гормональные изменения цикла точно так же, как и нормальный эндометрий.

Если у женщины есть симптомы со стороны кишечника или мочевыделительной системы, которые регулярно усиливаются в дни менструации — это сигнал для поиска эндометриоза, а не для повторного лечения «цистита» или «СРК».⁴

Часть 5. Диагностика: почему МРТ изменила всё

5.1. Трансвагинальное УЗИ с ректовагинальным исследованием

Трансвагинальное УЗИ — первый шаг в диагностике. Опытный специалист с помощью эндовагинального датчика и динамической оценки подвижности органов (скользят ли матка, яичники и прямая кишка относительно друг друга или спаяны — «sliding sign») может заподозрить ГИЭ с высокой точностью.⁵

Признаки, которые видны на УЗИ при ГИЭ: фиксированность матки, эндометриомы яичников, гипоэхогенные плотные узлы в ректовагинальной перегородке, утолщение стенки кишки, поражение мочевого пузыря. Однако для полной оценки распространённости ГИЭ УЗИ недостаточно — нужна МРТ.

5.2. МРТ малого таза: карта поражения

МРТ малого таза — метод выбора для полного картирования ГИЭ. При правильно выполненном исследовании (специальная подготовка кишечника, использование геля для расширения влагалища и прямой кишки, тонкие срезы) МРТ позволяет:⁵

• Оценить все анатомические отделы малого таза;
• Определить глубину инфильтрации в стенку кишки (насколько глубоко прорастает — в серозу, мышечный слой, подслизистый слой или вплоть до слизистой);
• Оценить поражение мочеточников и выявить гидронефроз;
• Измерить протяжённость кишечного поражения;
• Выявить мультифокальное (множественное) поражение нескольких сегментов кишечника.

МРТ-карта поражения принципиально важна для планирования операции: хирург заранее знает, с чем столкнётся. Именно поэтому МРТ при подозрении на ГИЭ должна быть прочитана специалистом, знакомым с МРТ-семиотикой эндометриоза — не каждый радиолог видит эти очаги там, где они есть.

5.3. Эндоскопические методы

При кишечном эндометриозе — колоноскопия или ректороманоскопия позволяют оценить состояние слизистой кишки изнутри. Кишечный эндометриоз, как правило, распространяется снаружи внутрь — поэтому слизистая при эндоскопии часто выглядит нормально или имеет лишь небольшую деформацию просвета. Это дополнительная причина, по которой «нормальная колоноскопия» не исключает кишечный эндометриоз.⁵

При эндометриозе мочевого пузыря — цистоскопия выявляет субслизистые тёмные образования, при необходимости выполняется биопсия.

5.4. Лабораторные маркеры

CA-125 при эндометриозе нередко повышен, но его диагностическая ценность ограничена: он повышается не при всех формах, а нормальный уровень не исключает заболевания. CA-125 используется скорее для мониторинга динамики при лечении, чем для первичной диагностики.⁵

Часть 6. Лечение: от гормонов до мультивисцеральной хирургии

6.1. Гормональная терапия: подавить, но не вылечить

Эндометриоз — эстрогензависимое заболевание. Любое состояние, снижающее уровень эстрогенов или блокирующее их действие, подавляет активность эндометриоидных очагов. Основные группы препаратов:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — в непрерывном режиме (без 7-дневного перерыва) уменьшают менструальную кровопотерю и болевой синдром;⁶
• Гестагены (прогестины) в высоких дозах: дидрогестерон, норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат. Вызывают децидуализацию и атрофию эндометриоидных очагов;
• ЛНГ-ВМС («Мирена») — высоко эффективна при болевом синдроме;
• Агонисты ГнРГ (лейпрорелин, трипторелин, бусерелин) — создают медикаментозную псевдоменопаузу; эффективны, но вызывают приливы, снижение плотности костей — применяются курсами до 6 месяцев с «add-back»-терапией (низкие дозы эстрогенов для защиты костей);⁶
• Антагонисты ГнРГ (элаголикс, релуголикс) — новый класс, пероральный приём, быстрое начало действия, более удобны в применении.

Принципиально важно понимать: гормональная терапия подавляет симптомы и активность очагов, но не устраняет фиброзные узлы ГИЭ. После отмены терапии симптомы возвращаются. Поэтому при ГИЭ с выраженными симптомами и поражением органов гормональная терапия — это либо «мост» к операции, либо долгосрочная супрессия после операции.

6.2. Хирургия: сложнейшая из гинекологических операций

При ГИЭ с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточников хирургическое лечение — единственный метод, устраняющий анатомическую причину симптомов. Это одна из наиболее технически сложных операций в гинекологии, требующая мультидисциплинарной команды: онкогинеколог, колоректальный хирург, уролог.⁶

Лапароскопический доступ является стандартом — он обеспечивает лучшую визуализацию и меньшую травматичность по сравнению с открытой операцией, при условии, что хирург имеет достаточный опыт.

Объём хирургического вмешательства при ГИЭ варьирует:

• При поражении ректовагинальной перегородки — иссечение фиброзного узла, часто с частичным иссечением стенки прямой кишки;⁶
• При поражении кишечника более 50% окружности или стенозе просвета — резекция кишки с анастомозом (соединением концов);
• При поражении мочевого пузыря — резекция части стенки пузыря с последующим ушиванием;
• При поражении мочеточника с гидронефрозом — уретеролиз (освобождение мочеточника от фиброзного «кожуха») или резекция мочеточника с уретероуретеростомией.

6.3. Кто должен оперировать и где

Это не просто технический вопрос. Операции при ГИЭ с поражением кишечника и мочевыделительной системы должны выполняться в специализированных эндометриозных центрах хирургами с доказанным опытом. Данные показывают, что частота осложнений, рецидивов и качество жизни пациенток напрямую зависят от опыта хирурга.⁶

Попытка «заодно убрать» узел ГИЭ во время обычной гинекологической операции хирургом без специализации в эндометриозе — риск неполного удаления, серьёзных осложнений и быстрого рецидива.

6.4. Лечение бесплодия при ГИЭ

ГИЭ нарушает фертильность через несколько механизмов: анатомические изменения в малом тазу (спаечный процесс, нарушение функции труб), воспалительная среда в брюшной полости, снижение качества яйцеклеток при эндометриоме яичника.

При ГИЭ и бесплодии решение о тактике (хирургия → попытка естественного зачатия → ЭКО) принимается индивидуально с репродуктологом. Хирургическое лечение ГИЭ перед ЭКО улучшает имплантационный потенциал, но это решение непростое: операция сопряжена с риском снижения овариального резерва при работе вблизи яичников.⁶

Часть 7. Качество жизни: невидимый удар

7.1. Боль как образ жизни

Хроническая тазовая боль, болезненный секс, нарушения дефекации и мочеиспускания — это не просто физические симптомы. Они полностью трансформируют жизнь женщины. По данным исследований, женщины с ГИЭ пропускают в среднем 2–3 рабочих дня в месяц из-за боли; значительная часть ограничивает сексуальную жизнь или полностью от неё отказывается; депрессия и тревожные расстройства встречаются у них достоверно чаще, чем в общей популяции.⁴

7.2. Психологическая поддержка как часть лечения

Именно поэтому лечение ГИЭ не ограничивается хирургией и гормонами. Психологическая поддержка, техники управления болью, работа с сексологом при диспареунии — всё это является частью комплексного подхода. Признание болезни врачом («да, это реальная боль, а не нервы») само по себе оказывает терапевтический эффект для пациентки, прошедшей годы без правильного диагноза.

Часть 8. Пошаговый план при подозрении на ГИЭ

Часть 9. Когда к врачу срочно

Сводная таблица: поражение органов при ГИЭ

Таблица 1. Органы-мишени глубокого инфильтративного эндометриоза: симптомы, диагностика, лечение

Примечание: у одной пациентки могут поражаться несколько органов одновременно. Лечение планируется мультидисциплинарной командой после МРТ-картирования.⁵

Заключение

Глубокий инфильтративный эндометриоз — это не «просто болезненные месячные». Это системное хроническое заболевание, способное поражать кишечник, мочевой пузырь, мочеточники и другие органы, разрушая качество жизни, фертильность и способность к нормальной сексуальной жизни. Диагностический путь занимает в среднем 7–10 лет — годы, в течение которых женщины получают лечение от «цистита», «СРК» и «нервов».

Ключ к правильному диагнозу — цикличность симптомов и настороженность врача. Ключ к правильной диагностике — МРТ малого таза, прочитанная специалистом. Ключ к правильному лечению — мультидисциплинарная хирургическая команда в специализированном центре.

Гормональная терапия контролирует симптомы, но не устраняет фиброзные узлы. Хирургия устраняет их, но требует долгосрочной гормональной поддержки для предотвращения рецидива. ГИЭ — хроническое заболевание, требующее долгосрочного управления, а не одной операции.

Особую угрозу представляет мочеточниковый эндометриоз: он может протекать бессимптомно, приводя к необратимой гибели почки. Оценка мочеточников при тяжёлом ГИЭ — не опциональная, а обязательная.

---

Источники

1. Зайдиева З.С. и др. Эндометриоз: руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
2. Vercellini P. et al. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nature Reviews Endocrinology. 2014;10(5):261–275.
3. Chapron C. et al. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nature Reviews Endocrinology. 2019;15(11):666–682.
4. Agarwal S.K. et al. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019;220(4):354.e1–12.
5. Bazot M. et al. Accuracy of magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Human Reproduction. 2004;19(2):402–411.
6. Dunselman G.A. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reproduction. 2014;29(3):400–412.
7. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Эндометриоз. Москва: РОАГ, 2022.
8. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Эндометриоз. Москва: МЗ РФ, 2020.
9. Guerriero S. et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(3):318–332.
10. Daraï E. et al. Impact of surgical management of deep infiltrating endometriosis on symptoms and quality of life. Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2018;51:15–29.
11. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Endometriosis: key facts. Geneva: WHO, 2023.
12. Simoens S. et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Human Reproduction. 2012;27(5):1292–1299.
13. Roman H. et al. Colorectal endometriosis associated with rectovaginal endometriosis. Human Reproduction. 2010;25(5):1167–1175.
14. Савельева Г.М. и др. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
15. Leonardi M. et al. Endometriosis and the urinary tract: from diagnosis to surgical treatment. Diagnostics. 2020;10(10):771.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*